CC BY
79
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
А.Л. Ханин, А.А. Варин
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,
Кафедра фтизиопульмонологии, г. Новокузнецк
ДИАГНОСТИКА И ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ ПЛЕВРЫ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА
В Новокузнецке все больные с поражениями плевры (ПП) неясного генеза поступают в Центр при 19-й клинической больнице. За 6 лет прошло 968 пациентов. До поступления врачами различных специальностей у 77 % больных были допущены диагностические ошибки. Лечебно-диагностический процесс в Центре регламентирован специальным алгоритмом действий врача при ПП. Это позволило у 96,3 % больных верифицировать диагноз. Средний срок диагностики составил 10 ± 2 дня. Структура плевритов: туберкулезные - 41,3 %, неспецифические - 24,7 %, злокачественные - 23,3 %, транссудаты при сердечной и почечной патологии - 7 %.
Ключевые слова: поражение плевры, плеврит, диагностика плевритов.
In Novokuznetsk all patients suffering from pleura lesions of unknown aetiology are admitted to the Diagnostic Centre which is on the hospital ground № 19. There were 968 patients examined during a six-year period. Diagnostic errors were found in 77 % of patients who had been examined by various specialists before admission to the Сentre. Treatment-and-diag-nostic measures are regulated by an algorithm specially developed for a doctor's activities in cases with pleura lesions. The diagnosis was validated in 96,3 % of patients with mean period of 10 ± 2 days. Aetiologic structure of verified pleurisy was as follows: tuberculous pleurisy - 41,3 %, non-specific pleurisy - 24,7 %, tumoral pleurisy - 23,3 %, transudates in cardiac and renal pathology - 7 %.
Key words: suffering from pleura, pleurisy, diagnostic of pleurisy.
Вовлечение в патологический процесс плевры не является редкостью. По различным данным, доля пациентов с поражениями плевры (ПП) составляет от 4,8 до 10 % от числа госпитализируемых больных [6, 9, 15, 24]. Плевриты, осложняя различные по генезу заболевания, нередко изменяют клиническую картину основного заболевания и выходят на первый план. Несмотря на новейшие исследования и весь накопленный клинический опыт, ведение больных с ПП нередко сталкивается со значительными трудностями [29]. У 77 % больных с ПП врачи различных специальностей допускают ошибки в диагностике и лечении [23]. Проблема состоит не столько в недостаточном техническом оснащении больниц, сколько в отсутствии у врачей четких представлений о тактике ведения больных с ПП.
В настоящее время ведение больных осуществляется в рамках двух подходов, отличных друг от друга методами и быстротой диагностики. Традиционный подход [5, 13, 22], основанный на рутинных методах диагностики плеврита, отличается низкой результативностью. Выжидательность тактики, субъективизм в определении причин плеврита по совокупности недостоверных симптомов, являются неп-
ременными атрибутами такого подхода [13, 22] и приводят к возникновению запущенных случаев туберкулеза [5] или к его гипердиагностике [16].
Предпочтителен другой подход, при котором возможна быстрая морфологическая верификация плеврита за счет биопсийных методов: игловой биопсии плевры, торакоскопии, открытой биопсии плевры. К преимуществам биопсийных методик относят высокую информативность, короткие сроки постановки диагноза и отсутствие серьезных осложнений [1, 8, 9, 15]. Однако у большинства больных эти исследования проводятся поздно, после длительного, а нередко и неадекватного лечения.
Проблему этиологической диагностики плевритов пытаются решить и иным путем. Большой интерес представляют иммунохимические методы определения белков-«маркеров» различных заболеваний в крови и плевральном выпоте [17, 18, 19, 25, 27, 30]. Последующие исследования и широкая клиническая апробация позволят определить практическую значимость этих показателей.
Таким образом, ни один из представленных подходов не лишен недостатков. Исходя из необходимости быстрой верификации диагноза и своевременного назначения оптимального лечения [9], раз-
№ 1 2003 (^¿Эищш
14- I 2003 в Куз6ассе
работка унифицированного подхода по ведению пациентов с ПП является актуальной. Необходимость в этом связана и с широким применением в терапии воспаления при ПП антибиотиков широкого спектра действия и глюкокортикоидов, нивелирующих клинические различия между плевритами и формирующих лекарственную устойчивость МБТ [21].
