CC BY
80
УДК 617.735-007.281
Н.М. КИСЛИЦЫНА1, C.B. НОВИКОВ2, C.B. КОЛЕСНИК1, А.И. КОЛЕСНИК1, М.П. ВЕСЕЛКОВА1
1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а
2000 «Научно-экспериментальное производство Микрохирургия глаза», 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а
Анатомо-топографические особенности стекловидного тела и витреоретинального интерфейса при отслойке сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией
Кислицына Наталья Михайловна — кандидат медицинских наук, офтальмохирург отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза, тел. +7-905-515-35-78, e-mail: natalikislitsin@yandex.ru
Новиков Сергей Викторович — заместитель Генерального директора по производству, тел. +7-903-725-99-32, e-mail: snovikov@yandex.ru Колесник Антон Игоревич — кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза, тел. (495) 488-89-20, e-mail: doc_ant@mail.ru
Колесник Светлана Валерьевна — кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза, тел. (495) 488-87-17, e-mail: svkolesnik83@gmail.com
Веселкова Мария Павловна — аспирант отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза, тел. +7-906-771-20-45, e-mail: vеselkova.mp@gmail.сom
В статье представлены анатомо-топографические особенности строения стекловидного тела (СТ), выявленные в ходе хромовитрэктомии у 30 пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией. Описано проведение хромовитрэктомии по оригинальной методике, используя в качестве контрастирующего агента суспензию «Витреоконтраст». Использование суспензии «Витреоконтраст» позволяет контрастировать структуры стекловидного тела, которые невозможно прижизненно визуализировать применяемыми современными красителями и детально изучить анатомо-топографические особенности строения стекловидного тела. Проведенные экспериментально-клинические исследования выявили существование слоя СТ, который может образовываться в результате расслоения витреальных кортикальных слоев и служить причиной прогрессирования ПВР и развития рецидивов отслойки сетчатки. Выявлено, что степень деструкции СТ при различной стадии ПВР коррелирует с площадью и свойствами обнаруженного слоя стекловидного тела. В статье детально описаны изменения анатомии стекловидного тела и витреоретинального интерфейса при различной стадии ПВР у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки.
Ключевые слова: регматогенная отслойка сетчатки, Витреоконтраст, кортикальные слои, задняя отслойка стекловидного тела.
N.M. KISLITSYNA1, S.V. NOVIKOV2, S.V. KOLESNIK1, A.I. KOLESNIK1, M.P. VESELKOVA1
1The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsky blvrd, Moscow, Russian Federation, 127486
2Scientific-experimental production «Eye microsurgery» Ltd, 59a Beskudnikovsky blvrd, Moscow, Russian Federation, 127486
Anatomic and topographic features of vitreous and vitreoretinal interface in patients with rhegmatogenous retinal detachment complicated with proliferative vitreoretinopathy
Kislitsyna N.M. — Cand. Med. Sc., opthalmosurgeon of the Department of vitreoretinal surgery and eye diabetes, tel. +7-905-515-35-78, e-mail: natalikislitsin@yandex.ru
Novikov S.V. — Deputy Director General, e-mail: snovikov@yandex.ru
Kolesnik A.I. — Cand. Med. Sc., researcher of the Department of vitreoretinal surgery and eye diabetes, tel. (495) 488-89-20, e-mail: doc_ant@mail.ru
Kolesnik S.V. — Cand. Med. Sc., researcher of the Department of vitreoretinal surgery and eye diabetes, tel. (495) 488-87-17, e-mail: svkolesnik83@gmail.com
Veselkova M.P. — postgraduate student of the Department of vitreoretinal surgery and eye diabetes, tel. +7-906-771-20-45, e-mail: veselkova.mp@gmail.com
The article describes the anatomical and topographical features of the vitreous body (VB) structure, revealed during chromovitectomy in 30 patients with rheumatogenous retinal detachment, complicated by proliferative vitreoretinopathy (PVR). Chromovertectomy by special technique using as a contrasting agent «Vitreocontrast» suspension is described. Using «Vitreocontrast» suspension allows to contrast the structures of the vitreous, which cannot be visualized in vivo by the modern dyes, and to study in detail the anatomical and topographical features of vitreous body structure. Experimental and clinical studies revealed the existence of VB layer, which can be formed as a result of the stratification of vitreal cortical layers and can provoke the progression of PVR and retinal detachment relapse. It was revealed that the degree of VB destruction at different stages of the PVR is correlated with the area and properties of the detected vitreous layer. The article describes in detail the changes in the anatomy of the vitreous body and the vitreoretinal interface in various stages of PVR in patients with rheumatogenous retinal detachment.
