CC BY
91
Раздел V
ДИСКУССИОННЫЙ РАЗДЕЛ. ПИСЬМА В РЕДАКЦИЮ. РЕЦЕНЗИИ
УДК 615.012.8
УКЛАДКА ВРАЧА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ: ВЫБОР ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОЕ О НАЗНАЧЕНИЯ
О. А. МЕЛЬНИКОВА*
В настоящей статье обосновывается выбор изделий медицинского назначения в укладку врача скорой медицинской помощи. С этой целью рассматривается номенклатура, утверждённая на федеральном уровне, проводится её анализ с помощью фармако-экономических методов, показывается необоснованность ряда позиций. Предлагаются новые подходы, основанные на анализе медикоэкономических стандартов оказания скорой медицинской помощи. Полученный список изделий медицинского назначения для оказания скорой медицинской помощи значительно шире, рекомендованного нормативными документами.
Ключевые слова: изделия медицинского назначения, скорая помощь, медико-экономические стандарты, ящик-укладка врача скорой медицинской помощи.
Медицинское изделие - любой прибор, аппарат, устройство, приспособление, материал, используемое изолированно или в комбинации (с лекарственными средствами, программным обеспечением и т.д.), контактирующее непосредственно или опосредованно с организмом человека, которое не является фармакологическим, иммунологическим или метаболическим средством, но может быть таковыми дополнено, и предназначенное для следующих целей [1]:
- диагностики, профилактики, лечения или облегчения болезни;
- компенсации и замены поврежденных органов, их функций или физических недостатков;
- исследования физиологических процессов организма и
т.д.;
Естественно, что ни одна манипуляция врача скорой медицинской помощи не обходится без изделий медицинского назначения, однако научные исследования в данном направлении, к сожалению отсутствуют.
Перечень изделий медицинского назначения необходимый врачу скорой медицинской помощи регламентирован приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 445н от 11 июня 2010 г «Об утверждении требований к комплектации лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения укладки выездной бригады скорой медицинской помощи» [2].
Данный перечень изделий медицинского назначения содержит 56 ИМН, которые представлены в 7 группах, представленных на рис. 1.
Из рисунка видно, что наибольшую долю в перечне изделий медицинского назначения занимают изделия из пластмассы 42% (катетеры, воздуховоды, системы для инфузий, шприцы, трубки), наименьшую долю занимают средства индивидуальной защиты (перчатки, маски). Общая сумма изделий медицинского назначения в укладке врача скорой медицинской помощи составляет 23 тыс. руб.
АВС анализ изделий медицинского назначения, по средним ценам 8 фирм-поставщиков, показал, что в класс А входит два изделия медицинского назначения: сумка (ящик) врача скорой медицинской помощи и набор инструментов диагностический портативный для экстренной оториноскопии. Т.е на закупку этих двух изделий медицинского назначения потребуется 80% от общей стоимости укладки. Класс В представлен 14 изделиями медицинского назначения: инструментами (зажимами, роторасширителем и т.п.), медицинскими приборами (тонометром, термометром) и др.). Класс С, т.е многочисленная группа изделий ме-
дицинского назначения (более 38 наименований) на покупку, которых израсходуется 5% средств представлена: перевязочными средствами (бинты, лейкопластыри, салфетки), средства индивидуальной защиты (перчатки, маски) и др. В целом результаты АВС анализа списка изделий медицинского назначения в укладке врача скорой медицинской помощи стоит признать удовлетворительным, поскольку изделия медицинского назначения в классе А являются многоразовыми, а группа В и С достаточна многочисленна, что соответствует критериям АВС анализа.
1Ь дли из резины
4Уф
Рис. 1. Перечень изделий медицинского назначения, систематизированный по группам
Рис. 2. Основные этапы оптимизации перечня изделий медицинского назначения в укладке врача скорой медицинской помощи
Однако при детальном рассмотрении номенклатуры перечня изделий медицинского назначения укладки врача скорой медицинской помощи возникает вопрос, каким образом была определена данная номенклатура? Почему включены именно эти 56 изделий медицинского назначения? Чем обусловлено повторение части позиций списка (2.5, 2.7 и 2.9) и незначительное отличие позиций 2.37. и 2.38.
