CC BY
112ЛИТЕРАТУРА
1. Симбирцев С. А., Беляков Н. А. Патофизиологические аспекты эндогенных интоксикаций / Эндогенные интоксикации: Тез. между-нар. симпоз. - СПб., 1994. - С. 4-8.
2. Гаврилова И. Е., Короткова О. В., Махонова Л. А., Лебедев В. В., Курмашов В. И. Имунофан в лечении гепатитов при злокачественных заболеваниях кроветворной и лимфоидной ткани у детей // Детская онкология. — 1995. — №2. — С. 24—26.
3. Лебедев В. В., Данилина А. В., Сгибова И. В. Фармакологическая иммунореабилитация в системе специфической иммунопрофилактики и вакцинотерапии: современные подходы и перспективы развития // Inter. J. Immunorehabilitation. — 2000. — Vol. 2, №1. — P. 146—151.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Амурская государственная медицинская академия» МЗ РФ, факультет ПДО, кафедра лучевой диагностики, лучевой терапии с курсом онкологии
Лысенко Ольга Викторовна — кандидат медицинских наук, доцент
Коробкова Татьяна Николаевна — ассистент кафедры, заведующая поликлиникой ГАУЗ Амурской области «Амурский областной онкологический диспансер»
Пинегин Алексей Анатольевич — маммолог-онколог ГАУЗ Амурской области «Амурский областной онкологический диспансер» Барашкова Н. В., Можарова Е. С.
МАММОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
Е. П. Симоненкова, А. А. Гончар, Т. Д. Джанелидзе, П. Е. Крайнюков
Аннотация. Эта статья содержит результаты проспективного исследования итогов маммографической оценки молочной железы при диагностике злокачественных новообразований у женщин старшей возрастной группы. В ней описывается, как в комплексном обследовании молочных желез при помощи
методов лучевой диагностики и с использованием средств медицинской визуализации производится распознавание рака молочной железы в доклинической стадии.
Ключевые слова: молочная железа, рак молочной железы, маммография, МРТ, скрининг.
MAMMОGRAPHIС D^G^ST^ EVALUATE ОF THE BREAST IN THE DIAGTOSIS ОF
MALIGNANT NEОPLASMS
E. Simonenkova, A. Gonchar, T. Dzhanelidze, P. Krainyukov describes an all-inclusive examination of the mammary glands using
radiological evaluation methods and medical imaging tools which Annotation. This article contains results of a prospective study can help to recognize breast cancer in the preclinical stage. of the conclusions of mammographic evaluation of the breast in the Keywords: breast, breast cancer, mammography, MRI, diagnosis of malignant neoplasm in women of the older age group. It screening.
Ведущей онкопатологией и одной из основных причин смертности у женского населения остается рак молочной железы. Для своевременной диагностики скрыто протекающих заболеваний молочной железы используют метод скрининговой маммографии. Главной целью диагностики является выявление непальпируемых раков молочной железы и, в итоге, снижение смертности от рака груди.
