CC BY
25Российская оториноларингология № 4 (95) 2018
^^ =
УДК 616.284-002.4 DOI: 10.18692/1810-4800-2018-4-128-130
ТУБЕРКУЛЕЗ СРЕДНЕГО УХА - КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Егоров В. И., Марченко А. С.
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского», 129110, Москва, Россия (Директор - проф. Д. Ю. Семенов)
THE MIDDLE EAR TUBERCULOSIS - DESCRIPTION OF A CLINICAL CASE
Egorov V. I., Marchenko A. S.
State-Financed Health Institution of Moscow „Region Moscow Regional Scientific and Research Clinical Institute named after M. F. Vladimirskiy", Moscow, Russia
Несмотря на научные достижения в области диагностики и лечения, профилактики заболеваний, вызванных микобактериями туберкулеза, данная проблема до сих пор остается актуальной для врачей различных специальностей. Представлено описание клинического случая вторичного туберкулеза среднего уха у ребенка 2 лет, находившегося на стационарном лечении в ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского. Проведен анализ медицинской документации.
Ключевые слова: туберкулез, средний отит, дети.
Библиография: 6 источников.
Despite the scientific advances in diagnostics, treatment and prevention of diseases caused by Mycobacterium Tuberculosis, the problem is still relevant for doctors of various specialties. The article provides the description of a clinical case of the secondary middle ear tuberculosis in a 2 years old child hospitalized to State-Financed Health Institution of Moscow Region Moscow Regional Scientific and Research Clinical Institute named after M. F. Vladimirskiy. The authors have analyzed medical records.
Key words: tuberculosis, otitis media, children.
Bibliography: 6 sources.
Современная литература демонстрирует обширные знания о проявлениях туберкулезного процесса наиболее распространенных локализаций, что нельзя сказать о таких редко встречающихся клинических ситуациях, как, например, туберкулезный средний отит.
Туберкулез - широко распространенное в мире инфекционное заболевание, является одним из смертельно опасных для человека. В общей структуре смертности на долю туберкулеза приходится 7% [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения, это одна из 10 ведущих причин смерти в мире. В 2015 г. туберкулезом заболели 10,4 млн человек, 1,8 млн человек умерло от этой болезни. По оценкам в 2015 г., 1 млн детей заболели туберкулезом. При этом отмечается, что заболеваемость и смертность в России остаются на высоком уровне, а в ряде
регионов даже выросла. По статистическим данным России, заболеваемость детей активной формой туберкулеза в возрасте 0-14 лет за период с 2005-2014 гг. составила 3 тысячи человек ежегодно. Заболеваемость детей раннего возраста составила 13,4%. Туберкулезная инфекция на весь организм влияет неблагоприятно, и в том числе на ЛОР органы. Туберкулез уха в настоящее время в цивилизованных странах почти не встречается. По данным разных источников, в начале ХХ в. туберкулез среднего уха составил 3,5% от всех случаев хронических гнойных средних отитов. Туберкулез уха может наблюдаться в любом возрасте, даже у грудничков. В большинстве случаев туберкулезный отит возникает вторично, когда в легких или лимфатических узлах уже существует очаг поражения [5]. Но все же в литературе описаны случаи, когда туберкулез уха - это первичный
очаг [4, 6]. Туберкулез уха у маленьких детей при отсутствии специализированной терапии быстро переходит в некротическую фазу с разрушением барабанной перепонки и костной деструкцией [2, 3].
Цель исследования. Описание клинического случая у пациента 2 лет, наблюдавшегося в МОНИКИ им М. Ф. Владимирского с диагнозом: туберкулез внутригрудных лимфоузлов средостения, с двусторонним поражением и формированием бронходулярных свищей, двусторонней деструктивной пневмонией, МБТ (+). Остеомиелит лобной кости. Двусторонний гнойный средний (туберкулезный) отит, мастоидит слева.
Пациент Д., возраст 2 года, переведен в МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского с диагнозом: острая двусторонняя деструктивная пневмония, с абсцедированием справа; остеомиелит правой лобной кости, осумкованный абсцесс; сепсис; задержка психомоторного развития. Анамнез практически не известен (ребенок доставлен по акту беспризорного и безнадзорного). До поступления КТ грудной клетки - двусторонняя субтотальная пневмония, с формированием множественных полостных очагов. КТ головного мозга - выраженные признаки гидроцефалии, перивентрикулярно-го отека мозговой ткани. Объемное образование тела внутренней пластины лобной кости слева с отсутствием наружной пластины (остеома), с выраженным мягкотканым отеком медиальной части глазницы. При первичном осмотре общее состояние тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена интоксикационным синдромом: температура тела 37,6 °С, пульс 130 ударов в минуту, адинамия. Ребенок не вступает в контакт, гипо-стенического телосложения, отмечаются признаки дыхательной недостаточности (ЧДД 30 в мин, в легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, единичные хрипы в нижней доле правого легкого), менингеальная симптоматика (слабоположительный симптом Кернига, ригидность затылочных мышц). Кожные покровы и видимые слизистые бледные. На коже нижних и верхних конечностей, туловища имеются участки сливной сыпи, ярко-красного цвета. Локально: в области правой лобной пазухи пальпаторно отмечается флюктуация, на пальпацию ребенок реагирует плачем, кожные покровы в зоне поражения обычной окраски.
