CC BY
51
УДК 616.62-003.7-073.43 (045)
Рахимова К.М. старший преподаватель Нурматов С.Ю., магистр Расулова М.М., кандидат медицинских наук Ташкентский институт усовершенствование врачей кафедра онкологии и медицинской радиологии Андижанмкий государственный медицинский институт
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА МОЧЕКАМЕННОЙ
БОЛЕЗНИ
Аннотация: На основании анализа данных отечественной и зарубежной литературы рассмотрены современные аспекты ультразвуковой диагностики и мониторинга лечения мочекаменной болезни и обструктивного синдрома.
Рассмотрены особенности реакции гемодинамических параметров почки на обструкцию верхних мочевых путей и воздействие ударной волны на почечную паренхиму. Освещены возможности допплерометрии в оценке ренального кровотока как до, так и после операции.
Ключевые слова: мочекаменная болезнь, ультразвуковое исследование, допплерометрия, дистанционная ударно-волновая литотрипсия.
Rakhimova K.M. senior lecturer Nurmatov S. Yu., master Rasulova M.M., candidate of medical sciences Tashkent institute for advanced training of doctors Department of Oncology and Medical Radiology Andijanm State Medical Institute
ULTRASOUND DIAGNOSTICS OF URELINE DISEASE
Abstract: Based on the analysis of data from domestic and foreign literature, modern aspects of ultrasound diagnostics and monitoring of the treatment of urolithiasis and obstructive syndrome are considered.
The features of the reaction of the hemodynamic parameters of the kidney to obstruction of the upper urinary tract and the impact of a shock wave on the renal parenchyma are considered. Possibilities of dopplerometry in assessing renal blood flow both before and after surgery are highlighted.
Key words: urolithiasis, ultrasound examination, dopplerometry, extracorporeal shock wave lithotripsy.
Актуальность. Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из самых распространенных урологических заболеваний и занимает второе место в мире после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей. Доля ее среди всех урологических заболеваний составляет около 40% [3,7]. У 70% пациентов МКБ диагностируется в возрасте 30-60 лет, причем отмечается преобладание лиц мужского пола. Рост заболеваемости [4,6], тяжесть осложнений, склонность к рецидивам, преимущественное поражение лиц молодого и наиболее трудоспособного возраста выдвигают вопросы диагностики и лечения нефролитиаза в ряд важнейших проблем урологии [5].
Мочекаменная болезнь (МКБ) - это болезнь обмена веществ, вызванная различными экзогенными и/или эндогенными факторами, нередко имеет наследственный характер и определяется наличием конкремента в мочевыделительной системе. Причины и механизм камнеобразования остаются открытыми в урологии. До сих пор нет окончательной теории развития мочекаменной болезни. Основные теории литогенеза сводятся к ведущей роли следующих факторов: повышение уровня литогенных ионов, дефицит ингибиторов кристаллизации и агрегации кристаллов, наличие в моче активаторов камнеобразования, локальные изменения в почках. У пациентов с МКБ обнаружено повышение содержания L-Y-глутамил-трансферазы (GGT) и щелочной фосфатазы (ALP, EC) в моче, что, по-видимому, обусловлено повышением проницаемости клеточных мембран [1]. Одним из возможных механизмов камнеобразования могут являться аквапориновые каналы переноса ионов и молекул воды через клеточную мембрану [8].
Смертность при МКБ за последние десятилетия существенно снизилась благодаря широкому внедрению в клиническую практику современных методов лечения: дистанционная литотрипсия (ДУВЛ), контактная литотрипсия (КЛТ), пункционная нефролитолапаксия. Однако проведение ДУВЛ всегда сопровождается травмой почки. В тяжелых случаях возможно формирование интрапаренхиматозных, субкапсулярных или паранефральных гематом, приводящих к склерозированию почечной ткани и снижению функции почки [6].
Основными симптомами уролитиаза являются боль, гематурия, дизурия и отхождение конкрементов. Одним из проявлений мочекаменной болезни является почечная колика, которая обусловлена окклюзией мочеточника, в результате чего повышается внутриполостное давление, нарушается внутрипочечный кровоток с выраженным отеком паренхимы почки. В первые четыре часа после возникновения обструкции отмечается возрастание почечного кровотока в результате предгломерулярной вазодилатации сосудов почки. Через четыре часа кровоток снижается, а давление в мочеточнике возрастает вследствие постгломерулярной вазоконстрикции. Повышенное давление в мочеточнике активирует ренин-
ангиотензиновую систему и увеличивает уровень вазоконстрикторов, что проявляется снижением почечного кровотока и давления в мочевых путях вследствие сужения приносящих артериол [3].
