CC BY
55
ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И ТЕЧЕНИЯ АУТОИММУННОГО ТИРЕОИДИТА, ОБУСЛОВЛЕННОГО ЙОДОДЕФИЦИТОМ В ПОЛТАВСКОЙ ОБЛАСТИ Бобырева Л.Е., Городинская Е.Ю.
Статья посвящена изучению особенностей развития и течения аутоиммунного тиреоидита, обусловленного абсолютным и относительным дефицитом йода в Полтавской области. Проанализированы заболеваемость и распространенность патологии щитовидной железы в Украине и Полтавской области за 1980-2009 годы. В результате чего выявлена тенденция к росту уровня тиреоидной патологии и изменений ее структуры, в частности за последние 29 лет в Полтавской области удельный вес тиреоидитов вырос в 54,5 раз, в то время как по Украине - в 31,7. Оценивая экологическую ситуацию в Полтавской области можно отметить, что умеренный йододефицит, увеличение содержания фтора в воде, радионуклидное загрязнения обусловливает развитие аутоиммунного тиреоидита, что заканчивается развитием гипотиреоза.
Ключевые слова: йододефицит, аутоиммунный тиреоидит,
гипотиреоз.
Стаття надійшла 15.04.2013 р.
FEATURES OF THE DEVELOPMENT AND COURSE OF AUTOIMMUNE THYROIDITIS, WHICH IS DUE TO IODINE DEFICIENCY IN THE POLTAVA REGION Bobyrova L.E., Gorodinskaya O.U.
This article is devoted to studying the features of the flow and autoimmune thyroiditis, which is caused by an absolute and a relative deficiency of iodine in the Poltava region. The incidence and prevalence of a thyroid gland pathology in Ukraine and Poltava region in 1980-2009 was analyzed. As a result, an increase in thyroid pathology and its structure changes was found. It’s particularly so over the last 29 years when thyroiditis share increased 54.5 times, while in Ukraine - 31.7. Assessing the ecological situation in the Poltava region we may note that moderate iodine deficiency, an increase of fluoride in water and radionuclide pollution lead to the development of autoimmune thyroiditis, which results in the development of hypothyroidism.
Key words; iodine deficiency, autoimmune thyroiditis, hypothyroidism.
Рецензент Катрушов О.В.
УДК 612.172.2
УКРАЇНСЬКИМ РЕЄСТР ГОСТРИХ КОРОНАРНИХ СИНДРОМІВ З ЕЛЕВАЦІЄЮ СЕГМЕНТА ST <^ТШ^»: РОЗРОБКА ШКАЛИ ПРОГНОЗУВАННЯ ГОСПІТАЛЬНОЇ ЛЕТАЛЬНОСТІ
В статі приведені етапи створення шкали оцінки ризику госпітальної летальності у хворих з гострими коронарними синдромами (ГКС) з елевацією сегмента 8Т на основі даних реєстру 8ТІМИЬ. В шкалу госпітальної летальності увійшли 9 незалежних прогностичних факторів відповідно до їх ваги: вік, ознаки гострої серцевої недостатності (СН) за Кіііір при поступленні, рівень систолічного артеріального тиску, частота серцевих скорочень, швидкість клубочкової фільтрації, рівень гемоглобіну та кардіоспецифічних маркерів, проведення реперфузійної терапії та ознаки СН в анамнезі. Підсумовування балів дозволило визначити ризик госпітальної летальності у хворих з ГКС з елевацією 8Т. Відповідно, наявність < 6,5 балів визначали низький ризик летального наслідку в стаціонарі (1 %), 7 - 11,5 балів - середній (4-5 %), 12 - 16,5 - високий (25-30 %), >17 - дуже високий (>85%). Критичним середнім значенням, при якому суттєво збільшувались шанси пацієнта з ГКС з елевацією 8Т померти в стаціонарі було 15,57 балів. При тестуванні шкали методом регресійного аналізу остання передбачала госпітальну летальність в 57,1 % випадків. Площа під шкалою (с-віаіівііе) склала 0,94 при 95% довірчих інтервалах 0,90-0,98 (р <0,001) і свідчить про високу прогностичну значимість шкали госпітальної летальності 8ТІМИЬ.
