CC BY
141
УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ И РЕНТГЕНОВСКАЯ МАММОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, РАЗВИВШЕГОСЯ НА ФОНЕ МАСТОПАТИИ
Д.Г. Бухарин, С.А. Величко, И.Г. Фролова, С.В. Лунева
ФГБУ "НИИ онкологии" СО РАМН, Томск E-mail: [email protected]
ULTRASONOGRAPHY AND X-RAY MAMMOGRAPHY IN DIAGNOSTICS OF BREAST CANCER INDUCED BY MASTOPATHY
D.G. Bukharin, S.A. Velichko, I.G. Frolova, S.V. Luneva
Federal State Budgetary Institution "Research Institute for Oncology" of Siberian Branch under the Russian Academy
of Medical Sciences, Tomsk
Обследовано 260 женщин с различными формами мастопатии. Выявлено, что ультразвуковое исследование является высокоэффективным методом диагностики мастопатии. Установлены ультразвуковые диагностические критерии для рака молочной железы на фоне фиброзно-кистозной мастопатии. Определен дифференциальный ряд при данных патологических состояниях, разработан диагностический алгоритм. Чувствительность УЗИ при мастопатии составила 90,0+2,6%.
Ключевые слова: рак молочной железы, мастопатия, диагностика, ультрасонография, рентгеновская маммография.
The study included 260 patients with various benign proliferative breast lesions. Ultrasound examination was found to be a highly effective method for detecting breast cancer with sensitivity rates 100 and 90+2.6%, respectively. Specific ultrasound criteria for detecting cancer were identified. Differential criteria and diagnostic algorithm for breast lesions were devised.
Key words: breast cancer, mastopathy, diagnostics, ultrasound, X-ray mammography.
Введение
В последнее время многие авторы отмечают, что происходит омоложение контингента больных раком молочной железы [3, 7]. В связи с этим 30% женщин с выявленными опухолями - в возрасте до 40 лет, когда наиболее часто обнаруживаются доброкачественные пролиферативные заболевания молочной железы [1].
Ряд исследователей считают, что наибольшие трудно-
сти диагностики рака молочной железы связаны с наличием выраженных форм фиброзно-кистозной мастопатии. При наличии у женщин изменений, характерных для данной нозологии, происходит “маскировка” объемных патологических образований множеством уплотнений [5]. Рентгеновская маммография у данного контингента женщин не позволяет визуализировать до 40% опухолей. По данным большинства исследователей, специфичность маммографии в подобных ситуациях составляет всего
37,8% [4, 8]. С представленных позиций становится очевидным, что необходим поиск более информативных диагностических методов, позволяющих визуализировать объемные опухолевые образования на фоне выраженных пролиферативных изменений тканей молочной железы [2, 6].
Цель работы: сравнение диагностической эффективности рентгеновской маммографии и ультразвукового исследования в раннем выявлении рака молочной железы, развившегося на фоне диффузных и узловых доброкачественных пролиферативных образований.
Материал и методы
В исследование включено 260 женщин в возрасте 3062 лет (средний возраст - 43,0+0,21 года) с различными доброкачественными пролиферативными заболеваниями молочной железы. Первую группу составили 135 женщин с узловыми формами мастопатии, вторую - 125 пациенток с диффузными формами с преобладанием кистозного компонента. Всем пациенткам выполнялись клинический осмотр, маммография, сонография, морфологическое исследование биоптата ткани молочной железы. Ультразвуковое исследование проводили на 5-8-й день менструального цикла (при его регулярности) на аппарате “LOGIC-4” в реальном масштабе времени линейным датчиком с частотой 11 MHz. Рентгеновская маммография выполнялась на аппарате “Phillips UC Mammodiagnost” в двух проекциях. Все объемные образования пунктировались под ультразвуковым контролем с последующим морфологическим подтверждением. Оценивались чувствительность и специфичность лучевых методов диагностики, проводился их сравнительный анализ.
