CC BY
50
УДК 618.11-006.6-07
В.Д. ЗАХАРОВ1, Н.М. КИСЛИЦЫНА1, C.B. КОЛЕСНИК1, C.B. НОВИКОВ2, А.И. КОЛЕСНИК1, М.П. ВЕСЕЛКОВА1
1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а
2000 «Научно-экспериментальное производство Микрохирургия глаза», 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а
Ультраструктурные особенности витреоретинального интерфейса у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией
Захаров Валерий Дмитриевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом витреоретинальной хирургии и диабета глаза, тел. (499) 488-85-53, e-mail: info@mntk.ru
Кислицына Наталья Михайловна — кандидат медицинских наук, офтальмохирург отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза, тел. +7-905-515-35-78, e-mail: natalikislitsin@yandex.ru
Колесник Светлана Валерьевна — кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза, тел. (495) 488-87-17, e-mail: svkolesnik83@gmail.com
Новиков Сергей Викторович — заместитель генерального директора по производству, e-mail: snovikov@yandex.ru
Колесник Антон Игоревич — кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза,
тел. (495) 488-89-20, e-mail: doc_ant@mail.ru
Веселкова Мария Павловна — аспирант отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза, тел. +7-906-771-20-45, e-mail: veselkova.mp@gmail.com
В работе дана морфологическая оценка изменений структур витреоретинального интерфейса (ВРИ) у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки. Анатомические изменения в стекловидном теле (СТ) обуславливают нарушение адгезии структур ВРИ, коллапс СТ и развитие задней отслойки стекловидного тела. Одним из проявлений аномальной ЗОСТ является витреошизис, при котором происходит расслоение кортикальных слоев СТ. Нашим исследованием установлено, что в представленных десяти случаях пациентов с отслойкой сетчатки на поверхности ВПМ выявлена плотно фиксированная тончайшая структура коллагеновой природы (слой СТ). Это может свидетельствовать о расслоении кортикальных слоев (КС) при формировании ЗОСТ. Часть КС на поверхности ВПМ может служить субстратом для последующей пролиферации клеток и формирования эпиретинальных мембран. Ключевые слова: регматогенная отслойка сетчатки, «Витреоконтраст», кортикальные слои, витреошизис.
V.D. ZAKHAROV1, N.M. KISLITSYNA1, S.V. KOLESNIK1, S.V. NOVIKOV2, A.I. KOLESNIK1, M.P. VESELKOVA1
1The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsky Blvd, Moscow, Russian Federation, 127486
2Scientific-experimental production «Eye microsurgery» Ltd, 59a Beskudnikovsky Blvd, Moscow, Russian Federation, 127486
Ultrastructural features of vitreoretinal interface in patients with rheumatogenous retinal detachment, complicated by proliferative vitreoretinopathy
I ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
Zakharov V.D. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes, tel. (499) 488-85-53, e-mail: info@mntk.ru
Kislitsyna N.M. — Cand. Med. Sc., opthalmosurgeon of the Department of Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes, tel. +7-905-515-35-78, e-mail: natalikislitsin@yandex.ru
Kolesnik S.V. — Cand. Med. Sc., researcher of the Department of Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes, tel. (495) 488-87-17, e-mail: svkolesnik83@gmail.com
Novikov S.V. — Deputy Director General, e-mail: snovikov@yandex.ru
Kolesnik A.I. — Cand. Med. Sc., researcher of the Department of Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes, tel. (495) 488-89-20, e-mail: doc_ant@mail.ru
Veselkova M.P. — postgraduate student of the Department of Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes, tel. +7-906-771-20-45, e-mail: veselkova.mp@ gmail.com
The article presents morphological analysis of the changes in vitreoretinal interface (VRI) structures in patients with rhegma-togenous retinal detachment. Anatomic changes in vitreous body (VB) cause the impairment of adhesion of the VRI structures, collapse of the VB and posterior detachment of the VB. One of the revelations of the abnormal posterior detachment of the VB is vitreoschisis, when the cortical layers of the VB are split. In our research we found that in 10 cases of patients with retinal detachment, the posterior macular surface had a fixed dense thin structure of collagen character (c VB layer). This may be an evidence of the dissection of cortical layers when forming the posterior detachment of the VB. A part of cortical layers on the posterior macular surface may serve as a substrate for further cell proliferation and forming the epiretinal membranes. Key words: rhegmatogenous retinal detachment, «Vitreocontrast», cortical layers, vitreoshisis.
