CC BY
9
УЧЕНИЕ О ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ИНФЕКЦИИ КАК ОТРАЖЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ ЭВОЛЮЦИИ НАУЧНОГО ПОЗНАНИЯ
Ю.Л. Шевченко, С.А. Матвеев, В.Г. Гудымович, И.Г. Березовец УДК 616.11:616.9:001
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова
Представлена история развития учения о внутрисердечной инфекции, выделение ее этапов. Показан вклад отдельных ученых. Обоснована концепция «гнойно-септической кардиохирургии» как отдельного направления клинической и теоретической медицины.
Ключевые слова: учение о внутрисердечной инфекции, этапы развития, история медицины, гнойно-септическая кариохирургия.
«Инфекционный эндокардит - это проблема, выходящая далеко за рамки инфекционных болезней».
И.В. Давыдовский, 1956 г.
THE THEORY OF INTRACARDIAC INFECTION AS A REFLECTION OF THE LONG EVOLUTION OF SCIENTIFIC RESEARCH
Yu.L. Shevchenko, S.A. Matveev, V.G. Gudymovich, I.G. Berezovec
The history of the intracardiac infection theory is presented; its major milestones are highlighted. Contributions of some scientists are emphasized. The concept of "septic purulent cardiac surgery" as a separate field of clinical and theoretical medicine is advocated.
Учение о внутрисердечной инфекции сформировалось и продолжает развиваться на основе достижений комплекса медицинских, физиологических, биологических наук и научно-технического прогресса. По продолжительности это сопоставимо с историей развития самой научной медицины. Достаточно вспомнить, что главным принципом в лечении больного с внутрисердечной инфекцией в настоящее время является санация инфекционного очага в сердце. По своей сути это реализация постулата античных врачей: «где гной - там разрез», «где гной - там эвакуация». Хотя на заре кардиохирургии воспаление вообще, а тем более с поражением сердца, являлось абсолютным противопоказанием к хирургическому вмешательству на сердечно-сосудистой системе. А сейчас абсцедирующие формы внутрисердечной инфекции - абсолютное показание для оперативного вмешательства. Примечательно, что столь радикальная метаморфоза во врачебном сознании произошла на протяжении одного поколения врачующих.
Отдельные положения о внутрисердечной инфекции имеют исключительной важности значение для философского осмысления медицинских проблем. Именно в этой области было нанесено сокрушительное поражение безраздельному господству монокаузализма в медицине. На рубеже прошлых столетий триумфальное шествие микробиологии сопровождалось открытием для каждого заболевания специфического возбудителя. А благодаря многолетним исследованиям в отношении внутри-сердечной инфекции был сделан, на первый взгляд, парадоксальный для своего времени вывод: нет такого патогенного возбудителя, который бы не мог стать причиной внутрисердечной инфекции. Это положение стало одним из краеугольных камней учения и послужило мощным стимулом для всестороннего изучения проблемы.
Ее актуальность может поразить воображение любого исследователя. Ведь заболевания сердечно-сосудистой системы прочно удерживают лидирующее положение в структуре смертности населения. И есть крайне обоснованные аргументы в пользу главенствующей роли воспалительного процесса в этиологии этих болезней. Не исключается инфекционно-аллергическая природа атеро-склеротического кардиосклероза, различных видов миокардитов. Воспаление внутрисердечных структур может развиться под влиянием токсических агентов. Так, еще в первую мировую войну Криницкий наблюдал острые эндокардиты у лиц, отравленных удушающими газами (Абрикосов А.И., 1947). Уязвимость сердца во многом можно объяснить его специфичностью, как органа.
Анатомо-физиологическая уникальность сердца-органа (теснейший контакт с циркулирующей кровью, оттекающей от всех без исключения органов и тканей; сложность внутрисердечных структур с широкой индивидуальной вариабельностью строения от незначительных аномалий до сложных врожденных пороков; отсутствие барьерных тканей; непрерывное функционирование; специфика собственного органного кровообращения; отсутствие внутриорганных лимфатических узлов и непосредственный контакт с лимфой, дренирующей весь организм) обусловливает его уязвимость для гнойной инфекции при бактериемии любого генеза.
Представляется целесообразным выделить следующие этапы формирования учения о внутрисердечной инфекции: 1) клинико-морфологический; 2) микробиологический; 3) этиотропного лечения; 4) хирургического лечения; 5) гнойно-септическая кардиохирургия как направление клинической медицины.
