CC BY
456УДК 616.89+616.06
ТУБЕРКУЛЕЗ У ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ: КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ.
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ. Р.В. Зятиков, Т.С. Журавлева, Е.Ю. Шевчук
Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова»
Аннотация. В статье приведены общие тенденции заболеваемости туберкулезом у психически больных лиц. Опасность заболевания туберкулезом контингентов психически больных заключается в возможности распространения инфекции. Дан обзор современных подходов к диагностике, лечению и профилактики данной патологии. В Омской психиатрической больнице данный контингент получает медицинскую помощь в специализированном отделении. Приведен типично клиническое наблюдение больного шизофренией с туберкулезной инфекцией.
Ключевые слова. коморбидность, туберкулез, психическое расстройство.
TUBERCULOSIS IN MENTAL PATIENTS: CLINICAL FEATURES, APPROACHES TO DIAGNOSIS AND TREATMENT. CLINICAL CASE R. V. Zyatikov, T.S. Zhuravleva, E. Yu. Shevchuk
Abstract. The article presents general trends in the incidence of tuberculosis in mentally ill persons. The danger of contracting tuberculosis in the mentally ill contingents lies in the possibility of the spread of infection. A review of modern approaches to the diagnosis, treatment and prevention of this pathology is given. In the Omsk Psychiatric Hospital, this contingent receives medical care in a specialized department. A typical clinical observation of a patient with schizophrenia & tuberculosis infection is presented. Keywords. comorbidity, tuberculosis, mental disorder.
Психически больных относят к группе лиц с наиболее высоким риском заболевания туберкулезом [3]. Среди больных психиатрических стационаров лица с психическими заболеваниями и активным туберкулезом составляют 3—6%. Частота психических заболеваний (шизофрения, эпилепсия, олигофрения и др.) у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания составляет 3—4 %. Показатель смертности от туберкулеза психически больных в несколько раз превышает его среди людей, не страдающих психическими заболеваниями [3]. Опасность заболевания туберкулезом контин-гентов психически больных заключается в возможности распространения инфекции. В таких очагах туберкулезной инфекции высоки инфи-цированность и заболеваемость туберкулезом детей и подростков. Взрослые в таких очагах заболевают туберкулезом чаще (в 4—5 раз).
Патогенез и патологическая анатомия. Причины большой заболеваемости туберкулезом психически больных во многом неясны и, по-видимому, многообразны. Патогенетическая и тем более этиологическая связи туберкулеза и психических заболеваний отрицаются. Указывается на снижение интеллекта психически больных как фактора, снижающего иммунитет, несоблюдение гигиенических условий проживания и поведения больных, в результате возникает высокий риск инфицирования МБТ, особенно в условиях длительного пребывания больных в психиатрическом стационаре. Имеет значение у психически больных неполноценность питания в связи с отказами от пищи. За-
болевают туберкулезом чаще больные шизофренией, реже — атеросклеротическим слабоумием и другими болезнями. С учетом возраста психически больных развитие туберкулеза связывают и с эндогенной реактивацией. При этом следует подчеркнуть большую частоту (10 % и более) среди них лиц с посттуберкулезными изменениями в органах дыхания. Возникают все формы вторичного туберкулеза, но наиболее часто диагностируют инфильтративный туберкулез, казеозную пневмонию. Туберкулез может присоединяться к психическим заболеваниям и предшествовать их появлению, реже оба заболевания выявляются одновременно. Если к туберкулезу присоединяется психическое заболевание, тяжесть туберкулезного поражения увеличивается. У большинства психически больных туберкулез сопровождается распадом легкого и бактериовыделением. Определенное значение в позднем выявлении туберкулеза имеют трудности клинического и инструментального обследования больных.
Но в последнем десятилетии XX века общее количество больных туберкулезом в мире вновь стало резко увеличиваться. Рост инфицированных и заболевших туберкулезом составил свыше 60 %. Главная причина новой волны туберкулезной инфекции связана с появлением штаммов микобактерий, устойчивых к большинству известных противотуберкулезных препаратов (т.н. "полирезистентные" микобак-терии).
В России помимо этого на неблагоприятную эпидемиологическую ситуацию с туберку-
лезом повлияли локальные конфликты, миграция населения, политические и экономические потрясения "эпохи перемен".