Витреоретинальный интерфейс (ВРИ) представляет собой область контакта стекловидного тела (СТ) и сетчатки. Именно структурные компоненты Ври является субстратом развития различных ви-треоретинальных заболеваний, приводящих к потере зрения. Поэтому изучение анатомо-топогра-фических особенностей данной области остается актуальным вопросом офтальмологии.
Согласно данным литературы, ВРИ — это сложно-организованный комплекс, в котором кортикальные слои СТ взаимодействуют с ВПМ посредством различных молекулярных механизмов [1]. Он включает: задние кортикальные слои СТ, внутреннюю пограничную мембрану (ВПМ) и компоненты экс-трацеллюлярного матрикса, обеспечивающего ви-треоретинальную адгезию [2]. Возрастные изменения и повреждение каждого из компонентов могут приводить к развитию различных заболеваний.
Существование ВПМ как отдельной структуры подвергалось сомнению в течение многих десятилетий. Одни авторы утверждали, что кортикальные слои СТ, или так называемая membrane hialoidea, ограничивающие СТ, служат внутренней пограничной мембраной сетчатки. Другие полагали, что ВПМ существует, однако отрицали наличие окружающей базис СТ задней гиалоидной мембраны [1]. В 1912 году Salzmann высказал компромиссное мнение: в любом случае можно точно утверждать, что данная мембрана имеет такое же отношение к СТ, как и к сетчатке, выглядит как внутренняя прозрачная пограничная структура сетчатки или как наружная пограничная мембрана СТ в других [3].
Обе концепции оказались правомерными. Существуют отдельные пограничные структуры, разграничивающие как сетчатку, так и прилежащее СТ, которые гистологически не являются клеточными мембранами. Пограничная структура сетчатки является базальной мембраной клеток Мюллера, и на сегодняшний день ее принято обозначать ВПМ сетчатки. Пограничная структура, отграничивающая базис СТ от сетчатки, это кортикальные слои СТ.
ВПМ является прозрачной, имеет толщину менее 100 микрон и включает наружную прозрачную пластину (lamina lucida), прилежащую к кортикальным слоям СТ, среднюю непрозрачную (lamina densa) и внутреннюю (lamina lucida), являющуюся базальной мембраной окончаний клеток Мюллера. Последние являются высокоспециализированными гигантскими глиальными клетками, проходящими через все слои сетчатки, выполняющими опорную, изолирующую функцию, осуществляющие активный транспорт метаболитов на разных уровнях сетчатки и участвующие в генерации биоэлектрических токов. Она состоит из коллагена и протеогликанов, включающих коллаген IV, VI, XIII типов, гепаран-сульфат, нидоген, перлекан и другие компоненты [4, 5].
Кортикальные слои СТ представляют плотно упакованные параллельно ориентированные волокна коллагена, толщиной до 100-130 микрон [1, 6-8]. Наименьшую толщину они имеют в области ДЗН и макулы. Прочность адгезии наружных слоев ВПМ и кортикальных слоев СТ определяется наличием ламинина и фибронектина — основных компонентов экстрацеллюлярного матрикса, а также анатомическими особенностями данных структур. Кроме того, обнаруженные в составе экстрацеллюлярного матрикса ВРИ коллагены IV, VI, VII, XIII типов также могут играть роль в молекулярных механизмах формирования адгезии между сетчаткой и СТ [9]. Следует отметить, что, несмотря на накопленные в литературе обширные знания о строении ВРИ, до сих пор остается открытым вопрос о взаимодействии его основных компонентов.
По данным ряда авторов, с возрастом происходит дезорганизация структуры СТ, выражающаяся в его разжижении, разрушении комплексов колла-ген-гиалуроновая кислота, что приводит к агрегации фибрилл. В результате в СТ образуются «лакуны» — полости, заполненные жидкостью. К 80 годам большая часть СТ представляет собой жидкость. Анатомические изменения в СТ обуславли-
вают и нарушение адгезии ВРИ [2]. Разжиженное содержимое СТ может выходить в ретрогиалоидное пространство в области преоптической цистерны или премакулярной сумки, обуславливая коллапс СТ и начало развития задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) [5]. Аномальная ЗОСТ возникает в случае, когда сила адгезии корковых слоев к ВПМ на отдельных участках превосходит силу, необходимую для отделения СТ, вызывая тракцию в области ВРИ [10].