Естественно, что на начальном этапе исследователи и врачи лишь описывали клинические и морфологические
данные своих наблюдений, сопоставляя их с результатами последующих секционных исследований. С большой вероятностью первыми с внутрисердечной инфекцией столкнулись первобытные охотники, легкой добычей для которых становились больные животные. К сожалению, этот факт не попал в научные анналы. А в современной медицинской литературе мы встретили описание абсцессов сердца у крупного рогатого скота, датированное началом ХХ столетия.
Знание заболеваний той или иной системы человеческого организма зависит прежде всего от знаний нормальной и патологической анатомии и физиологии данной системы и развития методов исследования этой системы у человека при жизни. Развитие учения о болезнях сердечно-сосудистой системы происходит соответственно развитию знаний в указанных областях и, строго говоря, начинается только после выяснения У. Гарвеем около 1628 г. основ строения и функции системы кровообращения. Это положение выдающегося отечественного кардиолога Г.Ф. Ланга, несомненно, заслуживает должного внимания. Но приводимые им же факты из истории медицины не позволяют преуменьшать их значение в эволюции научного познания заболеваний сердечно-сосудистой системы, в том числе и внутрисердечной инфекции. Так, из врачей, еще до Гарвея изучавших сердечные заболевания, следует назвать знаменитого таджикского врача Авиценну (Абу Али Ибн-Сина), который около 1000 лет назад сделал интересные наблюдения о пульсе, а также арабского ученого Авензоара (умер в 1162 г. в г. Севилья), который установил такие основные, имеющие и сейчас большое значение, методы лечения больных сердечными заболеваниями, как лечение покоем и ограничением питья.
Французские историки медицины считают, что первое подробное клиническое описание эндокардита принадлежит их соотечественнику Жану Фернелю (годы жизни 1497-1558) (рис. 1). Но этот факт не нашел должного отражения в классических руководствах по кардиологии и внутренним болезням. После Гарвея на основе его открытий учение о сердечных болезнях развивается уже быстрее. Целый ряд ученых, с одной стороны, устанавливает закономерность и диагностическое значение некоторых проявлений сердечных заболеваний при жизни. Так, Вьессенс (16411715 гг.) описывает pulsus celer при аортальной недостаточности, одышку, скопление жидкости в серозных полостях, а его современник Ланцизи - набухание шейных вен
как проявление сердечной недостаточности, Альбертини, живший в ту же эпоху, учил пользоваться пальпацией для определения величины сердца и для отличия его расширения от гипертрофии. С другой стороны, в этот же период те же ученые и некоторые другие - Вальсальва и, в особенности, Морганьи и Сенак начинают разрабатывать патологическую анатомию сердечных болезней.
Новая эра в истории учения о сердечных болезнях начинается с конца XVIII в. или начала XIX в., во-первых, благодаря открытию Ауенбруггером (1722-1809 гг.) и разработке Корвизаром перкуссии и, во-вторых, благодаря открытию Лаэннеком в 1819 г. аускультации. Но до конца XIX в. направление этого развития определяется почти исключительно блестящими успехами патологической анатомии и разработкой физических методов исследования. Несомненно, указанные открытия и исследования послужили фундаментом для изучения внутрисердечной инфекции. Так, первое описание воспаления эндокарда большинство исследователей связывают с именем Буйо (1835 г.), который же назвал его эндокардитом и определил, что эндокардит часто есть проявление ревматической инфекции. Годом позже отечественный ученый Г.И. Сокольский также выяснил, что в подавляющем большинстве случаев бородавчатый эндокардит имеет ревматическую природу. Язвенный эндокардит стали связывать с сепсисом или вообще с бактериальной инфекцией. Примечательно, что первый русский профессор первой в России кафедры патологической анатомии Московского университета А. И. Полунин еще в 1851 году отнес затяжной септический эндокардит к особому виду «гнойного худосочия», что по современной терминологии соответствует понятию «сепсис».
