CC BY
35
ских организациях также в 2,5 раза реже, чем в розничном сегменте рынка.
Учитывая, что территориальный мониторинг качества ЛС является одним из действенных механизмов выявления недоброкачественных препаратов, в том числе тех, качество которых было утрачено в процессе ненадлежащего хранения и транспортировки, существует необходимость в разработке нормативно-правовой основы для функционирования региональных органов контроля качества ЛС.
Высокий уровень выявления недоброкачественных ЛС, действующая система лекарственного обеспечения
медицинских организаций, ориентированная на максимально низкую стоимость приобретаемых препаратов в совокупности с добровольным характером контроля их качества формируют зону повышенного риска по использованию фармацевтической продукции ненадлежащего качества — это медицинские организации.
Для проведения эффективных предупредительных мероприятий по обеспечению качества ЛС существует необходимость информационного взаимодействия уполномоченных по качеству фармацевтических и медицинских организаций с ГУЗ «Центр контроля качества и сертификации лекарственных средств» Забайкальского края.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бунятян Н.Д. Филиалы ФГУ «НЦЭСМП» Росздравнадзора как составное звено государственной системы контроля качества лекарственных средств в Российской Федерации. // Вестник Росздравнадзора. — 2009. — №6. — С. 74-79.
2. Головнёва Н.В. Вопросы контроля качества лекарственных средств в регионах (Сибирский федеральный округ — Новосибирская область). // Материалы Всероссийского совещания по вопросам государственного регулирования в сфере обращения лекарственных средств и медицинских изделий «ФармМедобращение 2004». — М., 2004. — С. 41-43.
3. Калабухова Е.А. Контроль качества лекарственных средств на территории Самарской области. // Материалы Всероссийского совещания по вопросам государственного регулирования в сфере обращения лекарственных средств и медицинских изделий «ФармМедобращение 2004». — М., 2004. — С.54-55.
4. Куропятник С.М. Система контроля качества лекарственных средств в Краснодарском крае в условиях административной реформы РФ. // Экономический вестник фармации. — 2004. — № 9. — С. 68-70.
5. Лихачёва Н.В. Центр сертификации и контроля качества лекарственных средств: опыт работы. // Новая аптека. — 2007. — №7 — С. 44-48.
6. Маникина ТА. ЯНАО: качество лекарственных средств
под контролем. // Новая аптека. — 2007. — № 8. — С.52-54.
7. Некрасов С.В. Особенности организации контроля качества и сертификации лекарств в Санкт-Петербурге. // Материалы Третьего ежегодного Всероссийского совещания по вопросам государственного регулирования в сфере обращения лекарственных средств «ФармОбращение 2002». — М., 2002. — С. 108.
8. О результатах деятельности Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в 2010г. и задачах на 2011г.» [Электронный ресурс] // Доклад Врио руководителя Росздравнадзора Е.А.Тельновой на Коллегии Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, состоявшейся 03 марта 2011г. — Режим доступа: ЫТр://^№№ roszdravnadzor.ru/main/oficial/16631. — Загл. с экрана.
9. Парфейников С.А., Куропятник С.М., Хачатрян М.М. Борьба с контрафактной продукцией: опыт работы ЦККСЛС Краснодарского края. // Новая аптека. — 2005. — № 4. — С. 43-46.
10. Петрова, Л.Е. Взаимовыгодное сотрудничество даёт свои плоды. // Новая аптека. — 2007. — №10. — С.46-48.
11. Указ Президента РФ от 12.05.2009 г. «О стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года» [Электронный ресурс] / Режим доступа: http://www.scrf.gov.ru/ documents/99.html . — Загл.с экрана.