Понятно, что самым социально незащищенным слоем граждан оказались психбольные, в т.ч. больные шизофренией [1]. Среди них возросло число вновь заболевших туберкулезом и количество рецидивов среди больных, ранее стойко излеченных. Стали преобладать диссе-минированные и инфильтративные формы над очаговыми. Участились случаи диагностики обширных деструктивных процессов и казеозной пневмонии, некогда исключенной из классификации туберкулеза. Вновь встал вопрос о взаимосвязи шизофрении и туберкулеза, хотя для обоих процессов она определена их коморбид-ностью.
Анализ нынешней ситуации с туберкулезной инфекцией среди контингента страдающих шизофренией приводит к малоутешительным выводам:
1) В ближайшие десятилетия продолжится волнообразный рост числа больных туберкулезом среди пациентов-шизофреников (в т.ч. в связи с тем, что туберкулез является рецидивирующим заболеванием).
2) Летальность в этой группе больных на 40 - 50 % будет связана с туберкулезом.
Эти выводы и цифры необходимо принимать во внимание тем менеджерам здравоохранения, которые ответственны за оказание фтизиатрической и психиатрической видов помощи населению, в т.ч. за смертность среди больных шизофренией. Учитывая сказанное, необходимо предпринять ряд неотложных мер по исправлению нынешней неблагоприятной ситуации, особенно по профилактике появления полирезистентных форм туберкулеза и к недопущению реинфекции у больных, поддающихся лечению. Для этого требуется выполнение принципов терапии туберкулеза: ее непрерывности (до излечения), комплексности и адекватности (применение противотуберкулезных средств новых поколений, к которым микобак-терии еще не успели выработать устойчивость). Также необходимо предупреждение скученности больных, соблюдение режимов аэрации, инсоляции и полноценного питания.
Симптоматика. Туберкулез протекает более остро у психически больных апатичных, бездеятельных, заторможенных и менее тяжело и торпидно, если больной подвижен, проявляет активность. Туберкулез оказывает определенное влияние на клиническую картину психических заболеваний. Вспышка туберкулеза сопровождается обострением и иногда, наоборот, улучшением клинических проявлений шизофрении. Такие же взаимоотношения заболеваний возможны и при затихании туберкулеза. У большинства психически больных туберкулез возникает и развивается
бессимптомно, однако его бессимптомность и отсутствие жалоб во многом связаны с изменением психики больных. Неблагоприятной структуре клинических форм туберкулеза у психически больных соответствуют физикальные данные о распространенном поражении легких. Существенную коррекцию тяжести клинической картины вносят частые осложнения туберкулезного процесса (легочно-сердечная недостаточность, легочные кровотечения), сопутствующие заболевания (сердечнососудистые, заболевания желудочно-кишечного тракта, хронический бронхит), а также нередко встречающиеся внелегочные формы туберкулеза. Большинство (60—70 %) больных являются бактериовыделителями, у большинства (80—83 %) рентгенологически обнаруживаются в легких полости распада.
У активных, подвижных больных туберкулез протекает более торпидно и менее тяжело. Обострение туберкулеза и его ремиссия могут сопровождаться обострением или, наоборот, улучшением клинических проявлений шизофрении. При оценке психического статуса у больных туберкулезом следует иметь в виду, что некоторые противотуберкулезные препараты (особенно циклосерин, реже — изониазид) способны оказывать токсическое действие на ЦНС. Циклосерино-вый психоз, а также поражение психики в результате приема изониазида требуют немедленной отмены противотуберкулезной терапии и проведения комплексных лечебных мероприятий, направленных на устранение токсического воздействия на ЦНС.
Диагностика. При диагностике туберкулеза у психически больных предполагается использование всего необходимого комплекса обследований: анамнез с выяснением вероятных контактов с больным туберкулезом (бакте-риовыделителем), рентгенологическое
обследование, обследование на бактериовыде-ление, туберкулиновые пробы. При целенаправленной системе обследования на туберкулез больных, поступающих в психиатрические стационары, возможна своевременная диагностика этого заболевания. При постановке диагноза психического заболевания у больных туберкулезом следует учитывать иногда возникающие у них психозы в связи с токсическим действием некоторых противотуберкулезных препаратов. Изониазид как ингибитор моноаминоксидазы тормозит метаболизм серотонина, норадрена-лина и тем самым может вызвать возбуждение, вплоть до появления судорожного синдрома и нарушения сознания.