Используя литературные данные, а также опыт ведения 968 больных с различными поражениями плевры, нами разработана программа лечебно-диагностического процесса при ПП неясного генеза, изложенная в виде алгоритма действий врача [2].
Для дальнейших рассуждений целесообразно выделение конкретных задач, на решение которых должны быть направлены действия врача. Во-первых, это быстрое выявление патологии плевры, во-вторых, быстрая верификация ПП, в третьих, максимально быстрое назначение эффективного лечения и, наконец, четвертая задача — ликвидация выпота и профилактика осложнений.
Как же решаются эти задачи в клинической практике?
Быстрое выявление патологии плевры.
Несмотря на несложность выявления плеврального выпота [9, 21], трактовка симптомов ПП (боль, одышка) отличается большим разнообразием диагнозов: грипп, межреберная невралгия и т.д. [7]. По нашим данным [23], на амбулаторном этапе, у 39,8 % больных клинические симптомы поражения плевры расценивались как проявления остеохондроза, хронической ИБС, патологии желудочно-кишечного тракта, ОРЗ. Плевральный выпот выявлялся при случайном или запоздалом рентгенологическом обследовании, или при выполнении УЗИ. Сроки выявления патологии плевры колебались от 14 до 50 дней.
Нередко типичная рентгенологическая картина ПП принимается за инфильтрат, и пациенты лечатся от «пневмонии» [7]. Трудности возникают при «сухих» плевритах и при наличии малого количества жидкости, когда отсутствует типичная рентгенологическая симптоматика [3, 11].
Быстрая верификация ПП является наиболее сложной задачей. Общепринятое клинико-рентгено-логическое и лабораторное обследование информативно примерно в 30 % случаев [14, 24]. При традиционном подходе, диагноз остальных пациентов основан на использовании вариантов тест-терапии и на оценке динамики патологического процесса [13, 22]. Обращает внимание пассивная выжидательность и субъективизм в определении причин плеврита по совокупности недостоверных симптомов. При ПП может иметь место гипердиагностика туберкулеза [16] или туберкулез остается невыявленным [13], что приводит к запущенным случаям [5]. При неэффективной диагностике впечатляют значительные сроки временных потерь. По данным Порханова В.А. [8], 218 пациентов из 302 (72 %), направленных на госпитализацию, лечились в терапевтических или фтизиопульмонологических отделениях от 3 до 6 месяцев. По другим источникам [3, 9, 23], от 20 до
50 % больных, независимо от генеза ПП, поступали в специализированное отделение из учреждений лечебной сети только через 2-3 месяца от начала заболевания.
С учетом приведенных фактов, этот подход не может считаться эталонным. При отсутствии достоверных симптомов по данным обычного обследования, следует предпочесть иной вариант действий, направленный на быструю морфологическую верификацию плеврита [2, 8, 9, 14, 15, 24]. Применяемые при этом биопсийные методики имеют ряд преимуществ: достоверность диагноза; высокая степень информативности; верификация ПП в короткие сроки; отсутствие серьезных осложнений. По данным разных авторов, использующих в диагностике биоп-сийные методы, доля «идиопатических» плевритов не превышала 20 % [26, 28]. Однако и при таком подходе возможны ошибки. Так, в ряде исследований диагностика ПП считается завершенной с получением неспецифического гистологического ответа [10, 12], хотя такой результат не исключает опухолевой и туберкулезной природы ПП [23, 24].
Быстрое назначение эффективного лечения. Эффективность лечения определяется своевременностью и адекватностью проводимой терапии. Чем позже назначается такое лечение, тем выше вероятность осложнений и прогрессирования болезни [9]. В большинстве ситуаций требуется проведение антибактериальной терапии (АБТ). Нередко АБТ проводится в варианте тест-терапии, что накладывает на нее определенные ограничения. Так, при назначении неспецифической АБТ, не должны назначаться препараты, активные в отношении МБТ, а также глюкокортикоиды [4, 24]. Такие ограничения позволяют избежать ошибок в оценке ситуации при быстрой регрессии плевральных или легочно-плевраль-ных изменений [4, 23].
Исходя из того, что у 69-95 % больных неспецифические плевриты являются осложнениями пневмонии [6, 20], назначение неспецифической АБТ при наличии инфильтрата в легком и ПП не вызывает сомнений. Однако использование такого лечения в других ситуациях требует обоснования и часто является неоправданным. Тем не менее, такая практика получила широкое распространение, а длительные сроки обследования с применением пробного лечения отмечаются у каждого третьего пациента [3, 23].
