CC BY
63
методи і методики
© С. В. Валуєва
удк 612. 172. 2 С. В. Валуєва
ШКАЛА ОЦІНКИ РИЗИКУ ДВОРІЧНОЇ СМЕРТНОСТІ У ПАЦІЄНТІВ З ГОСТРИМ о- ІНФАРКТОМ МІОКАРДА
(за даними українськоого реєстру «БТІМиЬ))
Українська військово-медична академія (м. Київ)
Робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри внутрішньої медицини №3 ВНМУ ім. М. Ї. Пирогова на тему: «Роль оксидативного стресу, дисліпідемій, ендотеліальної дисфункції та структур но-функціональних змін міокарда при серцево-судинних захворюваннях та коморбідних станах, оптимізація та вдосконалення методів лікування», № держ. реєстрації 0110U000562.
Вступ. При всій важливості госпітальної летальності, наслідки віддаленого спостереження за хворими з перенесеним інфарктом міокарда (ЇМ) є важливими і потребують подальшого вивчення. Тому, останнім часом значного поширення набула методика спрощеної оцінки ризику хворих за допомогою відповідних шкал [2-5].
Протягом останнього десятиріччя запропоновано кілька моделей оцінки ризику хворих з гострим коронарним синдромом, але не всі шкали мають однакову прогностичну цінність. Більшість шкал розроблено на базі даних клінічних досліджень (ТЇМЇ-STEМІ, Їп-ТЇМЕ II, GUSTO та ін.), в які входили хворі певних категорій [4, 6]. Тому, під час їх валідації шкал з’ясувалося, що їхня інформативність обмежена. Так, зручний у використанні «індекс ризику», розроблений дослідниками Їп-ТЇМЕ II, виявився непридатним для оцінки ризику ускладненого перебігу пізнього постінфарктного періоду [6].
На сьогодні однією з найточніших вважають шкалу GRACE, яку було розроблено на базі міжнародного реєстру ^C [5]. Однак, точність шкали щодо оцінки ризику смерті протягом 6 міс після ГКО з елевацією ST була меншою, ніж для ^C без елевації ST
Тому, метою дослідження стало створення шкали оцінки ризику дворічної смертності для хворих з гострим Q - ЇМ на основі даних реєстру STIMUL.
Об’єкт і методи дослідження. В дослідження були включені 1103 хворих з ^C з елевацією сегмента ST віком 18 років і більше, які були госпіталізовані в кардіологічні та кардіохірургічні стаціонари м. Вінниця та м. Хмельницький (3 центри) за період від січня 2008 до червня 2011 років протягом перших 24 год з моменту розвитку симптомів [1].
Умови реєстру передбачали аналіз даних усіх пацієнтів з ГКС з елевацією ST, які дали усну інформовану згоду на участь в дослідженні. Включення пацієнтів в дослідження не повинно було впливати на стратегію його лікування.
Критерії включення: типовий больовий синдром (ангінозний біль > 20 хв, задишка, синкопе, зупинка кровообігу та ін.); зміни на електрокардіограмі (підйом сегмента ST >1 мм як мінімум в двох суміжних відведеннях чи ймовірно нова повна блокада лівої ніжки пучка Гіса).
Критерії виключення: смерть хворого до поступлення в стаціонар; ІМ, як ускладнення первинних коронарних втручань, аорто-коронарного шунтування.
В якості факторів, які можуть мати вплив на дворічну смертність у пацієнтів з гострим О- ІМ та увійшли до реєстру ми вивчали фактори ризику розвитку ІМ (стать, вік, спадковість, надмірна вага, гіперхолестеринемія, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет), анамнестичні дані (ознаки серцевої недостатності (СН) та перенесений ІМ в анамнезі), дані при поступленні хворих в стаціонар (час від моменту розвитку симптомів до госпіталізації, рівень систолічного АТ, частоту серцевих скорочень, швидкість клубочкової фільтрації, вміст гемоглобіну, ознаки гострої СН), стан коронарного русла, можливість проведення реперфузійної терапії (РТ), а також ускладнення, які виникли у хворого в стаціонарі (ознаки гострої СН, раптова серцева смерть, рецидив ІМ, кровотечі.
