CC BY
32
И.Ф. Копылова
Кемеровская государственная медицинская академия, г. Кемерово
ТУБЕРКУЛЕЗ -
ПРОБЛЕМА ВСЕГО ОБЩЕСТВА
Социально-экономическое неблагополучие в обществе привело к резкому росту эпидемиологических показателей по ТБ. В Сибири ТБ достиг масштабов эпидемии. Ухудшилось выявление заболевших, вдвое сократилась эффективность лечения. С целью снижения распространенности ТБ, в Кемеровской области, с помощью иностранных партнеров, внедряются основные принципы стратегии контроля над ТБ, рекомендуемые ВОЗ. Совершенствуется выявление больных по обращаемости с жалобами. Основные клинические проявления ТБ легких - кашель с мокротой длительностью более 3-х недель, лихорадка, ночные поты, снижение массы тела, слабость. Симптомы чаще всего выражены умеренно, хорошо переносятся. Преобладает постепенное начало заболевания. Главными методами обследования в ОЛС являются исследование 3-х порций мокроты на МБТ, обзорная рентгенограмма. Окончательно диагноз ТБ устанавливается в тубучреждении. Для повышения эффективности лечения и предупреждения отрывов от него, назначаются оптимальные стандартные комбинации ПТП под непосредственным наблюдением медицинских работников за приемом каждой дозы на протяжении всего курса химиотерапии (6-10 месяцев), с оперативным привлечением оторвавшихся. Предусматривается полная преемственность в лечении, в том числе, межведомственная, а также социальная поддержка больных. Составлена межведомственная программа контроля над ТБ, активно внедряющаяся в области.
Ключевые слова: туберкулез, эпидобстановка, диагностика, лечение, контроль.
Social-economic crisis in society has brought about sharp growing of the epydemiological factors on TB. In Siberia TB reached the scale to epidemics. Grew worse discovery patients, double grew shorter efficiency of the treatment. For the reason reductions aireal TB in Kemerovo area are introduced by means of foreign partner cardinal principles to strategies of the checking on TB, recommended carry. Discovery sick is Improved on reference to the doctor with complaint. The Main clinical manifestations TB light: cough with phegm by duration more than 3 weeks, fever, night perspirations, reduction of the mass of the body, weakness. Simptomy most often denominated sparingly, are well carried. Dominates gradual begin diseases. The Main by methods of the examination in OLS are a study 3-h portion of the phegm on MBT, overview x-ray. Definitively, the diagnosis TB is fixed in antituberculosis hospitals. For increasing of efficiency of the treatment and warning take-off from he is fixed optimum standard combinations PTP under direct observation medical workman for acceptance of each dose on length of the whole course to chemotherapies (6-10 months) with operative attraction come off. Full receivership is Provided in treatment, including interdepartmental, as well as social support sick. The interdepartmental program of the checking will Formed on TB, actively introducing in the field of.
Key words: tuberculosis, diagnostics, treatment, checking.
А марта объявлено ВОЗ Всемирным днем / / I борьбы с туберкулезом (ТБ). В этот день, в 1882 г., немецкий бактериолог Роберт Кох сделал сообщение об открытии им возбудителя туберкулеза. Времена иллюзорной победы над ТБ в 1970-1980-е годы канули в историю и сменились тотальным яростным его наступлением с начала 1990-х годов.
ЭПИДОБСТАНОВКА ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ
В мире в течение года заболевают только открытой формой ТБ около 9 млн. человек и 3 млн. уми-
рают от этой инфекции. На долю развивающихся стран приходится 95 % случаев заболевания и 98 % смертей от ТБ. В то же время, рост ТБ отмечался даже в развитых странах. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 1993 г. объявила ТБ всемирной опасностью. Ведущей причиной ухудшения эпидемиологической обстановки по ТБ во многих странах мира явилось распространение ВИЧ-инфекции. Для развитых государств имеет немалое значение миграция населения из стран 3-го мира, а также бывших Союзных республик. Уровень заболеваемости туберкулезом в странах мира колеблется от 5-10 на 100 тыс. населения в развитых странах до 250-400 и даже 1000 — в развивающихся.