Key words: rhegmatogenous retinal detachment, Vitreocontrast, cortical layers, posterior vitreous detachment.
Основными из предрасполагающих к возникновению отслойки сетчатки (ОС) факторов является развитие пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) и дистрофических изменений в области ви-треоретинального интерфейса (ВРИ). ПВР представляет собой фиброваскулярную пролиферацию с образованием патологических мембран на поверхности сетчатки и цилиарного тела. В основе ее формирования лежит нарушение гематоофтальми-ческого барьера с миграцией и пролиферацией клеток ретинального пигментного эпителия, глиальных клеток сетчатки, гиалоцитов, макрофагов, фибро-бластов, продуцирующих целый ряд биологически активных веществ (цитокины и факторы роста), с последующим синтезом коллагена, мембранообра-зованием и контракцией ткани сетчатки. ПВР присутствует в 5-10% всех случаев регматогенной ОС и обнаруживается в 75% при рецидивах отслойки сетчатки. В настоящее время доказана роль ПВР и вовлеченности структур ВРИ в патогенезе ОС и их влияние на исход заболевания [1]. Однако современные контрастирующие агенты, применяемые в ходе хромовитрэктомии не позволяют выявить изменения структур СТ при различных стадиях ПВР.
Согласно данным литературы, ВРИ принято обозначать область контакта между задними кортикальными слоями (задней гиалоидной мембраной) стекловидного тела (СТ) и внутренней пограничной мембраной (ВПМ) сетчатки [2, 3]. Ряд авторов дают определение ВРИ как высокоорганизованному комплексу, в котором кортикальные слои СТ взаимодействуют с ВПМ посредством различных молекулярных механизмов [4]. Также в зарубежной литературе можно найти описание ВРИ как морфологической структуры, состоящей из 3-х компонентов: задних кортикальных слоев СТ, ВПМ и наружных сегментов клеток Мюллера [5]. Последние являются высокоспециализированными гигантскими глиальными клетками, проходящими через все слои сетчатки, выполняющими опорную, изолирующую функцию, осуществляющие активный транс-
порт метаболитов на разных уровнях сетчатки, и участвующие в генерации биоэлектрических токов.
ВПМ является базальной мембраной клеток Мюллера. Это прозрачная многослойная структура, отграничивающая подлежащую нейросенсорную сетчатку от кортикальных слоев СТ. Она состоит из коллагена и протеогликанов, включающих коллаген IV, VI, XIII типов, гепаран-сульфат, нидоген, перлекан и другие компоненты [6, 7]. Прочность адгезии наружных слоев ВПМ и кортикальных слоев СТ определяется наличием ламинина и фибронек-тина — основных компонентов экстрацеллюлярного матрикса, а также анатомическими особенностями данных структур. Кроме того, обнаруженные в составе экстрацеллюлярного матрикса Ври коллагены IV, VII, XIII типов также могут играть роль в молекулярных механизмах формирования адгезии [8].
Наружная поверхность СТ в норме прилежит к задней поверхности хрусталика, волокнам цинно-вой связки, плоской части цилиарного тела, сетчатке и краю ДЗН. Часто в литературе при описании СТ можно встретить название структуры, ограничивающей витреальный гель, — задняя пограничная или задняя гиалоидная мембрана. Она наиболее прочно прикреплена к подлежащим тканям по окружности диска зрительного нерва (ДЗН) и в области основания СТ [9, 10]. Некоторые исследователи считают, что в норме данной структуры не существует, а определяются лишь плотно упакованные параллельные друг другу слои коллагеновых волокон, толщиной до 100-130 микрон — кортикальные слои СТ, которые прилегают к сетчатке [11-13, 5].