Наявність статистичного зв’язку між результативною ознакою за показником дворічної смертності визначалася за допомогою кростабуляційного аналізу на основі показника х2. Відносну силу зв’язків оцінювали за допомогою коефіцієнта ф та коефіцієнту V Крамера. Для створення прогностичної моделі розвитку ускладнень була використана логістична регресія на основі критеріїв х2, -2І_од передбачення, Г Кокса і Снелла та ІГ2 Нагелькерка.
Виведення дискримінантної функції проводили за допомогою канонічного дискримінантного аналізу та тесту подібності середніх на основі критерію X Вілкса. При порівнянні нестандартизованих
Таблиця 1
Оцінка якості моделі з предикторами для дворічної смертності у пацієнтів з гострим 0 — інфарктом міокарда
Кількість спосте- режень х2 -2І_од перед- бачення Р2 Кокса і Снелла Р2 Нагель- керка
288 252,93 545,46 0,23 0,41
коефіцієнтів канонічної дискримінантної функції з стандартизованими бета-коефіцієнтами логістич-ної регресії були складені бали для шкали дворічної смертності. Статистично вірогідною вважалась різниця р<0,05.
Результати досліджень та їх обговорення. У хворих з гострим О-ІМ методом логістичної регресії незалежними прогностичними факторами дворічної смертності виявились: вік (відношення шансів (ВШ) 1,07; 95% довірчі інтервали (ДІ) 1,04-1,09; р <0,05), ознаки гострої СН > ІІ класів за Кіііір (ВШ 15,51; 95% ДІ 8,55-28,12; р <0,001), перенесена клінічна смерть з оживленням (ВШ 8,33; 95% ДІ 1,04-1,09), непро-ведення реперфузії (ВШ 5,66; 95% ДІ 2,97-10,79), цукровий діабет (ВШ 3,04; 95% ДІ 1,87-4,94), ознаки застійної СН в анамнезі (ВШ 3,95; 95% ДІ 2,48-6,27).
Оцінку якості моделі проводили методом регре-сійного аналіза (табл. 1).
З табл. 1 видно, що запропоновані прогностичні фактори є незалежними і при додаванні посилюють інформативність моделі і можуть бути включені в шкалу прогнозування дворічної смертності у хворих з гострим О- ІМ.
Для підвищення статистичної значимості моделі, категорія «вік» розбивалась на групи, які підбиралися на основі середніх показників віку по групах виживших та померлих, що було пов’язано із збільшенням ризику смертності у пацієнтів із віком.
Середній вік чоловіків та жінок, які померли упродовж дворічного терміну після гострого О- ІМ склав (65,85±1,39 років) та (72,97±1,10 років) відповідно (ВШ 4,69; 95% ДІ (-10,12) - (-4,12); р <0,001). Таким чином, чоловіки, які померли протягом перших двох років після перенесеного О-ІМ були на 7 років молодше жінок. Однак, через те, що смертність в ПІ
Таблиця 2
Незалежні прогностичні фактори дворічної смертності у хворих з О- ІМ методом дискримінантного аналізу
Фактор Коефіцієнти канонічної дискримінантної функції
Вік >75 років 0,04
ГСН, >ІІ клас за Кіііір при поступленні 2,0
РСС 1,88
РТ 1,82
ЦД 0,83
СН в анамнезі 1,26
Константа 3,0
періоді у чоловіків та жінок варіювала в різних вікових групах, ми не включали стать як окремий прогностичний фактор несприятливого наслідку до шкали.
Серед пацієнтів, які вижили та померли впродовж дворічного спостереження, концентрація тропоніну І становила (19,61±2,42 нг/дл) проти (14,13±1,15 нг/ дл) при ВШ 2,13; 95% ДІ (-10,55) та (-0,42); р <0,001. Медіана значень кардіоспецифічного маркеру у померлих становила 15 нг/дл, тому саме це значення було включене в шкалу в якості умовної прогностичної межі.