Большинство специалистов полагают, что классическое описание эндокардита с детальным анализом клинических наблюдений было сделано W. Osler в 1885 году. Отсутствие знаний об этиологии внутрисердечной инфекции обрекало врачей на проведение исключительно симптоматической терапии. В этом отношении хрестоматийным примером являются титанические по объему и тщательности патологоанатомические исследования азиатской холеры Н.И. Пирогова, удостоенные очередной престижной Демидовской премии, давшие доскональную морфологическую картину особо опасной инфекции, но не позволившие открыть ее причину. Это не умаляет заслуг великого ученого в области инфекционной патологии. Ведь именно Н.И. Пирогов впервые в 1841 году в Петербурге во 2-м военно-сухопутном госпитале учредил особое отделение, куда поместил «пиемиков и зараженных». Уже этот факт (до открытия патогенных микроорганизмов!) позволяет отнести Н.И. Пирогова к одному из основоположников инфектологии в современном понимании проблемы.
Следующий этап связан с достижениями в области микробиологии. Впечатляющие открытия бактериологов стали прочным фундаментом для развития инфектологии. Особенностью этого этапа развития учения о вну-
трисердечной инфекции является его перманентность. Меняется лишь его конкретная цель. Так, исследователи от поиска возбудителя внутрисердечной инфекции вообще, перешли к микробиологической диагностике у конкретного пациента. И в этом направлении получены впечатляющие успехи: показана роль микробных ассоциаций, значение в этиологии патогенных грибов, вирусов, анаэробных микроорганизмов. Значение этиологической диагностики трудно переоценить. Ведь именно она дает надежду на поиск этиотропного лечения.
Именно с открытием пенициллина в 1944 году начался третий этап в изучении внутрисердечной инфекции: впервые больные стали выздоравливать. Большой вклад в развитие учения внесли отечественные ученые Е.М. Тареев, В.Н. Виноградов, М.С. Вовси, Н.С. Молчанов. На этом этапе в результате этиотропного лечения произошли определенные изменения в причинах летальных исходов. Если раньше преобладали летальные исходы вследствие генерализированной инфекции, то на фоне антибактериальной терапии стали преобладать причины из-за сердечной недостаточности. Ведущие специалисты, несомненно, поняли ограниченные возможности консервативной терапии. Существенным диссонансом в лечении больных с внутрисердечной инфекцией и сепсисом стали сами основополагающие принципы. Больных сепсисом лечили хирурги, начиная с санации септических очагов, а внутрисердечную инфекцию - терапевты, консервативными методами. Хотя по своей сути внутрисердеч-ная инфекция является особой формой ангиогенного сепсиса. Поэтому, несмотря на огромные успехи в понимании инфекционного процесса, еще в 1946 году В.Ф. Войно-Ясенецкий подчеркивает важность проведения дальнейших фундаментальных исследований: «Если оживится интерес хирургов к гнойной инфекции, если возникнут крайне необходимые научно-исследовательские институты и специальные гнойно-хирургические клиники, то, конечно, в СССР найдется немало талантливых исследователей, которые займутся изучением и всех других важных сторон гнойной инфекции».
Четвертый, хирургический этап развитии учения о внутрисердечной инфекции был востребован не только теоретическими рассуждениями, но и имел определенную материальную базу в виде бурно развивающихся сердечно-сосудистой хирургии и анестезиологии и реаниматологии, благодаря одному из ярчайших открытий прошлого столетия - искусственного кровообращения. Началом этого этапа можно считать 1965 г., когда впервые было успешно произведено A.G. Wallace протезирование аортального клапана на фоне активного инфекционного эндокардита. К этому времени уже были подготовлены первые руководства по сердечно-сосудистой хирургии, в которых внутрисердечная инфекция упоминалась не как особая нозологическая форма, требующая оперативного лечения, а, напротив, как противопоказание к хирургическому лечению врожденных и приобретенных пороков сердца. В тех условиях нужно отдать должное профес-
сиональному мужеству хирургов в крайне рискованной попытке спасти жизнь больному, которая, к счастью, оказалась успешной.
В последующие десятилетия разрабатывались показания и противопоказания для хирургического лечения, оперативная техника, принципы санации, реконструкции внутрисердечных структур. Создались предпосылки для выделения нового этапа в формировании учения о внутрисердечной инфекции - гнойно-септической кардиохирургии как направления.
