CC BY
161
© В.В. СТУПАК И ДР., 2014
удаление эпендимомы шейного отдела спинного мозга
В.В. Ступак, С.С. Рабинович, С.В. Шабанов
Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна
Описаны отдаленные результаты хирургического лечения пациентки с интрамедуллярной эпендимомой на шейном уровне. После радикального удаления интрамедуллярной эпендимомы зафиксирован длительный безрецидивный период. Развившееся осложнение многоуровневой ламинэктомии потребовало проведения переднего спондилодеза. Анализ неврологической симптоматики и уровня социально-бытовой адаптации в отдаленном периоде указывает на полную независимость пациентки, сохранение ее трудоспособности. Ключевые слова: эпендимома спинного мозга, хирургическое лечение, ламинэктомия, ламинопластика, отдаленные результаты.
Для цитирования: Ступак В.В., Рабинович С.С., Шабанов С.В. Удаление эпендимомы шейного отдела спинного мозга // Хирургия позвоночника. 2014. № 4. С. 133—136.
removal of the cervical spinal cord ependymoma
V.V. Stupak, S.S. Rabinovich, S.V. Shabanov
The paper describes long-term results of surgical treatment of a female patient with intramedullary ependymoma at the cervical level. Long relapse-free period was reported after the radical removal of intramedullary epen-dymoma. A complication developed after multilevel laminectomy required anterior fusion. Analysis of patient's neurological symptoms and level of long-term social adaptation showed her full independence and preservation of working capacity.
Key Words: spinal cord ependymoma, surgical treatment, laminectomy, laminoplasty, long-term results.
Hir. Pozvonoc. 2014; (3):133-136.
Частота встречаемости интрадураль-ных опухолей колеблется от 10 до 20 % среди опухолей центральной нервной системы у взрослых [7, 8]. Эпендимомы спинного мозга встречаются в 35-40 % случаев [5, 6]. Пик встречаемости приходится на 3-ю и 4-ю декады жизни. Среди интрамедуллярных эпендимом встречаются разные подтипы. Чаще всего это классическая целлюлярная эпендимома, относящаяся к Grade II по ВОЗ (2009). Часто встречающиеся при такой опухоли некрозы и кровоизлияния не являются признаками злокачественности, а наличие частых митозов и пролиферации сосудов говорит в пользу ана-пластической (Grade III) эпендимомы. Подавляющее большинство данных новообразований является отграниченными опухолями и могут быть удалены радикально [3].
Цель лечения пациента с интра-медуллярными новообразованиями на современном этапе развития ней-
рохирургии - максимально возможное продление функционально приемлемого клинического статуса. Пациентам с потенциально излечиваемыми опухолями их своевременное радикальное удаление дает не только шанс на излечение, но и на функционально приемлемую жизнь после операции [1]. Нередко удаление протяженных интрамедуллярных эпендимом сопровождается необходимостью проведения многоуровневой резекции задних структур позвонков (ламинэктомии). Еще в 1976 г. ЯЛ. Цивьян указал на риск развития нескольких видов последствий ламинэктомии: деформации позвоночника, нестабильности, ограничения подвижности позвоночника, подвывихов и вывихов позвоночника и болевого синдрома [4]. В настоящее время использование ламинотомии и ламинопластики при многоуровневых резекциях является наиболее надежным способом профилактики ортопедических нарушений [2].
133
С целью демонстрации возможности радикального удаления этих сложных новообразований и купирования осложнений со стороны позвоночного столба приводим описание клинического случая.
Пациентка Д., 44 лет, в 1996 г. первично обратилась в нейрохирургическую клинику Новосибирска с жалобами на жгучую, интенсивную боль в области шеи, латеральных отделов плеч, предплечья, 1У-У пальцев кисти. Консервативное лечение оказалось неэффективным. Проведено томографическое исследование шейного отдела спинного мозга, по данным которого выявлено интрамедуллярное кистозно-солидное новообразование на уровне С3-С5 позвонков. Выполнена операция. Первично хирургическое вмешательство заключалось в костной декомпрессии (ламинэктомии на уровне С3—С5 позвонков), дренировании и опорожнении туморозной кисты и частичном удалении опухо-
в.в. ступак и др. удаление эпендимомы шейного отдела спинного мозга
Рис. 1
МРТ шейного отдела позвоночника пациентки Д.: визуализируется кистозно-солидное интрамедул-лярное новообразование
Рис. 2
МРТ шейного отдела позвоночника пациентки Д. после операции: изменения соответствуют тотально удаленной опухоли
ли. По данным патогистологичского исследования определена эпендимома. В послеоперационном периоде отмечен регресс болевого синдрома. В связи с нерадикальным хирургическим вмешательством проведен курс лучевой терапии в области опухоли в суммарной дозе 46 Гр. Затем пациентка находилась под наблюдением.
