CC BY
123
УДК 616.14-089
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ФЛЕБОГЕМОДИ-НАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В БАССЕЙНЕ БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ
Потапов М.П., Александров Ю.К.
ФГБОУ ВО "Ярославский государственный медицинский университет" Минздрава России. г. Ярославль, Российская Федерация
Аннотация. Проведен анализ гемодинамических расстройств в бассейне большой подкожной вены (БПВ) по факту формирования рефлюкса и патологической венозной емкости по результатам исследования 409 протоколов ультразвукового ангиосканирования вен нижних конечностей (439 нижних конечностей) у пациентов с варикозной болезнью. На практике чаще регистрировалась несостоятельность сафено-феморального соустья (СФС) и стволовой рефлюкс по БПВ. В 50,3% случаев имел место исключительно вертикальный рефлюкс. Тотальная несостоятельность большой подкожной вены встретилась в 27% случаев. Протяженность несостоятельной части БПВ, максимальный диаметр зон венозной эктазии последней достоверно влияют только на регистрацию несостоятельных перфорантных вен группы Коккетта, а средний и приустьевой диаметр БПВ на появление рефлюкса в любой из перфорантных вен голени за исключением Шермана.
Ключевые слова: варикозная болезнь, ультразвуковое исследование, патологический рефлюкс, перфорантная вена, поверхностные вены.
Одной из основных причин возникновения и прогрессирования варикозной болезни является венозный рефлюкс, регистрация и оценка которого являются важными условиями качественной диагностики и успешного лечения данной патологии. Варикозная трансформация подкожных вен развивается в результате динамической венозной гипертензии и венозного застоя вследствие вертикального ретроградного кровотока [1, 2, 3, 4]. Вследствие повышения качества диагностики в последнее время неоднозначно стала трактоваться роль перфорантного рефлюкса в патогенезе первичного варикоза [1, 3, 4, 5, 6].
Цель исследования. На основании исследования протоколов дуплексного сканирования вен нижних конечностей у пациентов с варикозной болезнью определить характерные черты патологических изменений в бассейне большой подкожной вены.
Материалы и методы. Исследовано и проанализировано 409 протоколов УЗИ у пациентов с варикозной болезнью (439 нижних конечностей), выполненных в НУЗ "ДКБ на ст. Ярославль ОАО РЖД". Женщин среди обследованных было 241 (59 %), мужчин - 168 (41%). Возраст пациентов составил от 19 до 84 лет (средний 49).
В исследование включили только случаи поражения ствола БПВ. Не включали в анализ случаи поражения сафено-поплитеального соустья и ствола малой подкожной вены (МПВ), нетипичные формы варикозной болезни, внесистемное варикозное расширение подкожных вен [7], а также ситуации после флебэктомии.
Дуплексное ангиосканирование проводили на ультразвуковом аппарате Philips EnVisor с линейным датчиком 7,5-10 МГц. Все исследования выполнены одним доктором. Обследование по-
верхностнои венозной системы нижних конечностей проводили в положении пациента стоя, глубокой - в положении стоя и лежа.
В ходе ультразвукового исследования оценивали проходимость, состоятельность и калибр ствола БПВ, основных ее притоков и перфорант-ных вен. Измерение диаметра БПВ осуществляли при сканировании в поперечной проекции. Фиксировали диаметр приустьевого отдела - на
расстоянии 2 см от СФС, максимальный и средний диаметры несостоятельного сегмента основного ствола БПВ. За максимальный диаметр принимали размер наиболее крупного варикса. Средний диаметр вычисляли по результатам трех измерений несостоятельного сегмента БПВ на бедре и на голени, исключая участки варикозной трансформации (рис. 1).
Рис. 1. Фиксация основных параметров исследования при дуплексном ангиосканировании.
Протяженность несостоятельной части БПВ - 38% по отношению к длине основного ствола БПВ; приустьевой диаметр БПВ (в данном случае он же максимальный) - 13,7 мм; средний диаметр несостоятельной части БПВ по результатам трех измерений - 7,7±1,6 мм.
