CC BY
465
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2017-19-12-188-192
УДК 616.831.9 - 002,5 -036.22-053.2(571.62)
ТУБЕРКУЛЁЗНЫЙ МЕНИНГИТ У ДЕТЕЙ В СОВРЕМЕННЫХ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ
Дробот Н.Н.
ФГБОУ ВО Кубанский государственный медицинский университет, г. Краснодар, Российская Федерация
Аннотация. В современных условиях туберкулезный менингит является одной из локализаций туберкулезного процесса, представляющих определенные дифференциально-диагностические трудности. В статье проанализированы клинические, лабораторные особенности туберкулезного менингита у детей, причины развития данной локализации туберкулеза. Особенности детского организма создают условия для генерализации туберкулезного процесса и предпосылки неблагоприятных исходов заболевания. Поздняя диагностика обусловлена недостаточным знанием врачами общей лечебной сети особенностей па-томорфоза данной локализации туберкулезного процесса.
В статье проанализированы данные о детях, которым установлено туберкулезное поражение мозговых оболочек. Среди больных были преимущественно девочки. Основными причинами возникновения туберкулезного менингита в данной возрастной группе больных было отсутствие иммунопрофилактики вакциной БЦЖ/БЦЖ-М (41,1%), некачественная иммунопрофилактика в виде отсутствия поствакцинного рубчика или его размеры до 4мм в диаметре (23,5%), контакт с больным туберкулезом (76,4%), социально неблагополучная семья (64,7%), сопутствующие заболевания (70,5%). Необходима комплексная лабораторная диагностика для выявления МБТ в ликворе, промывных водах бронхов и другого биологического материала: люминесцентная микроскопия, посев на жидкие и твердые питательные среды, молекулярно-генетические и иммуногистохимиче-ские методы. Эффект лечения больных туберкулезным менингитом зависит от своевременности начатого этиопатогенетиче-ского лечения. В статье обсуждаются вопросы, касающиеся ранней клинической и лабораторной диагностики туберкулезного менингита.
Ключевые слова: туберкулезный менингит, дети, особенности течения, причины несвоевременной диагностики.
Введение. Туберкулез мозговых оболочек относится к одной из наиболее тяжелых форм туберкулеза. Согласно статистическим сведениям, даже в экономически развитых странах каждый 5 случай туберкулезного менингита заканчивается гибелью пациента. Основой профилактики туберкулезного менингита и ме-нингоэнцефалита является их раннее выявление и лечение [1,2].
Ранняя диагностика туберкулеза мозговых оболочек зависит от настороженности врачей общей лечебной сети в отношении этой патологии, так как большинство больных (60 %) впервые госпитализируются в инфекционные и общесоматические стационары. Даже при наличии достаточно мощного арсенала лекарственных препаратов и диагностических технологий, справиться с каждым случаем туберкулезного менингита удается не всегда, поскольку, являясь самым тяжелым осложнением туберкулезного процесса, он быстро приводит к инвалидизации (снижение интеллекта, слепота, глухота, гидроцефалия, параличи) и даже смерти пациента.
В доантибактериальный период туберкулезный менингит почти всегда заканчивался смертельным исходом. Применение специфической профилактики туберкулеза вакциной БЦЖ/БЦЖ-М, проведение химио-профилактики лицам, относящимся к группе риска заболевания туберкулезом, успехи химиотерапии во всех возрастных группах позволили в современных условиях снизить заболеваемость и значительно улучшить исходы туберкулезного поражения ЦНС.
В последние годы на фоне стабилизации показателей заболеваемости туберкулезом абсолютное число случаев менингита у детей в Российской Федерации с 1976 по 2013г.г. уменьшилось с 83 до 10 случаев заболевания в год [3, с. 32] В современных условиях в большинстве случаев туберкулезный менингит возникает у больных, страдающих легочным или внелегочным туберкулезом любой локализации [4]. При этом на фоне туберкулеза органов дыхания туберкулезный менингит может развиваться при любой клинической форме и фазе туберкулезного процесса - у детей при поражении туберкулезом органов дыхания первичного генеза,
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
осложненного гематогенной диссеминацией. Туберкулезный менингит редко, но может развиваться при отсутствии патологических изменений туберкулезного характера в легких, внутригрудных лимфатических узлах и других органах.
