CC BY
40
ЛЕКЦИЯ
УДК 613.98 612.67
УХОД ЗА ПОЖИЛЫМ В ОТДЕЛЕНИЯХ ВРЕМЕННОГО ПРЕБЫВАНИЯ: НЕОБХОДИМОСТЬ И РЕАЛЬНОСТЬ
И.А. Трубникова, Ю.В. Конев1
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимиова
Полноценный уход за лицами группы повышенного риска возможно обеспечить расширением сети и совершенствованием деятельности учреждений и служб, предоставляющих пожилым людям комплекс жизненно важных услуг, ориентированных в медицинском и социальном отношении, таких как отделения временного пребывания, медико-социальные и реабилитационной помощи в лечебно-профилактических учреждениях амбулаторно-поликли-нического звена.
Ключевые слова: пожилой возраст, уход, временное пребывание Key words: aged, care of patient, temporary stay in a hospital
Современная демографическая ситуация в России с низкой рождаемостью на фоне высокой смертности сопровождается устойчивой тенденцией — ростом числа лиц старше трудоспособного возраста.
Существенные структурные изменения, сопровождающиеся глобальными и долгосрочными процессами модернизации устройства общества, связаны с обострением проблем наиболее уязвимых групп населения, в первую очередь пожилых людей группы повышенного риска.
Всемирная организация здравоохранения определяет группы высокого риска как группы населения с высоким риском ухудшения здоро-
1 Конев Юрий Владимирович, д-р мед. наук, профессор кафедры терапии, гериатрии и профилактики МГМСУ. E-mail: ukonev@yandex.ru.
вья или экономического и социального состояния. К этим группам отнесены:
1) очень старые люди — 80, 90 лет и старше;
2) пожилые, живущие одиноко (семья из одного человека);
3) пожилые женщины, особенно одинокие и вдовы;
4) изолированно живущие пожилые (одинокие или пожилые пары);
5) бездетные пожилые; пожилые, страдающие тяжелыми заболеваниями или физическими недостатками;
6) пожилые пары, в которых один супруг тяжело болен или страдает физическим недостатком;
7) пожилые, вынужденные жить на минимальное государственное или социальное пособие или даже на еще более незначительные средства.
Далеко не все пожилые и старые люди нуждаются в медико-социальных мероприятиях. По данным ВОЗ, «большинство пожилых людей, в общем здоровы — как физически, так и психически». Примерно 7 из 10 людей в возрастной группе 70—80 лет не требуют посторонней помощи при уходе за ними.
Наиболее уязвимой категорией среди лиц пожилого и старческого возраста, особенно нуждающихся в медицинской помощи, уходе и социальной защите, является очень быстро растущая группа старше 80 лет, коих насчитывается в Российской Федерации более 3 млн. Продолжается устойчивый рост численности долгожителей — людей, перешагнувших 90-летний возрастной рубеж. Если на начало 1998 г. численность лиц в возрасте от 90 лет составляла 333,78 тыс. человек, то на начало 2010 г. она увеличилась до 384,27 тыс. Заметно увеличивается и численность тех, кому исполнилось 100 лет и более (1998 г. - 8070, 1999 г. - 10820, 2010 г. -15558).
Экспертные прогнозы указывают на обострение проблем одиночества пожилых людей (по мнению 76,9% опрошенных) и особенно проблем одиноких пожилых женщин, поскольку их численность сейчас намного больше численности одиноких пожилых мужчин. В России около 5 млн граждан старших возрастных групп относятся к категории одиноких и одиноко проживающих. К группам «угрожаемых» относят всех лиц в возрасте старше 70 лет, пожилых и старых людей, особенно недавно потерявших близких, выписанных из больниц, недавно ушедших на пенсию.
Считается, что потеря супруга, отделение взрослых детей, создавших свою семью, — это факторы риска того, что часть лиц пожилого возраста проживают без семьи и оказываются одинокими. Среди одиноких лиц в возрасте 60 лет и старше мужчины составили 37%, женщины — 63%. Наибольшее число нуждающихся в постороннем уходе приходится на возраст 70-79 лет, что составляет 50% всех обследованных. Из этой группы больных были полностью или частично обездвиженными — 83%, в том числе по причине нарушений мозгового кровообращения — 54%, из-за нарушений целостности опорно-двигательного аппарата, расстройств функций тазовых ор-
ганов и эндокринных нарушений — 22%, из-за полной потери зрения - 7%.