Следует отметить, что возможности современных микроскопических методов позволяют исследовать особенности и детали структуры микрообъектов на атомно-молекулярном уровне. Исследование СТ методом электронной микроскопии позволило визуализировать и идентифицировать его структурные компоненты и выявить анатомо-топографические особенности. Было обнаружено, что кортикальные слои имеют ламеллярную организацию и по своему
строению напоминают луковицу. Отличительной их особенностью является способность к расслоению с формированием витреошизиса [5]. Другой особенностью кортикальных слоев является наличие слоя гиалоцитов, которые располагаются на обращенной к вПм поверхности СТ на расстоянии около 20-50 микрон [14]. Кроме того, с помощью данной методики был обнаружен и описан так называемый эпиретинальный слой СТ, толщиной от 25 до 50 микрон. Он более плотно фиксирован к поверхности сетчатки, не поддается визуализации во время хирургического вмешательства современными красителями и может играть роль в развитии пролифера-тивной витреоретинопатии, которой также отводят важное значение в патогенезе отслойки сетчатки и ее рецидивов (ПВР) [13, 1].
Отдельно необходимо отметить важное патогенетическое значение отслойки задних кортикальных слоев СТ при ОС. Несмотря на накопленные в мировой офтальмологии данные об особенностях строения ВРИ, вопрос о возможности полного спонтанного или индуцированного отделения задних кортикальных слоев от сетчатки до сих пор остается открытым. Особенно важное значение это имеет в ходе хирургического лечения ОС. При выполнении витрэктомии необходимо максимально провести удаление СТ. При этом наибольшую трудность представляет выделение и удаление задних кортикальных слоев от ВПМ сетчатки. Неполное их удаление может привести к развитию различных патологических состояний: ПВР, формированию эпиретинальных мембран и в итоге к рецидиву отслойки сетчатки [10]. Подобное хирургическое лечение является патогенетически необоснованным и не может привести к стойким положительным анатомическому и функциональному результатам [15]. Поэтому для более качественного удаления патологически измененных тканей при ОС используют метод хромовитрэктомии — интраоперационного контрастирования структур СТ и ВРИ [16].
Среди многообразия контрастирующих агентов суспензия на основе сульфата бария «Витреоконтраст», разработанная ООО «НЭП МГ» совместно с МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ, имеет ряд выраженных преимуществ. Ультрадисперсность суспензии и высокая степень адгезии частиц «Ви-треоконтраст» позволяют контрастировать структуры, которые невозможно визуализировать другими современными красителями [17, 18]. В ходе хромовитрэктомии при лечении идиопатических макуляр-ных разрывов с использованием суспензии «Витреоконтраст» установлено, что она не взбалтывается при введении, оседает на кортикальных слоях СТ, эпиретинальных мембранах, ВПМ и не смывается ирригационной жидкостью. Суспензия обладает высокой контрастирующей способностью, равномерно распределяется по поверхности сетчатки, позволяя визуализировать ВПМ [19]. Использование данной суспензии при различной витреорети-нальной патологии дает возможность прижизненно изучить анатомо-топографическое строение интра-окулярных структур, соотнести полученные в клинических исследованиях данные с накопленными знаниями о строении СТ и ВРИ и оценить их роль в развитии ОС.
Цель работы — изучить в ходе хромовитрэктомии анатомо-топографические особенности стекловидного тела и витреоретинального интерфейса у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки.
Материал и методы
Под наблюдением находились 30 пациентов (30 глаз) с регматогенной отслойкой сетчатки. Давность заболевания составляла от 7 суток до 3 месяцев. В группу вошло 13 мужчин и 17 женщин. В 18 случаях наблюдалась отслойка сетчатки с захватом макулярной области. В зависимости от стадии пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) пациенты были распределены на три группы. 1-ю группу составили 13 пациентов (13 глаз) со стадией ПВР А; 2-ю группу — 10 пациентов (10 глаз) с ПВР В; 3-ю группу — 7 пациентов (7 глаз) с ПВР С. Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование в условиях стационара. Острота зрения составляла от 0,01 до 0,7. Согласно результатам В-сканирования у 8 пациентов 1-й группы, 6 пациентов 2-й группы и 4 пациентов 3-й группы была диагностирована задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ), у остальных — прилегание кортикальных слоев Ст к сетчатке. Оперативное вмешательство выполнялось с использованием хирургической системы Constellation (Alcon Lab. Inc.), набора инструментов калибра 25 Gauge. Срок наблюдения во всех случаях составил 12 мес.
