CC BY
15
55 Р9 £5 25 15 05 61? 81? ІР 91? 9Р РР 1Р гр ІР 0Р 6£ 8£ 1.1 9£ 5£ Р1 ££ 2£ 1£ 0£ 62 82
ЗА ПОСЛЕДНИЕ ПЯТЬ ЛЕТ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ПОДРОСТКОВ ВОЗРОС-Л3, НА 25% ■ МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОЖЕТ ПОЛУЧИТЬ РАЗ-Л-1ЧНЫЕ ДОХОДЫ, ПРИМЕНЯЯ РАЗЛИЧНЫЕ ВАРИАНТЫ ЦЕНЫ УСЛУГИ
2005 июнь РЕМЕОииМ
[МЕНЕДЖМЕНТ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ]
Цветы жизни
ИЛИ СОРНЯКИ НА ОБОЧИНЕ?
О СОВРЕМЕННЫХ ПРОБЛЕМАХ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ДЕТЕЙ В РОССИИ
По данным Всероссийской диспансеризации детей, проведенной в 2002 г., лишь каждый третий обследованный ребенок признан здоровым. Хронические болезни имеют тенденцию к распространению в более ранних возрастных группах, ежегодно увеличивая число детей-инвалидов. В то же время общая численность детей до 18 лет в Российской Федерации за последние 10 лет сократилась на 5 млн. и составила на начало 2004 г. 30,5 млн. человек. Если вспомнить, что дети — главная ценность общества, способствующая его развитию и процветанию, то охрана их здоровья приобретает в современном мире особую медико-социальную значимость. О том, что делается для улучшения состояния здоровья детей в условиях проводимых в стране реформ и совершенствования социальной сферы, беседа с директором Департамента медико-социальных проблем семьи, материнства и детства О.В.ШАРАПОВОЙ.
Г*?1 _ Ольга Викторовна, как бы Вы коротко охарактеризовали нынешнее состояние здоровья детей в России?
— Как не очень хорошее, мягко говоря. По-прежнему наблюдается рост хронических патологий и увеличение общей заболеваемости детей в возрасте до 14 лет, в основном за счет злока-
чественных новообразований, болезней эндокринной системы, костно-мышечной и соединительной ткани, расстройств питания. Еще хуже состояние здоровья детей подросткового возраста—от 15 до 18 лет. Темпы хронизации у них выше, а ко всем перечисленным патологиям добавляются болезни крови и кроветворных органов, мочеполовой системы и
РЕМШІШМ июнь 2005
гоприятная среда обитания 12—14-летних детей и подростков, побуждающая курить и употреблять спиртные напитки, что тоже, в конце концов, приводит к снижению коэффициента здоровья. Я считаю, что к борьбе за здоровый образ жизни должны приложить руку не только здравоохранение, но и общество в целом. Приведу простой пример. У нас регулярно регистрировались случаи детского пивного алкоголизма Достаточно было на правительственном уровне отодвинуть телевизионную рекламу пива на более поздний час, как в токсикологические отделения прекратили поступать дети в состоянии пивной интоксикации.
Директор Департамента медико-социальных проблем семьи, материнства и детства О.В.Шарапова.
ла на 25%. Это обусловлено, главным образом, следующими причинами.
Во-первых, модернизацией системы образования без учета фактора здоровья. Учеными доказано, что на 21—27% формирование здоровья детей обусловлено влиянием внутришкольных факторов. Школьники, особенно старшеклассники, загружены по 10—12 часов в день. Гиподинамия ребенка приводит к росту сердечно-сосудистой патологии и нарушению опорно-двигательной системы, нерегулярное питание вызывает болезни желудочно-кишечного тракта, а повсеместная компьютеризация школьных классов при отсутствии лимита времени для работы с компьютером влечет за собой нарушение зрения и психологическую зависимость от компьютера, которая негативно сказывается на здоровье и поведении ребенка. В результате, если при поступлении в школу каждый второй ребенок имеет определенные отклонения в состоянии здоровья, то по окончании школы у него регистрируется уже по 2—3 хронических заболевания. Одни болезни мы можем устранить за счет реабилитационных мер, другие остаются у человека на всю оставшуюся жизнь. Получается, что школа
изначально формирует ухудшение здоровья нашей нации.
