CC BY
139
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ |
И.И. Шавелькина, И.Ф. Копылова
Кемеровский областной противотуберкулезный диспансер, Кемеровская государственная медицинская академия,
Кафедра туберкулеза
ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЛЕВРИТ У ДЕТЕЙ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
Изучены результаты обследования 50 детей с плевритом туберкулезной этиологии. Плеврит намного чаще был самостоятельной формой туберкулеза, чем осложнением других его форм. Плеврит сопровождался преимущественно выраженными клиническими проявлениями, имел чаще постепенное, но нередко и острое начало, в редких случаях протекал бессимптомно. Реакция на туберкулин была, как правило, положительной, часто - выраженной, иногда - отрицательной.
Ключевые слова: Туберкулез, плеврит, дети, туберкулезный плеврит у детей.
В настоящее время туберкулез объявлен Всемирной Организацией Здравоохранения угрозой всему миру. В нашей стране эта проблема является особенно актуальной в связи с резким ухудшением социально-экономической обстановки. В Кузбассе туберкулез растет быстрее, чем в целом по стране, особенно среди детей. Детская заболеваемость за последние десять лет возросла в 3 раза, достигнув 30 случаев на 100 тысяч детского населения, что почти в 2 раза превышает средний уровень по России.
При туберкулезе нередко поражается плевра. Плевриты могут быть как осложнением других форм туберкулеза, так и самостоятельной клинической формой данного заболевания [1, 2]. Среди плевральных выпотов различной этиологии у детей преобладают туберкулезные плевриты, составляя 70-75 % [2, 3].
Диагностика туберкулезных плевритов у детей нередко встречает значительные трудности, так как основывается преимущественно на косвенных признаках. Обнаружить микобактерии туберкулеза в экссудате удается редко. Клиническим проявлениям туберкулезных плевритов у детей в современных условиях посвящены лишь единичные работы [1, 3].
Цель исследования — изучение особенностей кли-нико-рентгенологической картины туберкулезных экссудативных плевритов у детей в настоящее время в условиях Западной Сибири.
Изучены результаты обследования 50 детей в возрасте 0-16 лет, находившихся на стационарном лечении в детском отделении Кемеровского областного противотуберкулезного диспансера в 19972000 гг.
По половому составу преобладали мальчики (31 человек), по возрасту — дети 8-16 лет (84 %). У большинства обследованных (43 из 50) плеврит являлся самостоятельным заболеванием и лишь в 14 % случаев (7 детей) — осложнением других форм туберкулеза органов дыхания. Такими формами яви-
лись: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в 3-х случаях, диссеминированный — в 3-х, очаговый — в одном случае.
У большинства детей (38 чел.) установлен контакт с больными открытой формой туберкулеза, чаше внесемейный. В большинстве (90 %) заболевание диагностировано при обращении к врачам общей лечебной сети, у 5 детей — при профилактическом обследовании, в том числе у двоих — флюо-рографически, у 3-х — с помощью реакции Манту.
Плеврит, как правило, сопровождался клиническими проявлениями, лишь в отдельных случаях (3 ребенка) протекал бессимптомно. Как видно из таблицы 1, чаще наблюдалось постепенное начало заболевания, реже острое. Изучение характера начала заболевания в зависимости от возраста показало, что бессимптомное течение заболевания отмечалось только у детей до 7-летнего возраста (в 1/3 случаев), острое начало — чаще у детей до 12 лет (в 1/3 случаев), чем в более старшем возрасте.
Таблица 1
Начало заболевания в различных возрастных периодах
Возраст (годы) Бессимптомное течение Постепенное начало Острое начало Всего
0-7 3 2 3 8
8-12 - 14 7 21
13-16 - 17 4 21
Итого: 3 33 14 50
Продолжительность периода от появления симптомов до поступления в противотуберкулезный диспансер составила от одного дня до 3-х месяцев. В связи с выраженными клиническими проявлениями, 74 % детей лечились в общей лечебной сети в течение 10-14 дней. Основными диагнозами были выставлены: пневмония (24 чел.), плевропневмония (21), ОРВИ (3), бронхит (2 ребенка).
При поступлении в стационар (табл. 2) преобладала температура субфебрильного или фебрильного
■ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЛЕВРИТ У ДЕТЕЙ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
характера, в отдельных случаях температурная реакция отсутствовала. Почти все заболевшие отмечали умеренно выраженные общую слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита. Частыми жалобами являлись боли в грудной клетке (88 %), одышка (84 %), нередко резко выраженные (28 чел.). Частым проявлением заболевания явился кашель (в 70 % случаев). В единичных случаях отмечались головная боль (5 пациентов), головокружение (3), тяжесть в боку (4), боли в животе (5), диспептичес-кие явления (4 человека).
Таблица 2
Жалобы и степень их выраженности у детей с туберкулезным плевритом
Степень выраженности симптомов
Жалобы Слабо Умеренно Резко Всего
абс. % абс. % абс. % абс. %
Температура 28 56 19 38 - - 47 94
Боли в грудной клетке 11 22 5 10 28 56 44 88
Кашель 4 8 31 62 - - 35 70
Одышка 14 28 - - 28 56 42 84
В 2/3 случаев дети не были привиты БЦЖ или привиты некачественно.
