CC BY
32
ТЯЖЕЛАЯ ХОЛОДОВАЯ ТРАВМА У РЕБЕНКА 2 ЛЕТ
SEVERE FREEZING INJURY IN THE CHILD AT THE AGE OF 2 YEARS OLD
Кравцов С.А. Литвиненко Р.Н. Шаталин А.В. Скопинцев Д.А. Батурин Д.А.
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
Клинический пример лечения ребенка возраста двух лет с тяжелым общим переохлаждением, ректальная температура 24°С, отморожение обеих нижних конечностей П-И степени с уровня голеней. Комплекс интенсивной терапии включал поддержание функции жизненно важных органов и систем на фоне согревания пострадавшего, ликвидацию сосудистых расстройств, лечение вторичных изменений, обусловленных циркуляторной гипоксией. Особенностью проводимого лечения является применение длительного симпатического эпидурального блока. Выздоровление полное. Ключевые слова: холодовая травма, эпидуральная блокада.
Kravzov S.A. Litvinenko R.N. Shatalin A.V. Skopintsev D.A. Baturin D.A.
Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of the miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia
The in-patient example of treatment of the child at the age of 2 years with severe systemic frigorism, rectal temperature 24°C, freezing injury of both lower legs in the II-IV degree from the level of lower legs. The complex of intensive care included: support of the function of vitalses and systems against rewarming of the sufferer; elimination of vascular abnormalities; treatment of deuteric alterations associated with circulatory hypoxia. The peculiarity of administer therapy is the use of long-lasting sympatic epidural block. Absolute recovery. Key words: freezing injury, epidural block.
Холодовая травма — состояние организма человека, при котором, под влиянием неблагоприятных условий внешней среды, температура тела опускается до 35°С и ниже. Холод оказывает на организм общее и местное действие. Общее действие холода приводит к общему охлаждению (замерзанию), а местное вызывает отморожение
[1, 2, 3].
Среди всех пациентов хирургического профиля холодовая травма наблюдается в 0,07 % случаев [4]. Тем не менее, гипотермия характеризуется развитием функциональных расстройств во всех жизненно важных органах и системах пострадавших, вплоть до полного угасания их функций. Необратимые изменения в тканях в подавляющем большинстве случаев приводят к стойкой инвалидизации, глубокая гипотермия нередко является причиной летального исхода [4, 5].
Течение и исход общего охлаждения зависят от условий, в которых оно происходит, от общего состояния организма пострадавшего. Устойчивость к холодовой травме снижена при психическом перевозбуждении, физическом утомлении, голодании, алкогольном и наркотическом опьянении, механических
травмах, заболеваниях, а также в детском и старческом возрасте [4, 5]. Выраженность холодового поражения прямо связана с длительностью пребывания пострадавшего в условиях низкой температуры. Считается, что температура 0°С у поверхности тела человека через 10-12 часов приводит к летальному исходу [5].
Несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении отморожений и общего охлаждения, окончательно не разрешенными остаются вопросы патогенеза и регулирования адаптивных реакций, лечения больных с холодовой травмой [1, 3, 4, 5, 6, 7]. Бытующее мнение многих исследователей о том, что основной причиной некроза при отморожении является непосредственное действие холода без вторичных изменений, связанных с перестройкой адаптивных программ при быстром согревании тканей, находится в противоречии с фактическим материалом.
Клинически различают 4 стадии глубины охлаждения.
В 1-й стадии температура «гоме-остатического ядра» (ректальная, пищеводная) не изменена, она характеризуется напряжением адаптивных процессов, направленных
52
на уменьшение теплоотдачи и увеличение теплопродукции.
Во 2-й стадии ректальная или пищеводная температура снижается до 36,5-35,0°С. Отмечается декомпенсация адаптивных возможностей организма. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. Сознание угнетено до сомноленции. Речь спутанная. Снижен мышечный тонус, нарушена координация движений, угнетение сухожильных рефлексов, снижается частота пульса и дыхания.
В 3-й стадии температура в пищеводе или прямой кишке снижается до 35-29°С. Сознание угнетено до сопора или комы. Отмечается выраженное снижение артериального давления, брадикардия, брадипноэ до 8-10 в минуту, арефлексия, окоченение мышц.
В 4-й стадии пищеводная или ректальная температура составляет 29-24°С. Для этой стадии характерно дальнейшее угнетение всех жизненно-важных функций, преда-гональное состояние и, в последующем, смерть.