Одной из разновидностей аномальных ЗОСТ является витреошизис, при котором происходит расслоение кортикальных слоев СТ [11]. Эпиретинальные слои СТ были обнаружены в ходе хирургического лечения отслоек сетчатки, пролиферативной диабетической ретинопатии. Известно, что неудаленные остатки кортикальных слоев в области ВРИ могут служить субстратом для пролиферативных процессов и приводить к развитию таких заболеваний, как макулярный разрыв, эпиретинальный фиброз, к пролиферативной витреоретинопатии, обусловливают рецидивы отслоек сетчатки. Поэтому изучение анатомических особенностей структур ВРИ остается актуальной задачей в офтальмологии, необходимой для понимания патогенетических аспектов различных заболеваний сетчатки, а также для определения необходимой тактики и объема хирургического вмешательства.
Совершенствование знаний о протекании процесса витреошизиса в аспекте патогенетического развития отслойки сетчатки (ОС) представляет большой интерес современных исследователей. С помощью новых технологий контрастирования появилась возможность прижизненного изучения ана-томо-топографических изменений ВРИ в ходе оперативного вмешательства при лечении ОС, а также стало возможным гистологическое изучение всех структур ВРИ.
Цель работы — изучить морфологические изменения витреоретинального интерфейса у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки, осложненной ПВР.
Материал и методы
Исследование проведено у десяти пациентов (10 глаз) с регматогенной отслойкой сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией стадии А-В. Давность заболевания составляла от семи суток до трех месяцев. Во всех случаях наблюдалась субтотальная отслойка сетчатки с захватом ма-кулярной области. Всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое обследование, включавшее определение максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), внутриглазного давления (ВГД), офтальмометрию, периметрию, биометрию, ультразвуковое В-сканирование. МКОЗ составляла от 0,01 до 0,3. По данным В-сканирования, в четырех случаях наблюдалась полная задняя отслойка стекловидного тела.
Всем пациентам в ходе 3-портовой микроинва-зивной хромовитрэктомии 25 Gauge проводили послойное контрастирование СТ, кортикальных слоев, эпиретинальных мембран, ВПМ. Для визуализации ВРИ использовали ультрадисперсную суспензию «Витреоконтраст». Последовательно выполняли центральную витрэктомию и контрастирование кортикальных слоев стекловидного тела, после чего путем аспирации производили отделение корковых слоев стекловидного тела от поверхности сетчатки, таким образом индуцируя ЗОСТ. После полного удаления кортикальных слоев СТ на поверхность сетчатки наносили суспензию «Витреоконтраст», отличительной способностью которой является возможность контрастирования ультратонких слоев стекловидного тела.
Во всех представленных случаях в центральной области сетчатки и в области складок сетчатки кон-трастировался тонкий организованный слой СТ на поверхности ВПМ. С помощью эндовитреального пинцета проводили его удаление (рис. 1). Полученные образцы помещали в пробирки с 4%-ным параформальдегидом, далее проводили их гистологическое исследование. После удаления проли-феративной ткани с поверхности сетчатки и анатомического восстановления взаимоотношений интраокулярных структур последовательно вы-
Рисунок 1. Удаление слоя стекловидного тела, контрастированного суспензией «Витреоконтраст» после интраоперационной индукции ЗОСТ и удаления кортикальных слоев СТ (Цветная иллюстрация на стр. 285)
i »У'''1
V • -г >Л 4
Ï Гу, 'àF -
т 7 i*
Рисунок 2. Образец фрагмента витреоретинального интерфейса пациента с отслойкой сетчатки после индукции ЗОСТ, включающий кортикальные слои стекловидного тела, единичные сидерофаги и ламиноциты, окраска гематоксилин-эозином, ув. х40 (Цветная иллюстрация на стр. 286)
Рисунок 3. Фрагмент участка витреоретиналь-ного интерфейса: разволокненные кортикальные слои, к которым адгезированы частицы суспензии «Витреоконтраст», окраска гематоксилин-эозином, ув. х100 (Цветная иллюстрация на стр. 286)
полняли этапы заполнения витреальной полости воздухом, лазеркоагуляцию вокруг ретинальных разрывов и дистрофий, тампонаду витреальной полости газовоздушной смесью у трех пациентов, силиконовым маслом у семи пациентов. Операцию завершали без наложения швов.
