Удаление левых паракардиальных узлов при субтотальной дистальной резекции желудка по поводу рака Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДАЛЕНИЕ ЛЕВЫХ ПАРАКАРДИАЛЬНЫХ УЗЛОВ ПРИ СУБТОТАЛЬНОЙ ДИСТАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО ПОВОДУ РАКА

А.В. КАРПОВИЧ, А.С. МОТОРЫКИН

НИИ гастроэнтерологии СибГМУ им. Г.К. Жерлова, г. Северск

Актуальность. Стандартным объемом лимфодиссекции ф2) при выполнении субто-тальной дистальной резекции (СДР) при раке желудка считается удаление 1,3-9, 11р и 12 групп лимфоузлов. Левые паракардиальные (2-я группа) лимфоузлы при данном объеме лимфодиссекции не удаляются в связи с тем, что по классификации Японской ассоциации рака желудка (JGCA) эта группа относится к лимфатическим коллекторам третьего порядка (N3) при локализации опухоли в средней или нижней трети желудка, однако ряд авторов указывает на выявление метастазов в этих узлах в 2-6,7%.

Цель исследования - разработка способа расширенной лимфодиссекции (ЛД) при выполнении СДР по поводу рака дистальных отделов желудка, включающего удаление левых паракардиальных лимфатических узлов.

Материал и методы. Оперативное лечение по предлагаемой методике заключается в следующем: первоначально выполняют мобилизацию желудка по малой кривизне традиционным способом, с одновременной диссекцией пери-гастральных и лимфоузлов общей печеночной, левой желудочной, селезеночной артерий, чревного ствола и гепатодуоденальной связки. При мобилизации желудка по большой кривизне разрушают полностью весь связочный аппарат, в том числе и желудочно-диафрагмальную связку, при этом освобождая дно желудка и короткие желудочные артерии. Левые паракардиальные лимфоузлы удаляют с соблюдением принципа абластики - исключительно острым путем, придерживаясь адвентиции обнажаемых сосудов, сдвигая удаляемую жировую ткань с лимфоузлами в сторону препарата. После резекции желудка, остается культя небольших размеров, питание которой осуществляется сохраненными короткими желудочными и задней желудочной артериями. Восстановление желудочно-

кишечной непрерывности производится по любой традиционной методике (Бильрот, Ру).

Результаты. Предлагаемым способом прооперировано 36 пациентов, из них 16 женщин и 20 мужчин, средний возраст пациентов составил 61,6±7,6 года. Говоря о глубине пенетрации стенки органа опухолью, у 6 пациентов отмечалась Т2-стадия опухолевой инвазии, у 21 - Т3 и у 9 - Т У 23 пациентов опухоль локализовалась в антропилорическом отделе, у 13 - в нижней трети тела желудка. Контрольную группу, сопоставимую с группой исследования по полу и возрасту, а также глубине инвазии опухоли, составили 58 пациентов, оперированных по традиционной методике. При сравнении ранних послеоперационных осложнений их частота в группе пациентов с проведением лимфодиссек-ции предлагаемым способом и в группе пациентов, оперированных по традиционной методике, составила 8,3% и 8,6% соответственно. В исследуемой группе ни у одного пациента не было выявлено несостоятельности шва анастомоза культи желудка, что говорит о достаточном ее кровоснабжении. При субтотальной дистальной резекции желудка с удалением данной группы лимфоузлов без вмешательства на смежных органах не отмечалось усиления истечения лимфы, дренажи из брюшной полости удалялись на 3-4 сут (как и в группе без диссекции левых паракардиальных лимфоузлов), из стационара пациенты выписывались под наблюдение онколога поликлиники на 7-9 сут после операции в удовлетворительном состоянии. Послеоперационной летальности в группе исследования не зафиксировано. В послеоперационном периоде пациентам проводились курсы химиотерапии по стандартным схемам в соответствии с окончательным патоморфологическим диагнозом. При последующем контрольном наблюдении этих пациентов в сроки до 1 года локорегионального

или отдаленного метастазирования онкологического процесса выявлено не было. При морфологическом исследовании окрашенных срезов удаленных левых паракардиальных лимфоузлов в исследуемой нами группе пациентов метастаз был выявлен у двух пациентов (5,6%).

Длительность динамического наблюдения пациентов составила 4,5±1,3 года, что позволило оценить уровни 1-, 2- и 3-летней выживаемости в исследуемой группе пациентов, которая составила 86,1, 75 и 66,7% соответственно. Причиной смерти у 12 (33,3%) пациентов явилась генерализация опухолевого процесса, случаев локального рецидива опухоли отмечено не было. При этом ретроспективный анализ 94 случаев

СДР по традиционной методике (без диссекции левых паракардиальных узлов), выполненных в клинике в период с 1993 по 2002 г. выявил 5 (5,3%) случаев локального прогрессирования злокачественного процесса в оставленных тканях, из них в 2 (2,1%) случаях источником рецидива явились паракардиальные лимфатические узлы.

Выводы. Предлагаемый способ лимфо-диссекции при субтотальной дистальной резекции желудка не увеличивает число ранних послеоперационных осложнений, не ухудшает кровоснабжение культи желудка, снижая риск развития локорегиональных рецедивов при раке дистальных отделов желудка.

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ РЕГИОНАРНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ГЕМЗАРОМ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Т.Б. КАЦИЕВА, А.Ю. МАКСИМОВ, Д.А. БАДАЛЬЯНЦ

ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий»,

г. Ростов-на-Дону

Цель. С 2004 по 2008 г. больным с целью повышения резектабельности опухоли и увеличения продолжительности жизни проводилась химиотерапия препаратом Гемзар, который инкубировали на аутокрови. Препарат вводили в пупочную вену либо в желудочно-сальниковую вену, через катетер, установленный на первом этапе оперативного лечения (лапаротомия, хо-лецисто стомия).

Материалы и методы. Было пролечено 32 пациента в период с 2004 по 2008 г. Большинство пациентов были в возрастной группе от 51 до 60 лет. Средний возраст больных составлял 56 лет. У больных имелась высокодифференцированная аденокарцинома - 8 (25,00%), умереннодифференцированная аденокарцинома - 17 (53,12%), низкодифференцированная аденокарцинома - 5 (15,63%), недифференцированный - рак 3 (6,25%).

Результаты. В Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте из года в год реализуется идея академика РАН и РАМН, профессора Ю.С. Сидоренко по растворению и

инкубации противоопухолевых препаратов в аутосредах организма, что раскрывает перспективы повышения эффективности химиотерапии, в том числе и при раке поджелудочной железы. Исходно у всех больных была выявлена механическая желтуха. Концентрация билирубина в сыворотке крови у больных раком головки поджелудочной железы при госпитализации варьировала от 35,6 до 770,3 мкмоль/л за счет прямой фракции. У больных раком головки поджелудочной железы длительность желтушного периода составила от 1 до 36 нед, в среднем - 8,8±0,3 нед. Длительность желтухи более 6 нед встречалась в 78,1%. Для купирования проявлений механической желтухи в предоперационный период больным раком головки поджелудочной железы осуществляли декомпрессию билиарного тракта. В этот период после снижения выраженности гипербилируби-немии проводили региональную монотерапию Гемзаром на аутокрови через дренаж в пупочной вене или правой желудочно-сальниковой вене (капельно в дозе 1 г/м2 в течение 30 мин 1 раз в нед). При проведении билиарной декомпрессии