Лечение. Лица, страдающие сочетанной патологией (душевной и туберкулезом), помещаются в специализированные противотуберкулезные стационары или специальные отделения при психиатрических больницах. В настоящее время комплексное лечение тубер-
кулеза пациентов-шизофреников проводится на фоне активной или поддерживающей психофармакотерапии. В результате есть опасность гепатотоксических, аллергических и т.п. лекарственных осложнений. Подчас, полипрагмазия носит вынужденный характер из-за малоупоря-доченного поведения больных, либо из-за отказа от приема медикаментов. Но в любом случае следует применять психотропные средства в пределах необходимого минимума, либо вовсе отказаться от них. Переводы больных в другие стационары возможны лишь при их клиническом выздоровлении по поводу туберкулеза.
Учитывая высокую заболеваемость туберкулезом при наличии у многих больных остаточных посттуберкулезных изменений, им проводят специфическую химиопрофилактику (изониазид в течение 3 мес 2 раза в год). При выявлении в психиатрической больнице (интернате) больного туберкулезом (бактериовы-делителя) всем контактировавшим с ним психически больным проводится 3-месячный курс химиопрофилактики изониазидом. При выборе препаратов необходимо учитывать возможный психотропный эффект изониазида. Следует также учитывать взаимодействие изо-ниазида с препаратами, используемыми в психиатрической практике. Так, действие нейролептиков извращается при совместном приеме с изониазидом. Успехи в лечении туберкулеза во 2-ой половине XX века привели к снижению смертности от этого заболевания с 50 % в 35 - 39 гг. до 5 - 7 % к 1985 г.
Шизофрения и туберкулез. Отдельного рассмотрения заслуживает вопрос о взаимоотношении шизофрении с туберкулезом легких [1, 2, 3, 4].
Еще недавно (почти до середины прошлого века) всерьез дискутировался вопрос о том, что между ними есть линейная связь, а шизофрения является чем-то вроде паратуберкулеза [5].
Почвой для подобных суждений служило то обстоятельство, что среди душевнобольных был очень высоким процент страдающих "чахоткой". Кроме того, многие исследователи отмечали сходство шизоидной и фтизической конституций. (Выражение habitus phtisicus означает не только модный для XIX века "чахоточный вид" с томной бледностью, нездоровым румянцем и лихорадочным блеском глаз, но и определенный тип телосложения - астенический, с плоской и суженой грудью, малой дыхательной экскурсией ребер и, соответственно, слабой вентиляцией верхушек легких, наиболее "троп-ных" к очагам туберкулезной инфекции. Такой соматотип, как ранее отмечалось, коррелирует с непрерывно-прогредиентной шизофренией).
Представление о единой природе "чахотки с кровохарканьем" и сумасшествия нашло свое отражение в художественной литературе (рассказ А.П.Чехова "Черный монах").
Однако строгий анализ соотношения шизофрении и туберкулеза не дает подтверждений ни о взаимосвязи причинности обоих заболеваний, ни о взаимозависимости при их утяжелении или послаблении. Образно выражаясь, речь идет о патологическом тандеме, параллельно разрушающем душу и тело. Сейчас известно, что для возникновения туберкулезного процесса имеет значение не столько конституциональная предрасположенность, сколько продолжительность контакта с больным туберкулезом, массивным выделителем микобактерий, и их вирулентность. Но ведущая роль в патогенезе заболевания принадлежит сопротивляемости организма туберкулезной инфекции, в свою очередь зависящей от клеточного иммунитета. Последний приобретается при первичном инфицировании или путем активной иммунизации вакциной BCG. Также среди причин возникновении туберкулезного процесса далеко не последнюю роль играют неполноценное питание, стрессы, недостаточная инсоляция и всевозможные экологические вредности.
Для оценки особенностей выявления, клинической картины и эффективности лечения туберкулеза в зависимости от тяжести психического заболевания было проведено сравнение пациентов с непрерывнотекущей параноидной шизофренией и с приступообразно-
прогредиентным типом течения параноидной шизофрении.
Для пациентов с непрерывнотекущей параноидной шизофренией характерно выявление туберкулеза на фоне многолетнего течения психического заболевания (более 10 лет) и более прогредиентной его динамики. Длительность течения шизофрении у больных с приступооб-разно-прогредиентной ее формой к моменту диагностики туберкулеза легких оказалась статистически значимо меньшей.