К группе риска относятся пожилые и старые люди с нарушениями психики. Только 37,6% лиц 60 лет и старше являются психически здоровыми среди не состоявших на учете по поводу психических заболеваний. У остальных: психозы — 1,9%, невротические депрессии — 11,4%, астеноневротическая симптоматика — 38,8%, токсикомании (алкоголизм) — 10,3%. Последние годы отмечено увеличение частоты вновь зарегистрированных психозов и старческого слабоумия с 9,2 до 14,5% на 10 тыс городского населения. При анализе устного опроса пожилых 75—90 лет, проживающих дома и в приюте, выявлена группа физически слабых людей, особенно восприимчивых к болезням. Из них 28%, преимущественно женщины, жаловались на депрессию. Признаки депрессии отмечены в большей степени у одиноких и наиболее старых людей.
Особого внимания требует к себе категория пожилых, которые в силу ограничения подвижности («узники комнаты», «прикованные к постели») не могут самостоятельно посещать медицинские учреждения: мужчин — 17,8%, женщин — 41,3%. Следует, что эти пожилые нередко недополучают врачебную помощь на дому, 8% нетрудоспособных не выходят из своей квартиры, 2% находятся на постельном режиме.
К группе повышенного риска можно отнести пожилых и старых людей, страдающих остеопо-розом. В Москве разрежение тел позвонков определялось у 100% мужчин старше 75 лет.
Важным фактором риска у пожилых и старых людей является экономический фактор. По данным опросов, 32,4% обследованных сообщали, что «не могут свести концы с концами». Анализ распределения материальной помощи показал, что 62,4% опрошенных не получают помощь вообще (кроме пенсии), 28% получают ее от детей, 2,8% — от внуков, 1,8% — от друзей, 4,6% — от органов социальной защиты, 0,5% — от благотворительных организаций. Только 4—7% российских пенсионеров могут позволить платное лечение, дорогие лекарства, отдых. 34% пожилых еще проживают в домах с печным отоплением, 51% — без горячей воды, 45% — без душа и ванны.
Особое внимание следует уделять среди пожилых и старых людей группы повышенного риска
лицам, принимающим более 5 лекарственных препаратов одновременно и обращающихся к врачу более 6 раз в год. Учитывая особенности фармакокинетики и фармакодинамики в пожилом и старческом возрасте, прием более 4 препаратов считается нецелесообразным.
Пожилых людей без определенного места жительства можно отнести к группам риска.
Потребность лиц пожилого возраста в медицинской помощи на 50% выше, чем населения среднего возраста. В медицинской помощи нуждаются каждые 43 из 100 лиц пожилого и старческого возраста, в уходе — 11,4%, доставке лекарств на дом — 6,3%, приготовлении пищи — 4,5%, доставке продуктов — 2%. В целом нуждаемость в амбулаторной помощи — у 82,3% лиц старших возрастных групп, в стационарном лечении — 12,3%, в пансионатах для пожилых — 1,7%, не нуждались в помощи лишь 3,7% обследованных. В старческом возрасте в уходе нуждаются 56,3%, получали его только 12,4%. В старших возрастных группах увеличивается число вызовов скорой помощи и обращаемость за помощью на дому при резком снижении уровня госпитализации и количества посещений в поликлинике. Анализ обращаемости за скорой медицинской помощью показал, что почти половина вызовов поступает от пенсионеров и инвалидов.
Особенностью старшей возрастной группы населения является высокая потребность в медико-социальной помощи различного вида. Только в 16% случаев требовалось пребывание в многопрофильной больнице, в 15% можно было обойтись и больницей местного уровня, стационаром на дому, в 11%требовалось пребывание в пансионате, в 9% — помещение в учреждение сестринского ухода.
