CC BY
14УДК 343.3/.7
УГОЛОВНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧЕЙ ПРИ ГИБЕЛИ ПАЦИЕНТКИ ВСЛЕДСТВИЕ МАССИВНОГО АКУШЕРСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
И.Ю.Бреслав
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России
Для цитирования:
Бреслав И.Ю. Уголовная ответственность врачей при гибели пациентки вследствие массивного акушерского кровотечения. Вестник Медицинского института непрерывного образования. 2022; (4): 64-67. БО! 10.46393/27821714_2022_4_64
Адрес для переписки:
Бреслав Ирина Юрьевна, irina_breslav@mail.ru
ключевые слова:
уголовная ответственность, профессиональные правонарушения, медицинская помощь, ненадлежащее оказание медицинской помощи, услуга, не отвечающая требованиям безопасности, причинение смерти, акушер-гинеколог, беременность, роды, плод
Аннотация
Акушеры-гинекологи занимают ведущие позиции среди привлекаемых к уголовной ответственности врачей хирургических специальностей. В статье изложены примеры ненадлежащего оказания медицинской помощи в сфере родовспоможения, когда деяния, сходные по содержанию и повлекшие смерть или тяжкий вред здоровью, были квалифицированы по различным статьям УК РФ (ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, пукт «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ). Обозначена проблема сложности квалификации деяний медицинских работников по ст. 238 УК РФ и разграничения с общей нормой ч. 2 ст. 109 УК РФ. Проанализированы наиболее частые дефекты оказания медицинской помощи, приводящие к массивным акушерским кровотечениям и материнской смертности. Представлены доказательства разного подхода правоприменителя к квалификации подобных деяний медицинских работников.
DOCTORS' CRIMINAL LIABILITY IN CASE PATIENT'S DEATH DUE TO MASSIVE OBSTETRIC BLEEDING
I.Yu. Breslav
A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry
For correspondence:
Irina Iu. Breslav, irina_breslav@mail.ru
Key words:
criminal liability, professional offenses, medical care, improper provision of medical care, service that does not meet security requirements, causing death, obstetrician-gynecologist, pregnancy, delivery, fetus
For citation:
Breslav I.Yu. Doctors' criminal liability in case patient's death due to massive obstetric bleeding. Bulletin of the Medical Institute of Continuing Education. 2022; (4): 64-67. DOI 10.46393/27821714_2022_4_64
Summary
Obstetricians and gynecologists occupy leading positions among doctors of surgical specialties brought to criminal responsibility. The article presents improper provision examples of medical care in obstetrics: similar acts resulting in death or serious bodily harm were qualified under various articles of the Criminal Code of the Russian Federation (part 2 of article 109, part 2 of article 118, p. "c" part 2 of article 238 of the Criminal Code of the Russian Federation). The problem of the complexity of qualification of the acts of medical workers under Art. 238 of the Criminal Code of the Russian Federation and delimitations from the general norm, Part 2, Art. 109 of the Criminal Code of the Russian Federation. The most frequent defects in the provision of medical care, leading to massive obstetric bleeding and maternal mortality, are analyzed. Evidence of a different approach of the law enforcement officer to the qualification of such acts of medical workers is presented.
Причинение медицинскими работниками вреда здоровью или смерти пациентам приводит к выраженной эмоциональной реакции общества ввиду ориентированности на «медицинскую услугу», а не на оказание «медицинской помощи», увеличения объема медицинской помощи на основе договора возмездного оказания услуг, завышенных требований пациентов в отношении результатов лечения.
Целью данной работы стало сравнение сходных деяний акушеров-гинекологов, послуживших поводом для привлечения к уголовной ответственности вследствие гибели пациенток от массивного акушерского кровотечения.
Факты ненадлежащего оказания медицинской помощи, повлекшей смерть или тяжкий вред здоровью, могут квалифицироваться по ч. 2 ст. 109 «Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей», ч. 2 ст. 118 «Причинение тяжкого вреда здоровью вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей» или по пункту «в» ч. 2 ст. 238 Уголовного кодекса РФ (далее - УК РФ) «Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности».
Перечисленные составы преступлений имеют различную категорию тяжести согласно ст. 15 УК РФ и сроки давности привлечения к уголовной ответственности согласно ст. 78 УК РФ:
• за преступление в ч. 2 ст. 109 УК РФ предусмотрена санкция в виде лишения свободы на срок не более 3 лет, срок давности 2 года (преступление небольшой тяжести);
• за преступление в ч. 2 ст. 118 УК РФ - санкция в виде лишения свободы на срок до 1 года, срок давности 2 года (преступление небольшой тяжести);
• за преступление в пункте «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ -санкция в виде лишения свободы на срок до 6 лет, срок давности 10 лет (тяжкое преступление). Кроме различия санкций и сроков давности,
вышеуказанные составы принципиально отличаются по форме вины и объекту преступления. По форме вины разногласия у правоприменителей фактически отсутствуют, так как преступления ч. 2 ст. 109 и ч. 2 ст. 118 УК РФ являются неосторожными, а пункта «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ - умышленными.
