CC BY
343
ЛЕКЦИИ
© ЖЕЛТОВСКИЙ Ю.В., ГРИГОРЬЕВ Е.Г. — 2014 УДК 616.126.3-002
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ КЛАПАНОВ СЕРДЦА
Юрий Всеволодович Желтовский1,2, Евгений Георгиевич Григорьев2,3
(' Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах; 2 Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов;
3Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН, директор — чл.-корр.
Е.Г. Григорьев)
Резюме. В лекции дается определение инфекционного эндокардита, освещаются вопросы истории, этиологии, патогенеза, эпидемиологии. Приводятся наиболее информативные методы диагностики, показания к операции, принципы хирургического лечения. Обоснована и подробно изложена собственная методика оперативного лечения инфекционного эндокардита с применением иммобилизованных ферментов для санации очагов инфекции. Показаны результаты лечения. Для иллюстрации продемонстрированы два клинических наблюдения
Ключевые слова: инфекционный эндокардит, сердце, диагностика, хирургическое лечение.
HEART VALVES INFECTIOUS ENDOCARDITIS
Yu.V. Zheltovskiy1,2, Ye.G. Grigoryev2,3 ^Irkutsk State Medical Academy of Continuous Education; 2Irkutsk State Medical University; Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery of SB RAMS, Russia)
Summary. The lecture gives definition of infectious endocarditis, illustrates issues of history, etiology, pathogenesis, and epidemiology. The authors describe the most informative methods of diagnostics, indications for surgery, and principles of surgical treatment. The article includes substantiation and thorough description of the developed method of infectious endocarditis surgical treatment with application of immobilized enzymes for sanation of nidi of infection. The results of treatment are shown and two clinical observations are demonstrated.
Key words: infectious endocarditis, heart, diagnostics, surgical treatment.
Инфекционный эндокардит (ИЭ) — тяжелое заболевание инфекционной природы с первичной локализацией возбудителя преимущественно на клапанах сердца, реже — на пристеночном эндокарде, эндотелии в зоне порока, магистральных сосудах. Протекает по типу сепсиса с бактериемией, иммунокомплексными изменениями и осложнениями.
Известно, что патоморфологической основой ИЭ является полипозно-язвенный эндокардит, характеризующийся наличием вегетаций — аномальных образований, состоящих из микробных колоний, тканевого детрита, форменных элементов крови и фибрина. Заболевание является одной из актуальных социально-медицинских проблем современности, регистрируется во всех странах мира и различных климатогеографиче-ских зонах.
История. Инфекционный эндокардит был впервые описан Lazare Revire в 1646 году. История развития учения об эндокардите, которое возникло почти одновременно в Западной Европе и России, начинается с середины ХК века. Термин «эндокардит» впервые ввел в клинику Буйо (J.B. Bouillaud) в 1834 году и связал его с ревматизмом. Патоморфологические изменения при данном заболевании были описаны Рокитанским (C. Rokitansky) в 1844 году.
Термин «инфекционный эндокардит» предложен Тейлером (M. Teiler) в 1936 году. Г.Ф. Ланг (1932) предложил другое название — септический эндокардит, что, по его мнению, подчеркивало связь заболевания с сепсисом. После открытия пенициллина и создания высокоактивных антибактериальных препаратов были достигнуты определенные успехи в лечении ИЭ. Однако применение антимикробных средств в лечебных и профилактических целях наряду с положительными результатами привело к изменению структуры его возбудителей. Стали чаще выявляться микроорганизмы, резистентные к большинству применяемых антибиотиков, а также грамотрицательные бактерии, грибы и другие представители микрофлоры, не типичные для классического ИЭ. Это привело к изменению клинико-
морфологической картины заболевания, его течения и исходов [5]. Таким образом, если в доантибиотиковую эру причиной смерти больных в 80% наблюдений являлась инфекция, а сердечная недостаточность в 20%, то в эру антибиотиков последняя в структуре летальности стала составлять 65%.
Этиология. До появления антимикробных препаратов ИЭ в 90% наблюдений вызывался зеленящим стрептококком, чаще в результате транзиторной бактериемии у больных ревматическими пороками сердца вследствие инфекции верхних дыхательных путей. Н. Д. Стражеско (1929) и Г. Ф. Ланг (1957) придерживались точки зрения об общем патогенезе ревматизма и септического эндокардита и считали зеленящий стрептококк единственной причиной ИЭ, а само заболевание рассматривалось как вариант ревматизма. Однако исследованиями Б.А. Черногубова (1950) доказано, что заболевание может развиваться первично на неизмененных клапанах сердца. С начала 1970-х годов увеличивается число инвазивных диагностических и лечебных манипуляций, интенсивно развивается кардиохирургия и вместе с тем получает более широкое распространение употребление наркотиков. Все это существенно повысило этиологическую роль стафилококков и грамотрицательных микроорганизмов. По данным литературы, в 1970-1980-х годах стафилококковая этиология ИЭ выявлялась в 50-70% наблюдений при острых формах заболевания. В настоящее время частота стафилококкового эндокардита может достигать 31-50%, причем основным является золотистый стафилококк. В то же время отмечается возрастание роли грамотрицательных возбудителей (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, клебсиелла), а также гонококков. Грамотрицательные микроорганизмы становятся основной причиной ИЭ, возникшего в результате инфицирования венозных катетеров.