Пациентам проводилась трехпортовая 25 G хро-мовитрэктомия по разработанной оригинальной методике. В нижне-наружном квадранте, в проекции 2 и 10 часов устанавливали порты 25 G, фиксировали канюлю для подачи ирригационного раствора, однако подачу физиологического раствора в витреальную полость не осуществляли с целью предотвращения повреждения интравитре-альных структур потоком ирригационной жидкости. Затем проводили этап контрастирования ин-травитреальных структур СТ (цистерн, каналов, сумок). Суспензию «Витреоконтраст» вводили с помощью иглы калибра 30 G и длинной 4 см в передние и средние слои СТ. Высокая степень адгезии к пленчатым структурам позволяет прижизненно интраоперационно визуализировать структуру стекловидного тела. Оценивали анатомию СТ, сохранность и расположение интравитреальных структур, наличие или отсутствие деструкции СТ в каждом случае. Следующим этапом проводили удаление окрашенных структур методом витрэктомии. В области разрыва сетчатки проводили тщательную обработку его краев с удалением СТ и выполняли аспирацию субретинальной жидкости для уменьшения высоты ОС. В случае прилежания кортикальных слоев к сетчатке проводили их контрастирование и индуцировали отслойку кортикальных слоев, начиная манипуляции в па-рапапиллярной области. Манипуляцию проводили максимально возможно, контролируя тракционное воздействие СТ на сетчатку с целью исключения образования ятрогенных разрывов. После удаления кортикальных слоев СТ всем пациентам проводили дополнительное введение контрастирующего агента с целью выявления остатков стекловидного тела на поверхности сетчатки. При его выявлении производили максимальное удаление остатков СТ эндовитреальным пинцетом. Остатки суспензии из центральной зоны удаляли канюлей для активной аспирации. В случае наличия отслойки макуляр-ной области производили контрастирование суспензией «Витреоконтраст» ВПМ сетчатки и удалили ее, выполняя круговой макулорексис. С целью расправления складок сетчатки и максимальной эвакуации субретинальной жидкости вводили пер-фторорганическое соединение до краев разрыва.
Следующим этапом выполняли тщательное удаление остатков СТ по периферии, доходя до зубчатой линии. Далее заполняли витреальную полость воздушной смесью. Одновременно с помощью ви-треотома производили аспирацию остатков ирригационной и субретинальной жидкости, позиционируя наконечник витреотома у края разрыва, после чего с помощью витреотома или аспирационной канюли эвакуировали ПФОС до его полного замещения стерильным воздухом. Далее проводили эндолазерную коагуляцию (ЭЛК) сетчатки в области разрывов в 2-3 ряда в шахматном порядке и на периферии в проекции отслоенной сетчатки в 2 ряда. Завершали
Рисунок 1.
Сохранная конфигурация экваториальных и ретроцилиарных цистерн у пациентов 1 группы
(Цветная иллюстрация на стр. 209)
операцию введением газа в 16, силиконового масла в 14 случаях. Удаляли порты без наложения швов.
Результаты
Благодаря своим физико-химическим свойствам (размер частиц менее 5 микрон, плотность 4.4 г/см3) суспензия «Витреоконтраст» обладает выраженной адгезией к интравитреальным структурам (каналам, цистернам, сумкам), не взбалтывается при введении, оседает на кортикальных слоях СТ, ВПМ сетчатки, не смывается ирригационной жидкостью. При проведении витреокон-трастирования пациентам 1-й группы в 8 случаях структура СТ у пациентов оставалась сохранной (рис. 1). «Витреоконтраст» контрастировал полностью сохранные экваториальные цистерны, ленти-комакулярный канал и не оседал на поверхности кортикальных слоев, в 5 случаях структура СТ была частично нарушена, при этом суспензия оседала в проекции премакулярной сумки на поверхность сет-
Рисунок 2.