В судебной практике в целом и при привлечении к уголовной ответственности акушеров-гинекологов в частности похожие деяния медицинских работников получают правовую квалификацию и по ч. 2 ст. 109, и по пункту «в» ч. 2 ст. 238, хотя эти преступления отличаются объективной стороной. Объектом преступлений, предусмотренных ч. 2 ст. 109 и ч. 2 ст. 118 УК РФ, является жизнь и здоровье конкретного человека, состояние физического и психического благополучия, которым причиняется вред ненадлежащим выполнением медработником своих профессиональных обязанностей. Примером может служить
несвоевременная госпитализация в стационар; перевод из «непрофильного» стационара в «профильный»; неправильная диагностика, неверное консервативное и хирургическое лечение; небрежное применение диагностических, лекарственных средств и препаратов крови [1].
Железнодорожным районным судом г. Ульяновска действия К. и А. квалифицированы по ч. 2 ст. 109 УК РФ. По делу установлено, что у пациентки Е. произошли своевременные роды живым ребенком. При ручном обследовании стенок послеродовой матки, сопровождавшимся кровотечением в объеме 1500 мл, К., являясь лечащим врачом родильницы, обнаружила дефект передней стенки матки. Через 15 мин К. и А., выполнявшая функции дежурного акушера-гинеколога, произвели лапарото-мию - ушивание разрыва матки. Ввиду продолжающегося кровотечения выполнена надвлагалищая ампутация матки. За весь период оказания медицинской помощи после отделения последа К. и А. не был проведен осмотр родовых путей родильницы Е. с целью уточнения причины продолжающейся кровопотери и устранения его источника, в связи с чем ими неверно был выбран объем оперативного вмешательства, который выразился в первоначальном ушивании матки, а затем последующем ее удалении. Тем самым неверно был выбран объем хирургической помощи на фоне недооценки объема крово-потери, вследствие чего было потеряно время. Врачами не были выполнены все мероприятия для установления причин кровотечения у Е., которыми явились разрывы матки и влагалища, адекватно не проводилась остановка данного кровотечения, что привело к геморрагическому шоку, развившемуся в результате массивной кровопотери в объеме около 4500 мл, отчего Е., находясь в операционной палате, скончалась через 2 часа от начала лапарото-мии. По мнению суда, представленными доказательствами установлено, что между действиями К. и А., а именно дефектами оказания ими медицинской помощи Е. в ходе оперативного вмешательства (непроведение осмотра родовых путей, невыполнение мероприятий по остановке кровотечения из родовых путей), и наступлением неблагоприятного исхода (смертью) имеется прямая причинно-следственная связь [2].
Зачастую в публикациях приводят примеры аналогичных действий, квалифицированных по ч. 2 ст. 109 и по пункту «в» ст. 238 УК РФ. Однако имеются примеры, демонстрирующие применение к схожим деяниям ч. 2 ст. 118 УК РФ.
Врач - акушер-гинеколог К. была осуждена по ч. 2 ст. 118 УК РФ за причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей. У пациентки Ч., повторнородящей, имевшей в анамнезе 9 артифициальных абортов, произошли вторые своевременные самопроизвольные роды живой девочкой. После отделения последа началось кровотечение. К., являясь дежурным врачом, произвела ручное обследование матки, кровопотеря составила 1200 мл. Проводилась инфузи-онная, утеротоническая терапия, введена транексамовая
кислота. Через 1 час кровотечение возобновилось, крово-потеря достигла 2000 мл, появились признаки геморрагического шока 3-й степени, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Произведена ла-паротомия, удаление матки. В результате операции был достигнут полный гемостаз, кровотечение было остановлено. Через 7 часов 30 мин после окончания операции наступило резкое ухудшение состояния пациентки, еще через 1 час констатирована биологическая смерть Ч.