Цель данного исследования заключалась в том, чтобы определить эффективность скринингового маммографического исследования при обследовании молочной железы для диагностики злокачественных новообразований у женщин старшей возрастной группы в случаях без выраженной симптоматики.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Нами проведено проспективное исследование в Центральном военном клиническом госпитале им. П. В. Мандрыка с января 2017 года по май 2018 года. В это исследование вошли маммографические данные 776 пациенток, в том числе контрастно усиленные
магнитно-резонансные исследования 25 пациенток, которым была назначена магнитно-резонансная томография (МРТ) по поводу неоднозначных диагностических находок после проведения маммографии. Возраст пациенток составлял от 42 лет до 91 года (средний возраст — 66 лет). Маммография выполнялась в двух стандартных проекциях: краниокаудальной и медиолатеральной под углом 45 градусов. Исследуемые женщины не предъявляли конкретных жалоб. Данные маммографии и муль-типланарно преобразованные магнитно-резонансные изображения молочных желез были получены и независимо проанализированы двумя врачами-рентгенологами; разногласия были разрешены на основе консенсуса. Окончательный диагноз был установлен при помощи данных, полученных в ходе биопсии или открытой операции, и результатов клинического наблюдения в качестве опорного стандарта.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Нормальное строение молочных желез наблюдалось у 320 женщин (41,2%), признаки фиброзно-жировой
ОНКОЛОГИЯ • ДИАГНОСТИКА - сет
и жировой инволюции отмечались в 262 случаях (33,8%), диффузные изменения молочных желез были выявлены в 388 случаях (50%), фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента была обнаружена у 163 пациенток (21%), железистая форма — у 147 (18,9%), склерозирующий аденоз выявлен у 16 женщин (2,1%). Очаговые изменения молочных желез обнаружены у 126 женщин, из них в 36,7% случаев были диагностированы фиброаденомы, являющиеся доброкачественными опухолями, в 12,9% случаев были выявлены объемные образования с признаками злокачественности, локальный фиброз был выявлен у 48,6% пациенток. Различные виды кальцинатов в молочных железах выявлены у 294 человек, причем в 63,4% случаев они были обнаружены на фоне диффузных или очаговых изменений молочных желез, а в 36,6% — на неизмененном фоне. Аксиллярные и интрамаммарные лимфатические узлы более 1 см в диаметре или их группы, переходящие в конгломераты, визуализировались у 69 женщин, при этом в 37 случаях в молочных железах выявились диффузные или очаговые изменения на фоне плотных увеличенных лимфоузлов или конгломератов. У 32 женщин патологических изменений в молочных железах обнаружено не было, а увеличенные лимфоузлы имели жировой центр.
Корреляция проспективных клинических магнитно-резонансных интерпретаций с последующей медицинской документацией показала правильное распознавание заболеваний у всех больных. Тип маммографического поражения (п=25) включал 8 фокальных асимметрий, 11 образований с нечеткими неровными контурами, 6 случаев искажения архитектоники. При помощи МРТ были определены следующие патологические процессы: фиброаденома (п=11), фиброзно-кистозная мастопатия (п=8), злокачественные новообразования (п=4). Две из 25 пациенток показали нормальные результаты на МРТ-исследовании и не проявили никаких особенностей при последующем наблюдении.
ОБСУЖДЕНИЕ
Маммография — ведущий метод скрининга и первичной диагностики, позволяющий с высокой эффективностью обнаруживать в ранней стадии признаки рака молочной железы и дифференцируемых с ним заболеваний. У женщин в возрасте от 45 лет общепризнанным методом выявления опухолевых и неопухолевых заболеваний молочной железы является маммография. На сегодняшний день именно многопроекционная цифровая маммография имеет преимущество перед аналоговой маммографией ввиду низкой лучевой нагрузки (в среднем на 22%) [3] и возможности цифровой обработки полученных изображений, а также возможности отправки изображений в электронном виде, что позволяет консультировать снимки на расстоянии. Кроме того, изображения могут быть сохранены и заархивированы в электронном виде.
Широкое использование маммографии в последние годы позволило значительно улучшить выявляемость новообразований молочной железы. При получении неоднозначных результатов маммографии необходимо дополнение ее другими исследованиями (сонография, доплерография, МРТ, сцинтиграфия, тонкоигольная или колонковая биопсия, генетический анализ). Основным путем снижения смертности является оптимизация
ранней диагностики, так как этиология и патогенез большинства случаев неясен.