На рентгенограмме: в легких с обеих сторон - картина инфильтративных изменений в легочной ткани, наиболее выраженных в средних и нижних отделах. Справа более четко выражена полость деструкции, по междолевой плевре. Слева в базальных отделах подозрение на формирование полости деструкции. Купол диафрагмы не дифференцируется. ЦПК слева. Рентген - картина двусторонней полисегментарной пневмонии (справа - деструктивной).
-Из практики
В лабораторных анализах обращает на себя внимание нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, лимфоцитоз. Умеренная анемия. СОЭ 18 мм/ч. Анализ спинномозговой жидкости - прозрачность полная, реакция Панди слабоположительная; белок 0,288 г/л; цитоз 4/3 в 1 мкл; лимфоциты 2, нейтрофилы 1. Больной осмотрен ЛОР-врачом - на речь ребенок не реагирует. Проверка слуха не представляется возможной. При осмотре: слева - в заушной области пальпируется дефект, без признаков острого воспаления, оттопыренной ушной раковины нет. На пальпацию ребенок реагирует плачем. Слуховой проход сужен, кожа слухового прохода инфильтрирована, отечна. Отмечается наличие большого количества гнойного отделяемого. Визуализируется тотальная перфорация, с наличием бледных грануляций в барабанной полости. Справа - околоушная, заушная области не изменены, при пальпации безболезненны. Слуховой проход сужен, имеется наличие гнойного отделяемого. Визуализируется перфорация, с неровными краями. Заключение: двусторонний гнойный средний отит. Начата консервативная терапия - антибактериальная, инфузионная терапия, местно - антибактериальные капли. Рекомендовано повторное КТ височных костей. Наблюдение ЛОР-врачом в динамике. Повторное РКТ-исследование органов грудной клетки - двусторонняя субтотальная деструктивная пневмония. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов с наличием зон некроза, с формированием бронхомедиасти-нального свища. КТ головного мозга - абсцесс мягких тканей лобно-орбитальной области справа. Расширение ликворных пространств головного мозга. КТ височных костей: справа - наружный слуховой проход, полости среднего уха и мелкие клетки сосцевидного отростка тотально заполнены субстратом, без накопления контрастного препарата. Слуховые косточки визуализируются порозными. Слева - определяется дефект наружной стенки сосцевидного отростка с наличием узкого хода, достигающего антральной клетки. Наружный слуховой проход, полости среднего уха и клетки сосцевидного отростка, в том числе дефекта - тотально выполнены субстратом. После введения контраста в заушной области кнаружи от дефекта определяется дополнительное образование пониженной плотности, накапливающее контрастное вещество. Слуховые косточки на фоне субстрата прослеживаются не в полном объеме. КТ-картина текущего острого двустороннего среднего отита. Субпериостальный абсцесс левой заушной области. Дефект сосцевидного отростка слева (деструкция). Консервативная терапия без выраженного эффекта. Выполнена операция - двусторонняя антромастоидотомия. Гистология - небольшие фрагменты грануляци-
Российская оториноларингология № 4 (95) 2018 -
онной ткани с примесью многоядерных клеток Пирогова-Лангханса, эпителиоидных клеток и казеозоподобные некротические массы с лейкоцитарной инфильтрацией. При окраске по Цилю-Нильсену выявлены кислотоустойчивые мико-бактерии. Изменения не противоречат диагнозу туберкулез.
На основании клинико-лабораторнъх данных, гистологического исследования выставлен диагноз -двусторонний гнойный средний (туберкулезный) отит. Мастоидит слева. На фоне начатой противотуберкулезной терапии, острый процесс купировался. Отмечается нормализация лабораторных показателей. Нормализовалась температура. При осмотре - прекратилось гноетечение из ушей, слуховой проход широкий, свободный. Симптомы острого отита купированы на фоне противотуберкулезной терапии, ребенок переведен на 13-е сутки в специализированное учреждение.
Заключение. Развитие туберкулезного поражения среднего уха на фоне системной диссе-минации процесса является довольно редким и потому трудно диагностируемым осложнением. Значительную роль в патогенезе, без сомнения, следует отвести системным иммунологическим нарушениям, прежде всего в Т-клеточном звене. Туберкулез способен поражать все отделы уха, а также кость сосцевидного отростка. В большинстве случаев приходится иметь дело с вторичным туберкулезом уха и височной кости. Однако по данным литературы, имеются случаи первичного туберкулеза уха.