К декабрю 1998 г. в неврологическом статусе больной отмечена быстро прогрессирующая отрицательная динамика: левосторонний гемипа-рез в 3 балла, нарушение чувствительности сегментарно-проводникового характера. Функция тазовых органов не нарушена.
По данным МРТ выявлен продолженный рост новообразования с формированием туморозной кисты (рис. 1).
В клинике нейрохирургии Новосибирского НИИТО проведено хирургическое лечение в объеме реоперации на уровне С3—С5, тотального удаления интрамедуллярной кистозно-солид-ной опухоли.
После интубации трахеи пациентку усадили на операционном столе с фиксацией головы. Функцию спинного мозга контролировали исследованием соматосенсорных и моторных вызванных потенциалов.
Стандартный срединный разрез по линии остистых отростков по старому послеоперационному рубцу. Выделены края ранее сформированного ламинэктомического костно-
го дефекта. Передаточная пульсация спинного мозга вялая, твердая мозговая оболочка напряжена. Она рассечена по средней линии и фиксирована нитями, выведенными из пространства хирургической раны. Спинной мозг резко увеличен в объеме, вяло пульсирует, пролабирует в дефект твердой мозговой оболочки; на протяжении С3-С5 позвонков серого цвета из-за наличия в нем опухолевой ткани.
Последующую часть операции проводили с использованием микрохирургической техники. Срединная мие-лотомия на уровне С3-С6 позвонков. На глубине около 1,5 мм обнаружена опухолевая ткань серо-розового цвета, мягкой консистенции, имеющая четкие границы со спинным мозгом. Опухоль занимает практически весь его поперечник. С помощью ультразвукового аспиратора произведена внутренняя декомпрессия опухоли. После уменьшения объема микрохирургическими инструментами, ватниками опухоль отделили от нормальной ткани спинного мозга и тотально удалили. При этом вскрыты краниальные и дорсальные туморозные кисты. После удаления опухоли спинной мозг представлял собой полоску проводящих путей толщиной в 3 мм. Он запал, появилась его отчетливая пульсация, из верхних отделов свободно вытекал ликвор, блок устранен (рис. 2).
Послеоперационный период протекал в соответствии с объемом проведенного хирургического вмешательства. Заживление раны первичным натяжением.
В послеоперационном периоде отмечено небольшое усугубление неврологической симптоматики в виде появления тетрапареза до 3 баллов. В неврологическом статусе на момент выписки со стороны черепно-мозговых нервов особенностей нет. Парез в левой кисти 4 балла, в пальцах кисти - 2, нижней конечности слева - 4. Тонус в мышцах высокий, более выражен слева. Нарушение суставно-мышечной чувствительности в левых конечностях. Рефлексы с нижних конечностей высокие, равные. Клонус стоп. Болевая гипестезия
Рис. 3
Спондилография шейного отдела позвоночника пациентки Д.: признаки нестабильности и кифотической деформации шейного отдела позвоночника
134
В.В. ступак и др. удаление эпендимомы шейного отдела спинного мозга
Рис. 4
Спондилография шейного отдела позвоночника пациентки Д.: достигнута коррекция кифотической деформации шейного отдела позвоночника и стабильность С5—Сб сегмента
Рис. 5
МРТ шейного отдела позвоночника пациентки Д. через 16 лет после проведенного хирургического лечения: данных о рецидиве опухоли нет
в зоне С5-С сегментов, гиперпатия с D1 до конца с гипестезией в аногени-тальной области. Выписана через 14 сут после операции. Спустя 6 мес. приступила к работе по специальности.
В 2001 г. больная обратилась в клинику нейрохирургии повторно с жалобами на постоянную интенсивную боль в области шеи. В ходе проведенного комплексного исследования выявлены признаки кифотической деформации на уровне ламинэктомии С3-С5 позвонков и нестабильность на уровне С5-С6 позвонков (рис. 3).
Неврологический статус с положительной динамикой: черепно-мозговые нервы без особенностей. Левосторонний гемипарез 4 балла, с умеренным повышением мышечного тонуса. Нарушение суставно-мышечной чувствительности в левых конечностях. Рефлексы с нижних конечностей высокие, равные. Клонус стоп. Нарушение чувствительности мозаичного характера. Чувствительность в аноге-нитальной зоне восстановлена.
По данным МРТ-исследования, рецидива новообразования нет.
В связи с функциональной несостоятельностью шейного отдела позвоночника и развитием стойкого болевого синдрома проведено хирургическое лечение: передний межтеловой спондилодез на уровне С3-С4-С5-С6 имплантатом из пористого никелида титана.