При поступлении в стационар общее состояние у большинства детей было средней степени тяжести (в 84 % случаев), реже удовлетворительное или тяжелое. Часто отмалась бледность кожных покровов. Периферический лимфаденит также наблюдался у большинства детей. Почти у всех имелось отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании (90 %), часто — ослабление дыхания, в единичных случаях дыхание не прослушивалось.
Правосторонняя локализация экссудативного плеврита имела место у 30 больных, левосторонняя — у 20. Чувствительность к туберкулину почти в половине случаев (48 %) была гиперергической или нор-мергической выраженной (папула 15-16 мм), у 18 детей — нормергической умеренной, у 6 — слабоположительной, в 2-х случаях — отрицательной.
На рентгенограммах чаще отмечался свободный экссудат, уровень жидкости у большинства детей достигал 3-4 ребер, в 2-х случаях наблюдалось осум-кование экссудата.
Пункции плевральной полости были проведены 41 больному, при этом 19 детям проведена одна аспирация, 22-м — повторные (по 2-8 пункции), в том числе в 3-х случаях использован дренаж плевральной полости. Суммарно получена жидкость в объеме: до 100 мл - у 5 детей, 100-500 мл - у 9, 5001000 мл - у 15, 1-1,5 л - у 8, свыше 1,5 л - у 4 человек. В 33 случаях из 41 экссудат имел серозный характер, в 4-х - геморрагический, в 2-х - се-розно-геморрагический, в одном - гнойный, в одном - жидкости получено не было. В 90 % случаев выявлен лимфоцитоз, содержание белка составило, в среднем, 30-40 г/л. Лишь в одном случае в экссудате обнаружены микобактерии туберкулеза.
В клиническом анализе крови СОЭ чаще реагировала в виде повышения свыше 30 мм/час (33 ре-
бенка), реже умеренно (13 больных). Отмечался небольшой палочкоядерный сдвиг влево, умеренный лейкоцитоз (32 чел.), лимфопения (22 чел.). Умеренное снижение гемоглобина имело место у 1/3 эаболевших. У 8 человек отмечена эозинофи-лия, у 3-х - моноцитоз, у 35 - повышение а.2-гло-булинов, у 37 - у-глобулинов.
В стационаре всем больным проводилась тубер-кулостатическая химиотерапия в сочетании с гормональной в начальном периоде и физиотерапией - в фазе рассасывания. В последующем всем детям проводилась дыхательная гимнастика, способствующая ускорению рассасывания экссудата, улучшающая функцию внешнего дыхания. В среднем, срок лечения детей с плевритом в стационаре составил 6-8 месяцев. Эффект достигнут во всех случаях. В том числе, полное рассасывание плевральных наслоений наступило у 18 больных, у остальных сохранились плевральные сращения и наслоения.
Приводим пример типичного течения экссудативного плеврита туберкулезной этиологии.
Больной Слава К., 7 лет, находился в детском отделении областного противотуберкулезного диспансера с 27.06.2000 г. по 05.03.2001 г. В семье 5 человек: 4 детей и мама. Известно, что отчим умер от туберкулеза в мае 2000 года. БЦЖ ребенку сделана в роддоме, рубчик 4 мм. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ до 1995 г. была отрицательна, с 1996 г. сведений нет. Заболел 17.06.2000 г. остро, без связи с переохлаждением, появилась боль в левом боку, повышение температуры до 38-390С, кашель отсутствовал. Самочувствие оставалось относительно удовлетворительным. В течение первых 3-х дней лечился дома жаропонижающими средствами, с 20.06.2000 г. доставлен в детское отделение городской больницы г. Мариинска. Выставлен диагноз: Острая полисегментарная пневмония слева. Дважды проведена плевральная пункция, получено 300 и 700 мл экссудата, желтого цвета, мутного, реакция Ривальта положительная, белок - 6,6 %, цитоз лим-фоцитарного характера.
20.06.2000 г. рентгенологически выявлена жидкость в плевральной полости слева, уровень до 5-го ребра. Сердце не смещено. Проводилась неспецифическая антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Эффекта не было. Нарастали явления интоксикации, температура повысилась до 400С, сохранялись боли в грудной клетке, отмечалась отрицательная рентгенологическая динамика: слева тотальное затемнение высокой интенсивности до 1-го ребра, незначительное смещение сердца вправо.
В связи с этим больной направлен на обследование и дальнейшее лечение в областной противотуберкулезный диспансер. При поступлении состояние ребенка было средней степени тяжести за счет интоксикации и дыхательной недостаточности. Кожные покровы, видимые слизистые бледные, влажные, чистые. Зев спокоен. Ребенок достаточного
№1(12) 2003 с/^тьи^пяв^^бассе
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ |
питания, правильного телосложения. Пальпировались шейные поверхностные, шейные глубокие, подчелюстные, паховые, подмышечные, лимфатические узлы до 3-го размера, плотные, подвижные, безболезненные. Левая половина грудной клетки отставала в дыхании. При перкуссии слева по передней ак-силярной линии отмечено притупление легочного звука ниже 3-го ребра по передней поверхности грудной клетки и в подлопаточной области слева. Аускультативно слева по передней аксилярной линии дыхание не прослушивается.
