Удивительное рядом, или зачем преодолевать трудности, которых нет Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

праИПШ ■

Удивительное рядом,

или Зачем преодолевать трудности, которых нет

Т. А. Шпак, ассистент кафедры стоматологии медицинского факультета СПбГУ

Быть стоматологом необычайно интересно, сложно, увлекательно и ответственно.

Стоматология - это огромный мир, основывающийся на научных знаниях, медицинском подходе и, конечно, на опыте и интуиции практика. Но достижение желаемых результатов было бы невозможно без применения инновационных технологий.

Наиболее сложное направление в стоматологии - прямая реставрация. Создать эстетичную реставрацию, не вступая при этом в противоречие с требованиями медицины и учитывая все законы физики и химии в сложных условиях полости рта, - задача трудная, но выполнимая. С каждым годом критерии эстетической реставрации становятся все выше, а условия ее выполнения - все сложнее, и с этим необходимо считаться.

ИТАК, ЧЕГО ХОТЯТ ПАЦИЕНТЫ?

Эстетика

Для пациентов не существует понятия «реставрация». Это - их собственные зубы, их внешность, имидж, показатель их уровня жизни, успешности и личностной состоятельности. Поэтому результатом работы стоматолога должны быть красивые, а значит - молодые и здоровые зубы.

Комфорт

Каждый пациент нуждается в заботе персонала, комфорте во время лечения, качественном обезболивании и в отсутствии неприятных ощущений после лечения.

Продолжительность лечения

Самое трудное для пациента во время пребывания в зубоврачебном кресле - это долго сидеть с открытым ртом, почти не двигаясь. К сожалению, в большинстве случаев врачу сложно совместить скорость и качество.

Долговечность реставрации

Пациента, как правило, интересует, как долго прослужит ему реставрация.

Эксклюзивность

Большинство пациентов требуют персонального подхода к своей проблеме. «Для меня все должно быть сделано чуть лучше, чем для других, в крайнем случае - так же».

Безопасность

Пациенты, приходя к стоматологу, хотят быть уверены в том, что их здоровью ничего не угрожает. Но в отдельных случаях еще встречаются пациенты, готовые рискнуть здоровьем ради кратковременного результата, несмотря на увещевания лечащего врача.

Цена

Ситуация, касающаяся стоимости лечения, сегодня неоднозначна. Для одних пациентов «выбивание» скидок является делом принципа, других низкая стоимость лечения пугает и отталкивает, встречаются также пациенты, которых предложение скидок оскорбляет.

ЧЕГО ХОТЯТ СТОМАТОЛОГИ?

ПРАКТИЧЕСКИ ТОГО ЖЕ

Эстетика

Для врачей, занимающихся прямой реставрацией, этот критерий имеет первоочередное значение в работе с композитными материалами, поскольку воссоздание анатомической формы зуба и придание его поверхности нужной текстуры зависят только от мануальных навыков стоматолога и наличия у него необходимых инструментов. Соответственно, сегодня актуальны композиты, поз-

воляющие создать «оптическую иллюзию» нормальных зубов, по прочности соответствующие здоровым тканям зуба и легкие в полировке.

Комфорт

Для стоматолога это правильная организация рабочего места, профессиональная помощь ассистента, адекватное поведение пациента и, конечно, удобные в работе материалы, не требующие специальных навыков и обучения.

Время

Дополнительную сложность вносит в работу врача ограничение во времени - как со стороны пациента, так и со стороны работодателя. Четкое соблюдение технологий требует временных затрат. Пренебрегая законами физики, химии, медицины, невозможно добиться хороших отдаленных результатов.

Зксклюзивность

При создании прямой реставрации стоматологи работают в специфичных условиях полости рта. Каждый стоматолог - одновременно врач, ремесленник, художник и скульптор. Для этой работы необходимы инструменты и материалы, позволяющие получить желаемый результат. Поэтому стоматологи, в свою очередь, нуждаются в помощи производителей.