10
№ 1 2003
бдищж
в Кузбассе
Наиболее выраженные темпы увеличения эпидемиологических показателей по ТБ наблюдались в последние годы в странах, сформировавшихся в результате распада Советского Союза. Так, в России, с 1990 по 2000 гг., заболеваемость выросла в 2 раза, достигнув 90,7 на 100 тыс. населения, смертность — в 2,5 раза (до 20,4 на 100 тыс.). Самая тяжелая эпидемиологическая обстановка в РФ сложилась в Сибирском федеральном округе, где все показатели выше среднероссийских почти в 1,5 раза. Заболеваемость в Сибири составила в 2001 г. 127,8 на 100 тыс., превысив порог эпидемии (100 на 100 тыс.). Кемеровская область оказалась одной из наиболее неблагополучных территорий: за 10 лет заболеваемость здесь выросла в 3 раза, составив 142 в 2000 г. и 130 в 2001 г. (рисунок 1), смертность — почти в 4 раза — до 38,6. Особую тревогу вызывает увеличение детской заболеваемости. ТБ стал протекать более злокачественно.
Рисунок 1
Заболеваемость туберкулёзом
160 140 120
0 100 0
1 80 Х 60 440 20
1997 1998 1999
□ Российская Федерация
□ Кемеровская область
2000 2001 И Западная Сибирь
Снижение уровня жизни населения, рост преступности, алкоголизм, наркомания, стрессовые ситуации, неблагоприятная экологическая обстановка — далеко не полный набор социальных факторов, способствующих распространению ТБ в России. Большое влияние на эпидобстановку в России и, особенно, в Сибири оказывает неблагополучие по ТБ в учреждениях пенитенциарной системы ГУИН МЮ России. Заболеваемость ТБ осужденных превысила среднероссийский показатель в 40 раз, а смертность — в 30 раз. Российские тюрьмы с жесткими условиями содержания и переполненные СИЗО стали устрашающими «инкубаторами» ТБ. Если в среднем по России количество осужденных составляет 0,7 % от численности населения, то у нас в Кузбассе этот показатель в 1,5 раза выше, составляя 1 % (30 тыс. на 3 млн. населения). И еще недавно каждый 3-й из заболевающих ТБ в течение года и умирающих от него были представлены за счет этого 1 % населения области.
Среди всех больных активным ТБ, состоящих на учете в тубучреждениях области, 40-50 % имеют в анамнезе пребывание в местах лишения свободы. В то же время многие больные, освободившиеся по истечении срока наказания (30-50 %), не обращаются в ту-
бучреждения, прекращают лечение и распространяют туберкулезную инфекцию в обществе. Особую опасность представляет рост лекарственно устойчивого ТБ, источником которого для других стран мира становится Россия.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Туберкулез — хронически текущее инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis), характеризующееся образованием специфических гранулом в различных органах и тканях и полиморфной клинической картиной. Чаще всего ТБ поражает органы дыхания, реже — периферические лимфоузлы, мочевую, половую, костно-суставную системы, органы брюшной полости, ЦНС, глаза, кожу и др. Туберкулезом не поражаются только волосы и ногти.
Источником распространения туберкулезной инфекции служит, как правило, человек, больной открытой формой туберкулеза легких, обычно взрослый. Заражение происходит преимущественно воздушно-капельным путем, реже воздушно-пылевым или алиментарным. Попадание туберкулезной инфекции в организм человека далеко не всегда приводит к заболеванию, так как человеческий организм имеет довольно высокую врожденную резистентность к ТБ. Обычно заражение заканчивается, так называемым, инфицированием. При этом развиваются минимальные морфологические туберкулезные изменения, постепенно (от 3 до 5 лет) подвергающиеся обратному развитию, с сохранением в организме живой туберкулезной инфекции в дремлющем состоянии пожизненно. Эта инфекция приводит к формированию приобретенного противотуберкулезного иммунитета и поддерживает его. В то же время, при неблагоприятных для человека условиях, инфекция может активироваться и вызвать развитие заболевания.
Первичное инфицирование в нашей стране происходит, как правило, в детстве и проявляет себя только появлением положительной реакции на внут-рикожную туберкулиновую пробу Манту. Примерно у 10 % заразившихся лиц, имеющих нормальную иммунную систему, МБТ все-таки преодолевает защитные барьеры и вызывает развитие заболевания. У половины это происходит в первые 2-5 лет после инфицирования (первичный ТБ), у остальных — позднее, в течение жизни (вторичный туберкулез). Химиопрофилактика в период первичного инфицирования предупреждает заболевание на 70-80 %. Взрослое население России инфицировано практически полностью.