Информация об авторах: 664079, г. Иркутск, мкр. Юбилейный, 100, ИГИУВ, кафедра фармации, тел. (3952) 46-53-86, e-mail: kovalskaya_gn@mai.ru Резвых Юлия Анатольевна — заместитель заведующего аспирант;
Ковальская Галина Николаевна — заведующий кафедрой, д.ф.н., профессор
© БУЙНОВА С.Н., ГОРБОВСКИЙ Ф.В. — 2011 УДК 616.248-053.2 (571.53)
ТЯЖЕЛАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ И КЛИНИКО-АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Светлана Николаевна Буйнова, Фёдор Валерьевич Горбовской (Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра клинической аллергологии и пульмонологии, зав. — д.м.н., проф. Б.А. Черняк)
Резюме. Проведено двухэтапное эпидемиологическое и клинико-аллергологическое обследование детей с тяжелой бронхиальной астмой (БА). Согласно результатам исследования, среди школьников в Иркутской области частота симптомов, типичных для тяжелой БА, за последнее десятилетие остается стабильной. Распространенность клинически диагностированной тяжелой БА также не изменилась. У детей превалирует атопическая форма заболевания с высокой частотой сочетания с другой аллергической патологией. Большинство детей имеют неконтролируемое течение, что связано с недостаточным качеством лечения.
Ключевые слова: бронхиальная астма, эпидемиология, дети.
SEVERE ASTHMA IN CHILDREN IN IRKUTSK REGION: EPIDEMIOLOGIC AND CLINICAL ALLERGIC CHARACTERISTICS
S.N. Buynova, F.V. Gorbovskoy (Irkutsk State Institute of Advanced Medical Studies)
Summary. A two-stage epidemiological and clinical survey of allergy in children with severe asthma. According to a survey among schoolchildren in the Irkutsk region the frequency of symptoms typical of severe asthma, over the past decade has remained stable. Prevalence of clinically diagnosed severe asthma and has not changed. Children prevalent form of atopic disease with a high frequency of combination with other allergic diseases. Most children have uncontrolled flow, which is associated with poor quality treatment.
Key words: asthma, epidemiology, children.
Tаблuuа 1
Частота АП^ отражающих тяжелое течение БА (М±ш)
Категория обследуемых Все АПС за последний год Частота приступов за последний год Нарушения сна более 1 ночи в неделю Речевая одышка
4-12 более 12
7-8 лет
Мальчики 14,0±0,9 0,8±0,2 0,6±0,2 1,0±0,2 0,5±0,2
Девочки 12,3±0,9 1,5±0,3 0,3±0,1 1,0±0,2 1,0±0,3
Всего 13,2±0,6 1,2±0,2 0,4±0,1 1,0±0,1 0,7±0,1
13-14 лет
Мальчики 23,5±1,1*** 1,0±0,3 0,6±0,2 0,9±0,3 2,1 ±0,4***
Девочки 28,2±1,2*** 1,0±0,3 1,2±0,3** 0,8±0,2 2,2±0,4**
Всего 25,9±0,8*** 1,0±0,2 0,9±0,2** 0,9±0,2 2,2±0,3***
Примечание: *-р<0,05, **-р<0,01, ***-р<0,001 в сравнении между соответствующими категориями обследуемых детей.
Тяжелая бронхиальная астма (БА) у детей — одна из наиболее актуальных проблем педиатрии. Несмотря на то, что ее распространенность составляет всего 0,4-0,8% в детской популяции (или 12% среди всех случаев БА у детей), именно тяжелое течение заболевания обуславливает высокие экономические затраты, значимое снижение качества жизни и повышение инвалидизации [2, 3, 4]. В 75% случаев тяжелая БА, начавшись в детстве, сохраняет свое течение и во взрослом состоянии [1]. Кроме того, эта категория пациентов наиболее сложна для диагностики, т.к. с одной стороны, дети нередко недооценивают симптомы заболевания, с другой — в клинической практике нередки случаи и гипердиагностики тяжелого течения БА. Именно поэтому важное значение имеют исследования, которые изучают распространенность симптомов заболевания в популяции, что позволяет снизить влияние субъективных факторов в верификации диагноза.
Целю настоящего исследования явилось изучение частоты симптомов тяжелой БА среди школьников 7-8 и 13-14 лет за период 2007-2008 гг. в сравнении с аналогичными данными 1997-1998 гг., а также оценка клинико-аллергологического статуса детей с тяжелым течением астмы.