Судом установлено, что акушер-гинеколог К. допустила ненадлежащее исполнение должностных обязанностей, а именно: при оценке имевшихся у Ч. факторов риска послеродового кровотечения не предприняла меры профилактики послеродового кровотечения, к которым относились активное ведение III периода родов; установка внутривенно капельной системы и внутривенного катетера большого диаметра (18G) в конце I периода родов у женщин из группы высокого риска по развитию кровотечения; введение транексамовой кислоты 15 мг/кг у женщин с исходными нарушениями гемостаза; аутоплазмотрансфузия, которая является эффективным методом профилактики и лечения акушерских кровотечений, особенно у беременных из группы риска по кровотечению. В рассматриваемом деле катетеризация двух кубитальных вен проведена после начала кровотечения, транексамовая кислота введена позже, но для лечения кровотечения, а не с профилактической целью. Невыполнение рекомендаций по профилактике кровотечения, недостаточное восполнение объема циркулирующей крови, запоздалое введение факторов свертывания крови, отсутствие должного мониторирования витальных функций родильницы привели к запоздалому диагностированию продолжающейся кровопотери, объем которой составил 2000 мл. Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы, массивная кровопотеря, сопровождавшаяся геморрагическим шоком 3-й стадии, квалифицируется как причинение тяжкого вреда здоровью по признаку опасности для жизни [3].
В качестве ремарки следует отметить неоднозначную трактовку представленных доказательств. Вызывает недоумение факт непринятия во внимание судом показаний свидетеля - врача-патологоанатома, которая производила вскрытие трупа Ч. При вскрытии в правой плевральной полости была обнаружена кровянистая жидкость со сгустками объемом около 2 литров. После удаления крови было обнаружено ятрогенное повреждение правой подключичной вены катетером: в стенке подключичной вены около перехода в полость сердца был обнаружен разрыв стенки длиной 1,2 см, в котором виднелась металлическая ткань катетера. В местах удаления матки в брюшной полости все было ушито, кровоточащих повреждений не выявлено.
Напрашивается вывод: врачом - акушером-гинекологом массивное кровотечение было успешно остановлено, что подтверждается стабильной гемодинамикой на протяжении 7 часов 30 мин после хирургической остановки маточного кровотечения и данными патологоанатомиче-ского исследования. Декомпенсация состояния и гибель
пациентки произошли в течение 1 часа при отсутствии наружного или внутрибрюшного кровотечения. Выявленное при аутопсии повреждение правой подключичной вены и обнаруженный в ее просвете металлический предмет, по-видимому, послужили причиной развития правостороннего гемоторакса в объеме 2000 мл, остановки сердечной деятельности и гибели Ч. Катетеризация центральной вены является должностной обязанностью анестезиолога, наблюдение за пациенткой в критическом состоянии также осуществляется анестезиологом, так как он принимает на себя некоторые функции лечащего врача.
Примером квалификации деяния по ст. 238 УК РФ может служить апелляционное определение Волгоградского областного суда. Врачи акушеры-гинекологи А. и П. признаны виновными в совершении преступления, предусмотренного пунктом «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ. По делу установлено, что потерпевшая была доставлена в акушерский стационар с признаками острой респираторной вирусной инфекции и кровянистыми выделениями из половых путей при беременности 29-30 нед. Врач А., занимавшая должность заведующей акушерским обсервационным отделением, и врач П., будучи заместителем главного врача по медицинской части медицинского учреждения, не исключили у беременной преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, внутриутробную гипоксию плода и приняли решение о переводе беременной в инфекционную больницу. У пациентки развилась регулярная родовая деятельность, сопровождавшаяся усилением кровянистых выделений. Через 4 часа 30 мин пациентка вновь доставлена в акушерский стационар и принята лечащими врачами А. и П. Не обратив должного внимания на антенатальную гибель плода, не давая оценки кровотечению из влагалища, что в совокупности являлось абсолютным показанием к проведению экстренного кесарева сечения, А. и П. приняли решение о родоразрешении потерпевшей через естественные родовые пути.
Проведение родов через естественные родовые пути сопровождалось обильным кровотечением, в связи с чем произведено экстренное кесарево сечение, в ходе которого извлечен мертвый плод. В результате продолжавшегося массивного кровотечения на фоне развившегося синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови выполнена экстирпация матки. Общая кровопотеря составила 4100 мл. Пациентка скончалась через 13 суток.
По мнению суда, возникновение угрожавших жизни потерпевшей патологических состояний явилось следствием оказания А. и П. медицинской помощи, включавшей в себя медицинскую услугу по диагностике и лечению заболеваний, не отвечающую требованиям безопасности жизни и здоровья потребителя, а именно: игнорирование обязательного объема обследования и лечения, непроведение биохимического и коагулологиче-ского контроля, кардиотокографии; недиагностирование отслойки нормально расположенной плаценты; непроведение внутреннего акушерского исследования перед переводом потерпевшей в инфекционный стационар;
непроведение экстренного родоразрешения путем кесарева сечения вместо необоснованного перевода; родораз-решение через естественные родовые пути, сопровождавшееся кровотечением, что на фоне диссеминированного внутрисосудистого свертывания привело к массивной кровопотере, усугубившейся экстирпацией матки. Вышеописанные действия находятся в прямой причинно-следственной связи со смертью потерпевшей [4].