Для ответа на поставленные вопросы в настоящей статье предложен методический подход к оптимизации перечня на основе анализа существующих медико-экономических стандартов. Этапы реализации, предлагаемого подхода представлены на рис 1.
На первом этапе рассматривались аспекты стандартизации, связанные с медицинскими услугами, утверждённые стандарты скорой медицинской помощи. Каждый стандарт включал название, характеристики нозологии, модели пациента. Стандарт был
представлен двумя таблицами с закодированными манипуляциями, частотой предоставления и средним количеством манипуляций при диагностике и лечении из расчета 30 минут. Авторами работы каждой закодированной манипуляции были сопоставлены используемые ИМН. Пример сопоставления представлен в табл. 1.
Таблица 1
Фрагмент сопоставления ИМН при анализе стандарта оказания скорой медицинской помощи при коме
Диагностика
Код Наименование Используемые ИМН Частота предоставления Среднее количество
А 01.31.011 Пальпация общетерапевтическая Перчатки н/стер., простынь одн. 1 1
А 09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора Глюкометр, перчатки стер, скарификатор одноразовый, тест полоски 1 1
Код Наименование Используемые ИМН Частота предоставления Среднее количество
А 11.12.003 Внутривенное введение лекарственных средств Салфетки спиртовые, шприцы, катетер системы для инфузий, перчатки стер, жгут кровоостанавливающий, тазик почкообразный 1 1
соцразвития и используемыми в своей практической деятельности медицинскими работниками станции и подстанций СМП г. Екатеринбурга [3].
На основании полученных результатов был составлен список ИМН, который состоял из 72 наименований (табл. 2).
Современный перечень, составленный на основании медико-экономических стандартов, состоял из следующих групп изделий медицинского назначения, представленных на рис. 3.
□ Перевязочные средства
□ Резиновые изделия 9% □ Изделия из стекла и полимерных материалов
□ Стерильное белье
□ Приборы и аппар аты медицинские
□ Пнструментымедицинские
□ Средства иммобилизации
□ Т ест-системы
Рис. 3. Распределение изделий медицинского назначения в перечне
Перечень изделий медицинского назначений в укладке медицинской помощи
Таблица 2 скорой
№ ИНСТРУМЕНТЫ МЕДИЦИНСКИЕ Кол- во № ИЗДЕЛИЯ ИЗ СТЕКЛА И ПОЛИМЕРНЫХ МАТЕРИАЛОВ Кол -во № ПЕРЕВЯЗОЧНЫЕ СРЕДСТВА Кол- во № ПРИБОРЫ И АППАРАТЫ МЕДИЦИНСКИЕ Кол во
1 Зажим кровоостанавливающий 1 1 Воздуховод (набор) 1 1 Бинт стерильный 7*14, 5*10 5 1 Аспиратор назальный 1
2 Иглодержатель 1 2 Зонд желудочный 1 2 Бинт эластичный 8x150 5 2 Очки защитные 1
3 Интубатор «Комбитьюб» 1 3 Катетер аспирационный 1 3 Вата хирургическая стер. 50 гр 1 3 Стетоскоп, фонендоскоп 1
4 Катетеры для периферических вен 2 4 Катетер Фолея 1 4 Губка гемостатиче-ская 50*50 3 4 Термометр ртутный в футляре 1
5 Катетеры для центральных вен 2 5 Контейнер для сбора мочи 1 5 Лейкопластырь 1*500, 2*500 1 5 Глюкометр 1
6 Молоток неврологический 1 6 Контейнер для сбора отходов 1 6 Лейкопластырь б/ц 6*10 2 6 Тонометр 1
7 Набор для кониктомии 1 7 Маска наркозная 1 7 Марля 50*100 1 ТЕСТ-СИСТЕМЫ
8 Ножницы медицинские 1 8 Маска ларингеальная 1 8 Пакет перевязочный ИПП-1 1 1 Иммунотографическая тест-система «Иммун Тех» 1
9 Пинцет хирургический, анатомический 1 9 Мешок «Амбу» 1 9 Повязка самоклеющаяся стер. 1 2 Тест-полоски для определения уровня глюкозы в крови 1