Длительное (в ряде случаев необоснованное) лечение антибиотиками, глюкокортикостероидами и ци-тостатиками приводит к дисбактериозу, на фоне которого развивается грибковая инфекция. Наиболее ча-
сто ИЭ вызывается грибами рода Candida, Aspergillus, Actinomycetis, Histoplasma. Грибковые эндокардиты встречаются в 3-4 % наблюдений и сопровождаются высокой летальностью. По данным Н. В. Баланина (1994), у больных ИЭ при посевах крови выделены 70 видов микроорганизмов, среди них 21 разновидность стрептококка.
Развитие и усовершенствование микробиологических и серологических методов исследования позволили выявить ряд редких возбудителей ИЭ, в частности вирусов. В качестве причины заболевания могут выступать вирусы и L-формы микроорганизмов. Наиболее достоверным для подтверждения диагноза является повторное выделение одного и того же возбудителя. В последние годы увеличивается число сообщений об ИЭ полимикробной этиологии, который развивается преимущественно у наркоманов (около 60%). Имеется наблюдение, когда у 17-летнего наркомана в качестве этиологических агентов ИЭ фигурировали 8(!) возбудителей, выделенных из гемокультуры и клапанных вегетаций, полученных во время кардиохирургической операции.
Следует отметить, что в 60% наблюдений ИЭ протезов клапанов обусловлен эпидермальным стафилококком, обладающим выраженной адгезивной способностью к сердечному эндотелию, сосудистым катетерам и протезам клапанов. Вызываемое им поражение естественных клапанов, как правило, имеет вялое течение и по клинике напоминает затяжной септический эндокардит. Такое разнообразие возбудителей требует достаточного материального обеспечения бактериологических лабораторий и соответствующей подготовки микробиологов. Получить положительную гемокульту-ру удается лишь у 45-50% больных с острой и у 15-20% с подострой или вялотекущей формами заболевания. Однако отрицательный результат при соответствующей клинике ни в коей мере не исключает диагноза ИЭ.
Патогенез. В настоящее время патогенез ИЭ представляется как сложный процесс, предполагающий наличие трех звеньев: 1) бактериемии; 2) повреждения эндокарда; 3) ослабления резистентности организма, способствующего развитию локального инфекционного процесса. Важным в патогенезе заболевания является также ряд предрасполагающих факторов: аномалии развития; врожденные или приобретенные пороки сердца; наличие протезов клапанов. К сопутствующим факторам относятся сахарный диабет, наркомания, токсикомания и алкоголизм.
Вследствие повреждения эндотелия клапанов сердца и пристеночного эндокарда турбулентным током крови, гемодинамическим ударом и т. п. происходит отложение фибрина и тромбоцитов на створках клапанов сердца с образованием микротромботических масс (асептических вегетаций). По мнению А.А. Демина (1978), фиксации и размножению микроорганизмов на эндокарде способствуют тромботические наложения, изменения тканей клапанов за счет отечности, экссудативных и пролиферативных процессов. Отложение тромбоцитов и фибрина происходит только при нарушении целости клеток эндотелия. По данным Ю.Л. Шевченко [6], введение больших доз микроорганизмов в эксперименте может вызвать сепсис, но сердце при этом остается интактным. В случае же травмы эндокарда в месте повреждения оседают тромбоциты и фибрин, а затем и микрофлора.
В эксперименте было показано, что микробы, погруженные в фибрин, становятся недосягаемыми для лейкоцитов, а скорость их роста остается такой же, как и на искусственных питательных средах в идеальных условиях инкубации. Возникающие перепады давления крови между камерами сердца, образование регургита-ционных потоков при недостаточности клапанов или интенсивных потоков крови при их стенозах и дефектах перегородок сердца способствуют транслокации микроорганизмов в эндокард, что происходит легче и ин-
тенсивнее в местах наиболее выраженных изменений. ИЭ чаще наблюдается при пороках левой части сердца, чем правой, за счет того, что давление крови в левых отделах в 5 раз выше, чем в правых. Таким образом, патологическое действие струи крови на эндокард гораздо интенсивнее при пороках митрального и особенно аортального клапанов, чем при патологии трехстворчатого клапана или клапана легочной артерии.
При ИЭ чаще поражается аортальный клапан, затем митральный, значительно реже трехстворчатый и очень редко клапан легочной артерии.