С помощью рентгеновской цифровой маммографии выявляют непальпируемые фиброаденомы, являющиеся доброкачественной опухолью. В нашем исследовании были выявлены фиброаденомы, для которых характерны округлая, овальная форма или дольчатое строение, ровные, четкие контуры, однородная структура, наличие «ободка просветления», нередко обнаруживали крупноглыбчатые кальцинаты с частичным или полным обызвествлением. При МРТ с контрастным усилением фиброаденома характеризуется изо- или гипоинтенсивным сигналом от образования на Т1 -взвешенных изображениях и повышенным — на Т2-взвешенных изображениях [1]. При выраженном железистом компоненте и высокой васкуляризации фиброаденом сигнал на Т2-взвешенных изображениях может достигать МР-сигнала кист с серозным содержимым. При преобладании фиброзной ткани сигнал снижается. На доброкачественность процесса и диагноз фиброаденомы указывают четкие, ровные контуры, отчетливые внешние и внутренние границы, однородность сигнала, слабое или умеренное накопление контрастного препарата по I типу кривой при МРКС. Дифференциальная диагностика была произведена на основании комплекса признаков.
А
Г, Л!,. -
н • у. • & /
\ К л
■■ \
V
Рис. 1. Аденоз.
Картина склерозирующего аденоза сходна с обычной диффузной фиброзно-кистозной мастопатией [5]. В наших случаях отличительной особенностью склеро-зирующего аденоза являлось скопление множественных мельчайших известковых включений правильной формы, размерами 500—600 мкм, нередко сгруппированных на ограниченном участке, что требует дифференциальной
J
iA
■
" ~ У
диагностики с раком молочной железы. У женщин с фи-брозно-кистозными изменениями молочных желез при МРТ с динамическим контрастированием, выполненным в период с 6 по 18 день цикла, очагового накопления контраста не отмечается [6]. При наличии аденоза характерно медленное диффузное накопление контрастного препарата, но в ряде случаев имеет место и более быстрое очаговое накопление. Из этого следует, что фи-брозно-кистозные изменения с атипиями или дольковые карциномы in situ трудно дифференцировать от таких доброкачественных изменений [2].
На рентгеновской маммографии локальный фиброз визуализируется в виде участка неправильной или округлой формы с нечеткими контурами, чаще неоднородной структуры, в большинстве случаев уступающий по плотности раку, фиброаденоме, кистозным образованиям [7]. Поэтому более чем в половине случаев на его фоне прослеживается структурный рисунок окружающих тканей, что имеет важное значение при дифференциальной диагностике с фиброаденомами.
Рентгенологические признаки злокачественного образования различны для отдельных разновидностей рака молочной железы. Картина опухолевого узла, несомненно, зависит от его гистологического строения. Опухоли скиррозного типа формируют фокус уплотнения неправильно-звездчатой или амебовидной формы, неоднородной структуры, с неровными, нечеткими контурами [4]. Для опухолей такого строения характерно наличие спикул по периферии опухолевого узла, происходит сближение и изменение окружающих тяжистых структур молочной железы. В половине случаев в центре или на периферии узла визуализируются микрокаль-цинаты размерами от 50 до 800 мкм.
В определенных случаях вокруг опухоли определяется «зона просветления», которая существенно шире известного «ободка безопасности», характерного для доброкачественных опухолей. Наличие такого симптома значительно облегчает поиск опухолевого узла на фоне выраженной диффузной фиброзно-кистозной мастопатии или на фоне развитой железистой ткани.
Опухоль медуллярного строения рентгенологически определяется как узловое образование округлой, овальной или неправильной формы с нечеткими, неровными, нередко полициклическими контурами, неоднородной структуры вследствие неравномерного роста опухолевых фокусов [8]. Может также присутствовать фиброзная капсула, которая создает ложное представление о доброкачественности процесса. В 20% случаев злокачественный процесс в молочной железе может быть обусловлен скоплением множественных микрокальцинатов (от 50 до 800 мкм) на ограниченном участке без формирования опухолевого узла.