Безопасность

Ни один врач не станет ставить эксперименты на своих пациентах. Следовательно, основное требование к материалам, методикам и технологиям - их полная безопасность по отношению к здоровью пациента и персонала. Горький опыт использования контрафактной продукции или неправильное применение (вследствие недостаточной информации) некоторых методик вызвали у практикующих врачей определенное разочарование и настороженность. В настоящее время рекламный буклет или мнение врача -консультанта фирмы-производителя - не являются решающими при выборе методики лечения или материала. Огромное значение имеет доступность информации о результатах исследований тестируемого продукта и рейтинге этого продукта на стоматологическом рынке.

Цена

Для того чтобы оставаться на «гребне волны», стоматолог должен постоянно осваивать новые технологии, расширять кругозор, совершенствовать мануальные навыки. А это не только требует определенных затрат со стороны врача, но и смещает ценовой акцент со стоимости материала на стоимость затрачиваемого высококвалифицированного труда.

Далее мне хотелось бы остановиться на современных композитах компании Kerr, которые позволяют уже сегодня преодолеть многие проблемы эстетической реставрации, и поделиться опытом их применения.

Все композиты, производимые компанией Kerr, характеризуются тем, что ими легко работать и получать при этом отличные отдаленные результаты. Тем не менее понимание структуры и свойств композитов позволит сэкономить время, деньги и улучшить настроение не только пациенту, но и самому врачу.

Компания Керр всегда отличалась высоким качеством своей продукции, и ее композиты в течение многих лет радовали своим качеством и эстетикой врачей и пациентов по всему миру. В 2005 и 2006 годах ее уникальный трехмодаль-ный композит Premise был удостоен высшей награды Reality в разделе «композиты».

Исключительные свойства Premise заложены в его структуре и обусловлены использованием трех видов наполнителей - нанонаполни-теля с размером частиц 0,02 мкм на основе диоксида кремния, наполнителя с размером частиц 0,4 мкм на основе бариевого стекла и предварительно полимеризованного наполнителя (PPF).

Сочетание частиц разного размера позволило наполнить Premise на 84 %. Заранее проведенная полимеризация частиц PPF и высокое наполнение композита позволили уменьшить усадку Premise до 1,6 %, а Premise Packable - до 1,4 %. Полимеризационная усадка композитов - постоянная проблема при построении прямых реставраций. В полости зуба даже минимальное расстояние имеет значение, и при работе с композитами необходимо учитывать закон Юнга, суммарную усадку, направление усадки. Пренебрежение законами физики приводит к таким осложнениям, как нарушение краевого прилегания реставрации, послеоперационная чувствительность, перелом стенки зуба или возникновение дефектов эмали в пришеечной зоне. На практике, однако, далеко не всегда врач может следовать технологии и соблюдать все правила из-за сложной клинической ситуации в полости рта, и тогда дополнительный шанс получения высокого эстетического результата дают именно свойства Premise, сводящие риск возникновения осложнений к минимуму.

Заранее полимеризованные частицы большого размера придают материалу высокую прочность, и Premise можно использовать в зонах высокой нагрузки, при восстановлении режущего края, бугров, контактных пунктов и для реставрации зубов - антагонистов керамики. При этом Premise неагрессивен по отношению к эмали зуба и не приводит к стираемости, а подобный компромисс между живыми зубами, прямыми и непрямыми реставрациями сегодня - необходимость.