Ключові слова: гострий коронарний синдром, реєстр, шкала госпітальної летальності, Україна.
Виділення групи хворих з гострим ЇМ високого ризику сприяє вчасному застосовуванню більш агресивної тактики лікування і покращенню їх прогнозу. Тому, останнім часом значного поширення набула методика дещо спрощеної оцінки ризику хворих за допомогою шкал ризику [2,3,4,5,6,8].
Оцінка ризику за цими шкалами має бути точною і доступною, пов’язаною з найменшими витратами. Протягом останнього десятиріччя запропоновано кілька шкал оцінки ризику для хворих з ГК^ але більшість з них розроблено на базі даних клінічних досліджень (TIMI-STEMI, In-ТІМЕ II, GUSTO та ін.), в які входили хворі певних категорій [3,6]. Тому, під час валідації деяких шкал з'ясувалося, що їхня інформативність обмежена. Останнім часом широко застосовують шкалу TIMI-STEMI, розроблену для прогнозування 30-добової смертності у хворих після тромболізису [3]. Але, шкала виявилася непридатною для оцінки ризику хворих, яким не проводили реперфузію. На сьогодні, однією з найточніших вважають шкалу GRACE, яку було розроблено на базі міжнародного реєстру TCC [4]. Однак, шкала є 263 бальною, що дещо ускладнює її використання в клінічній практиці.
Метою роботи було створення моделі стратифікації ризику госпітальної летальності у хворих із гострим коронарним синдромом (FRC) з елевацією сегмента ST на основі даних реєстру STIMUL.
Матеріал та методи дослідження. В дослідження були включені 1103 хворих з TCC з елевацією сегмента ST віком 18 років і більше, які були госпіталізовані в кардіологічні та кардіохірургічні стаціонари м. Вінниця та м. Хмельницький (3 центри) за період від січня 2008 до червня 2011 років протягом перших 24 год з моменту розвитку симптомів [1].
Умови реєстру передбачали аналіз даних усіх пацієнтів з TCC з елевацією сегмента ST, які задовільняли критеріям включення, виключення та дали усну інформовану згоду на участь в дослідженні. За основу протоколу був взятий протокол другого реєстру ГК^ який проводився Європейським товариством кардіологів у 2004 році [7]. Включення пацієнтів в дослідження не повинно було впливати на стратегію його лікування в стаціонарі.
Критерії включення: типовий больовий синдром (ангінозний біль > 20 хв, задишка, синкопе, зупинка кровообігу та ін.); зміни на електрокардіограмі (підйом сегмента ST >1 мм як мінімум в двох суміжних відведеннях чи ймовірно нова повна блокада лівої ніжки пучка Гіса) [9].
Критерії виключення: смерть хворого до поступлення в стаціонар; інфаркт міокарда (ІМ), як ускладнення первинних коронарних втручань, аорто-коронарного шунтування.
З метою встановлення факторів, які впливають на госпітальну летальність у хворих з ГКС з елевацією сегмента 8Т: вивчали немодифіковані та модифіковані фактори ризику розвитку ІМ (стать, вік, спадковість, надмірна вага, гіперхолестеринемія, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет (ЦД)), анамнестичні дані (ознаки серцевої недостатності (СН) та перенесений ІМ в анамнезі), дані при поступленні хворих в стаціонар (час від моменту розвитку симптомів до госпіталізації, рівень артеріального тиску (АТ), частота серцевих скорочень (ЧСС), швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ), рівень гемоглобіну, ознаки гострої СН), а також стан коронарного русла, можливість проведення реперфузійної терапії (РТ).
Наявність статистичного зв’язку між результативною ознакою за показником госпітальної летальності визначалася за допомогою кростабуляційного аналізу на основі показника х2 Відносну силу зв’язків оцінювали за допомогою коефіцієнта ф та коефіцієнту V Крамера.