В течении отморожений выделяют дореактивный период, исчисляющийся с момента получения холодовой травмы до начала согревания, и реактивный период,
ПОЛИТРАВМА
развивающийся после согревания, для него характерно развитие гипоксии, воспаления и некроза тканей. В зависимости от глубины поражения выделяют 4 степени отморожения, от поверхностных до полного некроза тканей вплоть до костей [2, 5].
Патологические изменения, возникающие при замерзании, протекают в 2 фазы. Первая фаза характеризуется стимуляцией всех физиологических механизмов, направленных на усиление теплообразования и уменьшение теплоотдачи, что соответствует клинике 1-2 стадии глубины охлаждения. В ответ на холодовое раздражение активируется симпатико-адре-наловая система, увеличивается сердечный выброс и развивается генерализованный артериолоспазм. Повышаются мобилизация гликогена печени и содержание глюкозы в крови. Однако запасы энергии в организме быстро истощаются, а длительный артериолоспазм приводит к гипоксии тканей, развитию метаболического ацидоза. Для второй фазы (3-4 стадия глубины охлаждения) характерно прогрессирующее снижение температуры тела и истощение основных жизненно важных функций организма. Организм утрачивает способность поддерживать свою температуру на постоянном уровне, температура тканей такова, что в первые часы обратимо прекращается их специфическое функционирование. Постепенное снижении температуры тела до 24-20°С обусловлено истощением энергетических ресурсов и прогрессивным развитием вторичных изменений, связанных с циркуляторной гипоксией. Уровень сознания снижается до глубокой комы, останавливается дыхание. После прекращения дыхания сердечная деятельность еще сохраняется в течение нескольких минут. Растянутость процесса умирания и отсутствие функционально значимых необратимых изменений в тканях обуславливают возможность успешных реанимационных мероприятий [3, 4, 5].
Исходя из данного представления о патогенетических механизмах развития повреждений, лечение пострадавших от холодовой травмы
№ 1 [июнь] 2006
основано на следующих патогенетических принципах:
- прекращение действия холодово-го фактора;
- поддержание функции жизненно важных органов и систем на фоне согревания пострадавшего;
- ликвидация сосудистых расстройств;
- лечение вторичных изменений, обусловленных циркуляторной гипоксией.
В отечественной и зарубежной литературе существует мнение, что температура тела пострадавших от холода, но оставшихся в живых людей, не может быть ниже 26°С [3, 5, 8]. Имеются единичные сообщения о случаях более глубокого охлаждения с оледенением конечностей, которые завершились выздоровлением [5]. Данных о течении тяжелого переохлаждения и особенностях методов лечения у детей раннего возраста в доступной нам литературе мы не обнаружили.
В качестве примера нашего понимания проблемы лечения непреднамеренного глубокого общего переохлаждения организма представляем случай из собственной практики.
Больной А., 2 лет, житель села, доставлен бригадой СМП в сопровождении бабушки. С ее слов, ребенок длительное время, более 10 часов, находился с нетрезвой матерью на улице. Они были найдены в снегу, мать от переохлаждения погибла. Температура воздуха в течение этого времени понижалась до 30°С ниже нуля. Ребенок был одет в куртку, теплые штаны, шерстяные носки, обувь на правой ноге отсутствовала. При обнаружении он практически не реагировал на окружающих, тихо стонал. Родственники в течение 2,5-3 часов предпринимали самостоятельные попытки согревания ребенка: занесли в теплое помещение, растирали спиртом, пытались разогнуть конечности, делали «массаж». В связи с отсутствием эффекта от предпринимаемых мер, вызвали бригаду скорой медицинской помощи, которая доставила его в приемное отделение ФГЛПУ «НКЦОЗШ».
Общее состояние при поступлении расценивалось как крайне тяжелое, тяжесть обусловлена общим переохлаждением, вентиляционны-
ми и гемодинамическими нарушениями, синдромом нарушения сознания. Ребенок в экстренном порядке госпитализирован в ОРИТ.
Сознание угнетено до глубокого сопора, на осмотр не реагирует, слабые стоны на болевую стимуляцию. Зрачки равны, средней величины, фотореакция вялая.
Правильного телосложения, удовлетворительного питания, вес 12 кг. Видимые слизистые циано-тичны. Кожные покровы резкой бледности, холодные.
Кисти рук сжаты в кулаки, с трудом возможно разгибание пальцев, «игра сосудов» на ногтевых ложах и болевая чувствительность резко снижены, но сохранены. Нижние конечности: левая нога багрово-си-нюшна от пальцев стопы до средней трети бедра, правая белого цвета от пальцев до средней трети голени, «деревянистой» плотности на ощупь, багрово-синюшна выше колена до средней трети бедра. Контрактура суставов нижних конечностей, пульс на подколенных артериях не определяется. На обеих нижних конечностях, при проведении пробы на укол мягких тканей иглой, кровоточивости от пальцев стопы до верхней трети голени не отмечается.