Залог успешности лечения туберкулезного менингита определяется своевременностью выявления процесса в срок до 10 дней от момента появления первых признаков заболевания. Однако своевременное выявление заболевания имеет место только в 25-30% случаев [3, с. 33].
В настоящее время наблюдается патоморфоз течения туберкулезного менингита, который проявляется частой генерализацией процесса, в то же время стертостью характерных изменений в ликворе у больных, получавших антибактериальные препараты, в том числе фторхинолоны и аминогликозиды, течении туберкулезного менингита на фоне ВИЧ-инфекции, наличии туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью [5].
В современных условиях особое внимание должно быть уделено выяснению особенностей течения туберкулезного менингита у детей раннего возраста, так как в данной возрастной категории любой патологический процесс, в том числе и туберкулезный, протекает интенсивно, с выраженной наклонностью к генерализации. Это обусловлено недостаточной общей резистентностью организма, повышенной проницаемостью ге-матоэнцефалического барьера [6].
Течение и исход туберкулезного менингита зависят от качества диагностики, срока начала адекватной противотуберкулезной терапии - все это определяет необходимость междисциплинарных связей в процессе диагностических мероприятий и лечении этой локализации туберкулеза, также его социальную значимость
[7].
Цель. Изучить факторы риска, провоцирующие развитие туберкулезного менингита, определить особенности клинического течения патологического процесса, затрудняющие своевременную диагностику туберкулезного поражения мозговых оболочек у детей в современных условиях.
Материалы и методы исследования. Изучены материалы 17 историй болезни больных туберкулезным менингитом детей, находящихся на лечении в отделении детского туберкулеза специализированной детской инфекционной больницы г. Краснодара. Возраст пациентов варьировал от 3 месяцев до 14 лет. При этом преобладали дети в возрасте до 6 лет. Проанализированы анамнестические, клинические, рентгенологические, лабораторные данные, результаты иммунодиагностики (проба Манту 2 ТЕ ППД-Л, Диаскинтест) в динамике.
Результаты исследования и их обсуждение.
Среди больных девочек было 10, что составляет 58.8%. мальчиков - 41,2%. Результаты изучения анамнестических данных показали, что только 7 детям из 17 больных (41,1%) была проведена вакцинопрофилактика против туберкулеза (вакцина БЦЖ/БЦЖ-М), у остальных вакцинация не проводилась по причине медицинского отвода или отказа родителей. При поступлении в стационар осмотр показал - у 23,5% вакцинированных поствакцинный рубчик отсутствовал или имел размер менее 4 мм в диаметре, что свидетельствовало о некачественно проведенной специфической профилактики противотуберкулезной вакциной.
При выяснении контакта с больным туберкулезом установлен семейный контакт у 76,4% наблюдаемых. Большинство (70,5%) пациентов имели контакт с больными туберкулезом, выделяющими МБТ. Уточнение эпидемиологического фактора, сыгравшего важную роль в развитии туберкулезного поражения ЦНС, выявило, что у 35,3% был двойной или тройной контакт с больным туберкулезом (родители и другие близкие родственники). Более половины детей (64,7%) были из социально-дезадаптированных семей.
Анализ структуры клинических форм туберкулеза, на фоне которых развился туберкулезный менингит показал, что развитию этой локализации туберкулеза предшествовали следующие клинические формы туберкулеза органов дыхания: в 35,2% - милиарный туберкулез, первичный туберкулезный комплекса - в 29,4%, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов - в 23,1%, В 12,3% туберкулез ЦНС был единственным проявлением специфического процесса - первично изолированный туберкулезный менингит.
Течение заболевания осложняли сопутствующие заболевания: гипертензионный синдром у двоих детей, гипотрофия - у одного ребенка, частые простудные заболевания - у девяти больных. Микстинфекция как причина развития поражения центральной нервной системы диагностирована у трех больных (17,6%).