Для створення прогностичної моделі розвитку ускладнень була використана логістична регресія на основі критеріїв х2, -2Log передбачення, Я2 Кокса і Снелла та Я2 Нагелькерка. Виведення дискримінантної функції проводили за допомогою канонічного дискримінантного аналізу та тесту подібності середніх на основі критерію X Вілкса. Результати обчислення нестандартизованих коефіцієнтів канонічної дискримінантної функції були порівняні з стандартизованими бета-коефіцієнтами з логістичної регресії, після чого були складені бали для шкали дворічної смертності. Статистично вірогідною вважалась різниця р<0,05.
Результати дослідження та їх обговорення. Серед хворих з ГКС з елевацією сегмента 8Т незалежними прогностичними факторами методом регресійного аналізу виявились: чоловіча стать (відношення шансів (ВШ) 6,09; при 95% довірчих інтервалах (ДІ) 3,10-11,97; р <0,001), систолічний АТ <100 мм.рт.ст (ВШ 5,82; 95% ДІ 2,96-11,42, р <0,001), ЧСС >110 уд/хв (ВШ 2,06; 95% ДІ 1,04-4,05; р <0,001), ШКФ <65 мл/хв (ВШ 2,93; 95% ДІ 2,93-1,52; р <0,001), гостра СН >ІІ класів за Кіііір (ВШ 9,37; 95% ДІ 5,06-17,34; р <0,001), непроведення реперфузії інфаркт-залежної артерії (ВШ 2,21; 95% ДІ 1,06-4,62; р <0,05).
Категорія «вік» у випадку включення її як метричної до логістичної регресії, була статистично незначущою із р = 0,14 та співвідношенням шансів 1,023 при 95 % ДІ від 0,992 до 1,054. Вказане можна пояснити збільшенням ризику смертельного наслідку з віком. Тому, дана категорія розбивалася на групи на основі середніх показників віку по групах виживших та померлих. Категорія «стать» була статистично значущим предиктором із співвідношенням шансів 6,09 та 95% ДІ 3,10-11,97 (р < 0,001). Разом з тим, оскільки смертність у чоловіків та жінок варіює в різних вікових групах, було прийнято рішення не включати стать як окремий предиктор до шкали.
Концентрація тропоніну І сильно варіювала як у групі виживших, так і в групі померлих, проте більш високий показник тропоніну І був в другій групі - (15,24±1,04 нг/дл) проти (49,26±6,81 нг/дл; р <0,001). Медіана значень кардіоспецифічного маркеру у виписаних зі стаціонару склала 8 нг/дл, тому саме це значення було включене в шкалу в якості умовної прогностичної межі. Методом дискримінантого аналізу в модель були включені категорії «наявність ознак СН в анамнезі» (X Уілкса 0,99; Г 14,22; р <0,001) та «рівень гемоглобіну <100 г/л» (X Уілкса 0,96; Г 45,32; р <0,001). Методом порівняння нестандартизованих коефіцієнтів канонічної дискримінантної функції з стандартизованими бета-коефіцієнтами логістичної регресії кожному з незалежних прогностичних факторів була надана певна кількість балів залежно від їх ваги і складена шкала госпітальної летальності (табл. 1).