Материалы и методы
Исследование проходило в 2 этапа. На первом этапе проводился скрининг в случайно отобранных школах г. Иркутска с помощью анкет, рекомендованных проколом ISAAC [5]. Вопросники для школьников 1-2-х классов заполняли их родители, старшеклассники на вопросы анкеты отвечали самостоятельно. В 1998-1999 гг. было проанкетировано 3037 детей 7-8 лет и 3061 — 13-14 лет, в 2008-2009 гг. — 3084 и 3010 школьников соответственно.
К астмоподобным симптомам (АПС), по данным анкетирования отражающим тяжелое течение БА относили: приступы затрудненного ы дыхания (более 4 за последний год), ограничение речи из-за одышки до 1-2 слов между выдохами, нарушение сна из-за затрудненного дыхания более 1 ночи в неделю.
На втором этапе проведено клинико-аллергологическое обследование 45 детей с тяжелой БА, которое включало врачебный осмотр, оценку функции внешнего дыхания и кожное аллергологическое тестирование.
Для исследования функции внешнего дыхания использовался спирограф Schiller (spt 1, Швейцария) с определением основных параметров: форсированной жизненной емкость легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), пиковой скорости выдоха (ПСВ), отношения ОФВ1 / ФЖЕЛ по стандартной методике. При сниженных показателях ОФВ1 (менее 80%) для оценки обратимости бронхиальной обструкции проводилась функционально-фармакологическая проба с сальбутамолом через спейсер в дозе 200 или 400 мкг в зависимости от возраста.
Аллергологическое тестирование проводилось с помощью прик-теста со стандартным набором аллергенов: домашней пыли (ДП), клещей ДП (Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssinus), таракана (Blatella germanica), эпидермальных (шерсти кошки, собаки), пыльцевых (березы, луговых трав, полыни), плесневых грибов (Altemaria, Cladosporium, Penicillium, Aspergillum). Использованы отечественные аллергены производства НИИВС им. И.И. Мечникова, ГП «Аллерген» (г. Ставрополь), фирмы Sevac (Чехия). Тест считали положительным при наличии волдыря диаметром 3 мм и более.
В работе применялись общепринятые в медицине методы вариационной статистики и корреляционного анализа. Статистическая обработка проводилась на персональном компьютере с помощью редактора электронных таблиц MS Excel (Microsoft Office 2007). Статистическая значимость сравниваемых показателей анализировалась с помощью парного t-критерия Стьюдента для связанных выборок. Значимыми считали различия при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Частота тяжелых АПС по результатам анкетного скрининга, проведенного в 2007-2008 гг., представлена в таблице 1.
Как и все текущие АПС, регистрируемые в течение последнего года, частота приступов более 12 в год и речевая одышка статистически значимо чаще отмечались у старших школьников, при этом частота ночных пробуждений из-за БА в обеих возрастных группах не различалась и составила менее 1% детей. Следует отметить, что аналогичные различия отмечались и при эпидемиологическом исследовании 10 лет назад.
При сравнении показателей 1997-1998 гг. с данными 2007-2008 гг., выявлено снижение текущих АПС у детей 7-8 лет (17,1±0,7% и 13,2±0,6% соответственно, р<0,001), при этом в 2 раза уменьшилась частота нарушений сна более 1 ночи в неделю (2,2±0,3% и 1,0±0,1% соответственно, p<0,001). Сохраняется неизменной вы-являемость речевой одышки (0,7±0,2% и 0,7±0,1%, соответственно) и ежемесячных приступов (0,5±0,1% и 0,4±0,1%, соответственно). Частота приступов от 4 до 12 в год статистически значимо снизилась среди младших мальчиков (2,1±0,4% и 0,8±0,2%, p<0,01). Среди девочек этой возрастной группы отмечается обратная динамика, хотя различия статистически незначимы (0,9±0,3% и
1,5±0,3%, соответственно).