Оптические характеристики Premise заслуживают особого внимания. Помимо основных -цветности, опаковости и прозрачности - он обладает такими необходимыми свойствами для со-

■ праИПШ

здания имитации естественности реставрации, как опалесцентность и флюоресцентность. Реставрацию из Premise благодаря «эффекту хамелеона» легко замаскировать в тканях зуба, а флюоресцентность делает ее невидимой в неоновом свете и при ярком солнце. Что всегда отличало продукцию Керр, так это то, что отсутствует необходимость тратить время на освоение методик и на обучение по построению сложных схем реставраций. Premise предлагает широкий выбор оттенков:

- дентинные оттенки A2, A3, A3.5, В1, В2, С2, D2;

- эмалевые оттенки A1, A2, A3, A3.5, A4, В1, В2, В3, В4, С1, С2, С3, С4, D2, D3, D4;

- транспорантные оттенки Amber, Grey, Clear, Super Clear;

- оттенки отбеленных зубов XL1, XL2.

Оттенки для Premise Condensable - конденсируемые оттенки A3, A3.5, A4.

Но, по моему мнению, с Premise можно легко обходиться минимумом оттенков для получения высокой эстетики.

Оценка отдаленных результатов реставраций из Premise показывает, что этот композит обладает высокой цветостабильностью, так же, как и предыдущие композиты компании Керр.

Важность процедуры полировки, стабильность и долговременность блеска - современные критерии эстетической реставрации, поэтому по-лируемость композитов является неотъемлемым условием для прямой реставрации. Наночастицы Premise и его высокая наполненность не только обеспечивают идеальное краевое прилегание, но и позволяют в считаные секунды достичь естественного блеска, стабильного в течение долгого времени.

Premise по своим физическим и эстетическим качествам является универсальным ком-

позитом для всех классов реставраций. Оптимальные рабочие свойства позволяют без усилий адаптировать его к любым поверхностям, материал не тянется за инструментом, легко моделируется и держит форму. Рабочие свойства Premise не зависят от температуры, и он не требует хранения в холодильнике.

Срок хранения Premise составляет 3 года. Выпускается он в шприцах и унидозах. Для стоматологов крайне важна возможность выбора расфасовки материала, поскольку это вопрос не только асептики, удобства в применении, но и рентабельности реставрации. Среднестатистически для реставрации обычно используется от 0,25 г, следовательно себестоимость реставрации из трехмодального нанокомпо-зита Premise повышается всего на 30 рублей. Вот поэтому Premise и можно назвать элитно-демократическим материалом, достойным и доступным как для врачей, так и для пациентов.

В Premise для инициации реакции фотополимеризации применяется камфарахинон, что позволяет использовать все виды полимеризаторов и не требует дополнительных затрат. Стоит отметить, что полимеризующие устройства Demetron компании Керр по-прежнему остаются самыми популярными в мире благодаря высокому качеству, надежности и эрго-номичности.

Современные условия жизни не только вынуждают стоматологов повышать свои знания и мануальные навыки, но и выдвигают перед ними экономические задачи. Сегодня мы ставим во главу угла не количество проведенных работ, а их качество, поскольку переделывать - дороже. И теперь мы учимся считать не количество потраченных денег, а то, сколько сможем мы заработать и за какое время. С про-

дукцией компании Керр, с Premise в частности, решение многих вопросов упрощается.

Недавно компания Керр предложила новый трехмодальный низкомодульный нанокомпо-зит - Premise flowable. Благодаря запатентованной трехмодальной структуре, позволяющей наполнить композит на 72,5 %, Premise flowable дает самую низкую среди низкомодульных композитов усадку - 2,95 %. Оптимальная вязкость позволяет материалу заполнять любые полости без образования пор. Удачное равновесие между вязкостью и наполненностью позволило материалу Premise flowable сохранить все свойства универсального композита: эстетику, полируемость, цветостабильность, прочность, при этом не требуется специальных усилий или насадок для выведения материала из шприца. Premise flowable, так же, как и Premise, обладает высокой рентге-ноконтрастностью, что максимально упрощает диагностику и контроль реставраций.

Показания к применению Premise flowable те же, что и у типичных представителей низкомодульных композитов: небольшие и средние дефекты V и I классов; краевая адаптация матричных систем,закрытие дна полостей, починка реставраций, создание доступа перед эндодонтичес-ким лечением. Отличие Premise flowable - только в высокой эстетике и превосходном качестве.