В конце 80-х гг. прошлого века Ю.Л. Шевченко обосновал и ввел понятие «гнойно-септическая кардиохирургия». С позиций интегративной медицины оно является в высшей степени концентрацией представлений специалистов самых различных направлений в диагностике, лечении и профилактике внутрисердечной инфекции. Предпосылкой к этому послужило развитие методов диагностики, усовершенствование оперативного пособия, анестезиологического обеспечения и реаниматологической помощи. Наиболее вескими аргументами обособления гнойно-септической кардиохирургии являются:
1) специфика контингента больных, обусловленная следующими особенностями:
- тяжестью общего состояния больных вследствие быстро развивающейся недостаточности кровообращения на фоне инфекционного процесса вследствие разрушения внутрисердечных структур агрессивной антибиотикорезистентной микрофлорой (рис. 2);
- часто длительной безуспешной консервативной терапией в стационарах (терапевтических, гинекологических, ЛОР, стоматологических, травматологических и др.), не имеющих постоянных связей с кардиохирургическим учреждением, в которых представлено это направление, сопровождающейся довольно высокой летальностью и отрицательно отражается на результатах оперативного лечения;
- явной социальной значимостью патологии (заболеваемость ИЭ значительно возрастает в периоды неблагоприятных социальных сдвигов).
2) Особенности диагностики: объективные трудности распознавания инфекционного процесса в сердце с помощью обычных методов и ограничение возможности применения инвазивных диагностических исследований из-за опасности генерализации инфекции, возникновения тромбоэмболических и других осложнений; специфика бактериологической диагностики, включающей неоднократное исследование артериальной и венозной гемокультуры; трудности определения функциональной операбельности и оценки миокардиальных резервов, состояние которых имеет решающее значение в исходе оперативного вмешательства.
3) Особенности хирургического вмешательства на сердце при активном инфекционном процессе: необходимость выполнения в ходе операции механической, химической, физической санации, обработка имплантируемых материалов различными антибактериальными
Рис. 2. Некоторые варианты поражения внутрисердечных структур при инфекционном эндокардите: а - первичный инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана; б - вторичный инфекционный эндокардит митрального клапана на фоне ревматического порока; в - протезный эндокардит
композициями (серебро, антибиотики), что позволяет выполнять радикальные реконструктивные операции.
4) Проведение ЭКК в санирующем режиме, что обеспечивается введением в перфузат большой (суточной) дозы 2-3 антибиотиков, к которым чувствителен возбудитель и других антибактериальных препаратов, глюкокортикоидов, ингибиторов протеаз, необходимых для устранения высокой протеолитической активности сыворотки крови пациента. ЭКК при операциях по поводу ИЭ должно обеспечивать и эффективную детоксикацию организма. Устранением инфекционного очага и санацией лишь камер сердца в септической фазе ИЭ невозможно создать должное антибактериальное воздействие в условиях генерализованного инфекционного процесса.
5) Осуществление иммунокоррекции в до- и после операционном периоде.
6) Выраженность нарушений системы гемостаза при гнойно-септическом процессе в сердце требует своевременной их коррекции и применения индивидуализированных перфузиологических программ, включая умеренную гипокоагуляцию, использование реологически активных препаратов, искусственную гемодилюцию.
7) После хирургического лечения эта категория больных нуждается в реабилитации в условиях специализированного отделения и диспансерном наблюдении кардиолога, инфекциониста-терапевта. Необходимо пожизненное наблюдение больных инфекционным эндокардитом, у которых наступило клиническое выздоровление. Этим пациентам любое инвазивное исследование или вмешательство (например, экстракция зуба) должно проводиться на фоне обязательного профилактического введения антибиотиков широкого спектра действия, а при лечении любого воспалительного заболевания должен проводится интенсивный курс антибактериальной терапии даже при быстром купировании признаков инфекционного процесса.
Именно поэтому развитие хирургической главы в лечении инфекционного эндокардита стало возможным лишь после активного внедрения современных методов диагностики (ультразвуковой аппаратуры, компьютерной и магнитно-резонансной томографии и др.).