Таким образом, риск развития туберкулеза у больных шизофренией зависит не от длительности непрерывного лечения в психиатрическом стационаре, а от условий нахождения и частоты обострений в течении шизофрении.
Таким образом, более частое бессимптомное начало туберкулеза у больных шизофренией связано не только с клинической формой туберкулеза, а также с психическим состоянием пациентов, приемом психотропных препаратов, и, возможно, со сниженной реактивностью организма.
1. Заболеваемость туберкулезом пациентов с психическими расстройствами, состоящих под диспансерным наблюдением в психиатрических учреждениях, выше данного показателя по Омской области в 1,4 раза. Заболеваемость туберкулезом пациентов с шизофренией больше среднего показателя в 3 раза.
2. Факторами риска развития туберкулеза легких у больных шизофренией являются: воз-
раст 35-44 года у мужчин и старше 55 лет у женщин; течение психического заболевания 10 и более лет; длительное нахождение в психиатрическом стационаре в условиях высокой скученности больных; периодические обострения психотической симптоматики; нахождение в местах заключения в анамнезе.
3. Туберкулез у больных шизофренией характеризуется: бессимптомным началом и преимущественным выявлением при профилактических осмотрах; благоприятной клинической структурой заболевания; меньшей тяжестью туберкулезной интоксикации при выявлении туберкулеза; редким обнаружением МБТ в мокроте; высокой частотой лекарственной устойчивости.
4. Эффективность лечения туберкулеза у больных с шизофренией ниже, чем у психически здоровых больных, что проявляется замедленной рентгенологической динамикой и сохранением деструкции в легких.
5. Среди пациентов с непрерывнотекущей параноидной шизофренией по завершению основного курса химиотерапии положительная динамика наблюдается реже, чем у больных с приступообразно-прогредиентным течением параноидной шизофрении. У пациентов с не-прерывнотекущей параноидной шизофренией чаще наблюдаются обострения и рецидивы туберкулеза, чем у больных с приступообразно-прогредиентным течением эндогенного психического заболевания.
Психиатрическое туберкулезное отделение № 15 предназначено для изоляции и лечения пациентов из отделений БУЗ ОО «КПБ им. Н.Н. Солодникова», а также из стационаров города и области при наличии у них психических расстройств и подозрения на инфекционное заболевание и туберкулез, а также для оказания медико-социальной помощи.
Основными задачами отделения является: диагностика, лечение инфекционной и соматической патологии, осуществляется уход за пациентами, экспертиза временной нетрудоспособности, судебно-психиатрическая экспертиза, осуществление ухода, оказание социальной помощи и реабилитации. Отделение работает в режиме неотложной помощи. Госпитализация в отделении осуществляется по направлению врачей скорой помощи, из домов-интернатов социального профиля, противотуберкулезных диспансеров и других стационаров города и области. Из отделений ОКПБ переводятся после консультации врачей: фтизиатра и инфекциониста в дневное время, а в вечернее и ночное время - дежурным врачом.
Психиатрическое туберкулезное отделение № 15 имеет внутреннее подразделение разделенное на туберкулёзное отделение и инфекционный изолятор. Туберкулезное отделение подразделяется на 2 подразделения: туберку-
лезные № 1, № 2, диагностическая койка. Отделение рассчитано на 115 коек. Отделение организованно и оборудовано в соответствии с требованиями, предъявляемыми к инфекционным и психиатрическим стационарам, имеет отдельные входы для инфекционного изолятора и туберкулезного отделения.
Отделение оборудовано в соответствии с требованиями, предъявляемыми к психиатрическим стационарам и оснащено необходимым инвентарем и оборудованием, холодной, горячей водой, вытяжной вентиляцией, противопожарной системой.
Приём пациентов проводится, минуя приёмное отделение. В туберкулёзном отделение приём осуществляется в холле. В отделении проводится обследование, диагностика, лечение инфекционной и соматической патологии, осуществляется уход за пациентами, а также проводится экспертиза временной нетрудоспособности, судебно-психиатрическая экспертиза, решение вопросов дееспособности и оформление в дом-интернат.
Каждый поступивший пациент консультируется так же специалистом по социальной работе. Он заполняет социальную карту на каждого пациента, в которой отражается социальное функционирование и качество жизни. Социальный работник проводит коммуникативную и творческую группу.