Итак, одной инфекции для заболевания еще недостаточно. ТБ является полиэтиологичной болезнью. Для его развития ведущее значение имеет снижение резистентности организма человека. К такому снижению в нашей стране приводят, прежде всего, неблагоприятные социально-экономические условия. Заболеваемость социально дезадаптированных групп населения (лица БОМЖ, безработные, алкоголики,
0
(^¿Эицииа № I 2m3
в Кузбассе № 1 2003
наркоманы, освободившиеся из мест лишения свободы) в 15-20 раз выше средней.
Повышают риск развития ТБ также заболевания-синергисты. Среди них наиболее велика роль ВИЧ-инфекции и, особенно, конечной ее стадии — СПИДа, увеличивающих опасность заболеть ТБ в 100 раз и более. С распространением в России ВИЧ-инфекции все острее будет становиться проблема ее сочетания с ТБ. В меньшей степени к развитию ТБ предрасполагают сахарный диабет, силикоз, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, сифилис, миксидема и некоторые другие. У женщин опасность заболевания повышается в 2-2,5 раза в период беременности и после родов. Иммунодепрессивная терапия (кортикостероиды, цитостатики, лучевая терапия и др.) нередко способствует активации туберкулезной инфекции. У детей опасность заболеть повышается в раннем детском и подростковом возрасте. Среди взрослых чаще (в 2/3 случаев) болеют мужчины.
Имеет значение вид и длительность контакта с бак-териовыделителем. Более опасен постоянный (прежде всего, семейный) контакт, продолжающийся не менее нескольких месяцев. Меньше опасность периодического контакта. Случайный контакт (в транспорте и других местах общественного пользования) к заболеванию не приводит. Даже при семейном контакте большинство родственников остаются здоровыми. Для детей контакт значительно более опасен, чем для взрослых.
Туберкулез развивается медленно и протекает, как правило, длительно. У детей ТБ чаще всего поражает внутригрудные лимфоузлы, у взрослых — легочную ткань. Туберкулез легких начинается с появления группы очагов. При прогрессировании процесса очаги сливаются между собой — формируется туберкулезный инфильтрат, имеющий обычно значительные размеры, выраженную наклонность к распаду. С появлением каверны резко ускоряется прогрессирование процесса, инфекция распространяется по бронхам и обсеменяет легочную ткань. Больной начинает выделять инфекцию и становится опасным для окружающих. Инфильтративный ТБ еще излечим. Если не ставится диагноз и не начинается лечение, то появляются новые каверны, формируется фиброз в стенках каверн и в легочной ткани развивается фиброзно-кавер-нозный туберкулез, то, что раньше называли легочной чахоткой. Этот процесс уже трудно, а нередко невозможно, вылечить. Чаще всего именно данная форма ТБ приводит к летальному исходу.
СОСТОЯНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ
МЕРОПРИЯТИЙ
Существовавшая в нашей стране система противотуберкулезных мероприятий позволила достигнуть выраженной положительной динамики в эпидемиологической обстановке до 1990 г. В условиях социально-экономического кризиса в 1990-е годы и резкого снижения бюджетного финансирования здравоохра-
нения, эта высокозатратная система борьбы с ТБ, ориентированная на массовые профосмотры и длительное стационарное лечение, оказалась неосуществимой в полном объеме.
Резко сократился охват населения флюорообсле-дованиями. Большая часть заболевших стала выявляться при обращении к врачам ОЛС с жалобами. Ведущая причина позднего выявления — несвоевременное обращение пациентов к врачу, как в связи с невниманием к своему здоровью, так и недоступностью медицинской помощи без страхового полиса. В наибольшей степени выявление ТБ страдает среди социально-дезадаптированных групп населения, имеющих самую высокую заболеваемость. Имеет значение и недостаточная настороженность врачей ОЛС по отношению к ТБ, далеко не полное обследование на МБТ, низкое качество этого обследования.