В старшей возрастной группе отмечается снижение частоты только приступов затрудненного дыхания от 4 до 12 в год (2,0±0,3% и 1,0±0,2 соответственно, p<0,01). Распространенность остальных симптомов тяжелой БА не изменилась.
В группе детей с симптомами тяжелой БА достоверно чаще отмечалось сочетание АПС с симптомами ринита и дерматита (табл. 2). В целом в детской популяции частота сочетаний АПС с назальными симптомами колебалось от 14 до 24%, с кожными — от 6 до 10%, и АПС с назальными и кожными симптомами — от 4 до 8% случаев.
При клинико-аллергологическом обследовании тяжелая БА выявлена у 14 детей 7-8 лет и у 13 подростков 13-14 лет, что составило соответственно 28,6% и 16,5% детей с анкетными симптомами тяжелой БА, что, вероятно, связано с особенностями заполнения анкет. В целом в популяции распространенность тяжелой БА составила среди детей 7-8 лет 0,45%, среди 13-14 лет — 0,43%. Динамики показателей по сравнению с 1997-1998 гг. не получено.
Следует отметить, что именно группе с симптомами тяжелой БА статистически значимо чаще до эпидемио-
логического исследования врачами была диагностирована БА вообще: у 7-8 летних детей в 18% случаев в 1997-1998 гг. и в 55% случаев в 2007-2008 гг. (p<0,001), у детей 13-14 лет — 55% в обоих случаях. В целом в популяции частота диагностированной врачами БА составила у младших школьников 1,6±0,3% в 1997-1998 гг. и 5,5±0,4% в 2007-2008 гг., у старших — 2,7±0,3% и 7,8±0,5% соответственно. Можно сделать заключение, что при постановке диагноза БА врачи первичного звена ориентируются именно на тяжелые симптомы, не уделяя должного внимания легким проявлениям заболевания.
Возраст детей с тяжелой БА, включенных во 2 этап исследования составил от 3 до 17 лет, в среднем —
11,1±4,9 г.
По результатам аллергологического обследования у 3 детей сенсибилизацию выявить не удалось. Среди 42 детей с положительными результатами аллергообследования моновалентная сенсибилизация (к одной группе аллергенов) выявлена у 10 детей (23,8% пациентов), у остальных — поливалентная, причем у 7 детей (16,7%) был положительный прик-тест ко всем 4 группам аллергенов (бытовые, эпидермальные, пыльцевые и грибковые аллергены). Частота сенсибилизации к D. pteronyssinus в группе детей с тяжелой БА составила 62,3%, D. farina — 57,1%, таракану — 19,1%. У 32 детей выявлена аллергия — к шерсти кошки и/или собаки. Следует отметить, что среди детей с выявленной эпидермальной аллергией в 7 семьях продолжали содержать кошек или собак.
У 25 детей (59,5%) выявлена пыльцевая сенсибилизация, наиболее часто — к пыльце березы (47,6%), реже — к пыльце луговых трав и полыни (по 23,8%). У 12 детей (28,6%) определялась грибковая сенсибилизация.
Из сопутствующих аллергических заболеваний в 100% случаев выявлен аллергический ринит, в 62% — атопический дерматит или крапивница. В 37,5% по данным анамнеза установлена лекарственная непереносимость.
Дебют тяжелой БА у всех детей пришелся на дошкольный возраст — от 3 месяцев до 5 лет, в среднем, 1,7± 1,9 л. Но только 12 детям диагноз был установлен в течение 6 месяцев. У остальных 30 детей время от начала симптомов до уточнения диагноза колебалось от 1 до 8 лет, в связи с чем на это же время была отсрочена базисная терапия. На момент обследования 5
Tаблuuа 2
Сметанне тяжелых АП^ симптомов ринита и дерматита (M±m, %)
Сочетание тяжелых АПС 1997-1998 гг. 2007-2008 гг.