В 29,4% случаев зарегистрировано острое начало заболевания. У детей раннего возраста наблюдались судороги, бессознательное состояние, очаговые симптомы поражения центральной нервной системы, симптомы выпадения черепных нервов. У детей зафиксировано учащение стула 5-6 раз в сочетании с рвотой 2-3 раза в сутки, что расценивалось врачами как диспепсия, но при этом отсутствует эксикоз, большой родничок напряжен, выбухает. Такая клиника рассматривалась врачами как вирусный или гнойный менингит, пневмония, болезни желудочно-кишечного тракта или другие заболевания. Неэффективность терапии по поводу этих предполагаемых заболеваний, дополнительные данные анамнеза (контакт с больным туберкулезом, данные о результатах иммунологических тестов в
динамике, ранее перенесенные заболевания и др.) позволили заподозрить туберкулезный менингит.
Туберкулезная этиология патологического процесса более чем у половины больных была установлена в среднем на 15 день после начала заболевания.
У большинства пациентов (70,6%) заболевание начиналось по классическому признаку - продромальный период, который характеризовался постепенным развитием заболевания в течение 1-4 недель. Детей беспокоила головная боль, головокружение, тошнота, иногда рвота, лихорадка, наблюдался жидкий стул. В дальнейшем происходило постепенное нарастание клинических проявлений заболевания. Симптомы интоксикации, поражения черепно-мозговых нервов (преимущественно лицевого, глазодвигательного, отводящего) и менингиальные симптомы наблюдались у 94,1% больных, нарушения интеллекта - у одного ребенка, гидроцефалия - у двоих. При исследовании глазного дна у 23,5% больных обнаружены изменения в виде застойных сосков зрительного нерва. Расстройства вестибулярных функций - головокружение, шум в ушах отмечены у 4-х пациентов.
В общем анализе крови у наблюдаемых пациентов выраженных специфических изменений выявлено не было. Отмечены маркеры воспаления - анемия, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
В ходе обследования больных выполнялась КТ органов грудной полости или обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, дополняемая линейными томограммами. Почти у половины больных туберкулезный процесс сопровождался распространенными изменениями в легких в виде гематогенной, лимфогемато-генной или бронхогенной диссеминации. У 3-х больных первичный туберкулезный комплекс и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов осложнялся плевритом.
Всем пациентам была выполнена КТ и МРТ головного мозга. При обследовании выявлены расширения желудочков головного мозга. Учитывая генерализацию туберкулезного процесса, пациентам проводилось КТ исследование брюшной полости - патология выявлена не была.
МБТ у наблюдаемых больных обнаружены не были, это можно объяснить трудностями получения мокроты/промывных вод бронхов для исследования на возбудитель туберкулеза, а также широким использованием антибиотиков широкого спектра действия, назначаемых педиатром или самостоятельно родителями.
Важнейшую роль в уточнении этиологии поражения центральной нервной системы играет люмбальная пункция и исследование ликвора.
Изменения ликвора у 76,4% больных характеризовались типичными для туберкулезного менингита признаками: спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная, вытекает под давлением, уровень белка повышен, плеоцитоз 250- 700 клеток в 1мкл лимфоцитар-ного характера; содержание глюкозы, хлоридов снижено, у 2-х больных в пределах нормы, МБТ обнаружены у 2-х больных (11,7%); положительные и резко-положительные осадочные реакции Панди и Нонне-Аппельта - у 7 пациентов (41,2%); нежная паутинообразная пленка - у 3 больных (17,6%).
У остальных пациентов имели место атипичные изменения в ликворе - плеоцитоз 1000-1500 клеток нейтрофильно-лимфоцитарный с преобладанием нейтрофилов, в дальнейшем лимфоцитарный цитоз, что затрудняло определение этиологии заболевания.
Значительной диагностической ценностью при определении этиологии менингита обладает современный молекулярно-генетический метод G-Хpert, позволяющий не только выявить МБТ в ликворе, но и определить наличие множественной лекарственной устойчивости в течение короткого периода времени (4-5 часов).
Почти у половины пациентов при обследовании в стационаре выявлена вторичная анергия на иммунологические тесты (пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л и Диа-скинтест).
У половины больных течение болезни было гладкое без осложнений. Улучшение общего состояния и исчезновение мозговых симптомов, снижение температуры тела у 11 больных отмечалось через 4-4,5 недели после начала адекватной противотуберкулезной химиотерапии. Менингиальные симптомы исчезали через 2-2,5 мес., санация ликвора наступила через 2,53 мес.