Своевременная и точная диагностика МКБ позволяет избежать осложнений заболевания. Лучевые методы диагностики: ультразвуковой, рентгеновский, радионуклеидный, магнитно-резонансный - позволяют получить необходимую информацию об анатомическом и функциональном состоянии мочевыделительной системы; выявить аномалии развития, проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями и вести динамический контроль за лечением. В настоящее время, когда дистанционная литотрипсия, контактная литотрипсия, нефролитолапаксия широко применяются в урологической практике, остается открытым вопрос о выработке диагностического алгоритма, позволяющего выбрать оптимальный способ удаления конкремента. Важнейшую роль в выявлении конкремента, определения его локализации, размеров и развившихся осложнений играет ультразвуковая диагностика с использованием В-режима.
Применение цветной и энергетической допплерометрии дает возможность оценить нарушение уро- и гемодинамики. Важным преимуществом метода является его неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки и развития аллергических реакций. Использование ультразвукового исследования делает его незаменимым для изучения динамики раннего и позднего послеоперационного периода.
Использование В-режима УЗ-исследования позволяет оценить как прямой, так и косвенные признаки почечной обструкции. Так, по мнению А.И. Громова пиелокаликоэктазия выявляется в 90,9%. Чувствительность и специфичность УЗИ составляет 90,9 и 93,0% соответственно; в диагностике уретероэктазии частота визуализации расширенного мочеточника зависит от уровня обструкции.
Расширение мочеточника в прилоханочном отделе и в верхней трети визуализируется в 74,6% случаев, в средней трети - в 46,6%, в нижней трети
- в 12,3%, в интрамуральном отделе - в 81,4%. Для изучения последнего используется трансвагинальное сканирование у женщин и трансректальное
- у мужчин. Чувствительность и специфичность УЗИ составляют 55,9 и 77,8% соответственно [4].
К косвенным признакам уретеролитиаза относятся также локальное утолщение стенки мочеточника, периуретеральный отек, нарушение мочеточниковых выбросов, утолщение стенки лоханки, отек почечной паренхимы.
По мнению Ю.Ю. Мигушовой и В.М. Китаева, уретероэктазия обнаруживается в 97,8% случаев, пиелоэктазия выявлена в 30,1%, а гидронефроз - 51,5% случаев [2].
Оценка косвенных признаков показала, что степень расширения при уретероэктазии находилась в прямой зависимости от длительности пребывания конкремента и сопутствующего воспалительного процесса. Трудности диагностики УЗ-признаков обструкции возникают при осмотре тучных пациентов и при проведении исследования после купирования приступа почечной колики [9].
Прямым ультразвуковым признаком нефро- и уретеролитиаза является эхопозитивная структура в полостной системе почки и/или в просвете мочеточника с акустической тенью. В исследованиях Ю.Ю. Мигушовой появление акустической тени зависело от размера камня. Так, акустическая тень уверенно обнаруживалась при размерах камня 4мм и больше. При меньших размерах акустическая тень, как правило, не определялась. Для ее визуализации применяли уточняющее УЗИ интракорпоральным датчиком и при наличии конкремента акустическая тень, как правило, обнаруживалась, что позволяло проводить дифференциальную диагностику между камнем, стриктурами и другой патологией. Диагностические возможности УЗИ при конкрементах нижнего отдела мочеточника оказались наиболее высокими [5].
Ультрасонографию можно считать информативным методом в оценке почечной колики. В ряде случаев при «немой» почке она становится единственным приемлемым способом трактовки ситуации. При подозрении на обструкцию верхних мочевых путей должна явиться первичной диагностической методикой в клинической программе, и ее данные могут обосновать весь комплекс дальнейшего обследования и определения тактики лечения [4].
Цель исследования: Повышение эффективности диагностики мочека-менной болезни на основе применения алгоритмов комплексного лучевого обследования.
Материалы и методы исследования. В почках по данным комплексного лучевого обследования было определено 272 конкремента у 143 из 208 больных МКБ. По результатам комплексного лучевого обследования поражение почек при МКБ характеризовалось следующими рентгеновскими признаками: наличие конкремента и дефекта контрастирования в поражённой почке, расширение (4ЛК) и изменение размеров поражённой почки.
Результаты исследования. Рентгеновская компьютерная томография является наиболее эффективным методом в комплексной лучевой диагностике мочекаменной болезни, применение которой позволяет точно определить локализацию, число, плотностные характеристики конкрементов (предварительно установить структуру), выявить с наибольшей точностью сопутствующие изменения и патологии, а также проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями со схожей с МКБ симптоматикой. Показатели чувствительности,
специфичности, точности КТ в выявлении конкрементов в почках составили 95,2%; 95,0%; 95,1%, соответственно; в мочеточниках - 99,8%; 89,7%; 95,1%, соответственно; в мочевом пузыре - 99,7%; 97,6%; 98,1%, соответственно.