Сохраненная конфигурация интравитреаль-ных структур, эвакуация красителя в центральную зону у пациентов 1 группы (Цветная иллюстрация на стр. 209)
Рисунок 3.
Остатки СТ на локальных участках у пациентов 1 группы
(Цветная иллюстрация на стр. 209)
Рисунок 4.
Слой СТ в центральной зоне у пациентов 1 группы
(Цветная иллюстрация на стр. 209)
Рисунок 5.
Изменение конфигурации и взаиморасположения интравитреальных структур у пациентов 2 группы
(Цветная иллюстрация на стр. 210)
Рисунок 6.
Эпиретинальная пленчатая структура СТ на поверхности макулярной зоны у пациентов 2 группы
(Цветная иллюстрация на стр. 210)
2 *
V 1
Рисунок 7.
Деструкция стекловидного тела у пациентов 3 группы
(Цветная иллюстрация на стр. 210)
Рисунок 8.
Плотно фиксированный ко всей поверхности сетчатки тонкий слой СТ у пациентов 3 группы (Цветная иллюстрация на стр. 210)
Г» '^чгуЗ '
у.</ '.'"*•
чатки. При этом отмечено изменение конфигурации и взаиморасположения каналов и цистерн СТ: структуры были удлинены, направлены к области дефекта кортикальных слоев (рис. 2). Кортикальные слои у пациентов 1 группы прилежали к сетчатке в 10 случаях. После индукции ЗОСТ у 7 пациентов данной группы, а также у 6 пациентов, где была интраопе-рационно диагностирована ЗОСТ, проводили дополнительное контрастирование ВРИ. У 12 пациентов были обнаружены остатки кортикальных слоев на
поверхности сетчатки: в 9 случаях в виде отдельных островков в местах складок сетчатки (рис. 3), в 7-и случаях в виде эпиретинальной пленки на поверхности макулярной зоны (рис. 4). Произвести удаление остатков СТ удалось у 11 пациентов. В одном случае кортикальные слои были плотно фиксированы к поверхности сетчатки и было проведено их удаление единым блоком с ВПМ.
Во 2-й группе структура СТ была частично нарушена (сохранялись единичные экваториальные цистерны) у 9 из 10 пациентов (рис. 5), ЗОСТ выявлена в 5 случаях. После повторного контрастирования суспензией «Витреоконтраст» у всех пациентов выявлены остатки кортикальных слоев в области ВРИ. У 6 отдельные островки СТ были удалены, после
Оф
Рисунок 9.
Экспериментальное исследование расслоения кортикальных слоев (стрелкой указан участок с витреальной стороны, который имеет гладкую, блестящую поверхность и не окрашивается контрастным веществом) (Цветная иллюстрация на стр. 211)
Рисунок 10.
Экспериментальное исследование расслоения кортикальных слоев (стрелкой указаны отделившиеся с сетчаткой волокна стекловидного тела, контрастированные суспензией «Витреоконтраст») (Цветная иллюстрация на стр. 211)
Рисунок 11.
Расслоение кортикальных слоев стекловидного тела после индукции ЗОСТ и повторного контрастирования суспензией «Витреоконтраст»
(Цветная иллюстрация на стр. 211)
Рисунок 12.
Экспериментальное исследование. Стрелками указаны дефекты кортикальных слоев в области премакулярной сумки и преоптической цистерны, структуры СТ удлинены и устремлены в зону дефекта — грыжа стекловидного тела
(Цветная иллюстрация на стр. 211)
чего складки сетчатки расправлялись. В 7 случаях кортикальные слои визуализировались в центральной зоне (рис. 6). У 4 пациентов кортикальные слои удаляли единым блоком с ВПМ.