Послеоперационное течение без осложнений и усугубления неврологии. По данным контрольной спон-дилографии, достигнута коррекция кифотической деформации шейного отдела позвоночника и стабильность С5-С6 позвоночно-двигательного сегмента. Выписана в удовлетворительном состоянии, через 6 мес. приступила к работе (рис. 4).
Пациентка наблюдается в течение 16 лет. В настоящее время в неврологическом статусе левосторонний гемипарез регрессировал с сохранением рефлекторной пирамидной недостаточности (умеренно высокий мышечный тонус, более высокие глубокие рефлексы с левой верхней и нижних конечностей, клонус стоп).
Нарушение суставно-мышечного чувства в левых конечностях. Нарушение чувствительности мозаичного характера. Чувствительность в аногениталь-ной зоне восстановилась. Функцию тазовых органов контролирует. Пациентка полностью независима, продолжает работать по своей специальности (рис. 5).
По мнению современных авторов, выбор выжидательной тактики, а также нерадикальные оперативные вмешательства являются неадекват-
ными вариантами лечения эпендимом спинного мозга [2]. Только радикальное удаление новообразования с максимальным сохранением функций спинного мозга в настоящее время дает возможность излечения пациента.
Проблема развития так называемого постламинэктомичского синдрома, возникающего при многоуровневых резекциях дужек позвонков, решается в нашей клинике использованием костной пластики с фиксаци-
135
в.в. ступак и др. удаление эпендимомы шейного отдела спинного мозга
ей резецированных фрагментов тел позвонков с помощью металлических имплантатов, в том числе и из нике-лида титана.
Развитие микрохирургической техники, доступность высококлассной
операционной оптики, применение интраоперационного нейрофизиологического мониторирования сенсорных и моторных проводников спинного мозга при удалении интрамедул-лярных опухолей являются основой
полноценного восстановления функций спинного мозга и хороших клинических результатов хирургического лечения данной группы пациентов. Данный клинический пример является яркой тому иллюстрацией.
Литература
Кушель Ю.В. Активная хирургическая тактика в лечении пациентов с интрамедуллярными опухолями, вызывающими грубый неврологический дефицит. Что это дает? // Вопросы нейрохирургии. 2006. № 4. 14—17. [Kushel YuV. Radical surgery for severe neurological deficit-inducing intramedullary tumors. What can we find in this? Voprosy neyrohirur-gii. 2006; (4): 14-17. In Russian]. Кушель Ю.В. Интрамедуллярные опухоли спинного мозга (эпидемиология, диагностика, принципы лечения) // Нейрохирургия. 2008. № 3. С. 9—17. [Kushel YuV. Intramedullary spinal cord neoplasms (epidemiology, diagnosis and therapeutic approaches). Neyrohirurgiya. 2008; 3:9-17. In Russian]. Кушель Ю.В. Роль ламинотомии и ламинопла-стики в снижении частоты послеоперационных кифосколиозов у детей, оперированных по поводу интрамедуллярных опухолей // Вопросы нейрохирургии. 2007. № 4. С. 20-34. [Kushel YuV. Role of laminotomy and laminoplasty in the reduction of incidence of postoperative kyphoscoliosis in children
operated on for intramedullary tumors. Voprosy ney-rohirurgii. 2007; (4): 20-34. In Russian]. Цивьян Я.Л. Болезни ламинэктомированного позвоночника (методические указания). Новосибирск, 1976. [Tsivyan YaL. Diseases of the Lam-inectomied Spine (Guidelines). Novosibirsk, 1976. In Russian].
Chang UK, Choe WJ, Chung SK, et al. Surgical outcome and prognostic factors of spinal intramedul-lary ependymomas in adults. J Neurooncol. 2002; 57: 133-139.
Epstein FJ, Farmer JP, Freed D. Adult intramedul-lary spinal cord ependymomas: the result of surgery in 38 patients. J Neurosurg. 1993;79: 204-209. McCormick PC, Stein B. Spinal cord tumors in adults. In: Youmans J, ed. Neurological Surgery. 4th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2003: 3102. McCormick PC, Torres R, Post KD, et al. Intra-medullary ependymoma of the spinal cord. J Neuro-surg. 1990;72: 523-532.
Адрес для переписки:
Ступак Вячеслав Владимирович 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17, Новосибирский НИИТО, [email protected]
Статья поступила в редакцию 23.09.2014
Вячеслав Владимирович Ступак, д-р мед. наук, проф.; Самуил Семенович Рабинович, д-р мед. наук, проф.; Сергей Вениаминович Шабанов, нейрохирург, Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им Я.Л. Цивьяна.
Vyacheslav Vladimirovich Stupak, MD, DMSc, Prof.; Samuil Semyonovich Rabinovich, MD, DMSc, Prof.; Sergey Veniaminovich Shabanov, MD, Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopaedics n.a. Ya.L. Tsivyan.
136