Наступним етапом після тестування та відбору предикторів методом логістичної регресії було виведення дискримінантної функції, яка дозволила перевірити наскільки наявність тих чи інших ознак дозволяє класифікувати масив даних на досліджувані групи («смерть» / «вижив», табл. 2, 3).
Таблиця 3
Оцінка валідності шкали дворічної смертності у хворих з гострим О- ІМ методом дискримінантного аналізу
Власне значення Канонічна кореляція X Уілкса х2 Ступені свободи р
0,38 0,52 0,73 308,91 6 <0,001
З таблиць 2 та 3 видно, що обрані незалежні прогностичні чинники дозволяють достовірно визначати прогноз за категоріями «виживе» - «помре» (X Уілкса 0,73; р <0,001).
Ненормовані канонічні дискримінантні функції в наступному обчислювали в центроїдах груп (табл. 4).
Таблиця 4
Функції в центроїдах груп для шкали дворічної смертності у хворих з гострим О-інфарктом міокарда
Функція
Дворічна смертність 1,34
Дворічна виживаємість - 0,28
Центроїди функцій показують, який показник ближче до категорій «живий» та «мертвий» - відповідно константа 3,0 за значеннями ближче до категорії «померлих», тому наша модель передбачає госпітальну летальність.
Після виділення найбільш значимих незалежних прогностичних факторів та їх ваги були складені бали для шкали прогнозування дворічної смертності після перенесеного О-ІМ (табл. 5).
Таким чином, в шкалу дворічної смертності увійшли 7 основних прогностичних факторів: вік, клас гострої СН за Кіііір в стаціонарі, проведення реперфузії, рівень тропоніну І >15 нг/дл, клінічна смерть з оживленням в анамнезі, цукровий діабет ознаки застійної СН до розвитку гострого О-ІМ.
Таблиця 5
Шкала прогнозування дворічної смертності у хворих з гострим О-інфарктом міокарда
Показник Бали для підсумовування
1 Вік, роки □ 40 0,5
40-59 1
60-69 2,5
> 70 3,5
2 ГСН, клас за Кіііір 0-І 0
> ІІ 4
3 Реперфузійна терапія Так 0
Ні 2
4 Тропонін І > 15 нг/дл 1,5
5 РСС 2
6 Цукровий діабет 2,5
7 Ознаки СН в анамнезі 3,5
Підсумовування балів дозволило визначити ризик дворічної смертності у хворих після перенесеного гострого 0 - ІМ (табл. 6).
Таким чином, шкала дворічної смертності ЗТІМиї дозволяє поділяти хворих з гострим 0- ІМ на групи низького, середнього та високого ризиків несприятливих наслідків протягом наступних двох років.
Таблиця 6
Бали для шкали дворічної смертності у хворих з гострим О-інфарктом міокарда
Бали Ризик,% Ризик
0 - 4 5 низький
4,5 - 10 40 середній
> 10,5 70 високий
Таблиця 7
Оцінка дієвості шкали дворічної смертності у хворих з О-ІМ
N х2 Ступені свободи Р -2_од передба- чення ІР2 Кокса і Снелла ІР2 Нейджел-керка
288 102,27 1 <0,001 181,47 0,30 0,48
Рис. 1.Зв‘язокоцінокзашкалою дворічноїсмертності БТІМиЬталетальниминаслідкамивпродовж двох років у хворих з гострим О-ІМ.
співпадань випадків смерті протягомдвохроків після перенесеного 0 - ІМ та можливості передбачення смертельного наслідку при використанні шкали дворічної смертності SТІМUL (табл. 7, 8).
Як видно з табл. 7, можливість передбачення смертельного наслідку шкалою протягом двох років після перенесеного 0 -ІМ достовірна (р <0,001).
Рис.2. КриваРОСдляпрогностичноїшкалидворічної смертностіБТІМиЬ ухворих після перенесеного 0-іМ
Примітка: діагональна лінія - показник абсолютно неінформа-тивного тесту.
На рис. 1 представлена діаграма, яка характеризує зв’язок оцінок по шкалі дворічної смертності STIMU_ з частотою виникнення несприятливих наслідків упродовж наступних 24 місяців.