Дыхание самостоятельное поверхностное, частота дыхательных движений 10-12 в минуту. При ау-скультации легких — дыхание ослаблено над всеми легочными полями. SpO2 не определяется. Сердечные тоны глухие, ритмичные, бради-кардия 50 уд. в мин., АД 40/20 мм рт. ст. Живот при пальпации умеренно болезненный, перистальтика кишечника выслушивается, вялая.
Температура тела при измерении per rectum 24,0°С.
Выполнена катетеризация центральной вены (правой подключичной), ЦВД — 100 мм вод. ст. Поставлен катетер в мочевой пузырь, зонд в желудок. Начата респираторная поддержка — увлажненный кислород через маску 6 л/мин.
Лабораторно: умеренный лейкоцитоз, анемия легкой степени, незначительная гипокалиемия, суб-компенсированный смешанный ацидоз.
Медикаментозная терапия: Ин-фузионная терапия подогретыми
53
до 37°С глюкозо-солевыми растворами в объеме 1600 мл, крупномолекулярные декстраны, NaHCO3
4 %. Инотропная поддержка (дофамин 6 мкг/кг в час с постепенным снижением до 2 мкг/кг в час), антикоагулянты (гепарин), анти-оксиданты (аскорбиновая кислота в больших дозах), дезагреганты (трентал), сосудистая терапия (папаверин, никотиновая кислота). Для стимуляции диуреза использовались салуретики. Антибактериальная монотерапия — цефалоспо-рины III поколения.
С целью улучшения кровотока и микроциркуляции в нижних конечностях через 30 минут после поступления пациенту выполнена пункция и катетеризация эпиду-рального пространства на уровне LIII-LIV, проведен в краниальном направлении на 3 см, до LI. Введено: раствор маркаина 0,125 % — 4,0. Катетер фиксирован к коже лейкопластырем.
На конечности наложены теплоизолирующие повязки. Ребенок укрыт несколькими одеялами.
Первые клинические эффекты эпидурального блока отмечены через 30 минут после введения анестетика: учащение пульса с 50 до 120-130 в минуту, снижение ЦВД до 80 мм вод. ст., появился слабый пульс на подколенной артерии слева с незначительным потеплением конечности.
Через 1 час после поступления: Ректальная температура — 26,2°С. На фоне проводимой инотропной поддержки АД 80/40 мм рт. ст., пульс до 130 в минуту, отмечается снижение ЦВД до 45 мм вод. ст. Отмечено выраженное психомоторное возбуждение, купируется атарактиками (дробно, реланиум
5 мг).
Через 3 часа: Ректальная температура 32,1°С. Ребенок в сознании, возможен контакт, сонлив. АД 80/40 мм рт. ст., пульс 130 в минуту, ЦВД — 45 мм вод. ст. Локально: через повязки отмечено повышение температуры левой нижней конечности (голень, стопа), диурез с момента поступления 300 мл.
Через 6 часов после поступления: Ректальная температура 37,0°С. Ребенок в сознании, доступен элементарному контакту. АД 90/60 мм рт.
ст., пульс до 140 в минуту. Прекращен подогрев растворов, эпи-дурально введен маркаин 0,125 % — 4,0, в последующем — в той же дозе через каждые 6 часов.
Через сутки от момента поступления: Общее состояние ребенка средней степени тяжести, сознание ясное, самостоятельно пьет, принимает пищу, поведение адекватно возрасту и психическому развитию. Гемодинамика стабильна, инотроп-ная поддержка прекращена, АД 90/50 мм рт. ст., пульс 120 в минуту, удовлетворительного наполнения. Диурез 1150 мл.
Локально при перевязке: на левой голени по задней поверхности в средней трети, пяточной области и 1-м пальце имеются пузыри, заполненные прозрачным студнеобразным содержимым. Температура левой голени и стопы повышена, умеренный отек.
На правой голени умеренный отек, демаркационная линия по голеностопному суставу. Выраженный отек всей стопы, стопа синюшно-багрового цвета, пузырь по тыльной и боковой поверхности стопы, заполнен прозрачным студнеобразным содержимым с геморрагическим оттенком. В области 1 пальца выраженный отек, палец синюшно-багрового цвета, 2, 3, 4 и 5 пальцы отечные, багрового цвета. Местно температура повышена. Пузыри подсечены, удален отслоенный эпидермис. Теплоизолирующие повязки на голень и стопу.