В группе с ПВР С в 5 случаях из 7 наблюдалась полная деструкция СТ (рис. 7), в 2 случаях контра-стировались единичные экваториальные цистерны. При контрастировании частицы суспензии оседали на поверхности кортикальных слоев и на поверхности сетчатки в проекции макулярной зоны. После индукции ЗОСТ, максимально возможном удалении СТ и повторном нанесении суспензии «Витреоконтраст» на поверхность сетчатки контрастировался плотно фиксированный тонкий слой СТ, занимающий 70-90% поверхности отслоенной сетчатки (рис. 8). Его удаление было возможно поглаживающими движениями при помощи скрепера Тана, в направлении от центра к периферии у 5 пациентов. В 2-х случаях остатки кортикальных слоев удалялись частично в связи с плотной фиксацией к сетчатке. У 6 пациентов данной группы в центральной зоне слой волокон Ст был плотно фиксирован к ВПМ
сетчатки и удалялись единым блоком. У всех пациентов после хирургического лечения достигнут положительный анатомический и функциональный результат: улучшение зрительных функций, сетчатка полностью прилегла.
Во 2-й группе рецидивы ОС произошли у 2-х пациентов (12,2%). Сроки их возникновения варьировали от 2 до 7 месяцев. Причиной рецидивов явилось формирование новых разрывов в одном случае после удаления силиконового масла на ави-треальном глазу, и в связи с формированием эпире-тинальной мембраны в нижнем сегменте во втором
случае. В 3-й группе рецидивы ОС возникли у 3-х пациентов: в одном случае на фоне силиконовой тампонады, и в двух случаях на авитреальных глазах при прогрессировании ПВР в сроки от 1,5 до 3 месяцев после хирургического лечения.
Все глаза с рецидивами ОС были прооперированы эндовитреальным подходом с использованием силиконового масла, которое было удалено в последующем через 1-3 месяца. В раннем послеоперационном периоде на 3-5 сутки максимально корригированная острота зрения составила от 0,01 до 0,8. Через 1 год — от 0,05 до 1,0.
Обсуждение
Выявленные в ходе витрэктомии изменения ин-травитреальных структур соответствуют и подтверждают результаты проведенных нами ранее экспериментальных исследований СТ [20]. Так, в случае плотной фиксации КС происходит их расслоение, при этом с витреальной стороны КС имеют гладкую, блестящую поверхность и не окрашиваются снаружи контрастным веществом, а отделившиеся с сетчаткой волокна СТ можно контрастировать суспензией «Витреоконтраст» (рис. 9, 10). После возникновения ЗОСТ или ее интраоперационной индукции во всех группах поверхность сетчатки выглядела гладкой, без признаков наличия эпире-тинальных мембран. После повторного контрастирования суспензией «Витреоконтраст» выявляли многослойную структуру СТ на поверхности сетчатки, тесно прилежащего к поверхности сетчатки (рис. 11). Данное состояние возможно при расслоении кортикальных слоев при спонтанной или интраоперационно индуцированной ЗОСТ. Также интересным наблюдением явилось отсутствие ин-траоперационной ЗОСТ у пациентов, которым на этапе диагностического обследования был поставлен данный диагноз: у 5-ти пациентов в 1-й группе, у 3-х пациентов во 2 и 3-й группах. Мы предполагаем, что расслоение кортикальных слоев СТ не может быть выявлено современными диагностическими методами и ошибочно интерпретируется как полная ЗОСТ. Наши данные подтверждаются данными литературных источников. По данным ^М S., с соавторами, после спонтанной отслойки задних кортикальных слоев на поверхности ВПМ обнаруживаются остатки волокон СТ длиной до 500-1500 нм [21]. Snead М.Р. с соавторами обнаружил коллаген IV типа на задней поверхности отслоенного СТ. Это, по мнению авторов, указывает на то, что задние КС могут представлять собой расслоение внутренней пограничной мембраны [22]. В исследовании и^ А. с соавторами при помощи метода ОСТ было выявлено наличие промежуточного материала между ВПМ и кортикальным слоями СТ, который содержал оба эти элемента [18].
Согласно результатам экспериментальных исследований при различных условиях, таких как дефект кортикальных слоев, размеры и топография структур СТ изменяются: увеличивается их длина, все структуры меняют расположение и устремляются в зону дефекта. Образуется грыжа СТ (рис. 12). При увеличении давления в витреальной полости происходит разрыв кортикальных слоев в месте дефекта с выходом интравитреальных структур в ре-трогиалоидное пространство с последующим опорожнением содержимого этих структур.