Для проведения гистологических исследований материал фиксировали в 10%-ном растворе нейтрального формалина, промывали проточной водой, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации и заливали в парафин. Далее выполняли серии гистологических срезов с применением окрасок гематоксилин-эозином, альциановым синим и по методике Ван Гизона. Препараты изучали под микроскопом фирмы Leica DFC 320 (Германия) при 40- и 100-кратном увеличении с последующим фотографированием.
Результаты
У всех пациентов после хирургического лечения достигнут положительный анатомический и функциональный результат. Отмечено улучшение зрительных функций до 0,2-0,7, сетчатка полностью прилегла.
Для выяснения анатомического взаимоотношения структур в области ВРИ при отслойке сетчатки нами были изучены 10 образцов, содержащих фрагменты кортикальных слоев на поверхности ВПм. У шести пациентов данные слои были обнаружены после индукции зОст. У четырех пациентов, по данным ультразвукового обследования которых произошла полная ЗОСТ, также выявляли слой СТ после дополнительного контрастирования ВРИ суспензией «Витреоконтраст».
Образцы представляли собой различной толщины непрерывные мембраны с волокнистым строением, инфильтрированные единичными сидерофагами и ламиноцитами (рис. 2, 3). Также на поверхности мембраны встречались гиалоциты округлой формы. Толщина фрагментов варьировала от 5,08±1,8 до 9,75±3,0 мкм.
При гистологическом исследовании удаленных тканей можно было различить следующие компо-
Рисунок 4. Микрофото. Уплотненная оформленная коллагеновая структура после расслоения кортикальных слоев, окраска гематоксилин-эозином, ув. х120 (Цветная иллюстрация на стр. 286)
ненты: участки кортикальных слоев, представляющие собой ламеллярные, нередко извитые уплотненные или разрыхленные волокна коллагена, кристаллы суспензии «Витреоконтраст», адгезиро-ванные к структурам, обращенным в витреальную полость. Кортикальные слои в пяти образцах после индукции ЗОСТ отличались разным калибром волокон — от тонких фибрилл до утолщенных плотных пучков, направленных вдоль поверхности сетчатки, что подтверждает способность КС к расслоению.
Следует отметить, что выраженность тех или иных компонентов в разных образцах могут отражать различные этапы витреошизиса. В четырех случаях фрагмент, удаленный с поверхности ВПМ, представлял собой уплотненную оформленную тончайшую структуру, прилежащую к разволокненным КС (рис. 4). Окраска образца свидетельствовала о коллагеновой природе этой структуры. Данная находка может свидетельствовать о том, что в процессе витреошизиса часть КС может оставаться на поверхности ВПМ и служить субстратом для последующей пролиферации клеток и формирования эпиретинальных мембран. Кроме того, в одном случае удаленные фрагменты содержали небольшой участок ВПМ с плотно фиксированными остатками фибрилл на поверхности и скоплениями гиалоци-тов и фибробластов. Такое состояние возможно при прогрессировании процесса пролиферации и формировании эпиретинальной мембраны.
Обсуждение
Известно, что одной из основных причин неудачи хирургического лечения отслоек сетчатки является прогрессирование пролиферативной витреоретино-патии [12]. Витреошизи^ при котором часть КС стекловидного тела остается на поверхности сетчатки, способствует развитию данного процесса при ОС. Более того, наличие витреошизиса частичной ЗОСТ или ЗОСТ с несколькими точками фиксации является потенциально опасным состоянием, которое может привести к формированию нескольких разрывов в местах патологического сращения сетчатки с КС. Поэтому максимально полное удаление задних КС в ходе витрэктомии в настоящее время является общепринятой методикой.
Гистологические исследования ультраструктурных изменений образцов ВРИ, удаленных во время хирургии у пациентов с ОС, показали наличие ви-треальных коллагеновых фибрилл на поверхности ВПМ. Подобные изменения ранее были описаны в работах Schumann R., Gandorfer A. на глазах с ма-кулярными разрывами, эпиретинальным фиброзом, витреомакулярным тракционным синдромом [2, 13]. Авторы отмечали, что при наличии витреоши-зиса на поверхности ВПМ или остатков СТ может происходить фиброзно-клеточная пролиферация. Исследования, проведенные Sebag J. с использованием современных методов ОКТ и сканирующей лазерной офтальмоскопии, также показали высокую частоту возникновения витреошизиса, сопровождающего ретинальную патологию [1, 2].