Як видно з рис. 1, у хворих з гострим О - інфарктом міокарда із збільшенням числа балів, які відповідали «низькому», «середньому» та «високому» ризикам ймовірність летального наслідку істотно зростала (р <0,001).
В наступному, за допомогою ло-гістичної регресії ми провели оцінку
Таблиця8
Можливість передбаченнядворічноїсмертн ості та виживаності у хворих з 0 -ІМ за допомогою шкалиБТІМиЬ
Спосте- реження Передба чення смерт ності з шкалою БТІМІЛ ВШ 95% ДІ р
смерть % коректних ниж ня верхня
ні так
Дворічна ви-живаємість 217 15 93,5 1,79 1,54 2,08 <0,001
Дворічна смертність 27 29 51,8
Висновки.
1. Незалежними прогностичними факторами, які увійшли в шкалу прогнозування дворічної смертності STIMUL виявились вік, клас гострої СН за Killip в стаціонарі, проведення реперфузії, рівень тропоні-ну І > 15 нг/дл, клінічна смерть з оживленням в анамнезі, цукровий діабет, ознаки застійної серцевої недостатності до розвитку гострого Q-ІМ. Кожному з незалежних прогностичних факторів була надана певна кількість балів залежно від їх ваги.
2. Підсумовування балів дозволило визначити ризик дворічної смертності у хворих після перенесеного гострого Q - інфаркту міокарда. Відповідно, наявність < 4 балів відповідали низькому ризику дворічної смертності (5%); 4,5 - 10 балів - середньому (40%); >10,5 - високому (70%).
3. При тестуванні шкала дворічної смертності STIMUL передбачає госпітальну летальність в 51,8% випадків, а можливість хворого вижити - в 93,5% випадків. Площа під кривою (с-statistic) для шкали складає 89% (95% ДІ 0,84-0,93; р <0,001) і свідчить про високу прогностичну значимість шкали.
Література
1. Валуєва С. В. Український реєстр «STIMUL»: результати дворічного спостереження за хворими, які перенесли Q-інфаркт міокарда / С. В. Валуєва // Укр. кардіол. журн. - 2012. - № 6. - С.
2. Пархоменко О. М. Шкала оцінки ризику несприятливих віддалених наслідків інфаркту міокарда / О. М. Пархоменко, О. С. Гур’єва, О. І. Іркін [та ін.] // Серце і судини. - 2008. - №4. - С. 23-30.
3. Antman Е. M. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making / Е. M. Antman, M. Cohen, P. J. Bernink [et al.] // JAMA. - 2000. - Vol. 284. - P. 835-842.
4. Kim A. Е. A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome. Estimating the risk of 6-month postdischarge in an international registry / A. E. Kim, M. J. Lim, О. H. Dabbous [et al.] // JAMA. - 2004. - Vol. 291. - Vol. 22. - Р 2727-2733.
5. Morrow D. A. A simple risk index for rapid initial triage of patients with ST-elevation myocardial infarction: an InTIME II substudy / D. A. Morrow, E. M. Antman, R. P. Gulgliano [et al.] // Lancet. - 2001. - Vol. 358. - P. 1571-1575.
УДК 612. 172. 2
ШКАЛА ОЦІНКИ РИЗИКУ ДВОРІЧНОЇ СМЕРТНОСТІ У ПАЦІЄНТІВ З ГОСТРИМ О- ІНФАРКТОМ МІОКАРДА
(за даними українськоого реєстру «БТІМиЬ»)
Валуєва С. В.