Ультразвуковая диагностика ИЭ ведет свою историю с 1973 года, когда впервые при М-модальном исследовании были выявлены вегетации на митральном клапане. Появление ЭхоКГ совершило «маленькую революцию» в инструментальной диагностике заболеваний сердца и ИЭ здесь не явился исключением. Однако через несколько лет использования М-модальной эхокардиографии (представляющей собой одномерное исследование с режимом развертки яркости структур сердца по времени) выяснилось, что она позволяет выявлять ИЭ естественных клапанов в 34-55% случаев, а ИЭ искусственных клапанов - в 20-30% случаев. К этому времени уже широко стала применяться В-модальная или двухмерная ЭхоКГ, позволяющая получить плоскостной ультразвуковой срез структур сердца в реальном режиме времени. Возможность получения пространственно-временной картины состояния морфологических структур сердца позволило значительно улучшить выявление основных признаков ИЭ, т.е. вегетаций и внутрисердечных абсцессов. Если до этого абсцессы сердца выявлялись только хирургом или патологоанатомом, то теперь появилась реальная возможность увидеть полость гнойника, оценить ее размер, локализацию и распространение. Стало возможным определение характера разрушения клапанных структур, наличие, форму, подвижность, размеры и локализацию вегетаций (рис. 3). Соответственно возросла и частота диагностики ИЭ. В начале и середине 80-х годов чувствительность ЭхоКГ в выявлении признаков ИЭ достигла 60-85% при 86-92% специфичности.
Необходимо отметить, что за сравнительно короткий срок около 20 лет возможности ЭхоКГ значительно возросли, причем развитие метода происходило сразу в нескольких направлениях. В 1976 году впервые была проведена чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) с использованием монопланового датчика и М-режима. Появление моно- и биплановых датчиков, работающих в В-режиме, сразу же выявило ее преимущества в получении более четкой и точной эхокардиографической картины сердца. Значительный прогресс в оценке функции клапанов, а также систолической и диастолической функции сердца связан с появлением в 80-х годах им-
Рис. 3.
Рис. 4.
пульсного (ИД) и постоянно-волнового (ПВД) допплера, обеспечивающих определение скорости и направления кровотока в реальном времени. Был разработан режим цветного допплера (ЦД), обеспечивающий наложение на двухмерное изображение закодированных разными цветами скоростей кровотока (рис. 4). Преимуществом ЦД является быстрота оценки состояния внутрисердечной гемодинамики при высокой степени ее соответствия с реальными данными, причем наличие искусственного клапана не является помехой. Появились триплексные датчики, позволяющие проводить исследование с одновременным использованием В-, М-модальных режимов, ИД, ПВД, ЦД. В конце 1995 года был предложен режим тканевого (DTI), основанный на кодировании движущихся тканей в определенный цвет в зависимости от скорости и ускорения их движения (DTI-vel.; DTI-acc). Появилась возможность компьютерной обработки и архивирования получаемой ультразвуковой информации. К последним достижениям можно отнести появление программ трехмерной реконструкции сердца и внутрисердечных структур, работающих на основании получаемых при В-модаль-ном исследовании данных, причем последние разработки в данной области уже позволяют получать трехмерное изображение в реальном режиме времени, применение интралюминарной (внутрисосудистой) внутрисердечной эхокардиографии.
Первое сообщение об использовании КТ в диагностике одного из проявлений инфекционного эндокардита - абсцесса сердца - появилось в 1984 году, однако при дальнейшем изучении метод был признан низко чувствительным и мало информативным в определении признаков ИЭ. Единичные сообщения о диагностике с его помощью ИЭ относятся к выявлению крупных абсцессов корня аорты у больных с ИЭ.
ЯМР позволяет более детально, по сравнению с КТ, визуализировать анатомические структуры сердца. Однако для выявления подвижных вегетаций метод мало пригоден, а при ИЭ искусственных клапанов ЯМР мало информативен вследствие искажения сигнала, вызванного металлическими элементами протеза клапана сердца.
Впервые с помощью меченых mIn аутолейкоцитов ИЭ клапана аорты был диагностирован в 1988 году. На основании ряда работ, опубликованных в последнее время, можно сказать, что наибольшую ценность сейчас представляет использование меченных 99mTc антилейко-
Эхокардиограммы в В-режиме. а-инфекционный эндокардит с поражением митрального и трикуспидального клапанов; б-множественные «пышные» вегетации на митральном клапане
Эхокардиограмма в В-режиме с ЦДК. а-недостаточность аортального клапан у больного инфекционным эндокардитом; б-аортолевожелудочковая фистула у больного инфекционным эндокардитом с абсцессом корня аорты
цитарных антител с последующим проведением однофо-тонной эмиссионной компьютерной томографии через 6 и 24 часа. Чувствительность данной методики достигает 78% при специфичности 85%. Важной особенностью метода является его специфичность при остром, активном течении ИЭ с формированием параклапанного инфильтрата, возможность диагностики ИЭ искусственных клапанов. Это обусловлено тем, что целью для меченых лейкоцитов и свободных антилейкоцитарных антител являются вегетации, содержащие лейкоциты, а также воспалительные инфильтраты в области клапанного и параклапанного эндокарда, миокардиальные и перива-вальвулярные абсцессы (рис. 5).