Вторая причина — неблагополучные отношения в семьях. Ежегодно в России разводятся около 300 000 семейных пар. Это мощная психологическая травма для ребенка, что неизбежно сказывается на его здоровье и поведении в обществе. Кроме того, больше половины семей, имеющих детей, живут за чертой бедности, что тоже негативно влияет на здоровье. Добавим сюда огромное число безнадзорных 1 и беспризорных детей, у I каждого из которых целый букет заболеваний, а само их наличие отнюдь не свидетельствует о здоровье нашего общества.
Третья — 70% детского населения страны проживает в йододефицитных территориях. Это неизбежно ведет к нарушениям развития мозговых структур плода и новорожденного и является одной из самых распространенных причин умственной отсталости. Надеемся, что до конца 2005 года Госдума РФ примет закон о йодировании соли.
Четвертая — небла-
[?]
- Каким образом можно реально улучшить положение детей в стране?
— Снизить остроту как медицинских, так и социальных вопросов, на наш взгляд может только комплексный подход к решению данной проблемы. Для этого необходимо принять Федеральный закон «Об охране здоровья детей в России», проект которого мы планируем разработать до конца 2005 года. На это же нацелен разработанный проект концепции «Основных направлений государственной социальной политики по улучшению положения детей в Российской Федерации до 2010 года (Национальный план действия в интересах детей)». Этот документ уже проходит стадию согласования на уровне министерств. Он включает в себя не только элементы здравоохранения, но и семейной политики, системы реабилитации и так далее, рассмотренные в совокупности. Включенные в план мероприятия, будучи исполненными на федеральном уровне, реально улучшат жизнь детей в России. Понятно, что огромная роль в этом плане отводится системе здравоохранения. Мы комплексно подошли к вопросу о том, как надо работать с детьми различных возрастных и социальных групп — инвалидами, детьми, находящимися в социальных учреждениях и т.п.
Мы надеемся, что президент РФ утвердит этот план своим указом, тем более, что начавшийся экономический рост и наличие ресурсов в стране позволяет направлять инвестиции в развитие и благопо-
2005 июнь немоднім
лучие детей. Это, кстати, представляется наиболее экономически и политически оправданным с позиций обеспечения перспектив развития страны, решения демографических задач и положительных сдвигов в обществе в целом.
Другой документ, который также должен быть утвержден Правительством, это «Концепция охраны здоровья детей в Российской Федерации до 2010 г.». Его принятие тем более важно сейчас, когда служба охраны здоровья матери и ребенка, оказание специализированной медицинской помощи детям, их лекарственное обеспечение и многие другие вопросы этой сферы переданы в ведение органов исполнительной власти субъектов Федерации. Государственная политика и государственная идеология, заложенные в Концепцию, не позволят отдать здоровье наших детей на откуп исключительно местных властей. Одно из стратегических направлений этого междисциплинарного документа — комплекс мероприятий по созданию социально-экономических условий для физического и психического развития каждого ребенка. Надеемся, что принятие Концепции повернет политических и государственных деятелей лицом к детям, пробудит у них понимание, что ребенка нельзя оставлять на попечение исключительно семьи. Государство ни в коем случае не должно оставаться в стороне от процесса воспитания и охраны здоровья ребенка!
т— Есть надежда, что правительство примет оба эти документа?
— Правительство и наше министерство понимают, что эти документы должны быть приняты, что государственная политика в области улучшения здоровья детей должна осуществляться, какие бы реформы в социальной сфере ни происходили. Более того, все реформы, будь то модернизация системы образования или системы здравоохранения, должны идти только через призму улучшения положения детей. Если государственные политики не будут за документами видеть ребенка, исход может быть весьма печальный.