За 1990-2000 годы показатели эффективности лечения больных сократились почти в два раза. Кроме позднего выявления, этому в большой степени способствовало снижение медикаментозного обеспечения тубучреждений. Наиболее важной причиной неблагоприятных исходов ТБ в настоящее время является недостаточно серьезное отношение больных, особенно социально-дезадаптированных, к лечению, ведущее к перерывам в терапии или преждевременному ее прекращению, формированию лекарственной устойчивости возбудителя ТБ.
Возникло несоответствие между организационно-методической структурой контроля над ТБ и сложившейся в обществе неблагоприятной социально-экономической и эпидемиологической ситуацией.
СТРАТЕГИЯ ВОЗ
КОНТРОЛЯ НАД ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Данное несоответствие обусловило необходимость использования рекомендаций ВОЗ по контролю над ТБ, положительно себя зарекомендовавших во многих странах мира и ряде территорий нашей страны, в том числе, в пенитенциарной системе Кемеровской области. В этой системе, где была наиболее тяжелая эпидемиологическая обстановка по ТБ, с помощью «Врачей без границ» (миссия Бельгия — MSF), достигнуто сокращение смертности в 5 раз, заболеваемости — в 2,8 раз. Стратегия ВОЗ предусматривает использование наиболее эффективных и наименее затратных мероприятий в условиях ограниченных ресурсов, перераспределение этих ресурсов с выделением приоритетов, полную преемственность между отделениями, учреждениями и ведомствами, привлечение к противотуберкулезной работе немедицинских служб, обязательную поддержку проводимых мероприятий властными структурами всех уровней. Наиболее приоритетным направлением контроля над ТБ признается выявление и излечение больных эпидемиологически опасными формами ТБ, так как оно предотвращает распространение туберкулезной инфекции в обществе.
С конца 2000 г. начато сотрудничество департамента здравоохранения и противотуберкулезной
мо 1 2003 ^(вдицииа
м- I 2003 в Кузбассе
службы области с институтом им. Горгас Алабамского университета США и MSF. Составлена межведомственная программа контроля над ТБ и осуществляется ее внедрение.
ВЫЯВЛЕНИЕИ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Существуют 2 направления выявления ТБ — при обращении к врачу с жалобами и профилактические обследования. Приоритетно выявление при обращении, так как оно намного менее затратно, и способствует выявлению наиболее эпидемиологически опасных больных.
Подозрение на туберкулез должны вызывать продолжительный (более 3-х недель) кашель с выделением мокроты в небольшом количестве, кровохарканье, боли в грудной клетке и одышка неясного генеза, а также интоксикация длительностью более 3-х недель в виде повышения температуры, ночной потливости, потери массы тела, слабости к концу дня.
Заболевание чаще всего начинается постепенно. Относительно редко встречается острое начало. Обращает на себя внимание слабая или умеренная выраженность симптомов, хорошая переносимость синдрома интоксикации, склонность к волнообразному течению заболевания без лечения (с обострениями и ремиссиями). Встречаются остро текущие формы ТБ с яркой клинической картиной. Возможно и бессимптомное его течение. Подозрение на ТБ увеличивает отсутствие эффекта от неспецифической противовоспалительной терапии. С целью отбора подозрительных на туберкулез, целесообразно анкетирование по указанным признакам в кабинете доврачебного приема всех обратившихся в поликлинику (рисунок 2).
Данные физикального обследования при ТБ обычно бедные. Общее состояние чаще остается удовлетворительным. Скудные локализованные влажные хрипы являются обычно признаком каверны. При подозрении на ТБ органов дыхания больному в ОЛС проводится лабораторное и рентгенологическое обследование. Наиболее информативным, специфическим, быстрым по исполнению и недорогим методом диагностики ТБ, широко признанным во всем мире, является микроскопия мазка мокроты (ММ) на кислотоустойчивые бактерии (КУБ). В ОЛС следует исследовать 3 образца мокроты за 2 дня. Очень важно правильно собрать материал для исследования. Сбор мокроты должен осуществляться в специально выделенных кашлевых комнатах, под наблюдением среднего медработника.
Предусматривается централизация микроскопии мокроты в специально выделенных лабораториях ОЛС, современное оснащение их, обучение персонала и постоянный контроль за работой со стороны тубуч-реждений.