10 Роторасширитель 1 10 Мочеприёмник 1 10 Салфетки стерильные 16*14, 45*29 2 3 Тест-полоски для определения наличия психоактивных веществ в моче 1
11 Скарификатор однор. стер. 5 11 Набор трубок интубационных 1 11 Салфетки «Актив-текс», «Опрасорб», «Колетекс» 2 4 Тест-полоски для определения наличия психоактивных веществ в слюне 1
12 Скальпель 1 12 Пипетка глазная в футляре 1 12 Салфетки спиртовые 10 5 Тест-полоски для определения кетонов в моче 1
13 Система для переливания крови и растворов 3 13 Пузырь для льда (пакет охлаждающий) 1 13 Шовный материал 1 6 Тест-полоски для определения тропонинаI 1
14 Тазик почкообразный 1 14 Трубка трахеосто-мическая 1 СРЕДСТВА ИММОБИЛИЗАЦИИ РЕЗИНОВЫЕ ИЗДЕЛИЯ
15 Троакар 1 15 Трубка эндотрахе-альная 1 1 Вакуумный матрас 1 1 Грелка резиновая 1
16 Фонарик 1 ОДНОРАЗОВОЕ БЕЛЬЁ 2 Носилки бескаркасные 1 2 Жгут кровоост. 1
17 Шпатель однор. стер. 3 1 Комплект для рожениц 1 3 Повязка косыночная 1 3 Клеёнка подкладная 1
18 Шприц 2.0, 5,0, 10,0, 20,0 10 2 Простыни стерильные 3 4 Шины транспортные для иммобилизации верхних и нижних конечностей (комплект) 1 4 Перчатки нестер. и стер. 10
19 Шприц для промывания полостей 1 3 Маска индивидуальная 2 5 Шины лестничные (комплект) 1
20 Языкодержатель 1 Набор хирургический 1 6 Шина-воротник (детская и взрослая) 1
Данным образом были проанализированы 42 медикоэкономических стандарта оказания скорой медицинской помощи (СМП), утверждённые нормативными документами Минздрав-
62% ассортимента ИМН из данного перечня выпускаются отечественными производителями, 38% - импортируется из-за рубежа.
На втором этапе работы данный перечень, составленный на основании медико-экономических стандартов, был апробирован путём экспертной оценки медицинского персонала станций и подстанции скорой медицинской помощи г. Екатеринбурга и центра медицины катастроф Свердловской области.
Всего на территории Свердловской области было проанкетировано 80 работников. Блок 1 анкеты содержал перечень вопросов, предназначенных для определения объективной профессиональной компетентности экспертов. Для её оценки использовались показатели специальности, стажа работы, наличия квалификационной категории и учёной степени. В результате, полученных данных была рассчитана сумма баллов, характеризующих объективную профессиональную компетентность каждого эксперта. Затем рассчитана средняя арифметическая показателей компетентности по всей группе экспертов. Данная величина составила 56%, что свидетельствует о достаточной компетентности группы.
Второй блок анкеты был предназначен для оценки важности медицинских и фармацевтических параметров изделий медицинского назначения в сознании медицинского персонала скорой медицинской помощи. Экспертам предлагалось оценить степень важности для ИМН шести подобранных путём логического анализа параметров.
Оценка параметров ИМН проводилась по 5-бальной шкале: 5 баллов - параметр очень важен, 4 - важен, 3 - средне важен, 2 - мало важен, 1 - не важен. Расчёт проводился с помощью средне взвешенных оценок для каждого параметра с учётом компетентности экспертов. Согласованность мнений экспертов определялась статистическим путём расчёта коэффициента конкордации (общего коэф-
фициента ранговой корреляции) по формуле Кендалла. Расчётные значения данного коэффициента при оценке значимости параметров для ИМН составили 0,562.