Лабораторно: умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нарастание анемии до средней степени, гипопротеине-мия.
Продолжена прежняя терапия, дважды эпидурально введен р-р маркаина 0,125 % — 4,0, дополнительно в лечении аминоплазмаль 15 мл/кг.
Через 2 суток общее состояние ребенка средней степени тяжести, с положительной динамикой. Сознание ясное, гемодинамика стабильна.
Локально при перевязке: на левой голени по задней поверхности в средней трети отошедший эпидермис, рана сухая, оставлена открытой, обработана облепиховым мас-
54
лом. На правой голени по задней поверхности единичные пузыри, заполненные прозрачным студнеобразным содержимым. На голени умеренный отек, на стопе — выраженный, под отошедшим эпидермисом стопа розовая. Пальцы стопы розовые. Демаркационная линия не определяется. Местно температура повышена. Наложена повязка с хлоргексидином.
В течение 3-6 суток состояние ребенка средней степени тяжести, степень интенсивной терапии снизилась до физиологических потребностей. С улучшением, на 6-е сутки, он был переведен в профильное детское отделение. В течение последующих дней локально отмечалась полная эпителизация раневых поверхностей. Выписан из стационара на 18 сутки, исход — полное выздоровление.
Таким образом, тяжелая холодовая травма у ребенка 2 лет закончилась благоприятным исходом. Следует отметить, что от момента обнаружения ребенка до начала активных лечебных мероприятий специализированной медицинской помощи, прошло около 4 часов, в течение которых ребенок находился в теплом помещении, следовательно, исходная температура тела у него была менее 24°С.
Особенностью проводимого комплекса интенсивной терапии следует отметить раннее использование возможностей эпидурального симпатического блока. Его использование в данной ситуации позволило предотвратить некроз дисталь-ных отделов нижних конечностей, что связано как с улучшением периферического кровотока, так и с блокадой болевой импульса-ции из поврежденных конечностей [9]. Эпидуральный симпатический блок способствовал снижению выраженности катехоламиновой реакции как феномена кататокси-ческой защиты, направленной на отторжение поврежденных тканей, и усилению синтоксических механизмов, направленных на сопереживание с повреждающим фактором [10].
Эпидуральный симпатический блок у детей до 8 лет не вызывает значимых гемодинамических изменений, а небольшие дозы анестети-
ПОЛИТРАВМА
ков позволяют избежать их токси- рекомендовать данное лечебное холодовой травмы у детей раннего ческих эффектов [9], что позволяет воздействие в комплексной терапии возраста.
Литература:
1. Липатов, К.В. Отморожения: актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения /Липатов К.В., Фархат Ф.А, Емельянов А.Ю.
- Хирургия. - 2002. - № 12. - С. 59-61.
2. Шапошников, Ю.Г. Травматология и ортопедия: Руков. для врачей /Шапошников Ю.Г. - М., 1997. - Т. 1. - С. 348-370.
3. Веневцев, А.А. Поражение холодом. Неотложная помощь при общем охлаждении и отморожениях /Веневцев А.А. //Мед. помощь. - 1997. - № 1. - С. 35-37.
4. Холодовая травма /Петров Н.В., Силин Л.Л, Бровкин С.В. и др. //Мед. помощь. - 1999. - № 1. - С. 29-32.
5. Сумин, С.А. Неотложные состояния /Сумин С.А. - М., 2005. - С. 330-338.
6. Бочаров, С.Н. Лечение холодовой травмы /Бочаров С.Н., Лоскутников А.Ф. //Новые направления в клинической медицине: Матер. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2000. - С. 84-85.
7. Гаврилин, Е.В. Возможные пути оптимизации лечения отморожений /Гаврилин Е.В., Калмыков Э.В., Король Л.Н. //Матер. Всерос. конф. по диагн. и лечению политравм. - Ленинск-Кузнецкий, 1999. - С. 260-262.
8. Редкий случай обширного отморожения с оледенением мягких тканей /Парамонов Б.А., Веневитинов И.О., Край-ник И.В., Соколов В.А. //Вестн. хир. - 1996. - № 1. - С. 94.
9. Айзенберг, В.Л. Регионарная анестезия у детей /Айзенберг В.Л., Цыпин Л.Е. - М., 2001.
10. Морозов, В.Н. Роль синтоксических и кататоксических программ адаптации в патогенезе местной холодовой травмы (отморожении) /Морозов В.Н., Хадарцев А.А., Хапки-на А.В. //Вестн. новых мед. технол. - Тула, 2001. - № 1.
- С. 27-30.
С
№ 1 [июнь] 2006