7-8 лет 13-14 лет 7-8 лет 13-14 лет
С симптомами ринита 72,3±4,2 86,4±5,2 55,3±7,3*** 87,2±4,9
С симптомами дерматита 38,4±4,6 36,4±7,3 87,2±4,9*** 55,3±7,3
С симптомами ринита и дерматита 33,9±4,5 31,8±7,0 51,1±7,3*** 51,1±7,3
Прuмечанuе: *-р<0,05, **-р<0,01, ***-р<0,001 в сравнении между соответствующими категориями обследуемых детей.
детей получали монотерапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) в суточной дозе от 125 до 1000 мкг, остальные — комбинированную терапию (40 детей — ИГКС+ длительнодействующий ^2-агонист и 4 ребенка — ИГКС+длительнодействующий ^2-агонист+антилейкотрийеновый препарат).
Уровень контроля БА был определен 44 детям старше 4 лет с помощью Asthma Control Test (АСТ). БА была хорошо контролируемой (20-24 балла) только у 9 детей, у 35 детей уровень контроля был 19 баллов и менее. Достичь полного контроля (25 баллов) ни у одного ребенка не удалось. Среди детей, получающих монотерапию ИГКС в суточной дозе 500 мкг и менее, уровень контроля варьировал от 8 до 12 баллов.
По данным спирографии ОФВ1 более 80% от должных величин определялся у 23 детей, у 19 — от 60 до 79%, у 2 детей — менее 59%. При этом максимальные показатели прироста ОФВ1 в пробе с бронхолитиком достигали 22-34%
Таким образом, за последнее десятилетие среди школьников в Иркутской области частота симптомов, типичных для тяжелой БА, остается в целом стабильной. Распространенность клинически диагностированной тяжелой БА за последнее десятилетие не изменилась. У детей превалирует атопическая форма заболевания с высокой частотой сочетания с другой аллергической патологией. Большинство детей имеют неконтролируемое течение, что связано с недостаточным качеством лечения (нет элиминации причинно-значимых аллергенов, недостаточный объем фармакотерапии).
ЛИТЕРАТУРА
1. Иванов А.Ф., Черняк Б.А. Клинико-аллергологический статус и факторы риска тяжелой бронхиальной астмы у молодых больных // Соврем. пробл. аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии: Труды 7 конгр. — М., 2007. — С.102.
2. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 3-е изд., испр. и доп. — М.: Атмосфера, 2008. — 108 с.
3. Смирнов Н.А., Смоленов И.В. Бронхиальная астма в Центральной и Восточной Европе: представления больных и реальная клиническая практика (результаты иссле-
дования AIR CEE) // Аллергология. — 2001. — №4. — С. 3-9.
4. Социально-экономическое бремя бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких в Российской Федерации: Отчет по исследованию за 2008-2009 годы. — М.: 4 ТЕ АРТ, 2010. — 64 с.
5. Стандартизированные эпидемиологические исследования аллергических заболеваний у детей. Адаптация программы «Международное исследование астмы и аллергии у детей («ISAAC»)» в России: Пособие для врачей / Под ред. А. Г Чучалина. — М., 1998. — 30 с.
Информация об авторах: 664039, Иркутск, мкр. Юбилейный, 100, e-mail: 33s1@rambler.ru. Буйнова Светлана Николаевна — к.м.н., ассистент;
Горбовской Федор Валерьевич — аспирант
© АСТАФЬЕВ В.А., САВИЛОВ Е.Д., ЗОРКАЛЬЦЕВА Е.Ю., МАЛЬЦЕВА М.В., ОГАРКОВ О.Б., ПОГОРЕЛОВ В.И. — 2011 УДК 616-002.5-036-.22(571.53)
ОЦЕНКА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
Виктор Александрович Астафьев1-2, Евгений Дмитриевич Савилов1'2, Елена Юльевна Зоркальцева1, Марина Валерьевна Мальцева2, Олег Борисович Огарков2, Владимир Иванович Погорелов1 ^Иркутский институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра эпидемиологии и микробиологии, зав. — д.м.н., проф. Е.Д. Савилов, кафедра фтизиатрии, зав. — д.м.н., проф. Е.Ю. Зоркальцева;