Рис. 4 - Средневзвешенные оценки ИМН в перечне врача скорой медицинской помощи, баллы
Из полученных данных видно, что среди параметров позиционирования наибольшее значение, по мнению медицинского персонала имеют следующие параметры «эффективность ИМИ», «возможность» и «безопасность использования при оказании скорой медицинской помощи».
Следующим этапом исследования экспертам предлагалось оценить ИМИ, данного перечня по частоте использования в работе врача скорой медицинской помощи. Расчёт результатов проводили с учётом компетентности экспертов, на основе расчёта суммарной средневзвешенной оценки и ранжирования ИМИ по величине этой оценки.
В результате были выявлены три группы ИМИ:
1. ИМН, часто используемые при оказании скорой медицинской помощи - это ИМИ, получившие средневзвешенные оценки в пределах 4,5-5,0 баллов. Как правило, это высокоэффективные, часто используемые, имеющие «авторитет» у экспертов. К ним относятся 20 наименований (28,2%), например такие как, шприцы 5,0, 10,0 и 20,0, бинты стерильные 7*14 см, салфетки «Актив-текс», «Опрасорб» и их аналоги, салфетки спиртовые, перчатки, жгут кровоостанавливающий, системы для инфузий, мешок Ам-бу, катетеры для периферических вен, ножницы медицинские тупоконечные, носилки бескаркасные, стетоскоп и фонендоскоп, шины лестничные, шины транспортные для иммобилизации верхних и нижних конечностей и.т.д. В бригадах СМИ всегда должны быть в наличии данные ИМИ. Рекомендуется увеличить объем закупок данных ИМИ с учетом выявленных тенденций их использования.
2. ИМН, используемые реже, но являющиеся необходимыми
- это ИМИ, имеющие оценки в пределах 3,5-4 баллов. Используются реже, но являются необходимыми. Их число составило 33 наименований (46,5%). К ним относятся бинты стерильные 5*10 см, лейкопластырь 1*500 и 2*500 см, повязки самоклеящиеся, салфетки стерильные 16*14 № 10 и 45*29 № 5, зонд желудочный, катетер аспирационный, катетер для центральных вен, клеенка подкладная, перчатки стерильные, трубка интубационная, шприцы 2,0 и 5,0, воздуховод, интубатор «Комбитьюб», маска наркозная, маска ларингеальная, очки защитные, отсасыватель ручной, роторасширитель, термометр в футляре, шпатель одноразовый стерильный, шина-воротник и .т.д.
3. ИМН, используемые редко - это ИМИ, получившие оценки в пределах 1,0-3,0 баллов. Их число составило 18 наименований (25,3%). Например, вата хирургическая стерильная, лейкопластырь бактерицидный 6*10 см, ИПП-1, катетер для центральных вен, грелка резиновая, зажим хирургический, пинцет, языко-держатель, иглодержатель, пузырь для льда, пипетка и. т. д.
Выделенные группы ИМН можно наглядно изобразить на рис. 5.
После проведения экспертной оценки номенклатура ИМН разработанного перечня была подвергнута процедуре АВС анализа. Анализ АВС - это способ исследования, заключающийся в разделении ИМН на категории А, В и С, составляющие в структуре ассортимента 80, 15 и 5% соответственно, по ценовому признаку и предполагающий различные подходы к управлению этими товарными группами.
Рис. 5. Распределение ассортиментных групп в перечне по частоте использования
АВС анализ номенклатуры ИМН по средним ценам 13 фирм-поставщиков, работающих на территории Свердловской области, позволил установить, что группу А составляют 10 наименований ИМН (81%), к группе В отнесены 22 ИМН (15%), в группу С включены 39 ИМН (4%).
Важно отметить, что при анализе 10 наименований класса А, содержащихся в укладке врача скорой медицинской помощи очевидно, что все данные изделия медицинского назначения являются многоразовыми, поэтому не будут требовать постоянного обновления и пополнения, что значительно удешевит расходы на содержание укладки.
По предварительным расчетам в результате анализа на закупку ИМН по данному списку ИМН потребуется 21 000 руб. Среди них ИМН, требующие постоянного пополнения на сумму 2278 руб., ИМН многоразового использования на сумму 18722 руб.