Статистическую обработку результатов осуществляли с использованием лицензионного пакета программ Statistica 6.0. Для сравнения качественных признаков использовали непараметрические критерии: х2 точный критерий Фишера с поправкой Йетца для двух групп; для сравнения количественных признаков - критерий Манна-Уитни с расчетом доверительных интервалов. Различия считались статистически значимыми при уровне р<0,05. Определяли чувствительность и специфичность рентгеновской маммографии и ультрасонографии в диагностике рака молочной железы на фоне различных форм мастопатии по формуле: А/(А+С) и D/(B+D) соответственно, где А - истинноположительные, В - ложноположительные, С - ложноотрицательные, D - истинноотрицательные результаты.
Результаты и обсуждение
В сравнительном аспекте нами изучена чувствительность маммографии и сонографии в выявлении фиброаденом. При выполнении маммографии из 135 обследованных женщин фиброаденомы диагностированы у 98, что составило 73,0+3,8%. При выполнении ультразвукового исследования доброкачественные опухоли обнаружены у 121 женщины (90,0+2,6%), т.е. чувствительность сонографии оказалась выше на 17%.
Все фиброаденомы, выявленные на УЗИ, не превышали 20 мм в диаметре. Кисты имели размеры от 10 до 35 мм, и только в одном наблюдении киста достигала 120 мм. Необходимо отметить, что помимо типичных признаков в 19% наблюдений фиброаденомы имели нечеткость контуров, в 9,0±2,6% случаев контур образования был неровный. За счет анэхогенных зон наблюдалась неоднородность внутренней структуры в 4,0±1,8% случаев, ослабление акустического сигнала позади образования - в 1,7±1,1%. Подобное разнообразие ультразвуковой картины фиброаденом было обусловлено особенностями акустических свойств окружающих тканей.
Традиционно считается, что у женщин в возрасте до 40 лет в структуре молочной железы преобладает железистая ткань, поэтому предпочтительным и более чувствительным методом диагностики любых процессов у пациенток данной возрастной категории является УЗИ. После 40 лет в молочных железах постепенно начинает развиваться жировая инволюция и наиболее предпочтительным становится рентгеновский метод диагностики. Анализ чувствительности обоих методов в выявлении доброкачественных опухолей в различных возрастных группах показал, что у женщин в возрасте 30-40 лет чувствительность ультразвукового метода и рентгеновской маммографии статистически значимо отличаются друг от друга и составляют 91±2,8% и б9±4,6% соответственно (р=0,05). У пациенток 40-50 лет данный показатель существенно не различался. В связи с этим в последней возрастной группе для диагностики патологических изменений в тканях молочной железы в одинаковой мере оправдано применение как маммографии, так и ультразвукового исследования. В нашем исследовании принимали участие также женщины в возрасте 50-62 лет. Однако их число (п=6), с точки зрения доказательной медицины, было недостаточным для каких-либо выводов, и требуется дальнейший набор данных.
При ультразвуковом исследовании в 20 наблюдениях имелись признаки, подозрительные на злокачественный процесс, а именно: неровные контуры образований, неоднородная структура с наличием анэхогенных зон, ослабление акустического сигнала позади опухоли. У 18 из них при выполнении морфологического исследования диагностирован рак молочной железы. В двух случаях наличие рака молочной железы не подтверждено гистологически.
Мы провели ретроспективную оценку признаков, указывающих на злокачественный рост опухоли в группе женщин с раком молочной железы, и пришли к выводу, что наибольшие различия ультразвуковых признаков, встречающихся при доброкачественных опухолях и раке молочной железы, определялись при характеристике контуров образования. В 28,0+1,1% наблюдений рака молочной железы контур образований был нечеткий, в то время как при фиброаденомах данный признак встретился в 9,0+2,6%. Другим характерным симптомом была неоднородная внутренняя структура опухоли. При установленном диагнозе рака молочной железы подобные изменения отмечены в 89±7,6%. По всей видимости, этот факт был обусловлен наличием гипоэхогенных участков в опухолевом узле, которые наблюдались более чем у полови-
Д.Г. Бухарин и соавт.
УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ И РЕНТГЕНОВСКАЯ МАММОГРАФИЯ...
ны (52%) пациенток. Из вторичных ультразвуковых феноменов при раке молочной железы наиболее часто встречалось центральное акустическое ослабление (17,0+9,1%). Уровень этих значений оказался выше, чем при доброкачественной патологии (р=0,03).