сегменты БПВ и перфорантные вены, продолжи-
Оценка клапанного аппарата и ретроградного кровотока была интегральной по результатам визуализации в В-режиме, при цветовой и спектральной допплерографии в поперечной и продольной плоскости с применением приема Валь-сальвы, дистальных и проксимальных компрессионных проб. Несостоятельными считали СФС,
тельность ретроградного кровотока в которых превышала 0,5 сек. хотя бы в одном из вышеперечисленных вариантов исследования (рис. 2). Диаметр перфорантных вен при оценке их состоятельности не учитывали (рис. 3). Протяженность несостоятельного сегмента БПВ измеряли в процентном отношении к длине ее ствола (рис. 1).
Рис. 2. Исследование СФС. При выполнении приема Вальсальвы (а) рефлюкс не определяется, при дистальной компрессионной пробе (б) регистрируется ретроградный кровоток.
Рис. 3 Варикозная болезнь в бассейне. Б - клинически незначимая несостоятельность перфорант-
ной вены Бойда. КЗ - состоятельная перфорантная вена Коккетта 3 в области варикса на голени. Обработка и анализ данных выполнены в программе Statistica (версия 6.0) с применением непараметрических методов статистики - коэффициента Спирмена для анализа корреляции двух признаков и и-критерия Манна-Уитни для сравнения двух независимых (несвязанных) групп.
68,6±23% от общей длины ствола (см. табл. 1).
Результаты и обсуждение. В соответствии с международной классификацией СЕАР, клинически изменения нижних конечностей распределились следующим образом: С2 - 56%, СЗ - 23%, С4 - 13%, С5 - 5%, С6 - 3%.
В среднем протяженность несостоятельной части БПВ в наших исследованиях составила
Несостоятельность клапанов БПВ на всем протяжении выявлена в 27% случаев. Отмечена средняя по силе корреляция показателей приустьевого и максимального диаметров большой подкожной вены со средним диаметром БПВ ^=0,74 и R=0,72, соответственно - р<0,05).
Таблица 1
Калибр большой подкожной вены и протяженность ее несостоятельной части
Калибр БПВ Протяженность несостоятельной части БПВ по отношению к длине ее ствола, %
Приустьевой диаметр, мм Средний диаметр, мм Максимальный диаметр, мм
10,7±3 7,2±2,2 14±5,9 68,6±23
На 218 нижних конечностях из 439 обследуемых (49,7% случаев) имел место горизонтальный рефлюкс, т.е. патологический сброс крови через перфорантные вены с несостоятельным клапанным аппаратом последних. При ультразвуковом исследовании чаще всего выявляли одну или две несостоятельные перфорантные вены. Патологический рефлюкс одновременно по 3, 4 и более некомпетентным перфорантным венам на одной конечности оказался редким явлением (6,4%).
Корреляционный анализ показал отсутствие связи между протяженностью несостоятельного сегмента, калибром БПВ и количеством как состоятельных, так и несостоятельных перфорант-ных вен.
На 232 конечностях (53%) были выявлены перфорантые вены без признаков клапанной недостаточности и патологического вено-венозного рефлюкса. Перфорантные вены с состоятельным клапанным аппаратом, на наш взгляд, выполняют дренирующую функцию и во время
сонографии выявлены на конечностях как в группе больных с наличием горизонтального рефлюкса, так и в группе, где присутствовал только
вертикальный рефлюкс. При этом также отмечена тенденция, при которой на одной конечности чаще визуализируется не более 2 состоятельных перфорантных вен (табл. 2).
Таблица 2
Диаметр БПВ, протяженность вертикального рефлюкса и наличие горизонтального рефлюкса
Несостоятельные перфорантные вены Количество наблюдений n=439 Приустьевой диаметр БПВ, мм M±G Средний диаметр БПВ, мм M±G Максимальный диаметр БПВ, мм M±G Протяженность-несостоятельной части БПВ по отношению к длине ее ствола, %
абс. отн.
Додда 6 1,4 12±3 7,5±3 7,5±0,7* 74,8±29
Бойда 37 8 12,1±3* 8±2,4* 12,6±4,8 75±27,3
Шермана 42 9,6 11,5±3,6 7,7±2 15,8±6,8 72,6±23,6
Коккетта 3 77 17,5 11,9±2,9* 7,5±2,2 16,7±8,1* 73,6±22,8*
Коккетта 2 118 27 11,8±3,2* 8±2,4* 15,7±6* 73,2±23,6*
Коккетта 1 27 6 13,5±2,5* 9,1±1,9* 16,5±5,9* 84,1±23,4*
Икроножная 40 9 12±3,5* 8,4±2,2* 14,7±5,3 71,7±21,9
Контрольная группа больных только с вертикальным рефлюк-сом 221 50,3 10,5±2,9 7,1±2,2 14,1±6,1 67,8±22
* различие по сравнению с контрольной группой с вался метод П-критерий Манна-Уитни).