P. S. Работая с материалами компании Керр - Point 4, Point 4 flowable, Premise и Premise flowable, - я удостоилась лучшего комплимента своей работе: подруга моей пациентки удивилась, зачем та идет в клинику на лечение, ведь у нее такие хорошие зубы. На самом деле это были наши зубы: ее, мои и Керр.

С искренним пожеланием аналогичных комплиментов, Т. Шпак.

Клинический случай 1

Ai к. с

I Е г >

Рис. 1, 1а. Несостоятельные реставрации медиальных поверхностей зуба 21, IV класс по Блэку, зуба 11, III класс по Блэку. Гипоплазия эмали в пришеечной зоне, V класс по Блэку

Рис. 2. Профессиональная гигиена всех поверхностей пастой CleanPolish Kerr

Рис. 3, 3а. Подготовленные полости для реставрации методом адгезивной техники с изоляцией рабочего поля с помощью OptiDam Kerr

Рис. 4. Обработка гелем ортофос-форной кислоты 37,5 % (Kerr) в течение 40 секунд

Рис. 5. Нанесение праймера двух-компонентной адгезивной системы OptiBond FL

Рис. 6. Нанесение бонда двухком-понентной адгезивной системы OptiBond FL

Рис. 7. Покрытие дентина Premise flowable

68

проблемы стамдтопагмм 2 0 0 7 № 2

практика ■

Рис. 8. Дефект дентина восстановлен опаковым оттенком Premise А3 Рис. 9. Восстановление вестибулярной и небной поверхностей эмалевым оттенком Premise А2

Рис. 10. Восстановление контактного пункта с помощью прозрачной матрицы открытым способом эмалевым оттенком Premise А2

Рис. 11. Контурирование реставрации по режущей плоскости и вестибулярной поверхности с помощью OptiDisk грубой зернистости. Эстетическая коррекция вестибулярной поверхности зубов 11, 21 в области меловидных дефектов Рис. 12. Контурирование придесневой зоны OptiDisk средней зернистости Рис. 13. Контурирование медиальной грани вестибулярной поверхности с помощи OptiDisk средней зернистости

Рис. 14. Коррекция небной поверхности по окклюзии с помощью 12-гранного финира

Рис. 15. Полировка всех поверхностей реставрации щеткой Optishine Керр

Рис. 16. Сухой блеск реставрации

Рис.17. Вид небной поверхности

Рис. 18, 18а. Рентгеноконтрастность Premise

Рис. 19, 19а. Реставрации через 2 недели после лечения

Клинический случай 2

Рис. 1. Кариозные полости медиальной поверхности зуба 41 и дис-тальной поверхности зуба 31 средней ( глубины, III класс по Блэку Рис. 2. Профессиональная гигиена всех поверхностей пастой CleanPollsh Kerr Рис. 3. Определение оттенка в свете Shade Light Demetron

IF i Р I | шш w

гл ' ' IB - | л v V ^ ... 4 Рис. 4. Подбор цвета методом горошин Рис. 5. Оценка прозрачности зубов 1 * Рис. 6. Полости, подготовленные для реставрации методом адгезивной тех-i ники с изоляцией рабочего поля с помощью Kerr 6 1

■ практика

Рис. 7. Обработка гелем ортофос-форной кислоты 37,5% (Kerr) в течение 40 секунд с последующим применением адгезивной системы OptiBond Solo Plus

Рис. 8. Послойное нанесение на поверхность дентина Premise flowable A3

Рис. 9. Восстановление медиальной поверхности зуба 41 с помощью прозрачной матрицы

Рис. 10. Восстановление дистальной поверхности зуба 31 Рис. 11. Контурирование медиальной стенки зуба 41 с помощью OptiDisk средней зернистости Рис. 12. Контурирование дистальной стенки зуба 31 с помощью OptiDisk средней зернистости Рис. 13. Полировка всех поверхностей реставрации щеткой Optishine Керр Рис. 14. Окончательный вид реставрации