Неполноценная и нерациональная терапия является одной из причин формирования устойчивости МБТ. В этом плане интересен тот факт, что примерно 45 % больных до поступления в специализированный центр получали аминогликозиды, фторхино-лоны и другие АБП, эффективно действующие на МБТ. У 6,7 % пациентов, при отсутствии этиологического диагноза, использовались глюкокортикоиды [23]. Возможно, поэтому лекарственная устойчивость МБТ к препаратам первого ряда обнаруживается у 43 % больных с туберкулезными плевритами с положительными результатами посевов экссудата и биопсированных тканей [21].
(^¿Эицииа № 1 2003
в Кузбассе № 1 2003
Ликвидация выпота и профилактика осложнений. При поражениях плевры лишь комплексное лечение обеспечивает быструю ликвидацию выпота. Лечение должно быть этиотропным, с регулярным удалением плевральной жидкости [6, 15, 24, 25]. Чем же диктуется необходимость удаления выпота? В пользу метода имеется ряд аргументов:
1. Определение скорости, с которой накапливается выпот, является критерием эффективности проводимой терапии, имеет важное значение для дифференциальной диагностики [20].
2. Оценка характера плевральной жидкости (экссудат или транссудат; серозный экссудат или геморрагический; гемоторакс, хилоторакс, эмпиема) и результатов ее исследования определяет программу дальнейших действий [2, 6, 24, 25].
3. Диагностическая ценность:
- цитологическое исследование экссудата — одно из наиболее информативных при злокачественных ПП [6, 26, 28], а обнаружение МБТ в плевральной жидкости различными методами нередко является единственным достоверным симптомом болезни [9, 15];
- полноценная рентгенодиагностика, включая томографическое исследование, возможна лишь после максимального удаления выпота [1, 2, 14].
На практике возможности, связанные с выполнением торакоцентеза, используются в незначительной части случаев. По нашим данным [23], на предшествующем стационарном этапе у 54,5 % пациентов ни разу не выполнялись плевральные пункции. Из 150 больных с воспалительными специфическими и неспецифическими процессами в плевре, торакоцентеза не было у 80 (53,3 %). При опухолевых поражениях плевры эвакуация экссудата с исследованием на ОК не проводилась у 28 из 46 больных (60,9 %).
При малом количестве выпота, когда толщина слоя жидкости в латеропозиции не превышает 10 мм, отказ от торакоцентеза объясняется техническими трудностями [6]. В других ситуациях, в частности при пневмонии, считают, что небольшое количество экссудата не влияет на общее состояние больного и, следовательно, торакоцентез не показан [6, 22]. Полагают, что пункции не влияют на течение основного заболевания и, в то же время, приводят к значительным потерям белка [6]. Опасаются также возможного инфицирования экссудата, которое осложняет плевральные пункции примерно у 2 % больных [6]. Следует уточнить, что в большинстве ситуаций развитие эмпиемы обусловлено несвоевременным или неполным удалением экссудата [15] или нарушением правил пункции [13, 15].
Таким образом, ведение больных с ПП и решение конкретных лечебных и диагностических задач сталкивается с нерациональными, неоднозначными врачебными действиями или бездействием, которые могут приводить к неверной, субъективной оценке клинической ситуации, к осложнениям и прогресси-рованию болезни. При регламентации врачебных действий, значительной части ошибок можно избе-
жать. Общие положения алгоритма действий врача при ПП, применяемого в нашем Центре при плевритах неясного генеза, выглядят следующим образом:
1. При подозрении на плеврит (наличие у пациента болей в грудной клетке, связанных с дыханием, и/или одышки) необходимы полипозиционное рентгенологическое исследование и (или) УЗИ плевры.
2. При обнаружении жидкости выполняются плевральные пункции с максимальным удалением выпота:
- для исключения эмпиемы плевры;
- для исследования на опухолевые клетки, МБТ, общий анализ;
- для оптимального рентгенологического обследования, включая томографию легких и средостения, компьютерную томографию;
- в лечебных целях.
3. По характеру выпота проводится разграничение транссудата и экссудата.
4. При наличии патологии в легком, параллельно оценивается динамика легочного процесса.
5. При отсутствии достоверных симптомов выполняется биопсия плевры.