Наиболее часто визуализировались несостоятельные перфорантные вены Коккетта 2 (27%), Коккетта 3 (17,5%) и Шермана (9,6%) (табл. 3). Несостоятельные икроножные перфорантные вены, перфорантные вены Бойда, Коккетта 1 и Додда встретились реже (9%, 8%, 6%, 1,4% соответственно).
Объем патологической венозной емкости, установленный косвенным путем на основании измерений диаметров и протяженности несостоятельной части БПВ, оказался больше у пациентов, у которых регистрировался также горизонтальный рефлюкс, по сравнению с группой больных, у которых был исключительно вертикальный рефлюкс (р<0,05). При этом средние значения протяженности вертикального рефлюкса оказались больше в наблюдениях, где регистрировалась несостоятельность клапанов перфо-рантных вен более дистальной группы (Коккетт III, II, I).
Любопытно следующее наблюдение: при наличии несостоятельного перфоранта бедренного канала (вена Додда) максимальный диаметр БПВ оказался достоверно меньше, чем в тех слу-
шстически значимы р<0,05 (при сравнении использо-
чаях, когда эта перфорантная вена не визуализировалась. Возможно, это связано с небольшим количеством наблюдений (6 случаев) рефлюкса в перфорантной вене Додда. Этот факт заслуживает внимания и требует уточнения при последующих исследованиях.
Говоря о роли рефлюкса в различных сегментах венозной системы нижних конечностей в патогенезе хронических заболеваний вен, следует отметить существование механизмов адаптации, обеспечивающих отток застойной крови. Если бы таких механизмов не было, это грозило бы необратимым и критическим переполнением поверхностных вен нижних конечностей. Не последнюю роль в механизмах приспособления должны играть перфорантные вены, дренирующие избыточные объемы крови из существенно расширенных подкожных вен, при этом ликвидация патологической венозной ёмкости может приводить к исчезновению и перфорантного сброса [5].
Анализируя полученные результаты, необходимо подчеркнуть, что, хотя несостоятельные перфорантные вены голени так же, как сафено-феморальное соустье (СФС), могут быть источником патологического рефлюкса, даже с точки
зрения нормальной анатомии можно справедливо отметить неравнозначность этих сосудистых образований. Во-первых, СФС связано с достаточно крупным сосудом - бедренной веной. В последнем нередко при дуплексном сканировании регистрируется обратный кровоток, который считается физиологичным. Проксимальнее зоны соустья центральные венозные стволы (подвздошные сосуды, нижняя полая вена) вообще лишены клапанного аппарата [1]. При этом физиологическое давление столба жидкости на уровне остиального клапана составляет в орто-стазе 45 мм рт. ст., а в момент нагрузки при проведении пробы Вальсальвы давление увеличивается до 86 мм рт. ст. [8]. Если оценить реальные физические нагрузки, давление может оказаться более значительными. Таким образом, в момент нагрузки при несостоятельности остиального клапана неизбежность ретроградного кровотока через СФС очевидна.
В то же время, перфорантные вены находятся в более выгодном положении по сравнению с СФС по причине своей близости к мышечно-ве-нозной помпе голени. Ее "присасывающее" действие позволяет эффективно дренировать избыточный объем крови даже из зоны расположения несостоятельных перфорантных вен, в то время как возможности помпы бедра и тем более брюшной помпы, в непосредственной близости к которым расположено СФС, в отношении венозного возврата существенно ниже [1].
Выводы. Наиболее типичными в патогенетическом плане для варикозной болезни вен нижних конечностей являются некомпетентность СФС и стволовой рефлюкс по БПВ. В 50,3% случаев имеет место исключительно стволовой ре-флюкс. Тотальная несостоятельность большой подкожной вены встречается в 27% случаев.
Горизонтальный рефлюкс при варикозной болезни в системе БПВ выявляется у каждого второго пациента по мере нарастания патологической венозной емкости и характеризуется, в подавляющем большинстве случаев, некомпетентностью одной или двух перфорантных вен.