При интраоперационном контрастировании суспензией «Витреоконтраст» подобное состояние СТ было выявлено в случае дефекта в области пре-
оптической цистерны или премакулярной сумки. При этом были выявлены удлиненные цистерны, целостность которых была нарушена. Об этом свидетельствовала эвакуация красителя, который оседал в макулярной области. В 1 группе пациентов с сохранной структурой стекловидного тела слой СТ на поверхности сетчатки после ЗОСТ выявлялся единичными участками, что свидетельствовало о возможности более полноценного отделения кортикальных слоев. Чем больше наблюдались явления деструкции СТ, тем чаще наблюдался более тонкий, плотно спаянный с ВПМ сетчатки слой СТ, занимающий 70-90% поверхности сетчатки. Данное состояние в большем проценте случаев было обнаружено в 3 группе пациентов с наличием ПВР стадии С.
Таким образом, с помощью суспензии «Витрео-контраст» были изучены интраоперационные особенности строения стекловидного тела и ВРИ при регматогенных отслойках сетчатки и подтверждены данные, полученные в ранее проведенных экспериментальных исследованиях. При формировании ЗОСТ возможно расслоение задних кортикальных слоев (витреошизис) стекловидного тела, часть которых остается на сетчатке. Данное состояние не визуализируется другими современными интрави-треальными красителями. В случае наличия дефекта кортикальных слоев структуры СТ меняют свое расположение в направлении дефекта. При наличии ЗОСТ происходит изменение конфигурации структур СТ: они удлиняются, стенка их может быть частично разрушена и содержимое изливается в макулярную зону. ЗОСТ, выявленная в ходе инструментальных обследований не всегда является истинной и не может гарантировать полное отслоение задних кортикальных слоев СТ. С помощью повторного контрастирования ВРИ суспензией «Витрео-контраст» подтверждено наличие эпиретинального слоя СТ, образующегося в результате расслоения задних кортикальных слоев. Физико-химические характеристики суспензии «Витреоконтраст» позволяют провести качественное контрастирование интраокулярных структур с последующим удалением эпиретинальных мембран, остатков кортикальных слоев и ВПМ, что определяет анатомический и функциональный прогноз операции.
Кроме того, на сегодняшний день стало возможным использование суспензии «Витреоконтраст» для послойной хромовитрэктомии при лечении отслоек сетчатки. Преимуществом данного метода является то, что один краситель изолированно контрастирует все структуры СТ, ВРИ, ВПМ сетчатки. Это позволяет существенно снизить дозу вводимых интравитреально контрастирующих веществ и минимизировать риск токсического повреждения сетчатки.
Выводы
Использование суспензии «Витреоконтраст» в ходе хромовитрэктомии позволило детально изучить анатомо-топографические особенности строения СТ и ВРИ у пациентов с отслойкой сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопати-ей. Проведенные исследования выявили существование отдельного тонкого слоя СТ, который может образовываться в результате расслоения кортикальных слоев, прилежит к ВПМ сетчатки или может быть плотно спаян с ней. Данный слой СТ не контрастируется другими интравитреальными красителями.
Степень деструкции стекловидного тела при регматогенной отслойке сетчатки напрямую коррелирует с площадью и свойствами слоя СТ, фиксированного к ВПМ сетчатки после индукции ЗОСТ. Наличие данного слоя СТ, плотно фиксированного к ВПМ сетчатки, позволяет объяснить конфигурацию эпиретинальных мембран и складчатость сетчатки при отслойках сетчатки. Оставление его в ходе хирургического вмешательства может привести к прогрессированию ПВР с развитием рецидива отслойки сетчатки.
Использование суспензии «Витреоконтраст» обеспечивает послойное контрастирование интраоку-лярных структур одним контрастирующим агентом, что снижает риск токсического воздействия на сетчатку.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аванесова Т.А. Регматогенная отслойка сетчатки: современное состояние проблемы // Офтальмология. — 2015. — Т. 12, №1. — С. 24-32.
2. Gass J.D. Stereoscopic atlas of macular diseases (diagnostic and treatment). Second Ed. — St. Louis: Mosby Co., 1977. — 411 p.