Метод ультразвуковой диагностики является высокоэффективным в комплексном лучевом обследовании больных с мочекаменной болезнью, особенно, при первичном обращении для выявления наличия конкрементов почек, мочеточников, мочевого пузыря и сопутствующих мочекаменной болезни их изменений. Показатели чувствительности, специфичности, точности метода в выявлении конкрементов в почках составили 86,4%; 84,9%; 85,7%, соответственно; в мочеточниках -78,9%; 92,6%; 85,4%, соответственно; в мочевом пузыре - 88,6%; 92,7%; 91,8%, соответственно.
В оценке функциональной активности почек у больных с МКБ ведущая роль принадлежит методу радионуклидной диагностики в сравнении с внутривенной урографией и КТ-урографией и позволяет оценить секреторно-экскреторную функции почек. Применение метода радионуклидной диагностики позволяет вывить 4 типа нарушения секреции и эвакуации: тип 1 - умеренное нарушение секреции и замедление эвакуации, тип 2 - выраженные нарушения секреции и эвакуации, тип 3 -выраженные морфологические изменения почечной паренхимы со снижением её функций, тип 4 - нефункционирующая почка.
Традиционные рентгенологические методы могут быть использованы для диагностики мочекаменной болезни в экстренных случаях либо при недоступности других лучевых методов исследования. Показатели чувствительности, специфичности и точности для рентгеновского исследования в почках составили 72,8%; 70,8; 71,8%, соответственно; в мочеточниках - 44,7%; 86,8; 64,6%, соответственно; в мочевом пузыре -65,9%; 88,4; 83,7%, соответственно.
Комплексное лучевое обследование с применением вышеописанных методов позволяет определить критерии ответа на лечение у больных с МКБ на основании выявления характерных лучевых симптомов. Анализ конкрементов (УЗИ, КТ) и функциональных изменений (КТ-урография, радионуклидная диагностика) способствует выявлению признаков рецидивов и определению прогноза заболевания у больных с МКБ.
Вывод. Таким образом, алгоритм изучения уродинамики ВМП должен начинаться с УЗИ параллельно с УЗДГ. Комплексное ультразвуковое исследование больных с обструктивной уропатией, учитывая состояния гемо- и уродинамики, позволяет не только установить наличие обструкции и ее характер (полная или неполная), но и оценить функциональное состояние почки и верхних мочевых путей, что необходимо для выбора адекватной тактики лечебных мероприятий. Сканирование необходимо осуществлять полипозиционно, что позволяет
получить полное представление обо всех отделах почек и верхних мочевых путей.
Перед эндоскопическими вмешательствами, КЛТ и ДЛТ проводится экскреторная урография с выполнением экскреторной урограммы в вертикальном положении больного для изучения ортостатической реакции ВМП, мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.
Использованные источники:
1.Аляев Ю.Г., Амосов А.В. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологии // Урология. 2014. № 4. С. 26-32. 2.Зубарев А.В. Исследование почечного кровотока: новые возможности эхографии // Терапевтический архив. 2016. № 4. С. 26-28.
3.Громов А.И., Сытник К.А., Мартыненко А.В. Косвенные компьютерно-томографические признаки уретеролитиаза и мочеточниковой обструкции // Медицинская визуализация. 2014. № 2. С. 34-39.
4.Кадыров З.А., Истратов В.Г., Сулейманов С.И. Некоторые вопросы этиологии и патогенеза мочекаменной болезни // Урология. 2016. № 5. С. 98-101.
5.Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К. Пятнадцатилетний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ // Матер. Пленума Правления Рос. Об-ва урологов. Сочи-Москва, 2013. С. 5-25.
6.Неймарк А.И., Фридкин А.В. Диагностическое значение энзимурии в оценке функции почек у больных мочекаменной болезнью // Урология и нефрология. 2017. № 1. С. 5-7.
7.Ольшанская Е.В. Допплерографическая и радиотермометрическая оценка почечного кровотока у больных мочекаменной болезнью: дис. ... канд. мед. наук. М., 2017. 137 с.
8.Сайдыков Э.Н. Влияние дистанционной пьезоэлектрической нефролитотрипсии на почечную гемодинамику у больных уролитиазом // Казанский мед. журн. 2011. Т. 82, № 3. С. 184-186.
9.Фокас В.А. Роль фармакологических функциональных проб в обследовании больных обструктивной нефропатией // Матер. 2-го съезда ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М., 2015. 111 с.
10.Шимановский Н.Л., Наполов Ю.К. Применение магнитно-резонансной визуализации с контрастным усилением для диагностики заболеваний мочевыделительной системы // Урология. 2016. № 6. С. 93-95.