При определении роли перфорантных вен в патогенезе варикозной болезни в каждом конкретном случает следует комплексно оценивать, как результаты УЗИ, так и данные клинического обследования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Флебология. Руководство для врачей. Под. ред. В.С.Савельева. М: Медицина 2001.
2. Morbio A.P., Sobreira M.L., Rollo H.A. Correlation between the intensity of venous reflux in the saphe-nofemoral junction and morphological changes of the great saphenous vein by duplex scanning in patients with primary varicosis. Int Angiol. 2010; 29(4): 323-330.
3. Веденский А.Н. Варикозная болезнь.- Л., 1983; 207.
4. García-Gimeno M., Rodríguez-Camarero S., Ta-garro-Villalba S. et al. Duplex mapping of 2036 primary varicose veins. J Vasc Surg. 2009; 49(3): 681-689.
5. Золотухин И.А., Богачев В.Ю., Кузнецов А.Н., Кириенко А.И. Недостаточность перфорантных вен голени: критерии и частота выявления. Флебология. 2008; 1: 21-26.
6. Потапов М.П., Ставер Е.В., Патрунов Ю.Н., Михайлов Н.В. Особенности патологического ре-флюкса при варикозной болезни вен нижних конечностей в системе большой подкожной вены. Флебология. 2013; 1(7): 17-21.
7. Чернуха Л.М., Гуч А.А. Ультразвуковая диагностика и классификация варикозной болезни. Флебология. 2008; 3: 28-34.
8. Клецкин А.Э., Кудыкин М.Н., Маклаков Н.А. Оценка информативности ультразвукового сканирования и контрастной флебографии при исследовании вен нижних конечностей в условиях функциональных нагрузок. Флеболимфология. 2007; 31: 7-9.
ULTRASOUND DIAGNOSTICS VENOUS HEMODYNAMICS OF GREAT SAPHENOUS VEIN IN PATIENTS WITH VARICOSE DISEASE
Potapov M.P., Aleksandrov Yu.K.
Yaroslavl State Medical University, Yaroslavl, Russian Federation
Annotation. The analysis of hemodynamic disorders in the basin of the great saphenous vein (GSV) on the fact of the formation of pathological venous reflux and capacity of the study protocol 409 angioscanning ultrasound of the lower
extremities (439 lower extremities) in patients with varicose veins. In practice, most often recorded inconsistency sa-pheno-femoral junction (SPS) and stem on the GSV reflux. In 50.3% of cases occurred exclusively vertical reflux. Total failure of the great saphenous vein met in 27% of cases. The length of the insolvent part of the PFS, the maximum diameter of the zones of venous ectasia last significantly affect only the registration of incompetent perforating veins Kokkett group, and the average diameter of the wellhead and the emergence of GSV reflux in any of the perforating veins of the lower leg with the exception of Sherman.
Keywords: varicose veins, ultrasonography, pathological reflux, perforating vein, superficial veins
REFERENCES
1. Phlebology. Guidelines for doctors. M: Medicine. 2001.
2. Morbio A.P., Sobreira M.L., Rollo H.A. Correlation between the intensity of venous reflux in the saphe-nofemoral junction and morphological changes of the great saphenous vein by duplex scanning in patients with primary varicosis. Int Angiol. 2010; 29 (4): 323-330.
3. Vedenskiy A.N. Varicose disease. L. 1983: 207.
4. Garcia-Gimeno M., Rodriguez-Camarero S., Ta-garro-Villalba S. et. al. Duplex mapping of 2036 primary varicose veins. J. Vasc. Surg. 2009; 49 (3): 681-689.
5. Zolotukhin I.A., Bogachev V.Yu., Kuznetsov A.N., Kirienko A.I. Insufficient perforating veins of the
lower leg: the criteria and detection rate. Phlebology. 2008; 1: 21-26.
6. Potapov M.P., Staver E.V., Patrunov Yu.N. Mi-khailov N.V. Features pathological reflux with varicose veins of the lower extremities in the system of the great saphenous vein. Phlebology. 2013; 1(7): 17-21.
7. Chernuha L.M., Gooch A.A. Ultrasound diagnosis and classification of varicose veins. Phlebology. 2008; 3: 28-34.
8. Kletskin A.E., Kudykin M.N., Maklakov N.A. Evaluation of informational content of ultrasound scanning, and contrast venography in the study of the lower extremities in a functional load. Flebolymphology. 2007; 31: 7-9.
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