Рисунок 2
Алгоритм выявления и диагностики ТБ органов дыхания
ТБ
Лечение антибиотиками до 2 нед
Контрольное исследование
Нет эффекта
Рентгенобследование проводится в день первичного обращения больного с подозрением на ТБ. Только рентгенологическое исследование не позволяет точно поставить диагноз ТБ, так как многие заболевания выглядят сходно. В пользу ТБ настораживают верхнедолевая локализация процесса, наличие инфиль-тративной тени с полостью распада и (или) очагов обсеменения, одностороннее увеличение лимфоузлов средостения (преимущественно у детей).
Нормальная рентгенологическая картина не всегда исключает ТБ органов дыхания, так как может наблюдаться при ТБ бронхов, иногда при милиарном ТБ, при сочетании ТБ с ВИЧ-инфекцией.
В клиническом анализе крови при ТБ обычно умеренно увеличивается СОЭ, при отсутствии лейкоцитоза или незначительном его уровне. Частый признак — лимфопения.
Туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ имеет большое значение при диагностике ТБ у детей. В пользу туберкулезной этиологии заболевания свидетельствуют: вираж чувствительности к туберкулину (появление впервые в жизни положительной реакции); гипе-рергическая реакция (папула более 16 мм в поперечном диаметре у детей и подростков и более 20 мм у взрослых); нарастание чувствительности к туберкулину (увеличение размеров папулы на 5 мм и более, по сравнению с предыдущим обследованием).
Если не менее 2-х из 3-х исследованных мазков мокроты оказались положительными на КУБ, диагностируется туберкулез легких, подтвержденный бак-териоскопически. Если исследование только одного из 3-х образцов мокроты дало положительный результат, больной направляется для дальнейшего обследования в тубучреждение. При отрицательных результатах исследования всех трех образцов, учитывается клини-ко-рентгенологическая картина заболевания. При высокой степени подозрения на ТБ, больной направляется для дальнейшего обследования в тубучреждение. Если же нельзя исключить пневмонию, больному проводится курс неспецифической противовоспалительной терапии в течение 1-2 недель. При этом должно
Эффект
Нет туберкулёза
(^¿Эицииа Мо 1 2003
в Кузбассе № 1 2003
быть исключено использование препаратов, обладающих противотуберкулезным действием (аминоглико-зиды, рифампицин, фторхинолоны). При отсутствии положительной клинико-рентгенологической динамики на фоне лечения, больной направляется в тубдиспансер для обследования.
В тубучреждении больному проводится посев мокроты на МБТ, по показаниям — бронхоскопия и другие виды обследования. Устанавливается клинический диагноз.
Для всех случаев, подозрительных на ТБ, диагностическое обследование и постановка диагноза должны осуществляться, как правило, в течение 1-й недели. Лишь при проведении пробной неспецифической терапии или сложностях диагностики, этот период может быть увеличен до 2-х недель.
Наиболее ранние бессимптомно протекающие формы ТБ выявляются при профосмотрах: туберку-линодиагностике — у детей и подростков, флюорографии — у подростков и взрослых. Туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ ставится ежегодно с 1 года до 18 лет. Показаниями для обследования на ТБ являются следующие результаты туберкулиновой пробы: вираж туберкулиновой чувствительности, гиперерги-ческая реакция, нарастание чувствительности к туберкулину.
Флюорообследованию подлежит население с 15-летнего возраста (постановление правительства РФ от 25.12.2001 г. № 892). Это наиболее дорогой метод выявления. Снижаются затраты при обследовании групп риска с наиболее высокой заболеваемостью. В соответствии со стратегией ВОЗ, при высокой степени распространенности ТБ и низкой эффективности противотуберкулезных мероприятий, следует отдавать приоритет пассивному выявлению и, лишь по мере повышения эффективности системы контроля над ТБ и улучшения эпидобстановки, повышать внимание к активным методам выявления (профосмотрам). К наиболее важным группам, требующим первоочередного и наиболее частого обследования, относятся социально-дезадаптированные группы населения, а также контактные с больными ТБ, ВИЧ-инфицированные, страдающие сахарным диабетом, контингенты психохроников и некоторые другие. Лица, выявленные при профосмотре с подозрением на ТБ, подлежат такому же обследованию, как и обратившиеся с жалобами.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Лечение больных ТБ, в первую очередь бактерио-выделителей, — наиболее важное противотуберкулезное мероприятие, — подчеркивает ВОЗ. Уже через 34 недели после начала лечения, при условии адекватности его проведения и сохранения чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам (ПТП), больной в большинстве случаев становится безопасным для окружающих.