Таблиця 1
Шкала прогнозування госпітальної летальності у хворих з ГКС з елевацією сегмента 8Т_______________________
Показник Бали для підсумовування
1 Вік, роки < 45 0,5
45-59 1
60-69 2,5
70-79 3,5
> 80 5
2 ГСН, клас за Кіііір 0-І 0,5
ІІ-ІІІ 2
№ 5
3 Систолічний АТ <100 мм рт ст 3
4 ЧСС > 110 уд/хв 2,5
5 Г емоглобін < 90 г/мл 2
6 ШКФ < 65 мл/хв 4
7 Тропонін І > 8 нг/дл 1,5
8 Реперфузійна терапія Так 0,5
Ні 2
9 Ознаки СН в анамнезі 0,5
□ □□□□□ □□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□ □□□□□□□; ППП,
□ □□□□□ □□□ □□ КіНір □□□ □□□□□□□□□□□, □□□□□□ □□□□□□□□□□□□ □□, □□□□□□□ □□□□□□□□ □□□□□□□□□, □□□, □□□□□□ □□□□□□□□□□□ □□ □□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□,
□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□ □□ □□□□□□ □□ □ □□□□□□□□• □□□□□□□□□□□□□□ □□□□□ □□□□□□□□□ □□□□□□□□□ □□□□□ □□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□ □ □□□□□□ □ □□□ □ □ □□□□□□□□ ST (□ □□□ • 2)• На рис. 1. представлена діаграма, яка характеризує зв’язок оцінок по шкалі 8ТІМиЬ з частотою виникнення несприятливих наслідків в стаціонарі. З рис. 1. видно, що у хворих з ГКС з елевацією 8Т із збільшенням числа балів, які відповідали «низькому», «середньому», «високому» та «дуже високому» ризикам ймовірність летального наслідку істотно зростала (р <0,001). В наступному, методом логістичної регресії було визначено, що можливість передбачення летальних наслідків шкалою у хворих з ГКС з елевацією сегмента 8Т в стаціонарі є достовірною (р <0,001; табл. 3). При тестуванні шкали методом регресійного аналізу остання передбачала госпітальну летальність в 57,1 % випадків, виживаємість - в 98,8 %. На малюнку 2 та табл. 5 представлені крива ЯОЄ та с-БІагіБІю для шкали госпітальної летальності для хворих з ГКС з елевацією сегмента 8Т.
Таблиця 2
Бали для шкали госпітальної летальності у хворих з ГКС з елевацією сегмента 8Т_______________________________
Бали Ризик, % Ризик
< 6,5 1% низький
7 - 11,5 4-5% середній
12 - 16,5 25% - 30% високий
>17 >85% дуже високий
Примітка: критичне середнє значення, при якому суттєво збільшуються шанси пацієнта з ГКС з елевацією 8Т померти в стаціонарі становить 15,57.
Таблиця 3
_________________________________Оцінка дієвості шкали у хворих з ГКС з елевацією сегмента 8Т___________________________________________
N х2 Ступені свободи p -2Log передбачення R2 Кокса і Снелла R2 №йджелкерка
350 96,74 1 <0,001 98,40 0,24 0,57
Таблиця 4
Можливість передбачення летальності та виживаності у хворих з ГКС з елевацією 8Т в стаціонарі за допомогою шкали 8ТГМДЬ
Спостереження Передбачення летальності за шкалою STIMUL ВШ 95 % ДІ р
смерть % коректних нижня верхня
ні так
Виписані зі стаціонару 318 4 98,8 1,66 1,44 1,92 <0,001
Г оспітальна летальність 12 16 57,1
Рис. 1. Зв‘язок оцінок за шкалою 8ТІМиЬ з госпітальною летальністю у хворих з ГКС з елевацією сегмента 8Т.
Рис. 2. Крива ROC для прогностичної шкали госпітальної летальності STIMUL у хворих з ГКС з елевацією сегмента ST. Діагональна лінія - показник абсолютно неінформативного тесту.
Таблиця 5
Ймовірність передбачення госпітальної летальності за шкалою 8ТІМиЬ у хворих з ГКС з елевацією
сегмента 8Т
Площа під кривою Стандартна похибка р 95 % ДІ
нижня Верхня
0,94 0,02 <0,001 0,90 0,98
Як видно з рис. 2 та табл. 5 крива ROC шкали не перетинає діагональну лінію абсолютно неінформативого тесту, а більша площа під кривою (с-statistic) - 0,94 при 95% довірчих інтервалах 0,90 - 0,98 (р <0,001) свідчать про високу прогностичну значимість шкали.
1. Серед хворих з ГКС з елевацією сегмента 8Т незалежними прогностичними факторами, які увійшли в шкалу методом регресійного аналізу виявились: вік, ознаки ГСН за Кіііір при поступленні, рівень систолічного АТ, частота серцевих скорочень, ШКФ, рівень гемоглобіну та кардіоспецифічних маркерів, проведення реперфузійної терапії та ознаки СН в анамнезі. Підсумовування балів дозволило визначити ризик госпітальної летальності у хворих з ГКС з елевацією сегмента 8Т.