т— Лозунг Всемирного дня здоровья 2005 года — «Не оставим без внимания ни одну мать, ни одного ребенка». Этой же теме посвящен еже-
годный доклад ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире. А как у нас обстоят дела в отношении охраны материнства и детства?
— Внимание ВОЗ к этому вопросу совершенно справедливо: когда матери и дети здоровы и благополучны, процветает и общество. Здоровье матери и новорожденного ребенка действительно очень тесно взаимосвязаны. Не случайно древние говорили, что в здоровом теле женщины — будущее нации. Все медики знают, что рождаемость, младенческая и материнская смертность являются интегрированными показателями не только эффективности системы здравоохранения, но и социально-экономического развития общества в целом.
Если мы обратимся к статистике, то увидим, что за последние пять лет рождаемость в России увеличилась — с 8,3 человек на 1000 населения в 1999 году до 10,3 человек в 2003-м. Но одновременно выросла и смертность — с 14,7 до 16,5 человек на каждую тысячу населения. Показатели младенческой и материнской смертности в последние годы неуклонно снижаются, и это хорошо. Но все равно они довольно велики по сравнению с общеевропейскими данными. В 2003 году число детей, умерших в возрасте до 1 года, составило 18 263 человека, или 12,4 человек на каждую тысячу родившихся детей (в 1999 году — 20 731 человек, или 16,91 на тысячу). При этом 70% из них умирает в родильных домах. К сожалению, состояние российских родильных домов печально. В большинстве случаев они не готовы к выхаживанию недоношенных детей или детей с какой-либо тяжелой врожденной патологией. И это несмотря на то, что в течение восьми последних лет мы работаем над внедрением перинатальных технологий в службе родовспоможения. Хорошо оснащенных перинатальных центров в России немного, всего лишь около ста. Хотелось бы, чтобы вся служба родовспоможения в последующем перешла на эту систему работы, чтобы реанимация, специализированная детская помощь и перинатальные технологии были не только в областных центрах, но и в каждой муниципальной структуре.
Материнская смертность в 2003 г. составила 463 человека, или 31,9 на 100 000 родивших живых детей (в 1999-м — 537, или 44,2 человека соответственно). Иными
словами, в России от осложнений во время беременности, родов и в послеродовом периоде ежедневно умирает одна женщина. При этом основной причиной смерти, по крайней мере по нашим статистическим данным, являются соматические заболевания. Недаром говорят, что мы все родом из детства: сколько будет заболеваний у девочки в детстве, столько их выплывет в репродуктивном возрасте во время беременности. Я уже не беру такую причину смертности, как криминальный аборт. Если бы мы полностью могли справиться с абортами, то материнская смертность снизилась бы примерно на 30%.
т— Президент Путин в ежегодном послании Федеральному собранию РФ от 25 апреля 2005 года предложил «возродить профилактику заболеваний как традицию российской медицинской школы». Что предполагается сделать в этом направлении?
— В педиатрии профилактика — это главное. Учеными доказано, что каждый рубль, вложенный в профилактику, экономит десять рублей при последующем лечении того или иного заболевания. Нам необходимо пересмотреть программу «Здоровый ребенок» в плане усиления профилактического направления.
Однако одним лишь изменением программы «Здоровый ребенок» проблему профилактики не решишь. Нужно менять нормативную базу. И в первую очередь внести в программу ОМС норму платы за проведение профилактических мероприятий. Ежегодное послание президента Федеральному собранию РФ дает некоторую надежду на улучшение ситуации. И мы будем работать в этом направлении. Удалось же нам добиться оплаты профилактики заболеваний у детей по Программе государственных гарантий. А всего лишь два года тому назад в ней даже не звучали слова диспансеризация и профилактика. Всероссийская диспансеризация детей в 2002 году убедила всех в том, что и диспансеризация и профилактика детей в поликлиниках должны оплачиваться. Пусть сегодня это небольшие тарифы, но они существуют.