Объектом преступлений, предусмотренных ст. 238 УК РФ, являются общественные отношения, гарантирующие безопасность жизни и здоровья населения (неопределенного круга лиц) как потребителей медицинских услуг, т.е. функционирование здравоохранения в соответствии с нормативными правовыми актами. Объективную сторону преступления составляют медицинские услуги:
1) при заведомо неправильной эксплуатации медицинского оборудования, использовании ненадлежащих медицинских изделий в процессе диагностики или лечения;
2) при осуществлении медицинских вмешательств в ненадлежащих условиях - при отсутствии необходимых лекарственных средств или медицинских изделий (при оказании медицинской помощи на дому без реанимационного комплекта и контроля за состоянием пациента после манипуляции);
3) при отсутствии образования или квалификации по профилю оказываемой медицинской помощи;
4) при системной несвоевременности оказания медицинской помощи, например, ненадлежащая организация работы выездных бригад скорой медицинской помощи;
5) при применении опасных методов оказания медицинской помощи: запрещенных ручных пособий (акушером-гинекологом приема Кристеллера во время родов) или проведения искусственного аборта в ненадлежащие сроки, без оформления медицинской документации и предварительного клини-ко-лабораторного обследования пациентки [1, 5].
В юридической науке существует правовая позиция, согласно которой ятрогенные преступления, повлекшие смерть или тяжкий вред здоровью пациента, неверно квалифицировать по ст. 238 УК РФ, под которую попадают правонарушения, связанные с небезопасным применением медицинских изделий. Невыполнение профессиональных обязанностей следует квалифицировать по статьям о преступлениях против жизни и здоровья [6, 7].
Противоположную позицию поддерживает ряд ученых, считающих, что оказание небезопасной медицинской помощи содержит признаки преступления (пункт «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ) в случае заключения договора на оказание медицинских услуг, когда их объем и условия устанавливаются договором [8].
Разная квалификация похожих деяний происходит по причине несовершенства законодательной базы. В понятии «медицинская деятельность» присутствует отсылка к термину «медицинская помощь», которая, в свою очередь, детализируется через предоставление
«медицинских услуг». Медицинская услуга представляет собой медицинское вмешательство, т.е. виды обследований и (или) медицинских манипуляций, выполняемых медицинским работником [9, 10].
Сложности разграничения составов преступлений по ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118 и пункту «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ объясняются тем, что медицинская помощь, в результате которой причинен тяжкий вред здоровью или смерть по неосторожности, является комплексом услуг, не отвечающим требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей.
Анализ литературы и судебной практики по уголовным делам в отношении акушеров-гинекологов демонстрирует разные подходы к квалификации ненадлежащего оказания медицинской помощи, повлекшего смерть по неосторожности или тяжкий вред здоровью.
Литература
1. Поспелова С.И. Ненадлежащее оказание медицинской помощи: актуальные проблемы квалификации. Медицинское право. 2020; 6: 13-20.
2. Приговор Железнодорожного районного суда г. Ульяновска от 22 мая 2017 г. по делу № 1-1/2017. [Электронный ресурс] URL: http://www.sud-praktika.ru/ precedent/357243.html
3. Приговор Заволжского районного суда г. Ульяновска от 5 марта 2020 г. по делу № 1-19/2020. [Электронный ресурс] URL: https://bsr.sudrf.ru/bigs/portal.html
4. Апелляционное определение Волгоградского областного суда от 27 сентября 2021 г. по делу № 22-3619/2021. [Электронный ресурс] URL: https://kormed.ru/assets/ pdf/delo-22-3619-2021.pdf
5. Бимбинов А.А. Причинение вреда при оказании медицинской помощи как оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности. Журнал российского права. 2022; 26 (7): 125-137.
6. Игонина Е.О. Квалификационные казусы применения ст. 238 УК РФ при расследовании ятрогенных преступлений. Вестник Московского университета МВД России. 2022; 1: 128-134.
7. Канунникова Л.В., Морозова Н.А. Уголовное преследование за ненадлежащее оказание медицинской помощи по ст. 238 УК РФ: обзор судебной практики. Медицинское право. 2021; 6: 51-56.
8. Быкова Е.Г., Яшков С.А. Медицинская услуга как предмет преступления, предусмотренного ст. 238 УК РФ. Вестник Московской академии СК РФ. 2019; 1: 62-65.
9. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. 01.01.2021) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Собрание законодательства Российской Федерации от 28 ноября 2011. 2011; 48: 6724.
10. Айнштейн В.К., Катаев А.С., Суворов А.С. Правовые риски, возникающие при оказании медицинской помощи в экстренной форме врачами клинических специальностей, не предусматривающих непосредственное лечение пациентов. Вестник Медицинского института непрерывного образования. 2022; 1: 56-61.