Существует еще один путь травматизации эндокарда правых камер сердца — частые внутривенные инъекции. Дело в том, что струйное введение любых лекарственных препаратов, даже физиологического раствора, всегда сопровождается появлением в крови мельчайших пузырьков воздуха, которые «бомбардируют» поверхность эндокарда, травмируя его. Возможно, именно таким образом возникает ИЭ у наркоманов, которые к тому же нередко пренебрегают элементарными правилами асептики, в связи с чем резко увеличивается вероятность присоединения инфекции. По мнению Ю. Л. Шевченко [5], этим, вероятно, объясняется тот факт, что у наркоманов чаще (в 55 % наблюдений) поражается трикуспидальный клапан, чем аортальный и митральный (35 и 30 % соответственно).
По мнению Б. С. Белова [1], для развития ИЭ важно сочетание нескольких факторов: массивность проникновения возбудителя, его высокая вирулентность, подавление иммунитета и благоприятные условия для фиксации микроорганизмов. Имеет значение и эволюция возбудителей, которая может обусловливать разнообразие клинических признаков, появление резистентной к антибиотикам микрофлоры, извращение реактивности организма, нарушение активности систем нейрогуморальной регуляции, фон развития болезни. Прогрессирование вегетаций приводит к разрушению клапанов сердца (перфорации, отрывы и разрывы створок), возникновению клапанной регургитации, что предопределяет гемодинамически обусловленную сердечную недостаточность. Источник инфекции на клапанах сердца способствует развитию персистирующей бактериемии в организме, эмболических осложнений в большом круге кровообращения при левосердечном, и в малом круге кровообращения — при правосердечном ИЭ. В дальнейшем заболевание протекает как диссеми-нированный процесс полиэтиологического и ациклического характера. Следует иметь в виду, что нередко на этом этапе санация первичного инфекционного очага не приводит к выздоровлению.
Эпидемиология. Частота ИЭ, несмотря на своевременную диагностику и проведение адресной анти-биотикотерапии, не имеет тенденции к уменьшению в последние годы. Заболеваемость ИЭ составляет от 3,8 до 10 на 100 000 населения в год; чаще встречается в возрасте от 21 года до 50 лет (до 86% наблюдений) и в три раза чаще у мужчин, чем у женщин. Заболеваемость ИЭ остается высокой за счет роста наркомании и числа лиц, перенесших медицинские манипуляции. В большинстве наблюдений (40-65%) ИЭ поражает интактные клапаны сердца, а частота его развития у больных с ревматическими пороками сердца колеблется от 13 до 40%. Известно, что при консервативной терапии, даже при неосложненном течении активного ИЭ, летальность достигает 50-90% (В.П. Поляков, 2004).
По данным Л.А. Бокерия и Р.Г. Гудковой, число пациентов, оперированных по поводу ИЭ, с 2003 года в России возросло на 17,8 % и составило в 2013 году уже 12,3% от всего объема хирургической помощи при приобретенных пороках сердца [2].
Классификация. В процессе диагностики и комплексного лечения ИЭ для решения лечебных и тактических задач целесообразно руководствоваться такой клинической классификацией, которая учитывала бы не только этиологическую и патогенетическую сущ-
ность заболевания, но и многогранность клинико-мор-фологических проявлений сложного инфекционного процесса, протекающего в организме с измененной реактивностью. Кроме того, классификация должна отражать эволюцию заболевания и многообразие его форм.
Наиболее полную классификацию ИЭ предложил А.А. Демин в 1978 году, которую дополнил Ю.Л. Шевченко (1995). Авторы рассматривают проблему ИЭ с точки зрения этиологии, патогенетических фаз процесса, степени активности, вариантов течения, клинико-морфологических форм болезни и ведущей органной патологии. При этом основой классификации считают этиологическую характеристику возбудителя и ответную реакцию организма.
Диагностика. Течение ИЭ характеризуется значительным многообразием, что осложняет его диагностику, поэтому почти у 40% больных с инфекционным поражением сердца заболевание распознается с опозданием. Средний срок установления диагноза составляет 50-90 суток, а при ИЭ правых камер сердца может превышать его. В 32% наблюдений при поступлении больного в стационар ИЭ даже не учитывался в дифференциальном диагнозе, а частота впервые выявленного на операции или при патологоанатомическом вскрытии ИЭ достигает 25% [5].
Клиническими проявлениями ИЭ могут быть:
1) признаки инфекционно-септической интоксикации;
2) нарушение гемодинамики вследствие поражения клапанного аппарата и мышцы сердца; 3) наличие специфических осложнений (тромбоэмболии, гепатит, гло-мерулонефрит, васкулит и др.).