К косвенным признакам злокачественных непальпируе-мых образований относят изменения кожи, сосудов, окружающих тканей, втяжение соска [10]. В некоторых случаях наблюдается утолщение и инфильтрация кожи, ее втяже-ние. В норме на маммограмме полоска кожи имеет ровные и четкие контуры, ширина ее в среднем составляет 0,2 см. Распространение раковой инфильтрации приводит к утолщению этой полоски — либо местному (до 0,3—0,5 см), что соответствует одному из клинических симптомов втяже-ния кожи, либо диффузному (до 1 см). Местное утолщение кожи может сочетаться с ее втяжением.
Рис. 2. Рак молочной железы. В проекции верхне-наружного квадранта правой молочной железы определяется узловое образование неправильно округлой формы с тяжистыми контурами повышенной плотности с визуализацией множественных фиброзных тяжей в окружающие ткани, примерным размером до 18х12 мм. На этом фоне определяются единичные микрокальцинаты.
Симптом гиперваскуляризации — это избыточный сосудистый рисунок, который характеризуется увеличением количества сосудов, их расширением, появлением извитости вен. При инфильтративном росте злокачественной опухоли нередко наблюдается изменение структуры окружающих ее тканей, проявляющееся на рентгенограммах в виде тяжистости по периферии узла, а также неправильной формы теневых полосок, которые образуют сетчатый рисунок, хорошо определяемый на фоне жировой ткани [11]. Между опухолевым узлом и кожей или соском выявляют раковую дорожку в виде группы тяжей, вызывающих местное втяжение и утолщение кожи, неровность внутренней поверхности кожи. Втяжение соска наблюдают при близком расположении опухоли в переднем отделе молочной железы или при обширном процессе.
Злокачественное образование в молочной железе при МРТ чаще визуализируется на Т1-взвешенном изображении как образование округлой формы, гиперинтенсивной структуры, с неровными, лучистыми контурами [13]. После введения контраста в злокачественных новообразованиях наблюдается быстрое (в течение первых 2—3 минут) нарастание МР-сигнала до максимума, который значительно превышает по величине максимум сигнала от доброкачественных образований не менее чем на 1/3 к этому времени, и затем (через 1—2 минуты) его снижение, кривая «интенсивность сигнала — время» соответствует III типу. При оценке молочных желез методом МРТ с внутривенным контрастным усилением к признакам наличия злокачественного процесса в образовании также относят диффузное увеличение МР-сигнала после введения контрастного препарата от периферии
ОНКОЛОГИЯ • ДИАГНОСТИКА - cam —
в выявлении рака молочной железы составляет, по данным разных авторов, от 52 до 91% [12].
Магнитно-резонансная томография при неубедительных результатах цифровой маммографии помогает выявить злокачественные опухоли с высокой чувствительностью и высокой отрицательной прогностической ценностью.
Полученные данные, представленные в нашем исследовании, свидетельствуют о том, что цифровая маммография обладает высокими диагностическими возможностями, минимальными воздействиями ионизирующего излучения на молочную железу, а в сочетании с дополнительным методом, таким как магнитно-резонансная томография, позволяет с большей вероятностью и точностью выявить заболевания молочных желез. Таким образом, в комплексном обследовании молочных желез с помощью методов лучевой диагностики с использованием средств медицинской визуализации распознавание рака молочной железы в доклинической стадии весьма эффективно — оно позволяет значительно повысить продолжительность и качество жизни женщин.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдураимов А. Б., Терновой С. К. Новые возможности лучевой диагностики рака молочной железы // Опухоли женской репродуктивной системы. — 2009. — №3. — С. 24—28.
2. Бурдина Л. М. Клиническо-рентгенологические особенности заболеваний молочных желез у гинекологических больных репродуктивного возраста с нейро-эндокринной патологией. — М., 1993. — 30 с.
3. Бурдина Л. М., Маковкин Д. В. Методы и средства современной рентгенодиагностики заболеваний молочной железы. Практическое руководство. — М.: Стром, 2003. — 184 с.