3. Балашевич Л.И., Байбородов Я.В., Жоголев К.С. Патология витреомакулярного интерфейса. Обзор литературы в вопросах и ответах // Офтальмохирургия. — 2014. — №4. — С. 109-114.
4. Ponsioen T.L., Hooymans J.M., Los L.I. Remodelling of the human vitreous and vitreoretinal interface — a dynamic process // Prog. Retin. Eye Res. — 2010. — Vol. 29. — P. 580-595.
5. Sebag J. Vitreous: In Health and Disease. — Springer, 2014.
6. Candiello J., Cole G.J., Halfter W. Age-dependent changes in the structure, composition and biophysical properties of a human basement membrane // Matrix biology: journal of the International Society for Matrix Biology. — 2010. — Vol. 29. — P. 402-410.
7. Henrich P.B. Nanoscale topographic and biomechanical studies of the human internal limiting membrane // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 2012. — Vol. 53. — P. 2561-2570.
8. Hart W.M. Adler Physiology of the Eye. 9th ed. — St. Louis: Mosby, 1992. — P. 305-317.
9. Вит В.В. Строение зрительной системы человека // Одесса. — 2003. — 727. — С. 222-226.
10. Бойко Э.В., Суетов А.А., Мальцев Д.С. Отслойка задней ги-алоидной мембраны: понятие, распространенность, классифика-
ции, клиника и возможные причины // Офтальмологические ведомости. — 2009. — Т. II, №3. — С. 39-46.
11. Hlogan M.J., Alvorado J.A., Weddell J.E. Histology of the human eye. — Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1971. — 613 p.
12. Hlogan M.J. The normal vitreous and its ultrastructure // Advauces in vitreous surgery / Ed. By Irvine A.K., Omally C. — Illinois, 1976. — 234 p.
13. Лыскин П.В., Захаров В.Д., Письменская В.А. Микроанатомия витреоретинальных взаимоотношений в аспекте практической хирургии // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии — 2010: Сб. науч. статей. — М., 2010. — С. 97-99.
14. Sebag J. Vitreous — from biochemistry to clinical relevance. In: Tasman W., Jaeger E., editors. Duane's foundations of clinical ophthalmology. — Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 1998. — P. 134.
15. Захаров В.Д., Тагиев Г.Н. Способ удаления кортикальных слоев стекловидного тела в процессе витрэктомии // Офтальмохирургия. — 2013. — №1. — С. 18.
16. Шкворченко Д.О., Колесник С.В., Кислицына Н.М., и др. Контрастирующие вещества для хромовитрэктомии // Офтальмохирургия. — 2016. — Т. 2, №2. — С. 70-77.
17. Захаров В.Д., Кислицына Н.М., Новиков С.В., Беликова С.В. Изучение анатомо-топографических особенностей строения ви-треоретинального интерфейса у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки в ходе хромовитрэктомии с использованием суспензии «Витреоконтраст» для интраоперационного контрастирования структур стекловидного тела // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: Сб. тезисов. — М., 2012. — С. 82-84.
18. Uji A. and Yoshimura N. Microarchitecture of the Vitreous body: A high-resolution optical coherence tomography study // American Journal of Ophthalmology. — 2016.
19. Кислицына Н.М., Новиков С.В., Колесник А.И., и др. Хирургическое лечение макулярных разрывов большого диаметра с использованием суспензии «Витреоконтраст» // Современные технологии в офтальмологии. — 2017. — №1. — С. 120-123.
20. Кислицына Н.М., Новиков С.В., Беликова С.В. Применение нового контрастного вещества для визуализации структур стекловидного тела (экспериментальное исследование) // Офтальмохирургия. — 2010. — №1. — С. 54-57.
21. Kishi S., Demaria C., Shimizu K. Vitreous cortex remnants at the fovea after spontaneous vitreous detachment // Int. Ophthalmol. — 1986. — 9 (4). — P. 253-60.
22. Snead M.P., Snead D.R., Richards A.J., et al: Clinical, histological and ultrastructural studies of the posterior hyaloid membrane // Eye 16. — 447-53. — 2002.