Острый первичный ИЭ чаще вызывается высоковирулентной микрофлорой, возникает на неизмененных клапанах сердца, протекает с ярко выраженной клинической картиной сепсиса, быстрым (иногда в течение нескольких дней) формированием деструкции и перфорации клапанных створок, тромбоэмболиями, прогрессирующей сердечной недостаточностью и при отсутствии экстренного кардиохирургического лечения часто заканчивается летальным исходом. При по-достром ИЭ клиническая картина разворачивается постепенно, в течение 2-6-ти недель, отличается разнообразием и варьирующей выраженностью симптомов. Клиническая симптоматика ИЭ развивается, как правило, спустя 2 недели с момента возникновения бактериемии и характеризуется лихорадкой (в большинстве случаев неправильного типа), сопровождающейся ознобом. Отмечаются потливость, быстрая утомляемость, прогрессирующая слабость, анорексия, потеря массы тела. Применение антибиотиков может быстро купировать гипертермию и усложнить постановку диагноза. Предположение о заболевании эндокарда возникает, если у больного появляются шумы в сердце. Поэтому внезапное появление диастолического шума над аортой типично для данного заболевания. Шумы при первичном ИЭ могут изменяться и даже исчезать, что объясняется ростом и распадам микробных вегетаций на клапанах, которые могут изменять диаметр клапанного отверстия или прикрывать образовавшиеся дефекты в створках клапанов. При поражении митрального и три-куспидального клапанов шум может быть обусловлен отрывом хорд от сосочковых мышц. Необходимо отметить, что сила, длительность и тембр шума часто не соответствуют тяжести процесса.
У больных с вторичным ИЭ на протяжении всего периода развития заболевания шумы могут оставаться прежними. Прогрессирование признаков недостаточности кровообращения идет медленнее, чем при первичном ИЭ, но сердечная недостаточность у этих больных труднее поддается терапии.
При длительном течении инфекционного процесса возможно появление артериальных эмболий, которые манифестируют внезапными болями, бледностью кожного покрова и исчезновением пульса в бассейне окклюзии, вплоть до гангрены конечностей, а в случае эм-
болии коронарных артерий — ишемическими болями и соответствующими ишемическими изменениями на ЭКГ. Неврологические нарушения в результате эмболии встречаются в 20 % наблюдений. В 23-65 % отмечаются спленомегалия, абсцесс и инфаркт селезенки, а также почечная патология с протеинурией, гематурией, повышением уровня креатинина в сыворотке крови. ИЭ правых камер сердца часто проявляется септической пневмонией вследствие эмболии ветвей легочной артерии фрагментами микробных вегетаций.
Основные изменения лабораторных показателей при ИЭ: анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево при нормальном (чаще) или уменьшенном количестве лейкоцитов, тромбопения, резко увеличенная СОЭ, ги-попротеинемия, гипергаммаглобулинемия, появление С-реактивного белка, положительный ревматоидный фактор, высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов, антинуклеарный фактор в низких титрах, протеинурия, гематурия.
Изменения показателей иммунитета не являются специфичными, они характерны для инфекционного процесса вообще и отражают общую реакцию организма на бактериальную агрессию. После проведенного оперативного лечения, санации внутрисердечного очага инфекции и соответствующей антибиотикотера-пии показатели иммунитета нормализуются. Также у больных ИЭ выявлены снижение средних абсолютных значений Т- и В-лимфоцитов, активация гидролитических ферментов нейтрофилов при оценке в спонтанном НСТ-тесте и спонтанное розеткообразование, свидетельствующее о бактериальной активации ферментативных систем полинуклеаров. Последнее может быть использовано с целью диагностики ИЭ.
Необходимо отметить, что на современном этапе трансформации ИЭ реже стали встречаться такие характерные симптомы сепсиса, как гектическая лихорадка с профузными потами, геморрагические проявления, периферические симптомы — пятна Лукина-Либмана, узелки Ослера, мелкие эритематозные высыпания на ладонях и подошвах (симптом Джейнуэя), овальные с бледным центром геморрагические высыпания на глазном дне (пятна Рота). Однако, несмотря на низкую встречаемость (от 5 до 25%), они по-прежнему сохраняют свою диагностическую значимость и входят в состав малых клинических признаков. Превалирующими проявлениями эндокардита стали прогрессирующая сердечная недостаточность, миокардит, васкулиты, тромбоэмболии, гломерулонефрит.
Таким образом, клиническая и микробиологическая эволюция ИЭ обусловлена: 1) широким применением антибактериальных препаратов, внедрением в клиническую практику различных хирургических вмешательств, увеличением количества внутривенных введений лекарственных препаратов; 2) снижением заболеваемости ревматизмом, увеличением продолжительности жизни пациентов с врожденными и приобретенными пороками сердца. В настоящее время происходит значительное уменьшение числа классических случаев ИЭ, где возбудителем является зеленящий стрептококк, и резко возрастает число заболеваний, вызванных самыми различными микроорганизмами. В результате этого происходит трансформация клинической картины ИЭ.
При обследовании больных ИЭ обязательно проведение ЭКГ, хотя она не относится к специфическим методам исследования. При разрушении клапанного аппарата сердца возможны нарушения его ритма и проводимости из-за анатомической близости клапанов к проводящей системе. Нередко типичным признаком заболевания становится развитие атриовентрикулярной блокады, что наиболее часто связано с образованием абсцессов клапанного кольца.