Сложные в диагностическом и терапевтическом отношении больные консультировались сотрудниками кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии Омского государственного медицинского университета.
При необходимости приглашались специалисты других лечебных учреждений города. Наряду с тщательным клинико-психопатологическим обследованием с диагностической целью широко используются методы обследования больных: рентгенография, электроэнцефалография, компьютерная томография, магниторезонансная томография, люмбальные пункции, обследования в психофизиологической, биохимической, клинической лабораториях, кабинете функциональной диагностики. Пациенты по показаниям консультируются невропатологом, терапевтом, окулистом, отоларингологом, хирургом и другими специалистами, в том числе из других лечебных заведений.
Пациенты находятся в психотуберкулезном отделений до полного излечения туберкулезного процесса и еще 3 года на III гр. ДУ (до снятия с фтизиатрического учета) в условиях реабили-тационно-диагностического психотуберкулезного отделения; восстановление до максимально возможного уровня навыков самообслуживания, поддержание их на достигнутом уровне, на протяжении всего периода
пребывания в стационаре; тщательный уход за пациентами, основанный на внимательной оценке его соматического, психического статуса и глубины дезадаптации, быстрое и адекватное реагирование на их изменения с целью своевременного выявления прогрессирования, обострения, рецидива туберкулезного процесса, а также возникших осложнений.
Важное место в оздоровительных мероприятиях отделения занимает культуро- и эс-тетотерапия. Пациенты отделения активно участвовали во всех праздничных мероприятиях, как отделения, так и всей больницы, активно участвовали в художественной самодеятельности, устраивали поздравления для ветеранов отделения. Проводились вечера отдыха, тематические вечера, отмечались дни рождения пациентов, выпускали праздничные газеты, участвовали в эстетическом оформлении отделения. Для организации досуга в отделении имеются настольные игры, библиотека, магнитофон, телевизоры, музыкальные инструменты, обсуждаются телепередачи, прочитанные книги и газеты. Пациентам предоставлялись пробные отпуска на 10 дней. Это способствовало сохранению социальных связей, и, кроме того, показывало качество формирующейся ремиссии.
В создании терапевтической среды в отделении, несомненно, очень важную роль играет медицинские сестры и младший медицинский персонал. Они осуществляют уход за беспомощными пациентами, организуют и проводят досу-говые группы, библиотерапию, арттерапию, кроме того, сотрудники отделения проводят образовательные тренинги по модулям: «Здоровый образ жизни», «Личная гигиена», «Правильное питание», «Правильный прием лекарственных средств», «Жизнь с болезнью», «Роль семьи в жизни пациента». Силами отделения приобретены музыкальные инструменты.
Для успешного лечения и раннего выявления туберкулеза легких у психических больных необходимо соблюдения нескольких правил:
1. Необходимо строгое соблюдение профилактического рентгенологического обследования два раза в год пациентов, состоящих на диспансерном учете в психиатрических учреждениях.
2. Необходима фтизиатрическая настороженность у врачей-психиатров при работе с группами риска. Среди пациентов с шизофренией это мужчины в возрасте 35-44 лет и женщины в возрасте старше 55 лет; течение психического заболевания 10 и более лет; длительное непрерывное пребывание в психиатрическом стационаре в условиях высокой скученности больных; периодические обострениями психотической симптоматики; нахождение ранее в местах заключения. В группах риска, в условиях неблагоприятной эпидемиологической ситуации по туберкулезу на территории
области проводить туберкулинодиагностику и, по возможности, диаскинтест 2 раза в год.
3. В связи с высоким риском лекарственной устойчивости МБТ у пациентов с шизофренией и относительно небольшим процентом обнаружения МБТ в мокроте необходим эмпирический подбор химиотерапии, особенно у пациентов с распространенными и деструктивными формами туберкулеза.
4. В связи с большим риском рецидивов туберкулеза легких у психически больных, особенно при тяжелых формах заболевания, психическая патология должна расцениваться как отягощающий фактор, и данные пациенты должны наблюдаться в 3-й группе диспансерного учета в течение не менее 3-х лет, независимо от величины остаточных посттуберкулезных изменений.
5. Необходимо обязательное проведение противорецидивных курсов химиотерапии в течение 3-х лет после окончания основного курса лечения туберкулеза у психически больных пациентов.
Клинический случай.
Пациент М.