т— Ольга Викторовна, по опубликованным недавно официальным данным, в России более 4 миллионов беспризорников, что пре-
вышает уровень 1945 года. Но если после войны это были настоящие сироты, то сегодня у большинства из них есть родители...
— Беспризорные дети — это огромная социальная проблема, которую тоже нужно решать как можно скорее. Сейчас в социальных учреждениях — детских домах, домах ребенка, интернатах, — находятся около 700 000 детей, при этом 85% из них — сироты при живых родителях. Истинных сирот в этих учреждениях очень мало, в основном это дети, родители которых лишены родительских прав. И цифры эти, к великому сожалению, из года в год растут. Как растет и число де-тей-инвалидов, которых сегодня в РФ около 640 000. Среди них немало тех, от кого отказались родители, в том числе и вполне благополучные — не смогли выдержать психологической и физической нагрузки. Только крайняя черствость людей может привести к отказу от своего ребенка. Кто-то из моих знакомых сказал: складывается впечатление, что за последние несколько лет у россиян вынули душу. Это больно слышать, но душевности, которая всегда присутствовала у наших граждан, почему-то и в самом деле становится все меньше. Может, оттого, что Россия встала на рельсы рыночной экономики, и люди еще не приспособились к этой системе?
т — Не вписывается душа в принципы рыночной экономики?
— А как за рубежом? Там тоже рынок, но почему-то люди могут сочувствовать, переживать, проявлять сострадание. Только вдумайтесь: иностранцы усыновляют больше наших детей, чем сами россияне. Чудовищный случай убийства русского усыновленного ребенка американской приемной матерью недавно показали по всем телевизионным каналам, а в России жертвами насилия становятся около 2 млн. детей, 2000 погибают от рук своих родителей. И ничего. Эта бесчеловечность взрослых по отношению к детям может породить только ответную жестокость. Не случайно преступления, совершенные с особой жестокостью, во многих случаях — дело рук подростков. Люди стали более черствыми, причем везде — дома, на службе, в обществе...
Го] — .В здравоохранении.
— В системе здравоохранения, особенно в педиатрии, пожалуй, в меньшей степени. Все-таки гуманное начало в профессии заложено изначально. Я регулярно бываю в детских поликлиниках и вижу: как врачи-педиатры работали раньше, так они работают и сейчас — по-доброму, терпеливо, пытаясь создать уют для детей. Жаль только, что возраст у врачей преклонный, многие из них лечили еще родителей своих сегодняшних пациентов. А молодые специалисты в поликлиники не идут — зарплата не привлекает.
— Насколько велик дефицит кадров в педиатрии?
— К великому сожалению, количество врачей-педиатров, особенно в первичном звене, за последние пять лет уменьшилось на 5000 человек — кто-то ушел из медицины вообще, кто-то перешел в специализированную службу. У нас не то что на территории Крайнего Севера или Дальнего Востока, но и в Подмосковье врачей-педи-атров не хватает. Поэтому они и ведут по 2—3 участка, обслуживая вместо 800 детей по 2—2,5 тысячи. О какой профилактической работе тут можно говорить, если врач с утра до вечера сидит на приеме? Что делать в этой ситуации, сказать сложно. Один из возможных выходов — внедрение врача общей практики — кто-то же, в конце концов, должен смотреть ребенка. Врач общей практики и будет лечить его в меру своего разумения, направляя к узкому специалисту при наличии серьезных заболеваний.
К счастью, в стационарах дело обстоит несколько лучше. Количество акушеров-ги-некологов в родильных домах за последние годы почти не уменьшилось. Однако не нужно забывать, что очень многое при родах и выхаживании ребенка зависит от квалификации специалистов. У хороших акушеров-гинекологов женщины не погибают. Если специалисты профессионально подготовлены, то, как правило, они справляются с любой патологией, а врачебные ошибки встречаются чаще всего у начинающего врача.