Наиболее информативной в диагностике ИЭ является ЭХОКГ, которая проводится в одно- и двухмерном режимах, позволяя выявлять вегетации на створках клапанов и разрушение внутрисердечных структур,
оценивать гемодинамику и функцию левого желудочка. По мнению разных авторов, вегетации во время острого процесса обнаруживаются на клапанах с частотой 39-90 %, что зависит от их величины, структуры и локализации, длительности заболевания, предшествующего поражения клапанов сердца, наличия протеза клапана.
Следует иметь в виду, что отсутствие дополнительных наложений на створках клапанов по данным ЭХОКГ не позволяет отвергнуть диагноз ИЭ при наличии клинических или микробиологических признаков заболевания, поскольку разрешающая способность УЗИ дает возможность выявлять вегетации диаметром более 3-5 мм. Если ИЭ развивается на клапанах сердца, пораженных ревматизмом, то бывает весьма сложно идентифицировать внутрисердечные сигналы из-за рубцовых изменений, фиброза и кальциноза створок, акустическая плотность которых доминирует над таковой соседних структур. В этом случае для постановки диагноза вторичного ИЭ большое значение придается чреспищеводной ЭХОКГ. Она позволяет выявить вегетации у 92% больных ИЭ, в том числе с эмфиземой легких, деформацией грудной клетки, ожирением. С помощью ультразвукового обследования сердца при ИЭ можно обнаружить дополнительные наложения на клапане, разрыв или перфорацию створок, отрыв хорд и аневризмы, определить размеры полостей сердца, функцию левого желудочка, оценить степень клапанной регургитации, выявить патологические внутрисердечные сообщения. Благодаря высокой информативности ЭХОКГ-исследования в большинстве случаев необходимости в зондировании полостей сердца у больных ИЭ не возникает, за исключением коронарографии по известным показаниям.
Лечение. Следует отметить, что проблема оптимальной длительности терапевтического лечения ИЭ естественных клапанов окончательно не решена, однако чаще всего стремление завершить полный курс консервативных мероприятий увеличивает риск летальных исходов после оперативного вмешательства.
Хирургическое лечение. Основные задачи хирургического лечения ИЭ — устранение нарушений гемодинамики, удаление очага инфекции, санация полостей сердца. Результаты оперативного лечения, как и любого другого, оцениваются по летальности, длительности лечения, способности возвращения к труду, количеству потребляемых лекарств и т. д.
Первую успешную операцию по поводу ИЭ — иссечение трикуспидального клапана — выполнили Kay и соавт. (1961), а американские хирурги Wallace и Young произвели первое успешное протезирование аортального (1963) и митрального (1965) клапанов механическими протезами.
Первые вмешательства носили характер «операций отчаяния» и проводились, когда возможности консервативного лечения были исчерпаны. После накопления опыта хирургических вмешательств на сердце при активном ИЭ и снижения эффективности антибактериальной терапии одной из основных задач операции стала ликвидация внутрисердечного септического очага.
В современных условиях основным принципом хирургического лечения ИЭ стало раннее оперативное вмешательство при минимальных внутрисердечных разрушениях, до развития других тяжелых осложнений.
Оперативное лечение ИЭ показано в следующих случаях:
1) острое разрушение клапанов сердца;
2) артериальные тромбоэмболии;
3) признаки формирования абсцесса сердца;
4) грибковый эндокардит;
5) инфекционный протезный эндокардит;
6) неэффективность этиотропной терапии в течение 3-х недель.
Срок жизни при остром разрушении клапана аорты вследствие ИЭ в среднем составляет 1-1,5 месяца. При острой недостаточности других клапанов также показа-
на неотложная операция, а всякие попытки продолжения консервативной терапии усугубляют расстройства кровообращения вследствие истощения резервов миокарда. Исходная функция миокарда — один из основных факторов, влияющих на результат оперативного вмешательства. Наличие полиорганной недостаточности и метастатических инфекционных очагов отрицательно сказывается на прогнозе.
При длительном существовании активного инфекционного процесса, вызванного преимущественно вирулентной микрофлорой и измененным иммунитетом больного, возможно распространение инфекции за створки клапана с формированием абсцесса фиброзного кольца, прилежащих сердечных структур и образованием параклапанных фистул. Абсцессы фиброзного кольца встречаются у 20-30 % пациентов с активным клапанным ИЭ, при этом наиболее часто поражается аортальный клапан. Их наличие является абсолютным показанием к операции.
Особое место среди других форм ИЭ занимает грибковый эндокардит. Несмотря на применение многочисленных противогрибковых препаратов, эта форма заболевания остается смертельной даже при самой мощной этиотропной терапии.
Учитывая, что все оперативные вмешательства при ИЭ проводятся в условиях искусственного кровообращения, необходимо обратить внимание на ряд положительных моментов его применения. Так, искусственное кровообращение обладает стерилизующим эффектом при специально спланированной перфузии, участвует в дезинтоксикации и нормализации гомеостаза в случае полиорганной недостаточности, особенно в септической стадии ИЭ.