Основные принципы лечения: своевременное начало, достаточная длительность (6-10 месяцев), беспрерывность, комплексность (сочетание химиотерапии,
патогенетических средств, хирургических и других методов).
Ведущим методом лечения является химиотерапия. В лечении выделяют 2 фазы — интенсивную и продолжения лечения. В интенсивную фазу больной получает 4-5 ПТП одновременно 2-4 месяца, в фазу продолжения лечения — 2-3 ПТП до 6-10 месяцев. Как правило, используются оптимальные стандартные комбинации ПТП, рекомендуемые ВОЗ. Длительность лечения и количество препаратов в комбинации определяются характером туберкулезного процесса.
На фоне лечения состояние больного сравнительно быстро нормализуется, что нередко ведет к преждевременному прекращению приема препаратов. Наиболее надежный способ решения данной проблемы, используемый во всем мире, — непосредственный контроль со стороны медицинских работников за приемом каждой дозы препарата на протяжении всего курса лечения. Особенно сложно обеспечить такой контроль на амбулаторном этапе. Возникает необходимость децентрализации лечения, организации пунктов химиотерапии на базе ОЛС, а также создания системы оперативного привлечения к лечению оторвавшихся. Немалое значение имеет санитарно-просве-тительная работа с больным.
В предупреждении отрывов от лечения высоко эффективно материальное стимулирование больных в виде предоставления горячих обедов, продуктовых наборов или проездных билетов, осуществляемое как за счет международных гуманитарных организаций, в том числе Красного Креста, так и социальной службы администрации области. Разрабатывается система межведомственной преемственности противотуберкулезной службы департамента здравоохранения с медицинской службой ГУИН МЮ в области.
С целью уменьшения нарушения привычного образа жизни заболевшего, предусматривается сокращение стационарного этапа лечения, использование дневного стационара, проведение при возможности всего курса лечения в амбулаторных условиях.
ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА
Выявление и лечение бактериовыделителей — ведущее направление в предупреждении распространения туберкулезной инфекции. В повышении резистентности организма человека главную роль играют улучшение социально-экономических условий в обществе и соблюдение здорового образа жизни.
К специфическим профилактическим мероприятиям относятся прививки БЦЖ и химиопрофилактика. Санитарная неспецифическая профилактика включает оздоровительную работу в жилищах бактериовыде-лителей. При этом наиболее важна изоляция больного до прекращения бактериовыделения, регулярное проветривание помещений, ультрафиолетовое облучение, соблюдение больным санитарно-гигиенических правил поведения. Следует обязательно изолировать детей от больного в детских тубсанаториях или санаторных комбинатах, школах. Проводится санитарно-
Мо 1 2003 (^¿Эицииа
м- 1 2003 в Кузбассе
просветительная работа с больными и членами их семей.
ВНЕДРЕНИЕ ПРОГРАММЫ КОНТРОЛЯ НАД ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ОБЛАСТИ
«Программа контроля над ТБ на 2002-2006 годы» предусматривает использование рекомендаций ВОЗ с адаптацией их к существующим условиям. Цель программы — снижение распространенности ТБ в Кемеровской области на основе создания единой комплексной межведомственной системы контроля над ТБ. В сотрудничестве с иностранными партнерами, разработано и издано справочное руководство для врачей и средних медицинских работников по внедрению программы, проведено обучение специалистов. Организован экспертный совет из ведущих специалистов. С помощью MSF создан демонстрационный участок в Кировском районе г. Кемерово, где отработаны и внедрены рекомендации ВОЗ. Начата работа по созданию еще двух таких участков в гг. Кемерово и Новокузнецк. Отдельные элементы программы внедрены в Областном клиническом тубдиспансере (ОКПТД), туббольнице № 19 г. Новокузнецка и внедряются по всей территории области.
Контроль над ТБ стал приоритетным направлением работы ДОЗН КО. Реорганизован и усилен оргме-тодотдел ОКПТД. Улучшилось финансирование для приобретения ПТП. Осуществляются регулярные инспекционные поездки с целью контроля и методической помощи при внедрении.