4. Бухарин Д. Г., Величко С. А., Фролова И. Г., Лунева С. В. Ультрасонография и рентгеновская маммография в диагностике рака молочной железы, развившегося на фоне мастопатии // Сибирский медицинский журнал. — 2012. — Т. 27. — №1. — С. 99—102.
5. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Заболеваемость злокачественными заболеваниями // Вест. РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. — 2011. — Т. 22. — №3. — С. 54—56.
6. Комарова Л. Е. Скрининговая маммография рака молочной железы. За и против // Сибирский онкологический журнал. — 2008. — Приложение №2. — С. 9—14.
7. Корженкова Г. П. Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы. — М.: Стром, 2004. — 128 с.
8. Корженкова Г. П., Долгушин Б. И. Опыт использования цифровой маммографии // Опухоли женской репродуктивной системы. —
2011. — №1. — С. 37—41.
9. Семиглазов В. Ф. Стратегические и практические подходы к решению проблемы рака молочной железы // Вопросы онкологии. —
2012. — Т. 58. — №2. — С. 148—151.
10. Система описания и обработки данных исследования молочной железы. Маммологический атлас / Под ред. В. Е. Синицына. — М.: Медпрактика, 2010. — 464 с.
11. Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология: руководство для врачей. — М.: Медицинское информационное агентство, 2000. — 592 с.
12. Харченко В. П., Рожкова Н. И. Клиническая маммология. Тематический сборник. — М., 2005. — Вып. 1. — 196 с.
13. Харченко В. П., Рожкова Н. И. Национальное руководство. Маммология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 120.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФКУ «Центральный военный клинический госпиталь им. П. В. Мандрыка» МО РФ, г. Москва Симоненкова Екатерина Павловна — врач-рентгенолог, e-mail: [email protected]; Гончар Александра Александровна — врач-рентгенолог, e-mail: [email protected]; Джанелидзе Тенгиз Давидович — заведующий рентгеновским центром, e-mail: [email protected]; Крайнюков Павел Евгеньевич — доктор медицинских наук, начальник ЦВКГ им. П. В. Мандрыка.
к центру на Т1-взвешенных изображениях. Протоковое злокачественное новообразование нередко имеет неоднородное и звездообразное накопление контрастного препарата без характерного локального накопления по типу масс-эффекта, но иногда может иметь четкие, ровные контуры [9]. В большей степени это характерно для папиллярных, медуллярных опухолей, в некоторых случаях — для злокачественных новообразований in situ. Наличие рубцовых изменений существенно затрудняет интерпретацию данных МР-маммографии.
ВЫВОДЫ
Основным скрининговым и уточняющим методом в диагностике заболеваний молочной железы является маммография. В 92% случаев при выявлении патологии молочной железы информативна многопроекционная цифровая маммография, ложноположительные заключения составляют 4,9% случаев и 2,3% — лож-ноотрицательные. В выявлении доброкачественной патологии чувствительность маммографии составляет 54—83%. Чувствительность рентгеновской маммографии
ООО «МЕДИЦИНСКИЕ РЕНТГЕНОВСКИЕ ТРУБКИ»
ТоризованныйДИС!
О Трубки и излучатели производства 1АЕ для использования совместно с оборудованием европейских производителей радиологических систем О Трубки 1АЕ для перезарядки в кожухи 1АЕ
t'rt
• Трубки IAE для перезарядки в кожухи других европейских производителей
• Трубки и излучатели IAE для производителей медицинского оборудования
• Трубки и излучатели IAE для производителей
Адрес: 107497, г. Москва, ул. Байкальская, д. 1/3, стр. 1, тел./факс.: (499) 504-4211, e-mail: [email protected]
а ...
систем контроля багажа и других устройств обеспечения безопасности Консультации и разработка рекомендаций по вопросам применения и взаимозаменяемости рентгеновских трубок и кожухов в радиологических системах.