Являясь редким и потому трудно диагностируемым состоянием, туберкулезный средний отит имеет место в наше время. Своевременная диагностика и, как следствие, раннее начатое лечение, определяют благоприятный исход заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Перельман М. И. Фтизиатрия: нац. руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. С. 82-84.
2. Чумаков Ф. И., Дерюгина О. В. ЛОР-органы и туберкулез. М.: Медицина, 2004. С. 98-100.
3. Meher R., Singh I., Yadav S. P., Gathwala G. Tubercular otitis media in children // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2006 Oct. Vol. 135, N 4. P. 650-652. DOI: https://doi.org/10.1016/j.otohns.2005.06.027.
4. Munoz A., Ruiz-Contreras J., Jimenez A., Maté I., Calvo M., Villafruela M., del-Pozo G. Bilateral tuberculous otomastoiditis in an immmunocompetent 5-year-old child: CT and MRI findings (2009: 3b) // Eur Radiol. 2009. Jun; N 19 (6). P. 1560-1563. Epub 2009 Apr 30. DOI: 10.1007/s00330-008-1130-7.
5. Tang I. P., Prepageran N., Ong C. A. Diagnostic challenges in tuberculous otitis media // Jurn. Laryngol. Otol. 2010 Aug. Vol. 124, N 8. P. 913-915. Epub 2010 Apr 29., Puraviappan PORL Department, Faculty of Medicine, University Malaysia Sarawak, Kuching, Sarawak, Malaysia. ingptang@yahoo.com. DOI: 10.1017/S0022215110000265
6. Liktor B., Liktor B., Liktor B. Jr., Kálmán J., Horváth B., Sziklai I., Karosi T. Primary tuberculosis of the middle ear cleft: diagnostic and therapeutic considerations // Eur Arch Otorhinolaryngol. 2014. Jul. Vol. 271, N 7. P. 2083-2089. Epub 2014 Mar 8. DOI: 10.1007/s00405-014-2977-7.
REFERENCES
1. Perel'man M. I. Ftiziatriya: natsional'noe rukovodstvo [Phthisiology of national leadership]. GEOTAR-Media, 2007. 82-84 (in Russian).
2. Chumakov F. I., Deryugina O. V. Lor-organy i tuberkulez [Lor-organs and tuberculosis]. M.: Meditsina, 2004. 98-100 (in Russian).
3. Meher R., Singh I., Yadav S. P., Gathwala G. Tubercular otitis media in children. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 Oct; 135(4):650-652. DOI https://doi.org/10.1016/j.otohns.2005.06.027
4. Munoz A., Ruiz-Contreras J., Jimenez A., Maté I., Calvo M., Villafruela M., del-Pozo G. Bilateral tuberculous otomastoiditis in an immmunocompetent 5-year-old child: CT and MRI findings (2009: 3b). Eur Radiol. 2009 Jun; 19(6):1560-3. Epub 2009 Apr 30. DOI: 10.1007/s00330-008-1130-7.
5. Tang I. P., Prepageran N., Ong C. A. Diagnostic challenges in tuberculous otitis media. J Laryngol Otol. 2010 Aug;124(8):913-5.. Epub 2010 Apr 29., Puraviappan PORL Department, Faculty of Medicine, University Malaysia Sarawak, Kuching, Sarawak, Malaysia. ingptang@yahoo.com. DOI: 10.1017/S0022215110000265
6. Liktor B., Liktor B., Liktor B. Jr., Kálmán J., Horváth B., Sziklai I., Karosi T. Primary tuberculosis of the middle ear cleft: diagnostic and therapeutic considerations. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2014 Jul;271(7):2083-9 Epub 2014 Mar 8. Doi: 10.1007/s00405-014-2977-7.
Егоров Виктор Иванович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского». Россия, 129110, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2; тел.: 8 (495) 631-33-45, 8 (925) 509-20-10, е-mail: evi.lor-87@mail.ru
Марченко Александра Сергеевна - младший научный сотрудник ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского». Россия, 129110, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2; тел. 8-925-189-25-60, е-mail: suni-89@mail.ru
Viktor Ivanovich Egorov - MD, Professor, Head of State-Financed Health Institution of Moscow Region Moscow Regional Scientific and Research Clinical Institute named after M. F. Vladimirskiy. Russia, 129110, Moscow, 61/2, Shchepkina str., tel.: 8-495-631 08-01; 8-925509 20-10, e-mail: evi.lor-78@mail.ru
Aleksandra Sergeevna Marchenko - junior research associate of State-Financed Health Institution of Moscow Region Moscow Regional Scientific and Research Clinical Institute named after M. F. Vladimirskiy. Russia, 129110, Moscow, 61/2, Shchepkina str., tel.: 8-925-18925-60, e-mail: suni-89@mail.ru.