Третий этап исследования заключался в сравнении разработанного перечня ИМН с регламентированным приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от
11.06.2010г № 445н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения укладки выездной бригады скорой медицинской помощи». Данное сравнение показало, что перечень ИМН, регламентированный данным нормативным документом меньше разработанного нами на 32 позиции. В качестве примера можно привести отсутствие в данном списке таких уже привычных нам ИМН и рекомендованных медико-санитарными стандартами наборов «Комбитьюб», тест-систем, масок наркозных и др.
Внедрение разработанной в результате проводимых исследований укладки ИМН в практику работы врачей скорой медицинской помощи г. Екатеринбурга было реализовано на четвёртом этапе работы. Укладка с разработанным перечнем ИМН получила положительную оценку со стороны медицинских работников.
Однако авторы статьи не в коем случае не претендуют на окончательный вариант перечня и допускают, что его номенклатура может изменяться в связи с появлением новых изделий медицинского назначения, а также стандартизации новых медицинских технологий.
Литература
1. Изделия медицинские. Требования безопасности. Методы санитарно-химических и токсикологических испытаний. ГОСТ Р 52770-2007 (утв. Приказом Ростехрегулирования от 26.10.2007 N 281-ст)
2. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 июня 2010 г. N 445н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения укладки выездной бригады скорой медицинской помощи».
3. Руководство по скорой медицинской помощи/ под ред. С. Ф. Багненко, А. Г. Мирошниченко, А. Л. Верткина, М. Ш. Хубутия.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 816 с.
EMERGENCY DOCTOR'S SET: THE CHOICE OF MEDICAL ITEMS
O.A. MELNIKOVA
Ural State Medical Academy, Chair of Management and Economy of Pharmacy, Yekaterinburg
The article substantiates the choice of emergency doctor's set of medical items. Therefore the nomenclature endorsed on the federal level is under consideration, its analysis by means of pharmaco-economic methods is given, groundlessness of some positions shown. New approaches based on the analysis of medico-economic standards of rendering primary health care are offered. The obtained list of medical items for rendering primary health care is much wider than the one recommended by normative documents.
Key words: medical items, first aid, medico-economic standards, emergency doctor's set.
УДК 614.1
АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ КАЛУЖСКОГО РЕГИОНА
Ю.И. ГРИГОРЬЕВ*, А.В. ЕРШОВ**
В статье представлены результаты изучения заболеваемости детского населения Калужской области в возрасте до 14 лет за десятилетний период. На областном и районном уровне среди детей выявлены динамика, структура и особенности первичной и общей заболеваемости по всем в целом и отдельным классам болезней. Проведен сравнительный анализ этих показателей. Полученные результаты свидетельствуют о более интенсивном ухудшении здоровья детского населения Калужской области, проживающего на территориях районов северо-восточной её части.
Ключевые слова: первичная заболеваемость, общая заболеваемость, показатель, дети, население, Калужская область.
Заболеваемость населения является ведущим критерием общественного здоровья и считается результатом взаимодействия целого ряда факторов. Динамика показателей заболеваемости позволяет выявлять проблемные ситуации, разрабатывать и оценивать эффективность конкретных организационных, профилактических и лечебных мероприятий, осуществляемых не только на федеральном, но и на региональном и муниципальном уровнях [12,13,15].
По мнению ряда авторов, антропогенное и природное воздействие на окружающую среду привело к снижению её экологоэпидемической безопасности, и это коснулось всех без исключения слоев населения страны. В связи с этим здоровье населения, характеризующееся на протяжении последних двух десятилетий стойкой негативной динамикой, к настоящему времени находится на довольно низком уровне [9].
Сохранение и укрепление здоровья населения - одна из важных социально-экономических задач государственного управления, поэтому для ее решения должен быть использован комплексный системный анализ процессов и механизмов формирования здоровья [8].
В современной демографической ситуации большую социальную значимость имеет состояние здоровья детей для обеспечения дальнейшего сохранения трудового потенциала населения. Однако для эффективного осуществления практических мероприятий в этом отношении необходима комплексная, более углубленная научно-исследовательская проработка проблемы заболеваемости детей, особенно на региональном уровне [3].