Клинический случай 3

Рис. 1. Пациентка обратилась с просьбой замены пломбы из амальгамы I класса по Блэку на зубе 46 в июле 2006 г. Зуб 46 был восстановлен материалом Premise А2 Рис. 2. В октябре 2006 г. пациентка приняла решение о полной санации полости рта начиная с замены несостоятельной реставрации I класса по Блэку зуба 47, так как испытывала дискомфорт во время еды Рис. 3. Профессиональная гигиена всех поверхностей пастой CleanPolish Kerr с помощью головки ProCup Kerr. Изоляция рабочего поля OptiDam Kerr Рис. 4. Удалена несостоятельная пломба с зуба 47 с последующим препарированием для реставрации методом адгезивной техники. Обработка гелем ортофосфорной кислоты 37,5% (Kerr) в течение 40 секунд с последующим применением двухкомпонентной адгезивной системы OptiBond FL

Рис. 5. Покрытие дна полости Premise flowable А2

Рис. 6-9. Восстановление проводилось небольшими порциями материала методом направленной полиме-ризациии с одновременным контури-рованием окклюзионной поверхности Premise flowable А2 Рис. 10. Проверка окклюзионной поверхности с последующей коррекцией Рис. 11. Полировка реставрации щеткой Optishine

Рис. 12. Окончательный вид реставрации

70

проблемы СТОМАТОЛОГИИ 2007 № 2

праКТИКА ■

Клинический случай 4

ч М

Рис. 1. Фиссурный кариес окклюзионной и небной поверхностей зуба 26, кариес контактных поверхностей зубов 25 и 24

Рис. 2. Профессиональная гигиена всех поверхностей пастой CleanPolish Kerr с помощью головки ProCup Kerr Рис. 3. Проверка точек окклюзии

Рис. 4. Проведена инфильтрационная анестезия. Рабочее поле изолировано OptiDam Kerr. Кариозные полости препарированы для реставрации методом адгезивной техники с изоляцией рабочего поля с помощью OptiDam Kerr. Тотальное протравливание с применением адгезивной системы OptiBond Solo Plus Рис. 5. В связи с небольшими размерами полостей реставрации полностью проводились материалом Premise flowable A3. Для восстановления контактных пунктов использовалась секционная матричная система Рис. 6. Окончательный вид реставрации Рис. 7. Реставрации через 4 месяца после лечения

Клинический случай 5

\ /

\ %

Рис. 1. Дефект зуба 21 в пришеечной области, V класс по Блэку Рис. 2. Профессиональная гигиена всех поверхностей пастой Clinic Profy с помощью головки ProCup Kerr Рис. 3. Изоляция рабочего поля OptiDam Kerr

Рис. 4. Препарирование полости для реставрации методом адгезивной техники. Обработка гелем ортофосфорной кислоты 37,5% (Kerr) в течение 40 секунд с последующим применением системы OptiBond Solo Plus Рис. 5. Восстановление Premise flowable A3. Контурирование реставрации OptiDisk, полировка щеткой Optishine. Заключительный вид реставраций

В. Л. Ковальский

Алгоритмы организации и технологии оказания основных видов стоматологической помощи. Практическое руководство. М.: Мед. книга, 2004. 180 с.

В книге представлены алгоритмы организации и технологии оказания основных видов стоматологической помощи взрослому и детскому населению. Данное практическое руководство предназначено для слушателей системы последипломной подготовки врачей-стоматологов и их непрерывного обучения. Ценную информацию найдут в нем также менеджеры стоматологических организаций и предприятий.

Заказать книги вы можете в ООО «Дент-Инфо» Россия, г. Екатеринбург, ул. Еремина, 12-307 Тел./факс (343) 353-62-74, (343) 353-62-86. E-mail: journals@epn.ru