Госпитализация одиноких пожилых людей чаще всего обусловлена не медицинскими, а социальными показаниями. При этом 37% одиноко живущих пенсионеров, имеющих родственников, хотели бы лечиться в больнице, а среди тех, кто не имеет родственников, в больнице хотят быть помещены более половины обследованных. Высока потребность лиц старшего возраста в госпитализации в стационарные лечебные учреждения — 260 случаев на 1000, при фактической госпитализации в 154—165 случаях. В периодическом стационарном лечении нуждаются 10,4—12,7% лиц пенсионного возраста. В России
нуждаются в адресной медико-социальной помощи в виде постоянного ухода около 1,5 млн человек. Количество мест в стационарных учреждениях социального обслуживания всего около 240 тыс. В постоянном пребывании в стационарных учреждениях по медико-социальным показаниям нуждаются 2,4% пожилых. Основные показания для направления: неспособность покидать помещение без посторонней помощи. Другая важная группа пациентов — больные с хроническими поражениями головного мозга. При этом тяжелые формы деменции наблюдаются у 4—7% пожилых людей, средней тяжести — у 11%. В возрастной группе 80 лет и старше де-менцией в тяжелой форме страдают 20%. Особенностью потребности пожилых в медико-социальной помощи является ее резкое нарастание с возрастом. Так, при потребности в пребывании в медико-социальных учреждениях в среднем для всей старшей возрастной группы (65 лет и старше) на уровне 5%, для лиц в возрасте 85 лет и старше она составляет 20% для постоянного пребывания в этих учреждениях и достигает 50% для временного пребывания.
Адекватная терапия гериатрических больных возможна не только в условиях многопрофильного стационара, но и в медико-социальных отделениях, потому что основной причиной госпитализации пациента является необходимость в уходе, и подобные отделения подходят для лечения пожилых пациентов группы повышенного риска и ухода за ними.
В настоящее время в Москве проживают около 2 млн лиц 60 лет и старше, из них более 400 000 одиноко проживающих. В целом до 20% (400 тыс. человек по городу) пожилых и старых людей нуждаются в гериатрическом уходе разной сложности, причем примерно 200 тыс. гериатрических больных нуждаются в постоянном наблюдении в виде патронажа (по расчетам Медсоц-экономинформ, проведенным для федеральной программы «Старшее поколение»).
Особую роль в уходе за гериатрическими больными групп повышенного риска сыграют стационарные койки по уходу, которые позволят госпитализировать нуждающихся больных на длительный срок от 1 до 3 мес. Основная цель создаваемых отделений по уходу — оказание квалифицированной медицинской помощи, предусматривающей уход в течение длительного срока
за больными пожилого и старческого возраста с хроническими заболеваниями и больными с тяжелой инкурабельной патологией, не требующими постоянного врачебного наблюдения. Задачи отделения по уходу:
• Осуществление комплекса мероприятий по оказанию квалифицированной сестринской помощи больным, в том числе: сестринский уход за пациентами с дефицитом самоухода (контроль за витальными функциями, санитарно-гигиенические мероприятия, удовлетворение нарушенных потребностей, профилактика пролежней, кормление больных, в том числе зондовое питание).
• Выполнение профилактических, лечебных и возможных диагностических врачебных назначений.
• Оказание больным врачебной помощи и при необходимости проведение необходимых врачебных манипуляций.
• Внедрение в практику работы отделения современных методов лечения и ухода за пациентами.
• Оказание социальной помощи: оформление пациентов в специализированные интернаты, дома престарелых.
• Оказание социально-психологической помощи родственникам больных.
На это направлен Приказ № 458 от 07.10.04 г. Департамента здравоохранения г. Москвы «Об организации отделений по уходу в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы», предлагающий перепрофилировать часть коечного фонда города под эти нужды.
В штатную структуру отделения входят: заведующий отделением, врач-гериатр, старшая медицинская сестра, процедурная медсестра, медсестра палатная, медсестра по уходу за больными, сестра-хозяйка, санитарка-ваннщица, санитарка-буфетчица, социальный работник, медицинский психолог. Причем число среднего и младшего медицинского персонала увеличивается по сравнению с обычными отделениями. С целью повышения эффективности медико-социальной помощи больным в штатное расписание отделения по уходу могут быть введены дополнительные штатные должности за счет средств, полученных от реализации услуг по уходу, например психолог. Поскольку оказание психологи-
ческой помощи лицам пожилого и старческого возраста занимает важное место, 78,4% ощущают бессилие перед обстоятельствами.