6. При неопределенных данных гистологического заключения или при отказе пациента от биопсии, проводится туберкулинодиагностика, а также определение уровня белков в сыворотке крови и в выпоте. Эти методы позволяют уточнить генез плевритов и определить дальнейшую тактику.
7. При «идиопатических» плевритах больные передаются под наблюдение в диагностическую группу тубдиспансера до получения результатов посевов.
Алгоритм действий при ПП издан в качестве руководства для врачей [2] и представлен в виде логически развивающегося лечебно-диагностического процесса, состоящего из 49 ситуаций. Каждая ситуация соответствует решению конкретной клинической задачи, с четкой регламентацией диагностических и лечебных мероприятий. Это обеспечивает применение наиболее информативных методов диагностики с первых дней пребывания больного в клинике и позволяет избежать ненужных, малоинформативных, избыточных лечебно-диагностических действий. Последовательное продвижение по алгоритму позволяет проследить логику принятия врачебного решения, проконтролировать выполнение необходимого комплекса исследований.
В результате работы по данному алгоритму, из 968 больных с ПП диагноз верифицирован у 932 (96,3 %), лишь у 36 пациентов (3,7 %) этиологию установить не удалось. Туберкулезные ПП диагностированы у 400 пациентов (41,3 %), неспецифические — у 239 (24,7 %), опухолевые — у 225 (23,3 %), гидроторакс при сердечной или почечной недостаточности — у 68 (7,0%). Средний срок верификации диагноза при ПП в клинике составляет 10 + 2,0 дня.
Таким образом, концентрация больных с ПП в специализированных центрах и строгая регламентация лечебно-диагностического процесса на основе
№ 1 2003 (^¿дищш
14- I 2003 в Кузбассе
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
специального алгоритма, позволяют избежать большинства врачебных ошибок и сократить срок диагностики плевритов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Богуш, Л.К. Биопсия в пульмонологии / Богуш Л.К.,Жарахович И.А. -М., 1977. - 121 с.
2. Варин, А.А. Алгоритм действий врача при заболеваниях плевры / Варин А.А., Ханин А.Л. - Новосибирск, 2000. - 112 с.
3. Дифференциальная диагностика плеврального выпота / Соколов
B.А., Савельев А.В., Красноборова С.Ю. и др. // Пробл. туб. - 1998. -№ 3. - С. 50-55.
4. Дуков, Л.Г. Диагностические и лечебно-тактические ошибки в пульмонологии / Дуков Л.Г., Борохов А.И. - М., 1988. - 272 с.
5. Жилов, И.Х. Трудности диагностики экссудативного плеврита и перикардита специфической этиологии / Жилов И.Х. // Пробл. туб. -1997. - № 3. - С. 58-59.
6. Лайт, Р.У. Болезни плевры / Лайт Р.У. - М., 1986. - 118 с.
7. Ошибки в диагностике экссудативного плеврита туберкулезной этиологии / Пак Ф.П., Мишина Ф.М., Соколов А.И. и др. // Пробл. туб. - 1980. - № 10. - С. 12-15.
8. Порханов, В.А. Видеоторакоскопические операции в диагностике и лечении заболеваний органов дыхания / Порханов В.А. // Пробл. туб. - 1997. - № 6. - С. 27-32.
9. Пути совершенствования диагностики плевральных выпотов / Тюхтин Н.С., Чесноков Э.А., Берлова З.Д. и др. // Пробл. туб. -1988. - № 11. - С. 18-20.
10. Результаты дифференциальной диагностики плевритов / Стародубцев В.С., Громова В.Е., Полушкина Е.Е. и др. // Пробл. туб. -1997. - № 5. - С. 33-34.
11. Розенштраух, Л.С. Рентгенодиагностика плевритов / Розенштраух Л.С., Виннер М.Г. - М., 1968. - 304 с.
12. Садовников, А.А. Методы диагностики плевритов / Садовников А.А., Панченко К.И. // Грудн. и серд.-сос. хир. - 1996. - № 4. -
C. 60-62.
13. Семененков, Ю.Л. К патогенезу хронических плевритов / Семенен-ков Ю.Л. // Пробл. туб. - 1983. - № 8. - С. 50-53.
14. Слугин, С.П. Определение этиологии плевритов с помощью пун-кционной биопсии плевры / Слугин С.П. // Пробл. туб. - 1987. -№ 6. - С. 25-27.
15. Соколов, В.А. Плевриты / Соколов В.А. - Екатеринбург, 1998. -240 с.