Цель исследования - изучение состояния и динамики заболеваемости детского населения Калужской области с установлением особенностей её распространения на территориальном уровне.
Материалы и методы исследования. В настоящее время 9 районов Калужской области, территориально расположенных в её юго-западной части, считаются загрязненными радионуклидами в результате аварии на Чернобыльской АЭС [7]. Ещё 4 административных образований этой части области, имеющие общие границы с вышеуказанными районами, могут быть условно отнесены к данной эколого-экономической территории (экозона «Юг»). В то же время следует отметить, что территории районов центральной части и северо-востока области подвергаются более интенсивному воздействию промышленных отходов и неблаго-
Тульский государственный педагогический университет имени Л.Н.Толстого, 300026, пр-т Ленина, 125
Калужский филиал Московского гуманитарно-экономического института, 248001, г. Калуга, ул. Кирова, 29
приятных факторов окружающей среды (г. Калуга и экозона «Север»).
Исследование заболеваемости детского населения (014 лет) Калужской области осуществлено за период с 1999 г. по 2009 г. Для изучения состояния общей и первичной заболеваемости детей нами проведен ретроспективный системный анализ и оценка показателей её впервые выявленных случаев, распространенности, динамики и структуры по классам и некоторым нозологическим формам болезней (с учетом и в соответствии с МКБ-10) по области в целом, а также по муниципальным образованиям и в среднем по районам, территориально расположенным в зависимости от эколого-экономических характеристик в её центральной (г. Калуга), северо-восточной и юго-западной части. С этой целью использованы статистические сборники и материалы Росстата и Калугастата, отчетные документы и информационные материалы федеральных и региональных органов управления здравоохранением о распространенности, уровне, структуре и динамике заболеваемости детского населения области в возрасте от 0 до 14 лет [1,3-7]. Показатели рассчитывались на 1000 человек соответствующего населения (далее - в %о).
Для выяснения тенденций динамики показателей применен метод регрессионного анализа [2,10,11,14]. Составление уравнений регрессии и установление величин достоверности аппроксимации (коэффициентов детерминации) проведено с помощью специальной компьютерной программы «Ехсе1-2000». В качестве аппроксимирующей функции использовано уравнение регрессии представленного в статье типа. Учитывали коэффициент детерминации «Я2», который представляет собой квадрат коэффициента корреляции между значениями критериальной переменной и значениями, рассчитанными с помощью модели. Угол наклона линии тренда отражает тенденцию к дальнейшему снижению или росту величины изучаемого показателя. Считается, что если «Я2» более 0,6 с выраженным наклоном линии тренда, то изменение изучаемого показателя в зависимости от его величины имеет умеренную или сильную тенденцию. При этом регрессионная модель объясняет процент дисперсии критериального показателя.
Результаты и их обсуждение. Сравнительные показатели первичной заболеваемости детей до 14 лет представлены в динамике за 2000-2009 гг. на рис. 1 и по классам болезней с 1999 г. по 2009 г. в табл. 1.
Рис. 1. Динамика показателей первичной и общей заболеваемости детского населения до 14 лет за 2000 - 2009 гг., в %о
Первичная заболеваемость детского населения в 2008 г. в области составила 2206,2 случая на 1000 человек детского населения, что было на 2,04% ниже, чем в 2007 г. По сравнению с данными за 2005 г. в 2006-2008 гг. тенденция к уменьшению первичной детской заболеваемости наблюдалась в большинстве районов области, в которых среднегодовой темп снижения колебался в пределах от -2,5 до -30,2%.
Однако в 2009 г. по сравнению с 2008 г. данная ситуация несколько изменилась и произошел рост показателя первичной заболеваемости детей - на 7,4%, который составил 2369,1%о. В этом году стала просматриваться явная тенденция к увеличению данного показателя во многих районах области. С 1999 г. по 2009 г. в целом по всем классам болезней произошел рост первичной заболеваемости детей на 20,9% (у = 33,24х + 1978; Я2 = 0,603). В то же время следует отметить, что структура наиболее распространенных патологий среди детского населения Калужской области оставалась неизменной.