Госпитализации в отделение по уходу подлежат:
• Больные, получившие полный курс стационарного лечения в соответствии с действующими медико-экономическими стандартами и по своему состоянию не нуждающиеся в дальнейшем пребывании в профильном лечебном отделении.
• Больные пожилого и старческого возраста, одинокие, страдающие хроническими заболеваниями, нуждающиеся в медицинском и социальном уходе.
• Больные с тяжелой инкурабельной патологией, не требующие постоянного врачебного наблюдения, нуждающиеся преимущественно в оказании сестринской помощи, с дефицитом самоухода, или уход за которыми в домашних условиях невозможен, течение заболеваний и тяжесть состояния которых не требует пребывания в специализированных отделениях больницы.
Отбор на госпитализацию, ее очередность осуществляет врачебно-отборочная комиссия под руководством заместителя главного врача по медицинской части. Заседания комиссии проводятся не реже 1 раза в неделю. Длительность пребывания пациента в отделении по уходу не должна превышать 2 мес. Дальнейшее пребывание больного в отделении возможно по решению врачеб-но-отборочной комиссии больницы, но продолжительность пребывания должна быть ограничена до 3 мес, иначе отделение превратится из временного пребывания в постоянное.
Для полноценного функционирования отделения необходимо на должность заведующего отделением назначать специалиста с высшим медицинским образованием по специальности «лечебное дело» или специалиста с высшим медицинским образованием по специальности «сестринское дело», имеющего квалификацию «менеджер», прошедшего первичную специализацию по специальности «гериатрия».
Первичную специализацию по специальности «гериатрия» должны пройти заместители главного врача по лечебной части тех лечебных учреждений, в которых создаются отделения по уходу.
Особое внимание следует уделять подготовке среднего медицинского персонала. Бытует совершенно справедливое мнение «Гериатрия — это царство медсестер». Мировой опыт показывает, что основополагающим фактором не только для выздоровления пожилого человека, но зачастую и для продления его жизни является выхаживание, которое могут осуществлять медицинские работники среднего и низшего звена. Умение грамотно и заботливо выполнять медицинские и санитарно-гигиенические процедуры, своевременно заметить изменения в состоянии больного, оказать необходимую помощь и информировать врача — это непременное условие успешной работы медсестры медико-социального или геронто-логического отделения.
Средний медицинский персонал должен пройти специализацию по гериатрическим дисциплинам. Подготовка среднего медицинского персонала для гериатрических учреждений должна осуществляться в специализированном медицинском училище, педагогический персонал которого должен пройти профессиональную переподготовку по специальности «гериатрия».
В ближайшее время необходимо: • разработать стандарты оказания помощи лицам старших возрастных групп (критерии медико-социального обслуживания учреждениями здравоохранения и социальной защиты, а также госпитализации, оказания срочной и долговременной медицинской помощи, лекарственного обеспечения);
• обеспечить подготовку врачей — гериатров для работы в гериатрических подразделениях медицинской и социальной служб,
• провести переподготовку медсестер для работы в гериатрических подразделениях,
• организовать в амбулаторно-поликлиничес-ких учреждениях отделения лечебно-реабилитационной помощи больным старших возрастных групп по типу дневных стационаров и стационаров на дому; обеспечить силами отделения патронаж больных старших возрастных групп с ограничением двигательной активности на дому.
Источниками финансирования деятельности отделения могут быть: средства городского бюджета здравоохранения и средства обязательного медицинского страхования, дополнительным источником финансирования — внебюджетные средства, сформированные в соответствии с тарифами, с учетом тяжести состояния пациента.
Таким образом, для полноценного ухода за лицами, входящими в группу повышенного риска, необходимо расширение сети и совершенствование деятельности учреждений и служб, предоставляющих пожилым людям комплекс жизненно важных услуг, в медицинском и социальном отношении, ориентированных, таких как отделения временного пребывания, медико-социальные и реабилитационной помощи в лечебно-профилактических учреждениях амбулатор-но-поликлинического звена.
Поступила 09.10.2013