16. Табидзе, Ш.А. Экссудативный плеврит у больных, поступивших в туберкулезную больницу / Табидзе Ш.А., Мамулашвили Т.А. // Клин. мед. - 1982. - № 11. - С. 38-42.
17. Титаренко, О.П. Перспективность определения активности аде-нозиндезаминазы в биологических жидкостях при туберкулезе / Титаренко О.П., Солдатова Н.В. // Пробл. туб. - 1996. - № 5. -С. 52-54.
18. Трубников, Г.А. Диагностика экссудативного плеврита / Трубников Г.А., Уклистая Т.А. // Клин. мед. - 1997. - № 8. - С. 62-67.
19. Трубников, Г.А. Маркеры воспаления и опухолей в диагностике природы плеврального выпота / Трубников Г.А., Уклистая Т.А. // Клин. мед. - 1997. - № 6. - С. 15-20.
20. Тюхтин, Н.С. Диагностика и лечение туберкулезного экссудативного плеврита / Тюхтин Н.С. // Сов. мед. - 1984. - № 3. - С. 90-93.
21. Тюхтин, Н.С. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза у больных серозным экссудативным плевритом / Тюхтин Н.С. // Пробл. туб. - 1976. - № 8. - С. 66-69.
22. Фомина, А.С. Плевриты / Фомина А.С. - Л., 1977. - 208 с.
23. Ханин, А.Л. Врачебные ошибки в ведении больных с заболеваниями плевры / Ханин А.Л., Варин А.А. // Клин. мед. - 1999. - № 5. -С. 49-51.
24. Ханин, А.Л. Дифференциальная диагностика и врачебная тактика при плевритах неизвестной этиологии: Метод. реком. для врачей / Ханин А.Л., Слугин С.П., Чумакова Л.П. - Новокузнецк, 1990. -23 с.
25. Чучалин, А.Г. Плевра: патофизиологические и клинические аспекты / Чучалин А.Г. // Пульмонология. - 1999. - № 1. - С. 6-10.
26. Loddеnkеmpеr, R. Thoracoscopy: ргеБе^ diagnostic and ^гегареи^с indications / Loddеnkеmpеr R., Boutin C. // Eur. Rеspir. J. - 1993. -Vol. 6. - Р. 1544-1555.
27. 5егит and ^ие protеins in plural еffusions and normal human р1еи-ral fluid / Varin A.A., Zhabin S.G., Khanin A.L. е. а. // Abstracts of Congress Europеan Rеspiratory Sociеty. - Madrid, 1999. - № 311.
28. Udaya, B.S. Prakash Comparision of Nееdl Biopsy Wih Cytologic Analisis for tire Evaluation of Plural Effusions: Analisis of 414 Casеs / Udaya B.S. Prakash, Не^е^ M. Rеiman // Mayo Clin. Proc. - 1985. -Vol. 60. - Р.158-164.
29. Ulric, C.S. Fibrous plural tumour producing 171 litres transudatе / Ulric C.S., Viscum K. // Eur. Rеspir. J. - 1998. - Vol. 12. - Р. 1230-1232.
30. Usеfulnеss of plasma protеinasе inhibitors in ^е diagnosis of inflammatory and nеoplastic plural еffusions / Khanin A.L., Zhabin S.G., Varin A.A. е. а. // Abstracts of Congress Europеan Rеspiratory Sociеty. -Madrid, 1999. - № 310.
ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ "МНОГОПРОФИЛЬНАЯ БОЛЬНИЦА: ПРОБЛЕМЫ И РЕШЕНИЯ" - г. Ленинск-Кузнецкий, 4-5 сентября 2003 г. Прием заявок и тезисов до 1 июня 2003 г. Справки по тел.: 3-58-88 - д.б.н. Устьянцева Ирина Марковна Факс: 3-07-50, E-mail: Info@gnkc.lnk.kuzbass.net
1-Й МЕЖРЕГИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ФОРУМ "ЧЕЛОВЕК: ЗДОРОВЬЕ И ПРОФЕССИЯ" - г. Новокузнецк, 20-23 мая 2003 г. Справки по тел.: (3843) 46-49-58; 46-63-72; 45-28-86 - Витюгова Елена Борисовна;
Черноусова Ирина Владимировна E-mail: intermed@kzfair.nvkz.net
(^¿Эицииа № 1 7ПП3
в Кузбассе № 1 2003