Необходимо отметить, что на сегодняшний день, несмотря на бурное развитие диагностических методик, невозможно прижизненно определить, имеется ли у пациента с ОС витреошизис (аномальная ЗОСТ) или полная ЗОСТ. Поэтому очень важно в процессе оперативного вмешательства даже при наличии или после индукции ЗОСТ проводить контрастирование области ВрИ с последующим удалением остатков КС. В данном аспекте суспензия «Витреоконтраст» обладает неоспоримыми преимуществами, так как позволяет проводить послойное контрастирование всех структур в заднем сегменте глазного яблока с помощью одного красителя. Физико-химические свойства суспензии обусловливают стабильную фиксацию частиц на структурах ВРИ, которая не меняется с течением времени. Благодаря этому облегчается удаление эпиретиналь-ной и пролиферативной ткани.
Выводы
Витреоретинальный интерфейс состоит из трех компонентов: внутренней пограничной мембраны, кортикальных слоев стекловидного тела и компонентов межклеточного матрикса, обеспечивающих витреоретинальную адгезию. В ходе возникновения ЗОСТ кортикальные слои могут расслаиваться, образуя зоны витреошизиса. Изменения компонентов ВРИ и повреждение его структур играют важную роль в патогенезе ОС и пролиферативных витрео-ретинальных заболеваний.
В процессе хирургического лечения пациентов с ОС необходимо производить многократное контрастирование и удаление остатков КС с поверхности сетчатки для предотвращения развития или про-грессирования ПВР.
Гистологическое исследование фрагментов ВРИ при ОС подтвердило наличие эпиретинального кол-лагенового слоя, что говорит о способности КС к расслоению в процессе формирования задней отслойки стекловидного тела.
ЛИТЕРАТУРА
1. Sebag J. Vitreous: In Health and Disease. — Springer, 2014.
2. Стебнев В.С., Малов В.М., Стебнев С.Д. Витреомакулярная адгезия (обзор литературы) // Катарактальная и рефракционная хирургия. — 2016. — Т. 16, №3. — С. 4-12.
3. Hogan M.J., Alvarado J.A., Weddel J.E. Histology of the human eye: an atlas and textbook. Philadelphia: W.B. Saunders. — 1971. — 488 p.
4. Balazs E.A., Toth L.Z., Eckl E.A., Mitchell A.P. Studies on the structure of the vitreous body: XII. Cytological and histochemical studies on the cortical tissue layer // Exp. Eye Res. — 1964. — Vol. 3. — P. 57.
5. Girach A., Pakola S. Vitreomacular Interface Diseases // Expert Rev. Ophthalmol. — 2012. — Vol. 7(4). — P. 311-323.
6. Hlogan M.J. The normal vitreous and its ultrastructure // Advances in vitreous surgery / Ed. By Irvine A. K., Omally C. — Illinois, 1976. — 234 p.
7. Лыскин П.В., Захаров В.Д., Письменская В.А. Микроанатомия витреоретинальных взаимоотношений в аспекте практической хирургии // Современные технологии лечения витреоретиналь-ной патологии — 2010: Сборник научных статей. — М., 2010. — С. 97-99.
8. Pores of the inner limiting membrane in flat-mounted surgical specimens / A. Gandorfer, R. Schumann, R. Scheler [et al.] // Retina. — 2011. — Vol. 31. — P. 977-981.
9. Ponsioen T.L., Hooymans J.M., Los L.I. Remodelling of the human vitreous and vitreoretinal interface — a dynamic process // Prog. Retin. Eye Res. — 2010. — Vol. 29. — P. 580-595.
10. Sebag J. Anomalous PVD — a unifying concept in vitreoretinal diseases // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. — 2004. — Vol. 242. — P. 690-698.
11. Gupta P., Yee K.M.P., Garcia P. et al. Vitreoschisis in macular diseases // Br. J. Ophthalmol. — 2011. — Vol. 95(3). — P. 376-380.
12. Фабрикантов О.Л., Шмыков А.В. Роль витреоретинального интерфейса в патогенезе отслойки сетчатки (обзор литературы) // Вестник Оренбургского государственного университета. — 2013. — №4. — C. 280-283.
13. Schumann R. Ultrastructure of the vitromacular interface in fullthickness idiopathic macular holes: a consecutive analysis of 100 cases / R. Schumann, M. Schaumberger, M. Rohleder // Am. J. Ophthalmol. — 2006. — Vol. 141. — P. 1112-1119.