Полнота удаления инфицированных тканей во время операции является важным техническим приемом, от которого во многом зависит исход лечения. Напомним, что микробы, погруженные в фибрин, становятся недосягаемыми для лейкоцитов, а скорость их роста остается такой же, как и на искусственных питательных средах в идеальных условиях инкубации. Кроме того, в данном состоянии микробы защищены от воздействия антибиотиков и распространяются на фиброзное кольцо и подлежащие ткани. С помощью хирургических инструментов полностью удалить инфекционный компонент болезни часто не удается.
Решение проблемы стало возможным благодаря применению протеолитических ферментов, иммобилизованных на биологически совместимых носителях. Эти препараты, сохранив свои протеолитические свойства, обладают повышенной устойчивостью к изменениям рН, температурным факторам, не вызывают аллерги-зации организма, не оказывают амитотического и ци-тотоксического действия, совместимы с большинством антибактериальных препаратов, оказывая синергиче-ский эффект.
Сотрудниками Института цитологии и генетики СО АН СССР (г. Новосибирск) разработан такой препарат иммобилизованных бактериальных протеиназ — имозимаза (Р.И. Салганик и соавт., 1977). Многолетний опыт применения имозимазы показал, что она не имеет побочных эффектов в виде аллергических реакций и токсического воздействия продуктов протеолиза на организм, благодаря чему нашла широкое применение при лечении гнойных заболеваний различной локализации [3].
Нами обоснован, разработан и внедрен метод стерилизации зоны имплантации клапанов сердца при хирургическом лечении активного ИЭ. После проведенного эксперимента in vitro он был применен в клинике [5].
После визуального адекватного удаления фрагментов клапана и вегетаций в большинстве случаев микрофлора, вызывающая процесс, оставалась на фиброзном кольце и подлежащих структурах сердца. Это подтверждено при исследовании мазков-отпечатков, взятых непосредственно после иссечения клапана на операцион-
ном столе. Следовательно, есть основание считать, что остается тканевый детрит, форменные элементы крови и фибрин, где вегетируют микробные ассоциации, которые в послеоперационном периоде при определенных условиях могут вызывать рецидив болезни с развитием протезного эндокардита. Промывание полостей сердца большим количеством антисептических растворов, обработка фиброзного кольца 5%-м раствором йода не способны решить проблему, так как оставшиеся колонии микробов защищены оболочкой из организованного фибрина. Иммобилизованные ферменты обеспечивают лизис девитализированных тканей и фибрина. Имозимаза не действует на живые микроорганизмы, но создает условия для их уничтожения с помощью антисептиков.
При использовании разработанного метода выполнялось адекватное удаление створок клапана с вегета-циями, с частичным сохранением хордопапиллярного аппарата, без тканей фиброзного кольца, учитывая его поражение и непрочность. Эта зона обрабатывалась имозимазой с экспозицией 5 минут, и промывались полости сердца. Затем для повышения надежности фиксации протеза и сохранения функции левого желудочка накладывались частые П-образные швы на прокладках, и имплантировался клапан. Применение синтетических прокладок обосновывалось тем, что оставшиеся после обработки ткани становятся стерильными.
Послеоперационная летальность при ИЭ в клинике составляла 4,7%.
При обследовании в отдаленном периоде (до 10 лет) ни у одного из пациентов, оперированных с применением данного метода, не выявлено рецидива заболевания и специфических осложнений ИЭ, таких как парапро-тезные фистулы, протезный эндокардит, дисфункция клапанных протезов.
Клиническое наблюдение № 1
Больная М., 44 лет, заболела в сентябре 2004 г. после переохлаждения и физической нагрузки (копала картошку). Появилась одышка при незначительной физической нагрузке, резкая слабость, отеки на ногах. Повышения температуры не было. Получала амбулаторное лечение по поводу острого респираторного заболевания. В связи с ухудшением состояния лечилась в терапевтическом стационаре по месту жительства, где поставлен диагноз первичного инфекционного эндокардита. В кардиологическое отделение была направлена 18.11.2004 г. (через 2 месяца от начала заболевания). При поступлении состояние больной тяжелое, предъявляла жалобы на одышку при физической нагрузке и в покое, сердцебиение, боли в области сердца, увеличение печени, отеки на нижних конечностях, резкое похудание. Число дыханий в покое до 36 в 1 минуту. В лёгких — влажные хрипы в нижних отделах. Тоны сердца ритмичные, выслушивался систолический шум над верхушкой и диастолический шум над аортой. Пульс 100 в 1 минуту. АД 120/40 мм рт.ст. Печень (+) 7 см. Асцит. По данным ЭКГ — синусовая тахикардия 100 в 1 минуту, блокада левой ножки пучка Гиса, перегрузка обоих предсердий, дистрофические изменения миокарда желудочков. Рентгенография грудной клетки: правосторонняя полисегментарная пневмония. Д-ЭХОКГ — аортальный клапан: на левой коронарной и некоронарной створках рыхлые вегетации до 1,5 см; митральный клапан: створки не смыкаются, вегетации до 4 см, пролабирующие в левый желудочек. Недостаточность митрального клапана III степени, недостаточность аортального — III степени, недостаточность трикуспидального — II степени. Признаки эксудативного перикардита (рис. 1).