АНАМНЕЗ: В КПБ поступает неоднократно. Психопатологически отягощенную наследственность отрицает. Имеет сестру. Рос и развивался по возрасту. В школу пошел вовремя. Учился посредственно. По характеру всегда был замкнутый, скрытный, друзей не имел. После окончания школы получил специальность токаря - фрезеровщика. Служил в армии на флоте 3 года. Затем окончил речное училище. Впервые психическое состояние изменилось в 1991г. - оставил работу, сидел дома, ни с кем не общался, за собой не следил, отказыал-ся от еды, значительно похудел. Бредово комментировал свое поведение, заявлял, что «если не есть, то и не будет расти, не нужно будет покупать новую одежду». В связи с этим был госпитализирован в КПБ. Лечился в марте-апреле 1992г. Выставлен ДЗ: Шизофрения. Затем дважды лечился в КПБ в 1996г. В последующем госпитализации ежегодные. С 2005-2008г. наблюдался амбулаторно, в стационар не поступал. С 18.12.09г. по 28.01.10г. находился на лечении в 15 отделении КПБ в связи с выявленным туберкулезом легких. В дальнейшем неоднократно госпитализировался в связи с отказом от приема пищи, «страхами», бессонницей. При поступлении в соматическом статусе стабильно отмечалось истощение. 30.05.10г. получил ОЧМТ, линейный перелом височной, затылочной кости с переходом на основании черепа; плащевид-ная гематома слева, проводилась консервативная терапия в течение 8 дней. Психический статус длительное время определяется грубым шизофреническим дефектом. Решением Первомайского суда от 30.01.12г. признан недееспособным, опекуном назначена сестра пациента. С этого времени госпитализации в КПБ ежегодные. Предыдущая госпитализация 16.05.14г. по СП КПБ, по заявле-
нию опекуна, по рапорту полиции в связи с тем, что «последние два дня ведет себя агрессивно, кричит, ломает дома мебель, бегал по детской площадке, изображал стрельбу из пистолета ... ». На фоне поддерживающего лечения рисперидоном состояние стабильно определялось эмоционально-волевым дефектом личности по процессуальному типу в виде аутичности, бездеятельности, безынициативности, с крайне ограниченным кругом интересов. Режим соблюдал пассивно. Острой психопродукции, суицидальных, агрессивных тенденций не обнаруживал. Находился на частично оплачиваемом уходе. Нуждался в уходе и надзоре за соблюдением гигиенических процедур и физиологических отправлений. С 01.09.14г. по 01.12.14г. находился в 15 отделении, получал противореци-дивное лечение туберкулеза легких. Наблюдался неврологом с ДЗ: Резидуальный период тяжелой открытый ЧМТ в 2010г., рассеянная органическая симптоматика, терапевтом с ДЗ: ХОБЛ средней степени тяжести вне обострения, ДН 2. Истощение 2ст. алиментарно-конституционального генеза. Хроническая ЖДА легкой степени. Гепатит не-уточненной этиологии с умеренно --выраженной активностью, фтизиатром с ДЗ: Остаточные изменения после перенесенного инфильтративного туберкулеза легких справа в виде очаговых изменений. Находился на частично оплачиваемом уходе. Выписан 12.05.15г. в сопровождении опекуна через ПДО. Рекомендации: хлорпротиксен 50 мг утро, вечер, беродуал Н 2 вдоха 2 р/д длительно. После выписки проживал с сестрой--опекуном и матерью. Очередная госпитализация по направлению психиатра и заявлению опекуна в связи с тем, что «стал проявлять иногда признаки агрессии (ударил несколько раз мать)». Госпитализирован в добровольном порядке, с согласия самого пациента и опекуна. В отделении 12.11.2015г. на рентгенограмме выявлены признаки инфильтративного туберкулеза справа, консультирован фтизиатром. Диагноз: инфильтративный туберкулез правого легкого в фазе распада и обсеменения левого легкого, рецидив отдаленный. 16.11.2015г. переведен в 15 отделение. Первое время настроение было сниженным, держался обособленно, в переживаниях не раскрывался, поведением обнаруживал расстройства восприятия. На фоне лечения галоперидолом, аминазином состояние нормализовалось. Стал спокойнее, купировались расстройства восприятия. Сон, аппетит достаточные. Моторно упорядочился. Выписан из отделения в удовлетворительном состоянии в сопровождении сестры-опекуна. Очередные поступления в 2016-2018 гг. стереотипные, связаны с отказом от приема пищи и лекарств, агрессивным отношением к опекуну. 11.06.2018 г. вечером пациент запнулся о порог палаты, упал на левую ногу, при обследовании диагностирован закрытый перелом шейки левой бедренной кости со смещением, наложен дератационный сапожек. 11.09.2018г. консультирован зав. травматологического отделения БСМП№1, рекомендовано: активизировать пациента, передвигаться при помощи
ходунков. Оперативное лечение в плановом порядке. Настоящее поступление по направлению психиатра ОНПД: состояние изменилось сразу после выписки, самовольно прекратил прием лекарств, стал раздражительным, много курил, был агрессивен по отношению к опекуну и матери. Госпитализирован через ОПНД в добровольном порядке, с согласия самого пациента и опекуна.