Создан научно-методический совет, с участием зав. каф. фтизиатрии КГМА и главного фтизиатра ДОЗН, по руководству прикладными научными исследованиями и обучению фтизиатров на базе Областной туббольницы ГУИН. В 2004-2005 гг. внедрение программы в полном объеме планируется в гг. Кемерово, Новокузнецк, на всей территории области — в 2006-2008 гг. В 2001-2002 гг. отмечена некоторая тенденция к стабилизации основных эпид-показателей.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ТБ объявлен ВОЗ всемирной опасностью. За последние 10 лет эпидемиологические показатели по ТБ в России выросли в 2 раза, в Кемеровской области — в 3-4 раза, достигнув масштабов эпидемии.
ТБ вызывается инфекцией, передающейся преимущественно воздушно-капельным путем, но заболевают в течение жизни лишь 10 % из заразившихся. К развитию заболевания предрасполагает целый ряд факторов, в наибольшей степени — неблагоприятные социально-экономические условия, ВИЧ-инфекция, ранний детский возраст.
Снижение уровня жизни населения, рост контин-гентов пенитенциарной системы ГУИН, с ухудшени-
ем условий их содержания, снижение финансирования здравоохранения привели к увеличению распространенности ТБ в России.
С целью решения проблемы, используется международный опыт контроля над ТБ, в сотрудничестве с иностранными партнерами: с 1996 г. — в ГУИН, с 2001 г. — в противотуберкулезной службе ДОЗН АКО. Составлена межведомственная программа контроля над ТБ в области и осуществляется ее внедрение. Приоритетное направление программы — выявление и излечение больных с эпидемиологически опасными формами ТБ для предотвращения распространения туберкулезной инфекции в обществе. Основной метод выявления заболевших — обследование обратившихся с жалобами в ОЛС, с микроскопическим исследованием 3-х порций мокроты на КУБ. Сохраняется флюорографическое обследование населения в ограниченном объеме, в первую очередь, групп риска. Окончательный диагноз ТБ устанавливается в тубучреждении.
Для повышения эффективности лечения и предупреждения отрывов от него, назначаются оптимальные стандартные комбинации ПТП, под непосредственным наблюдением со стороны медицинских работников за приемом каждой дозы, на протяжении всего курса лечения (6-10 месяцев), с оперативным привлечением оторвавшихся. Предусматривается полная преемственность в лечении, в том числе, межведомственная. Планируется осуществление социальной поддержки больных. Проблема ТБ стала одной из наиболее приоритетных для ДОЗН и администрации области.
ЛИТЕРАТУРА
1. Визель, А.А. Туберкулез / А.А. Визель, М.Э. Гурылева. - М., 1999. -204 с.
2. Лечение туберкулеза: Рекомендации для национальных программ. - ВОЗ, 1998. - 78 с.
3. Крофтон, Дж. Клиника туберкулеза / Крофтон Дж., Норн Н., Миллер Ф. - Бишкек, 2001. - 190 с.
4. Методические рекомендации по лечению резистентных форм туберкулеза. - ВОЗ, 1998. - 47 с.
5. Программа контроля над туберкулезом в Кемеровской области: Справочное руководство для врачей и среднего медицинского персонала. - Кемерово, 2002. - 90 с.
6. Ридер, Л. Эпидемиологические основы борьбы с туберкулезом / Ридер Л. - М.: «Весь мир», 2001. - 192 с.
7. Стрелис, А.К. Современная фтизиатрия и проблемы XXI века. Актовая речь / Стрелис А.К. - Томск, 1999. - 36 с.
8. Туберкулез / Под ред. Хоменко А.Г. - М., 1996. - 493 с.
9. Туберкулез в Сибири в начале XXI века. - Новосибирск, 2002. -83 с.
10. Урсов, И.Г. Эпидемиология туберкулеза / Урсов И.Г. - Новосибирск, 1997. - 112 с.
11. Pio, A. Tuberculosis Handbook / Pio A., Chaulet P. - WHO, Geneva, 1998. - 87 p.
12. Varaine, F. Tuberculosis Control Programmes. English Version. / Vara-ine F., Bonte Z., Gomez G. - MSF-France, Paris, 1999. - 121 p.
(^¿Эицииа № 1 20n3
в Кузбассе № 1 2003