Учитывая особенности лечения данной категории пациентов, впервые было создано отделение гнойно-септической кардиохирургии, обоснованы организационные принципы его функционирования. Введение понятия «гнойно-септическая кардиохирургия» и выделение ее в отдельный раздел кардиохирургии - это стремление обосновать необходимость интеграции усилий врачей и лечебных учреждений различного профиля в оказании эффективной медицинской помощи весьма значительной категории наиболее тяжелобольных, большинство которых в настоящее время может быть радикально излечено при должной организации кардиохирургической помощи. При таком подходе к решению этой проблемы
возможна своевременная диагностика заболевания, его осложнений, наиболее рациональное лечение и полноценная реабилитация больных.
Безусловно, периодизация эволюции учения о вну-трисердечной инфекции весьма условна, так как оно отличается высоким динамизмом. Развитие этого учения бурно протекает и в наши дни. Это обусловлено ростом пациентов, страдающих инфекционным эндокардитом. Так, по данным аналитического доклада Бокерия Л.А., Гудковой Р.Г. (2006) о состоянии кардиохирургической службы в России отмечено, что вместе с ростом числа оперативных вмешательств по поводу приобретенных пороков сердца на 13% увеличилось и количество операций у пациентов с инфекционным эндокардитом.
Многолетний опыт лечения больных с внутрисер-дечной инфекцией все больше убеждает в социальной значимости этой патологии, как правило, имеет социальные корни. В ее основе лежит иммунодефицит, обусловленный стрессом и плохим питанием населения, неудовлетворительными условиями быта и работы, чрезмерным распространением вредных привычек, прежде всего алкоголизма и различных видов наркомании, достигших размеров национальной проблемы, поздней обращаемостью за медицинской помощью, а нередко к недоступностью ее широким массам.
В настоящее время современная гнойно-септическая кардиохирургия располагает возможностями выполнения санирующих оперативных вмешательств с протезированием клапана надежными протезами сложнейшими реконструктивными операциями по восстановлению внутрисердечных структур.
Литература
1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Кардиохирургия-2005 // Бюлл. НЦССХ им. Н.А. Бакулева РАМН, 2006. - Т. 7, № 5. - С. 3-4.
2. Воспаление. Руководство для врачей / Под ред. В.В. Серова, В.С. Паукова. - М.: Медицина, 1995. - 640 с.
3. Демин А.А., Демин Ал.А. Бактериальные эндокардиты - М.: Медицина, 1978. - 168 с.
4. Малашенков А.И., Семеновский М.Л., Скопин И.И. Основные этапы развития хирургии приобретенных пороков сердца // Бюлл. НЦССХ им. Н.А. Бакулева РАМН, 2006. - Т. 7, № 5. - С. 312.
5. Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита. - СПб.: Наука, 1995. - 230 с.
6. Gahl K. Inektiose Endokarditis // Darmstadt: Hardcover, - 1994. - 396 s.
7. Cowan J.C., Patrick D., Reid P.S. Aortic root abscess complicating bacterial endocarditis: Demonstration by computed tomography // Brit. Heart J. - 1984. -Vol. 52, №5. - P. 591-593.
8. Bair H., Becker W., Volkholz H.J. et al. 99mTc-Labelled Anti NCA-95 Antibodies in Prosthetic Heart Valve Endocarditis // Nuclearmedizin - 1991. - Vol. 30. - P. 149150.
9. Morguet A.J., Munz D.L., Ivancevic V. et al. Immunoscintigraphy using Technet-ium-99mlabeled anti-NCA-95 antigranulocyte antibodies as an adjunct to echocardiography in subacute infective endocarditis // J. Am. Coll. Cardiol. - 1994. - Vol. 23, №5. - P. 1171-1178.