СОМАТИЧЕСКИ: общее состояние относительно удовлетворительное. Пониженного питания, истощен. Кожа бледная, тургор снижен. Пальцы рук с никотиновым налетом. По средней линии живота послеоперационный рубец, на теле многочисленные татуировки. АД 100/70 мм рт. ст. Пульс 80 уд./мин., ритмичный. Температура тела 36,5. Дыхание ослабленное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык влажный. Живот безболезненный при пальпации. Периферических отеков нет.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИ: Менингеальных знаков нет. Зрачки равные, фотореакция сохранена. Неконвергирует. Асимметрия носогубных складок. Язык по центру. Сухожильные рефлексы без отчетливой разницы сторон. Координаторные пробы выполнять отказался. В позе Ромберга неустойчив. Походка шаткая, неуверенная.
ПСИХИКА: Сознание сохранено. Ориентирован в отношении себя и места верно, за календарным временем не следит. Неряшлив, обросший. Контакт малопродуктивный. На вопросы отвечает избирательно, движениями головы, либо ничего не отвечает. Просьбы выполняет после повторений, избирательно. Эмоционально выхолощен. Лицо амимично. Громко зевает. Крайне формален. О причинах госпитализации ничего не сообщает, говорит, что «приехал отдохнуть ... поесть ... покурить ... полежать ... поспать ... на улице холодно стало ... ». Обманы восприятия не отрицает, не подтверждает. Бредовых идей активно не высказывает. Мышление малопродуктивное, аморфное. К госпитализации и лечению равнодушен. Моторно спокоен, пассивно подчиняем. Агрессии и суицидальной настроенности нет.
ДИНАМИКА СОСТОЯНИЯ В ОТДЕЛЕНИИ: В отделении первое время настроение было сниженным, держался обособленно, в переживаниях не раскрывался, поведением обнаруживал расстройства восприятия. На фоне лечения галоперидолом, аминазином состояние нормализовалось. Стал спокойнее, купировались расстройства восприятия. Сон, аппетит достаточные. Моторно упорядочился. Принимал участие в коммуникативных тренингах на тему: «Личная гигиена», «Режим дня», «Режим питания», «Правила поведения в общественных местах», «Уход за одеждой и за обувью», «Создание благоприятной атмосферы в семье». В динамике наблюдался фтизиатром, получал противотуберкулезное лечение. 03.03.2019г. у пациента появился кашель с кровью до 250мл, реанимобилем направлен в ПТД№4. Из отделения выписан. Опекун поставлен в известность.
Литература
1. Тюляндина Е.В., Писков Д.А. Особенности организации медицинской помошц лицам с сочетанием туберкулеза и психических расстройств // Устойчивое развитие науки и образования. - 2019. - № 1 - С. 266-271
2. Иванова С.С., Смирнова М.А., Арчакова Л.И. Личностный адаптационный потенциал больных туберкулезом легких // Медицинский альянс. - 2017. - № 3 - С. 52-57.
3. Шаманова Н.В. Туберкулез легких у больных шизофренией // Acta Biomedica Scientifica. - 2011. - № 2 (78) - С. 123125.
4. Cynthia S. Weickert, Thomas W. Weickert, Anil Pillai, Peter F. Buckley. Biomarkers in Schizophrenia: A Brief Conceptual Consideration // Dis Markers - 2013. - № 35 (1). - p. 3-9.
5. Loch A.A. Schizophrenia, Not a Psychotic Disorder: Bleuler Revisited // Front Psychiatry. - № 2019. - № 10. - p. 328.