2. Наявність у хворих з ГКС з елевацією сегмента 8Т < 6,5 балів відповідали низькому ризику летального наслідку в стаціонарі (1 %); 7 - 11,5 балів - середньому (4-5 %); 12 - 16,5 - високому (25-30 %); >17 - дуже високому (>85%). Критичним середнім значенням, при якому суттєво збільшувались шанси пацієнта з ГКС з елевацією 8Т померти в стаціонарі було 15,57 балів.
3. При тестуванні шкали STIMUL остання передбачала госпітальну летальність в 57,1 % випадків, методом дискримінантного аналізу - в 78,4 %.
4. Площа під кривою ROC для шкали госпітальної летальності (с-statistie) склала 0,94 при 95% довірчих інтервалах 0,90-0,98 (р <0,001) і свідчить про високу прогностичну значимість шкали.
1.Валуєва С.В. Пілотний реєстр гострих коронарних синдромів з елевацією сегмента ST «STIMUL»: характеристика хворих, організація медичної допомоги на госпітальному етапі лікування / С.В. Валуєва, В. І. Денисюк // Укр. кардіол. журн. -2012. - N° 3.
2. Эрлих А. Д. Шкала для ранней оценки риска смерти и развития инфаркта миокарда в период пребывания в стационаре больных с острыми коронарными синдромами (на основе данных регистра РЕКОРД) / А.Д. Эрлих // Кардиология. - 2010. - N .10. - С. 11-15.
3. Antman E.M. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making / E.M. Antman, M. Cohen, P.J. Bernink [et al.] // JAMA. - 2000. - Vol. 284. - P. 835-842.
4. Grander C.B. Predictors of hospital mortality in the Global Registry of Acute Coronary Events / C.B. Grander, R.J. Goldberg, O. Dabbous [et al.] // Arch. Intern. Med. - 2003. - Vol. 163. - P. 2345-2353.
5. Lenzen1 M.J. Management and outcome of patients with established coronary artery disease: the Euro Heart Survey on coronary revascularization / M.J. Lenzen1, E. Boersma1, M.E. Bertrand [et al.] // Eur. Heart J. - 2005. - Vol. 26. - P. 1169-1179.
6. Morrow D.A. The InTIME II Trial / D.A. Morrow [et al.] // Circulation. - 2000. - Vol. 102. - P. 2031-2037.
7. Mandelzweig L. The second Euro Heart Survey on acute coronary syndromes: Characteristics, treatment and outcome of patients with ACS in Europe and the Mediterranean basin in 2004 / L. Mandelzweig, A. Battler, V. Boyko [et al.] // Eur. Heart J. - Vol. 27(19). - P. 2285-2293.
8. Roques F. The logistic EuroSCORE / F. Roques, P. Michel, A.R. Goldstone [et al.] // Eur. Heart J. - 2003. - Vol. 24 (9). - P. 882-883.
9. Van De Werf F. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology / F. Van De Werf, J. Bax, A. Betriu [et al.] // Eur. Heart J. - 2008. - Vol. 29. - Р. 2909-2945.
УКРАИНСКИИ РЕГИСТР ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ С
ЭЛЕВАЦИЕЙ 8Т «ЭТШиЬ»: РАЗРАБОТКА ШКАЛЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ГОСПИТАЛЬНОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ
Валуева С.В.