Но если в акушерах-гинекологах недостатка практически нет, то о других «узких» специалистах этого не скажешь. Сейчас практически все сходятся во мнении, что возврат к системе обязательного рас-
РЕМШ1ШМ июнь 2005
пределения выпускников вузов, получивших образование на бюджетной основе, будет способствовать возвращению специалистов в здравоохранение, в том числе педиатрию.
Что это, скажите, за родильный дом, если он не имеет врача-неонатолога? А у нас в глубинках это сплошь и рядом, потому что не хватает специалистов. Правда, мы и сами не сидим сложа руки: полтора года назад министр подписал приказ, по которому врачей-неонатологов приравняли к специалистам хирургического профиля, соответственно увеличив разряд и уменьшив нагрузку. И сразу заметили, что отток неонатологов из стационаров существенно уменьшился.
Собственно, только кадрами проблемы детского здравоохранения не ограничиваются. Есть немало вопросов, связанных с оснащением медицинским оборудованием службы родовспоможения, детских больниц и поликлиник. К примеру, некоторое время назад в педиатрическую систему передали подростков до 18 лет, возложив на нее приписку и призыв в армию. А у врачей в некоторых детских поликлиниках нет даже стандартного набора медицинских инструментов! Вот и заключают договора со взрослыми поликлиниками, чтобы те обследовали призывников. А девочки вообще остались за бортом. В результате девушки попадают в руки акушера-гинеколога только во время беременности.
Пусть меня упрекнут в банальности, но я повторюсь: дети — богатство любой страны, поэтому нужно в приоритетном порядке финансировать все, что с ними связано. Вспомните рост экономики в Японии, так называемое «экономическое чудо»: японские политики 50 лет назад отдали приоритет детям, и это очень скоро принесло свои плоды в повышении экономического потенциала страны. Пора и нам перестать относиться к детям, как к сорнякам на обочине. Российская система детского здравоохранения строилась 70 лет, и не раз доказано, что она может эффективно работать. А ее эффективность зависит, прежде всего, от ресурсного — то есть материально-технического и кадрового — обеспечения.
т— Некоторые педиатры ратуют за необходимость полного восстановления структуры советской
2005 июнь РЕМЕОииМ
педиатрической службы и родовспоможения, предполагающей централизацию управления и финансирования вне зависимости от административных делений. Вы разделяете эту точку зрения?
— Это утопия в чистом виде. Мы сегодня живем в других — рыночных — условиях, и нельзя систему здравоохранения, особенно педиатрию, оставлять такой, какой она была в советское время. Это просто невозможно. Нам надо взять все то, что было положительного в прежней системе, и очень плавно и осторожно перенести на сегодняшнюю почву, изменяя нормативно-правовую базу таким образом, чтобы все положительные зерна сохранились и проросли в сегодняшней системе. Например, вернуть и закрепить ту же профилактическую направленность. Как и любая специализированная медицинская служба, мы не имеем права останавливаться. Каждый час в науке появляется что-то новое. Так и система здравоохранения не может стоять на месте, она должна постоянно идти вперед, используя лучшие достижения современной медицины.
т— Кстати, о науке. Как ее достижения реально внедряются в охрану здоровья материнства и детства?
— Новые научные технологии внедряются постоянно, хотя не так интенсивно, как хотелось бы. К примеру, дородовая диагностика могла бы уменьшить рождение детей с пороками развития, по крайней мере, наполовину. Рождение ребенка с болезнью Дауна или другими пороками развития, которые можно было предупредить, очень драматично для любой семьи. Сейчас стало возможным не только предотвращать рождение заведомо неполноценных детей, но и исправлять многие пороки развития ребенка еще во внутриутробном периоде.