По остальным ультразвуковым критериям, таким как акустическое усиление сигнала и отсутствие вторичных феноменов, мы не отметили значимых отличий по частоте встречаемости в изучаемых группах больных.
Следует особо отметить, что у 2 женщин (11,0+1,5%) с диагнозом рака молочной железы, подтвержденным гистологически, не было получено отображений имеющихся патологических образований ни рентгенологически, ни при УЗИ. При анализе этих двух наблюдений оказалось, что опухолевые узлы располагались ретроарео-лярно, размер их не превышал 5 мм, имелась инфильтрация окружающих тканей, благодаря которой узлы пальпировались, и определялся положительный симптом “площадки”. Эти области характеризовались наличием рентгеноплотных и гипоэхогенных структур, что, возможно, и явилось причиной отсутствия их диагностических проявлений.
На основе полученных данных мы вычислили основные диагностические показатели, характеризующие уровень возможностей ультразвукового исследования и рентгеновской маммографии при выявлении рака молочной железы на фоне узловой формы мастопатии (табл. 1).
Принимая во внимание все полученные данные, необходимо отметить, что у женщин 40-50 лет диагностические возможности использованных методов оказались равны, поэтому у данного контингента женщин на первичных этапах диагностики допустимо применение ультразвукового исследования.
Для выявления ультразвуковых критериев рака молочной железы на фоне кистозной формы мастопатии нами ретроспективно изучались результаты обследования 125 женщин с различными типами кист молочной железы. У 15 из 125 пациенток с кистами был диагностирован рак молочной железы: у 13 больных - в стадии Т1-2 N0-1M0, у 1
- в стадии T4N2M0 и у 1 - рак in situ. При выполнении рентгеновско4й 2ма0ммографии кисты визуализированы у 102 из 125 пациенток, что составило 81,6+3,5%. При выполнении ультразвукового исследования кистозные образования выявлены у всех обследованных.
Нами определены особенности сонографической картины у данного контингента женщин. Встретившиеся кисты имели округлую, овальную или неправильную форму, множественное и солитарное строение. У 95 (76%) пациенток кисты оказались множественными, а у 30 жен-
Таблица 1
Диагностические возможности ультразвукового и рентгеновского методов исследования в диагностике рака молочной железы на фоне узловой формы мастопатии
Методы исследования Чувствительность, % Специфичность, %
Ультрасонография (n=135) 61,0+11,8 92,3+2,3
Маммография (n=135) 61,0+11,8 84,6+3,1
Примечание: статистически значимых различий не выявлено (р=0,48).
щин определялись солитарные кисты. В ряде случаев наблюдали кисты с наличием перегородок, которые были расценены нами как многокамерные, что имело место в 28 наблюдениях (22,4%).
У 18 больных при ультразвуковом исследовании на основании наличия синдрома внутреннего эха установлен рак молочной железы. Для того чтобы сформулировать диагностические критерии, характерные для рака молочной железы, мы провели сравнительный анализ симптомов, которые имели место при обычных, не осложненных кистах и при злокачественных новообразованиях.
Статистически значимые отличия в частоте встречаемости ультразвуковых признаков, в первую очередь, были получены при характеристике внутренней структуры образования. Так, ее неоднородность имела место в 87,0+8,9% наблюдений при раке молочной железы на фоне кистозной формы мастопатии, в то время как в группе обычных кист этот признак встретился в 26,4±4,2%, т.е. в 3 раза реже.
Другим характерным признаком рака молочной железы явилось центральное акустическое ослабление сигнала позади образования. Этот симптом при злокачественных новообразованиях выявлен в 66,7+12,6% случаев. При раке молочной железы в 87,0+8,9% наблюдений установлено наличие солидного компонента. В группе сравнения данный признак встречался в 5 раз реже (в 16,3±3,5%, р=0,01). Остальные ультразвуковые симптомы по частоте встречаемости были примерно одинаковы в изучаемых группах больных.