Резюме. В статі приведені етапи створення шкали оцінки ризику дворічної смертності у хворих з гострим 0 - інфарктом міокарда (ІМ) на основі даних реєстру ЗТІМІЛ. Незалежними прогностичними факторами, які увійшли в шкалу прогнозування дворічної смертності виявились вік, клас гострої СН за Кіііір, проведення реперфузії, рівень тропоніну І > 15 нг/дл, клінічна смерть з оживленням в анамнезі, цукровий діабет, ознаки застійної серцевої недостатності до розвитку гострого 0-ІМ. Кожному фактору була надана певна кількість балів залежно від їх ваги. Підсумовування балів дозволило визначити ризик розвитку дворічної смертності у хворих після перенесеного гострого 0 - ІМ. Наявність < 4 балів відповідали низькому ризику дворічної смертності (5%); 4,5 - 10 балів - середньому (40%); >10,5 - високому (70%). При тестуванні шкала дворічної смертності передбачала летальні наслідки в 51,8% випадків (с^а^в^с - 89%; 95% ДІ 0,84-0,93; р <0,001).
Ключові слова: гострий 0-інфаркт міокарда, реєстр, шкала дворічної смертності, Україна.
Таблиця 9
Ймовірність передбачення дворічної смертності за шкалою БТІМиЬ у хворих після перенесеного гострого О —ІМ
Площа під кривою ^андарт-на похибка р 95% ДЇ
нижня Верхня
0,89 0,02 <0,001 0,84 0,93
Таким чином, при тестуванні шкала передбачає дворічну смертність у хворих з Q- ЇМ в 51,8% випадків, а можливість хворого вижити - в 93,5% випадків і тому є високоінформативною.
Як видно з рис. 2 та табл. 9, крива ROC шкали не перетинає діагональну лінію абсолютно неін-формативого тесту, а більша площа під кривою (с-statistic) - 0,89 при 95% довірчих інтервалах 0,840,93 (р <0,001) свідчать про високу прогностичну значимість шкали.
удк 612. 172. 2
шкала оценки риска двухлетней смертности у пациентов с отрым q- инфарктом
миокарда (по данным украинского регистра «STIMUL») валуева с. в.
резюме. В статье приведены этапы создания шкалы оценки риска двухлетней смертности у пациентов с острым Q - ИМ на основе данных регистра STIMUL. Независимыми прогностическими факторами, которые вошли в шкалу прогнозирования двухлетней смертности STIMUL оказались: возраст, класс острой ^ по Kiiiip в стационаре, проведение реперфузии, уровень тропонина Ї > 15 нг/дл, клиническая смерть с оживлением в анамнезе, сахарный диабет, признаки застойной сердечной недостаточности до развития острого Q-ИМ. Каждому из независимых прогностических факторов была присвоена определённое количество баллов в зависимости от их веса. Cуммировaние баллов позволило определить риск развития двухлетней смертности у пациентов после перенесенного острого Q - инфаркта миокарда. ^ответственно, наличие < 4 баллов определяли низкий риск двухлетней смертности (5%); 4,5 - 10 баллов - средний (40%); >10,5 - высокий (70%). При тестировании шкала двухлетней смертности предсказывала летальные последствия в 51,8% случаев (с-statistic - 0, 89; 95% ДИ 0,84-0,93; р <0,001).
Ключевые слова: острый Q- инфаркт миокарда, регистр, шкала двухлетней смертности, Украина
UDC 612. 172. 2
Ukrainian Registry «STIMUL»: Risk Predicting Model of Two-Years Mortality after ST-segment Elevation Myocardial Infarction
Valueva S. V.
Summary. In this articie we discuss the process of deveiopment of risk predicting modei of two-years mor-taiity at patients with ST-segment eievation myocardiai Infarction derived from the Ukrainian registry «STIMUL». This modei uses the weighted risk score being derived from a summation based on the presence or absence of 7 adverse risk factors were advanced age, higher Kiiiip ciass, not having reperfusion, eievated serum cardiac markers (> 15 ng/di), cardiac death with resuscitation, diabetes meiiitus, history of heart faiiure. A risk predicting modei vaiidate two-years mortaiity on iow (5%; < 4 points), middie (40%; 4,5 - 10 points) and high risk score (70%; >10,5 points). This modei found to have a good discrimination among pts with STEMI (c-statistic=0,89).
Key words: ST-segment eievation myocardiai Infarction, survey, risk predicting modei of two-years mortaiity, Ukraine.
стаття надійшла б. 03. 2013 р.
Рецензент - проф. Катеренчук I. П.