В посевах крови Enterococcus faecalis. Анализ крови: Нв — 79 г/л, СОЭ — 34 мм/ч, лейкоцитоз — 12,5х109/л с нейтрофильным сдвигом влево. Мочевина — 19,6 ммоль/л. Креатинин — 366 ммоль/л. Установлен диагноз: первичный ИЭ, активная фаза, недостаточность митрального, аортального и трикуспидального клапанов. IV ФК. Правосторонняя полисегментарная пнев-
V . "...
-- -А
Г ,;<> <
Рис. 1. ЭхоКГ больной М. Массивные вегетации на аортальном клапане.
Рис. 2. Рыхлые вегетации на разрушенном аортальном клапане при первичном ИЭ (интраоперационное фото).
Рис. 3. Имплантированный механический протез клапана в аортальную позицию (интраоперационное фото).
мония. Легочная гипертензия. Экссудативный плеврит. Асцит. Кахексия. 02.12.2004 г. консультирована кардиохирургом, переведена в кардиохирургический центр. 7.12.2004 — операция, во время которой выявлено что створки митрального клапана не дифференцируются, представляют из себя конгломерат воспаленных тканей с рыхлыми вегетациями до 4 см длиной. Хорды передней створки митрального клапана частично оборваны. На фрагментированных створках аортального клапана множественные рыхлые вегетации (рис. 2).
Выполнено протезирование митрального клапана («МедИнж-29»), протезирование аортального клапана («МедИнж-23») (рис. 3). Трикуспидальное отверстие
Рис. 4. Обзорная рентгенограмма грудной клетки больной С. Массивная тромбоэмболия правой ветви лёгочной артерии. Инфаркт-пневмония, осложнённая плевритом.
перерастянуто, фиброз створок умеренный, вегетаций нет. Выполнена пластика трикуспидального клапана опорным кольцом («МедИнж-34»). Во время операции была выполнена аппликация фиброзных колец митрального и аортального клапанов тампоном с раствором имозимазы, экспозиция 5 минут, и затем обработка 5% раствором йода. Послеоперационный период протекал с явлениями умеренно выраженной сердечной недостаточности, анемией. Проводилась антибактериальная терапия с учетом полученной микрофлоры. На контрольной ЭХОКГ — признаков дисфункции протезов клапанов не выявлено. Сократительная способность миокарда сохранена. Больная выписана на амбулаторное наблюдение через 21 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Последний раз пациентка осмотрена через 8 лет после операции — признаков рецидива инфекции и недостаточности кровообращения не выявлено. Качество жизни хорошее.
Клиническое наблюдение № 2
Больная С., 29 лет, заболела остро в июне 2004 г., когда отметила повышение температуры тела до 39о С, появление одышки при физической нагрузке, боли в области сердца, кровохарканье, проливные поты. Из анамнеза удалось выяснить, что месяц назад был медицинский аборт в обычные сроки. Пациентка лечилась в гинекологическом, а затем в терапевтическом стационарах, куда была переведена в связи с развившейся правосторонней пневмонией. После массивной антибиотико-терапии наступило улучшение. Однако прогрессировала сердечная недостаточность и возникла клиника сепсиса. Больная была переведена в гнойно-септический центр ГУЗ ИОКБ, откуда переведена в кардиохирурги-ческий центр 30.10.2004 г. При поступлении состояние больной тяжелое, обусловлено проявлениями сердечной и дыхательной недостаточности. Тоны сердца ритмичные, выслушивается слабый систолический шум в зоне Боткина, пульс 104 в 1 минуту. АД 90/60 мм рт.ст. В лёгких дыхание жесткое, ослаблено справа в нижних отделах, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см. По данным ЭКГ — синусовый ритм 104 в 1 минуту. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Гипертрофия правого желудочка. Д-ЭХОКГ — массивные вегетации на створках трикуспидального клапана, его недостаточность III степени. ФВ — 63%. Посев крови: St. aureus. На рентгенограммах легких — признаки массивной тромбоэмболии правой ветви легочной артерии, правосторонней инфаркт-пневмонии, осложненной плевритом (рис. 4). Анализ крови: НВ — 86 г/л, СОЭ — 58 мм /ч, лейкоциты — 10,3х10 9/л с нейтрофильным сдвигом.
Рис. 5. Трикуспидальный клапан с вегетациями у больной С. (фото).
Рис. 6. Имплантация ксенобиологического искусственного клапана «КемКор» в трикуспидальную позицию (фото).
Мочевина — 19,4 ммоль/л. Креатинин — 326 ммоль/л.