В России примерно 4,5—5 млн. женщин, страдающих бесплодием или невынашиванием беременности. Современные репродуктивные технологии почти всегда позволяют сохранить беременность, а при экстракорпоральном оплодотворении проводить предимплантационную диагностику на наличие врожденных патологий. И значит, возможность рожде-
ния здорового ребенка при таком способе оплодотворения выше, чем при обычной беременности. Использование новых технологий реально могло бы улучшить демографическую ситуацию, с их помощью ежегодно 170 000 женщин могли бы родить желанного ребенка. Проблема в том, что эти технологии достаточно дорогие, одна попытка экстракорпорального оплодотворения стоит около 2 000 долларов, и далеко не каждая молодая семья может себе это позволить. В некоторых странах это делается бесплатно, а наш бюджет, к сожалению, очень слабо поддерживает такие технологии. Поэтому если государство всерьез намерено проводить линию на повышение рождаемости, то эти позиции надо включать в программу госгарантий.
Или недоношенные и маловесные дети. Надо сказать, что нет более дорогой технологии в медицине вообще, чем доращивание и выхаживание недоношенных детей. Если всего лишь несколько лет тому назад маловесные дети выживали в 13% случаев, то сейчас их могли бы выхаживать в 70%, но опять-таки требуются серьезные вложения.
— Ольга Викторовна, скажите, почему Россия, вопреки рекомендациям ВОЗ, до сих пор не перешла на общемировые критерии живо-рожденности и мертворожденности? Будет ли этот вопрос пересматриваться в ближайшее время?
— В 1992 году приказом Минздрава России утверждены критерии живорожден-ности. В настоящее время ребенок, который родился с массой 1000 г и выше, является максимальным предметом для выхаживания. Ребенок с массой от 500 г и выше тоже считается живорожденным, но он регистрируется только после того, как прожил 7 дней.
Конечно, мы интенсивно выхаживаем любого ребенка, но к каждому новорожденному врачи подходят дифференцированно, потому что у детей весом до 1 кг очень много отклонений — и генетические аномалии, и нарушения жизненно важных функций, и различные пороки развития внутренних органов. Мы все знаем, что основное пополнение детей-инвалидов, восстановление которых не поддается никакой агрессивной коррек-
ции, это недоношенные дети весом от 500 до 1000 г. При рождении недоношенного ребенка врач-неонатолог или акушер-гинеколог обязательно ставит об этом в известность родителей и спрашивает, нужен ли им такой ребенок? Способна ли семья в дальнейшем вести его по жизни и нести огромные денежные затраты на его лечение? Даже в таких экономически развитых странах, как Япония, Швеция или Великобритания, очень дифференцированно подходят к выхаживанию новорожденных с низкой массой тела.
Поверьте, нам не трудно пересмотреть критерий и начать регистрировать новорожденных от 500 г. Но все ли наши ЛПУ готовы к тому, чтобы выхаживать таких сложных детей? У нас не хватает реанимационной аппаратуры в родильных отделениях, особенно муниципальных, у нас крайне медленно внедряются перинатальные технологии и слишком мало подготовленных неонатологов и реаниматологов, которые могут заниматься выхаживанием новорожденных с низкой массой тела. Поэтому мы сегодня ставим задачу по-другому — делать так, чтобы ребенок родился не только живым, но доношенным и здоровым, и сохранить это здоровье до 18 лет. Хорошо, мы сейчас издадим новый приказ и снизим критерии живорожденности — бумага все стерпит. Да мы не выходим 500-граммовых детей! Поэтому подходить к этому вопросу нужно очень осторожно, постепенно подготовив субъекты к такой работе. А для этого еще нужно время. В системе здравоохранения все должно развиваться эволюционно — революционный путь тут неприемлем. Как неприемлемы и любые половинчатые решения. Если Россия по-настоящему цивилизованное государство, то охрана здоровья матери и ребенка должна стать реальным политическим приоритетом, как это определено утвержденной в 2000 году Генеральной ассамблеей ООН Декларацией Тысячелетия, основные стратегические цели которой в области народонаселения и развития — снижение материнской и детской смертности — предполагается реализовать к 2015 году.
Беседовала Ольга ФЕДОТОВА ф