Двигательные расстройства - парезы, параличи конечностей, гиперкинезы, судороги, расстройства черепно-мозговой иннервации наблюдались у 3-х (17,6%) больных.
Лечение детей с данной локализацией туберкулезного процесса продолжалось 9-12 мес. с учетом того, что клиническое выздоровление значительно опережает анатомическое и туберкулез ЦНС обычно сочетается с туберкулезным поражением других органов и систем.
Режим противотуберкулезной терапии определялся категорией, к которой относился больной, а так же с учетом лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам у больного, с которым контактировал ребенок. В основном больные получали 4-5 противотуберкулезных препаратов, при этом широко использовался метод внутривенного и внутримышечного их введения. Прием противотуберкулезных препаратов сочетался с патогенетической, симптоматической,
общеукрепляющей терапией: назначались глюкокор-тикостероиды, препараты калия, дегидротационная терапия, при нарастающей гидроцефалии - осмотические диуретики; широко применялись средства симптоматической терапии. При санации ликвора, после 45 месяцев лечения, назначались реабилитационные мероприятия: массаж, лечебная гимнастика.
Выводы. Своевременная диагностика туберкулезного менингита у детей сохраняет актуальность в современных условиях. Результаты исследования показали, что особенности течения данной локализации туберкулезного процесса связано с возросшей экзогенной суперинфекцией, заражением лекарственно-устойчивыми штаммами МБТ, недостаточно качественной специфической профилактикой вакциной БЦЖ/ БЦЖ-М.
Анализируя причины поздней диагностики туберкулезного менингита, установлено следующее: врачи общей лечебной сети недостаточно осведомлены об особенностях клинических проявлений заболевания -острое начало, поражение ЦНС без других локализаций туберкулеза, редкое обнаружение в спинномозговой жидкости МБТ, возможность отрицательной реакции на иммунологические тесты - проба Манту 2 ТЕ ППД-Л, Диаскинтест.
При этом необходимо учитывать факторы риска развития туберкулезного поражения ЦНС: отсутствие иммунопрофилактики вакциной БЦЖ/БЦЖ-М (41,1%), некачественная иммунопрофилактика (23,5%), контакт с больным туберкулезом (76,4%), социально неблагополучная семья (64,7%), сопутствующие заболевания (70,5%).
Необходима комплексная лабораторная диагностика для выявления МБТ в ликворе, мокроте, промывных водах бронхов и другого биологического материала: люминесцентная микроскопия, посев на жидкие и твердые питательные среды, молекулярно-генетиче-ские и иммуногистологические методы.
Своевременная диагностика поражения туберкулезом центральной нервной системы сохраняет свою ак-
туальность. Течение заболевания характеризуется высокой степенью тяжести и сопровождается вовлечением в процесс других органов и систем. Это требует комплексной оценки анамнестических, клинических, рентгенологических, иммунологических данных при определении этиологии патологического процесса. В процессе диагностика и лечение этой локализации туберкулеза необходима содружественная работа педиатров, фтизиатров, неврологов, офтальмологов, нейрохирургов, реаниматологов.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Яблонский П.К., Мушкин А.Ю., Белиловский Е.М., Галкин В.Б. Внелегочный туберкулез //Туберкулез в Российской Федерации 2009. Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации. Москва,- 2010. - С. 97100.
[2] Панкратова Л.Э., Казимирова Н.Е., Волчкова И.Л. Течение туберкулезного менингита в современных условиях //Рос. Мед. журнал. -2009. - №1.- С. 49-52.
[3] Севастьянова Т.А., Климов Г.В., Ширшов И.В., Власова Е.Е. Туберкулезный менингит у детей раннего возраста //Туберкулез и социально значимые заболевания.-2014. -№5.- С.32-39.
[4] Вишневский А.А., Олейник В.В. , Решетнева Е.В. , Полякова Н.Г., Диденко Ю.В., Шулешова Н.В. Туберкулезный менингит и менингоэнцефалит у больных туберкулезным спондилитом на фоне ВИЧ -инфекции. //Неврологический журнал. - 2013 - С.32-36.
[5] Куликовская Н. В., Ванеева Т. В., Мороз И. А., Носова Е. Ю., Лазарева О. Л., Ловачева О. В., Литвинов В. И. Возможности лабораторной диагностики при туберкулезном менингите //Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. - №8. - С.24-28.