Диагноз: первичный инфекционный эндокардит, активная фаза, недостаточность трикуспидального клапана 3 степени, IV ФК. Тромбоэмболия легочной артерии. Правосторонняя инфаркт-пневмония. Хронический гломерулонефрит.
2.11.2004 г. операция: протезирование трикуспи-дального клапана. Во время операции (из правосторонней торакотомии) выявлено, что передняя створка три-куспидального клапана пролабирует в полость правого предсердия за счет отрыва хорд, на створках и хордах клапана имелись большие эмбологенные вегетации (до 4 см, пролабирующие в полость правого желудочка (рис. 5).
Остатки трикуспидального клапана с вегетация-ми удалены, в фиброзное кольцо установлен тампон с имозимазой с экспозицией 5 минут. Полости сердца обильно промыты холодным физиологическим раствором. Место имплантации клапана обработано 5% раствором йода. Произведено вшивание искусственного ксено биологического клапана («Кемкор — №36») 17-ю П-образными швами на тефлоновых прокладках (рис. 6).
Послеоперационный период протекал с умеренными явлениями дыхательной недостаточности. После проведенного медикаментозного лечения пациентка выписана на амбулаторное наблюдение на 16 сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии. Находится под динамическим наблюдением.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белов Б.С. Инфекционный эндокардит. Часть 1. Этиология, патогенез, клиническая картина // Инфекция и антимикробная терапия. — 2000. — Т. 2, № 3. — С. 3-18.
2. Бокерия Л. А, Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2012. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2013. — 118 с.
3. Григорьев Е. Г., Коган А. С. Хирургия тяжелых гнойных процессов. — Новосибирск: Наука, 2000. — 314 с.
4. Данилов А.И., Алексеева И.В., Аснер Т.В. и др.
Представления российских врачей об этиологии, диагностике и терапии инфекционного эндокардита. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2014. — Т. 16. №1. — С. 26-32.
5. Желтовский Ю. В. Оптимизация хирургического лечения и профилактика рецидива у больных с инфекционным эндокардитом: дис. ... д-ра мед. наук. — Иркутск, 2007. — 371 с.
6. Шевченко Ю. Л. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита. — СПб., 1995. — 229 с.
REFERENCES
1. Belov B.S. Infective endocarditis. Part 1. Etiology, pathogenesis and clinical picture // Infektsia i antimikrobnaya terapiya. — 2000. — Vol. 2, N 3. — P. 3-18. (in Russian)
2. Bokeria L.A., Gudkova R.G. Cardiovascular surgery. — 2012. Bolezni i vrozhdionniye anomalii sistemi krovoobrashcheniya. — Moscow: NCSSH im. A.N. Bakuleva RAMN, 2013. — 118 p. (in Russian)
3. Grigoryev E.G., Kogan A.S. Surgery of severe purulent processes. — Novosibirsk: Nauka, 2000. — 314 p. (in Russian)
4. Danilov A.I., Alexeev, I.V., Asner T.V., et al. Level of Knowledge
of Medical Specialists on the Etiology, Diagnosis and Treatment of Infectious Endocarditis in Russia // Clinical Microbiology and antimicrobial chemotherapy. — 2014. — Vol. 16. N 1. — P. 26-5. (in Russian)
5. Zheltovskiy Yu.V. Optimization of surgical treatment and prophylaxis of relapse in patients with infective endocarditis: dissertation thesis of doctor of medical sciences. — Irkutsk, 2007. — 371 p. (in Russian)
6. Shevchenko Yu.L. Surgical treatment of infective endocarditis. — St. Peterburg, 1995. — 229 p. (in Russian)
Информация об авторах: Желтовский Юрий Всеволодович, д.м.н., заведующий кафедрой сердечно-сосудистой хирургии и клинической ангиологии ИГМАПО, профессор кафедры госпитальной хирургии с курсом нейрохирургии ИГМУ. 664079 Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100 jeltoff@mail.ru. Тел. (3952) 40-78-85. Григорьев Евгений Георгиевич, чл.-корр. РАМН, директор ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН, зав. кафедрой госпитальной хирургии с курсом нейрохирургии ИГМУ. 664003 г. Иркутск, ул. Борцов Революции, 1
egg@iokb.ru Тел. (3952) 40-78-09 Information about the authors: Zheltovskiy Yuriy Vsevolodovich — M.D., head of the department of cardiovascular surgery and clinical angiology at Irkutsk State Medical Academy of Continuous Education; professor of the department of hospital surgery with the course of neurosurgery at Irkutsk State Medical University (Yubileyniy, 100, Irkutsk, Russia, 664079; e-mail: jeltoff@mail.ru; tel.: (3952) 40-78-85); Grigoryev Yevgeniy Georgiyevich — corresponding member of RAMS, director of Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery of Siberian Branch of RAMS (Bortsov Revolutsii, 1, Irkutsk, Russia, 664003; e-mail: egg@iokb.ru; tel.: (3952) 40-78-09)