В статье приведены этапы создания шкалы оценки риска госпитальной летальности у пациентов с острыми коронарными синдромами (ОКС) с элевацией 8Т на основе данных регистра STIMUL. В шкалу госпитальной летальности вошли 9 независимых прогностических факторов соответсвено их весу: возраст, признаки острой (СН) по Кіііір при поступлении, уровень систолического АД, частота сердечных сокращений, скорость клубочковой фильтрации, уровень гемоглобина и кардиоспецифических маркеров, проведение реперфузионной терапии, признаки СН в анамнезе. Суммирование баллов даёт возможность определить риск госпитальной летальности у пациентов с ОКС. Соответственно, наличие > 6,5 баллов соответствует низкому риску летального исхода в стационаре (1 %), 7 - 11,5 баллов - среднему (4-5 %), 12 - 16,5 - высокому (25-30 %), >17 - очень высокому (> 85%). Критическим значением, при котором существенно увеличивались шансы пациента с ОКС умереть в стационаре было 15,57. При тестировании шкалы методом регрессионного анализа последняя предсказывала госпитальную летальность в 57,1 % случаев. Площадь под кривой ЯОС шкалы (с-8Іа1ів1іе) составила 94 % при 95% доверительных интервалах 0,90 - 0,98 (р <0,001) и свидетельствует о высокой прогностической значимости шкалы госпитальной летальности STIMUL.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, регистр, шкала
госпитальной летальности, Украина.
Стаття надійшла 07.04.2013 р.
UKRAINIAN REGISTRY ACUTE CORONARY SYNDROMES WITH ST SEGMENT ELEVATION «STIMUL»: RISK PREDICTING MODEL OF INHOSPITAL MORTALITY Valueva S.V.
In this article we discuss the process of development of risk predicting model of in-hospital mortality at patients with acute coronary syndromes with ST segment elevation derived from the Ukrainian registry «STIMUL». This model uses the weighted risk score being derived from a summation based on the presence or absence of 9 adverse risk factors were advanced age, higher Killip class, lower systolic blood pressure and haemoglobin, higher heart rate and serum creatinine, not having reperfusion, elevated serum cardiac markers (> 8 ng/dl), history of heart failure. A risk predicting model validate in-hospital mortality on low (1 %; < 6,5 points), middle (4 - 5 %; 7 - 11,5 points), high (25 - 30 %; 12 - 16,5 points) and very high risk score (>85%; >17 points). This model found to have a good discrimination among pts with STEMI (c-statistic = 0,94).
Key words: acute coronary syndromes, survey, risk predicting model of in-hospital mortality, Ukraine.
Рецензент Запорожець Т.М.
УД^ 616.89-008.441.13
АНАМНЕЗ ВІИCЬKOВOCЛУЖБOВЦІВ, ЗВІЛЬНЕНИХ У ЗАПА^ ЩС МАЮТЬ ЗАЛЕЖНІСТЬ ВІД
АЛ^ГСЛЮ
Проаналізовані 104 історій хвороб ОВС що лікувалися з приводу алкогольної залежності в стаціонарі клініки психіатрії і наркології Військово-медичного клінічного центру Північного регіону з 1996 по 2009 рік.
Результатом дослідження хворих ОВС що лікувалися з приводу алкоголізму уперше і повторно була різниця в тривалості перебування хворих в запасі. Менший термін перебування в запасі був у хворих з вторинною госпіталізацією, що свідчить про можливість розвитку захворювання під час перебування на службі. У групах хворих із запійними формою алкоголізму(80 історій хвороб) і безперервній формі алкоголізму(23 хворих) була однакова тривалість алкогольного стажу. Вік хворих, стаж служби і термін перебування у відставці був великим у хворих з БФА, добова доза алкоголю більше у хворих із ЗФА. Беручи це до уваги, ми можемо зробити висновок, що з віком збільшується ризик формування БФА.
Показана відмінність анамнезу хворих ОВС від цивільних хворих. Цивільні хворі мали велику тривалість алкогольного стажу, а також тривалість запоїв. Переважну більшість ОВС мали вища військова освіта, тоді як цивільні хворі переважно мали середньо спеціальну освіту. Серед ОВС переважали хворі з табакокурінням, що також впливає на виникнення і течію супутніх захворювань. Істотну різницю у віці хворих, здобутій освіті, особливостях перебігу захворювання, кратності і тривалості госпіталізації, супутніх шкідливих звичок отримали порівнюючи ОВС і цивільних хворих. Отримані дані необхідно враховувати для проведення первинних профілактичних заходів у військовослужбовців.