Результаты анализа всех случаев визуализации синдрома внутреннего эха позволили высказаться о предполагаемых причинах, которые его обуславливали. Маскировать злокачественный процесс может мастит с формированием нагноившейся кисты. При осмотре таких больных отмечалось покраснение кожи с развитием отека. При ультразвуковом исследовании определялась киста с неоднородным содержимым, с ослаблением акустического сигнала позади образования, отек окружающих тканей, утолщение кожи. Немаловажное значение в постановке правильного диагноза нагноившейся кисты с острым воспалительным процессом имел анамнез заболевания, а также эффективность консервативной противовоспалительной терапии. В случае неполной эвакуации содержимого кисты, когда в просвете остается некоторое количество содержимого, и в полость попадают пузырьки воздуха, которые при ультразвуковом исследовании создают вторичное акустическое затемнение, контур кисты деформировался, внутренняя структура выг-
Таблица 2
Диагностические возможности ультразвукового исследования и рентгеновской маммографии в диагностике рака молочной железы на фоне кистозной формы мастопатии
Методы исследования Чувствительность, % Специфичность, %
Ультрасонография (n=125) 93,3+6,7 98+1,3
Маммография (n=125) 40+13 92,7+2,3
р 0,01 0,57
лядела неоднородной, и данное образование можно было ошибочно принять за злокачественное.
При раке молочной железы на фоне кистозной формы мастопатии ультразвуковое исследование продемонстрировало большие диагностические возможности (табл. 2).
Заключение
Литературные данные, касающиеся вопросов семиотики рака молочной железы на фоне мастопатии и диагностических алгоритмов, немногочисленны и порой противоречивы. Как показали наши исследования, выраженная фоновая патология молочных желез не только значительно ухудшает визуализацию патологических процессов и их интерпретацию, но и создает дополнительные трудности при получении информативного материала для морфологического исследования. Ультразвуковой метод исследования является высокоэффективным в диагностике рака молочной железы, развившегося из эпителия выстилки кисты, и обладает высокой чувствительностью и специфичностью.
По нашему мнению, во всех случаях, когда первично проводится маммография, при которой отмечается тотальное уплотнение молочной железы или выявляются объ емные образования, вторым этапом надлежит проводить ультразвуковое исследование. За счет способности метода осуществлять послойное сканирование тканей, дифференцировать кистозные и солидные образования, выявлять синдром внутреннего эха УЗИ следует рассматривать как важный этап в ранней диагностике рака молочной железы. В случаях, когда не удается получить содержимое кисты для морфологического исследования, а также в связи с недостаточно высокой чувствительностью лучевых методов, для дифференциации фиброаде-
ном и рака молочной железы целесообразно более широкое использование методик интервенционной радиологии с последующим морфологическим исследованием.
Литература
1. Запирова С.Б., Берщанская А.М., Чазова Н.Л. и др. Особенности клинических, рентгеносонографических и патоморфологических проявлений различных форм мастопатий // Медицинская визуализация. - 2009. - № 5. - С. 45-52.
2. Заболотская Н.В., Дадонова Н.М., Черкасов ЕЮ. и др. Применение современных ультразвуковых методик для улучшения дифференциального диагноза пери- и интракана-ликулярных фиброаденом // Маммология. - 2007. - № 1. -С. 55-62.
3. Камповая-Полевая Е.Б., Чистяков С.С. Клиническая маммология. Современное состояние проблемы. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с.
4. Корженкова ГП. Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы. - М. : Стром, 2004. - 128 с.
5. Пасынков Д.В., Поляков В.В. К вопросу о целесообразности ультразвукового скрининга рака молочной железы у больных фиброзно-кистозной болезнью // Маммология. - 2007.
- № 1. - С. 41-43.
6. Петрова Г.В., Грецова О.П., Харченко Н.В. Показатели онкологической помощи больным раком молочной железы в России // Российский онкологический журнал. - 2007. -№ 9. - С. 42-45.
7. Сухотерин И.В., Пасенов Н.З., Зинченко И.А. Роль маммографии в ранней диагностике заболеваний молочной железы в условиях городской поликлиники // Медицинская визуализация. - 2007. - № 3. - С. 128-129.
8. Baker J.A., Soo M.S. The evolving role of sonography in evaluating solid breast masses // Semin Ultrasound CT MR. - 2000. -No. 21. - Р 286-296.
Поступила 07.11.2011