Частота дыхания (ЧД) составляла 26 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 100 уд/мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, край закруглен. Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.
Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ наблюдалась в виде папулы 8 мм. В общем анализе крови при поступлении: Нв — 108 г/л, лейкоциты — 8,6 x 109/л, палочкоядерные нейтрофилы — 7, сегментоядер-ные — 80, лимфоциты — 10, моноциты — 2, СОЭ — 47 мм/час; в биохимическом анализе крови: общий белок составил — 71 г/л, альбумины — 39 %, а.1-глобулины — 6 %, а^-глобулины — 12 %, р-глобули-ны — 13 %, у-глобулины — 30 %, проба Бурштей-на — 33, тимоловая — 3, сахар — 4,4, АСТ — 0,1, АЛТ — 0,26, церуллоплазмин — 149, РНГА — титр 1 : 256 (резко положительная).
Анализ мочи без особенностей. Исследование мочи на микобактерии туберкулеза методом посева 2-х кратно дало отрицательный результат. В промывных водах бронхов 5-кратно методом посева и мазка со стенок бронхов бактериоскопией и посевом МБТ также не обнаружены.
Посев экссудата на неспецифическую флору роста не дал. При фибробронхоскопии патологии не выявлено. При рентгенотомографическом обследовании изменений в легочной ткани и внутригрудных лимфоузлах не найдено. Жидкость в плевральной полости отсутствовала, имелось уплотнение плевры и плевральные сращения слева.
Диагноз экссудативного плеврита слева туберкулезной этиологии выставлен на основании контакта с умершим от туберкулеза отчимом, удовлетворительной переносимости интоксикации, наличия экссудата в плевральной полости, лимфоцитоза в экссудате, положительной пробы Манту с 2 ТЕ, прогрессирова-ния процесса на фоне неспецифической терапии, значительного повышения СОЭ при небольшом лейкоцитозе.
В связи с рассасыванием экссудата, повторные пункции не проводились. В лечении использована туберкулостатическая химиотерапия, гормональная терапия.
За время лечения в стационаре (9 мес.) ребенок окреп, прибавил в весе 2,5 кг. Рентгенологически сохранилось незначительное утолщение костальной
плевры слева. Диагноз при выписке: Экссудативный плеврит слева, в фазе рассасывания.
В данном случае туберкулезная этиология плеврита была заподозрена в общей лечебной сети только на основании отсутствия эффекта от неспецифической терапии. Своевременно не были учтены контакт с больным, чувствительность к туберкулину, отсутствие выделения мокроты и связи с переохлаждением. Следует отметить, что прекращение накопления экссудата после аспирации при плевритах без специфического лечения еще не исключает их туберкулезную этиологию, потому что плевриты у детей, как проявление первичного туберкулеза, имеют наклонность к самопроизвольному обратному развитию. А через несколько месяцев или 1-2 года туберкулез может проявить себя в легочной ткани.
Выводы:
1. Плеврит туберкулезной этиологии у детей значительно чаще является самостоятельной формой туберкулеза, чем осложнением других его форм.
2. Экссудативный туберкулезный плеврит у детей сопровождается преимущественно выраженными клиническими проявлениями со стороны органов дыхания, умеренно выраженным синдромом интоксикации с хорошей его переносимостью. Заболевание чаще начинается постепенно, нередко — остро, в единичных случаях протекает бессимптомно. В большинстве случаев оно сопровождается накоплением большого количества жидкости в плевральной полости. В связи с выраженной клиникой, заболевание обычно выявляется при обращении к врачам общей лечебной сети.
3. Диагностике туберкулезной этиологии плеврита помогает положительная реакция на туберкулиновую пробу, часто выраженная, указание на контакт с больными туберкулезом. В то же время, отрицательная реакция на туберкулин и отсутствие сведений о контакте не всегда исключают туберкулезную этиологию заболевания.
4. Плеврит туберкулезной этиологии чаще развивается у детей, некачественно вакцинированных БЦЖ или невакцинированных, в возрасте старше 7 лет.
5. Исходы специфического лечения туберкулезного плеврита, как правило, благоприятные, но в половине случаев формируются стойкие остаточные изменения в виде плевральных наслоений и сращений.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Галицкий, Л.А. Туберкулезный плеврит /Галицкий Л.А. /Туберкулез у детей и подростков: Руков. для врачей. - СПб., 1999. - С. 148-158.
2. Тюхтин, Н.С. Туберкулезный плеврит /Тюхтин Н.С., Полетаев С.Д. /Болезни органов дыхания. - М., 1989. - Т.2. - С. 358-368.
3. Тюхтин Н.С., Стогова Н.А. //Проблемы туберкулеза. - 1997. - № 5. -С. 31-32.