[6] Батыров Ф.А., Киселевич О.К., Ширшов И.В. Генерализованная туберкулезная инфекция у детей раннего возраста //Туберкулез и болезни легких.- 2009.- №1.-С.45-47.
[7] Дробот Н.Н. Клинические особенности туберкулезного поражения центральной нервной системы у детей и подростков //Вятский медицинский вестник. 2015.- №2. - С. 40-42.
TUBERCULAR MENINGITIS FOR CHILDREN IN MODERN EPIDEMIOLOGY TERMS
Drobot N.N.
Kuban state medical university, Krasnodar, Russian Federation
Annotation. In modern terms tubercular meningitis is one of localizations of tubercular process, presenting certain differentially-diagnostic difficulties. The clinical, laboratory features of tubercular meningitis for children, reason of development of this localization of tuberculosis are analysed in the article. The features of child's organism create terms for generalization of tubercular process and pre-condition of unfavorable ends of disease. Late diagnostics is conditioned by insufficient knowledge by the doctors of general curative network of features of pathomorphosis of this localization of tubercular process. In the article data are analysed about children the tubercular defeat of brain-tunics is set that. Among patients there were mainly girls Principal reasons of origin of tubercular meningitis in this age-related group of patients was absence of immunization by the vaccine of BCG / BCG-M (41,1%), off-grade immunization as absence of post-vaccine rib or his sizes to 4mm in a diameter (23,5%), contact with sick tuberculosis (76,4%), socially
unhappy family (64,7%), concomitant diseases (70,5%). Complex laboratory diagnostics is needed for the exposure of MET in a neu-rolymph, scourages of bronchial tubes and other biological material : luminescent microscopy, sowing on liquid and hard nourishing environments molecular-genetic and immunogistokhimicheskiy
methods. The effect of treatment of patients tubercular meningitis depends on the timeliness of the begun etiopatogeneticheskaya treatment.
Questions touching early clinical and laboratory diagnostics of tubercular meningitis come into question in the article. Key words: tubercular meningitis, children, features of flow, reason of ill-timed diagnostics.
REFERENCES
[1] Yablonskii P.K. Mushkin A.Yu. Belilovskii E.M. Galkin V.B. Vnelegochnii tuberkulez //Tuberkulez v Rossiiskoi Federacii 2009. Analiticheskii obzor statisticheskih poka-zatelei po tuberkulezu ispolzuemih v Rossiiskoi Federacii. Moskva 2010. p. 97 100.
[2] Pankratova L.E. Kazimirova N.E. Volchkova I.L. Techenie tuberkuleznogo meningita v sovremennih usloviyah //Ros. Med. jurnal. 2009. №1. p. 49 52.
[3] Sevastyanova T.A. Klimov G.V. Shirshov I.V. Vlasova E.E. tuberkuleznii meningit u detei rannego vozrasta //Tu-berkulez i socialno znachimie zabolevaniya. 2014. №5. p.32 39.
[4] Vishnevskii A.A. Oleinik V.V. Reshetneva E.V. Polyakova N.G. Didenko Yu.V. Shuleshova N.V.. Tuberkuleznii meningit i meningoencefalit u bolnih tuberkuleznim spon-dilitom na fone VICh infekcii. //Nevrologicheskii jurnal. -2013 p.32 36.
[5] Kulikovskaya N. V. Vaneeva T. V. Moroz I. A. Nosova E. Yu. Lazareva O. L. Lovacheva O. V. Litvinov V. I. Vozmo-jnosti laboratornoi diagnostiki pri tuberkuleznom meningite //Problemi tuberkuleza i boleznei legkih. 2005. №8. p.24 28.
[6] Batirov F.A. Kiselevich O.K. Shirshov I.V. General-izovannaya tuberkuleznaya infekciya u detei rannego voz-rasta //Tuberkulez i bolezni legkih. 2009. №1. p.45 47.
[7] Drobot N.N. Klinicheskie osobennosti tuberkuleznogo porajeniya centralnoi nervnoi sistemi u detei i podrostkov //Vyatskii medicinskii vestnik. 2015. №2. p. 40 42.
