CC BY
44
КРИТЕРИИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ВЕНТРИКУЛОМЕГАЛИИ И ГИДРОЦЕФАЛИИ У ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА
Для вентрикуломегалии характерны дилятация преимущественно тел и задних рогов боковых желудочков от 0,6 до 1,0 см, ранняя редукция вентрикулярной герминативной зоны и незавершенная диффе-ренцировка неокортекса в сочетании с компенсаторными процессами в ЦНС на ультраструктурном уровне. Соотношение ширины герминативного матрикса к ширине неокортекса при этом составляет 1 : 2 усл. ед.
Врожденная внутренняя гидроцефалия отличается расширением полостей боковых желудочков более чем на 1 см, сопровождается заметным истонче-
нием мозговой паренхимы, наличием широкой вентрикулярной герминативной зоны без каких-либо признаков ее редукции, истощением компенсаторных процессов в ЦНС на ультраструктурном уровне, изменением соотношения ширины вентрикулярной герминативной зоны к ширине неокортекса в пользу ВГЗ — не менее чем 2 : 1 усл. ед.
Перечисленные особенности следует использовать в качестве патоморфологических критериев для дифференциальной диагностики вентрикуломегалии и гидроцефалии у плодов и новорожденных с ЭНМТ.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Кашина, Е.В. Клинико-морфологические особенности врожденных пороков центральной нервной системы в раннем онтогенезе /Е.В. Кашина, А.Я. Осин //Рос. вест. перинат. и пед. - 2008. - № 5. - С. 13-15.
2. Барашнев, Ю.И. Ключевые проблемы перинатальной неврологии /Ю.И. Барашнев //Акуш. и гинек. - 2007. - № 5. - С. 51-54.
3. Пренатальная эхография /под ред. М.В. Медведева. - М., 2005. - 560 с.
4. Prenatal diagnosis of severe structural congenital malformations in Europe /Garne E., Loane M., Dolk H. et al. //Ultrasound Obstet. Gynec. -2005. - V. 14, N 1. - P. 6-11.
5. Недзъведь, М.К. Болезни центральной нервной системы /М.К. Недзъведь /под ред. Черствого Е.Д., Кравцовой Г.И. - Минск., 1996. -
202 С.
6. Проценко, Е.В. Методические подходы к патоморфологическому исследованию головного мозга плодов и новорожденных с гидроцефалией /Е.В. Проценко, А.Н. Губанова, Л.П. Перетятко //Архив патол. - 2007. - Т.69, № 1. - С. 42-44.
7. Проценко Е.В., Губанова А.Н., Перетятко Л.П. «Способ наливки для визуализации ликворной системы головного мозга плодов и новорожденных» № 2007126881/14(029257) от 1 июля 2008 года.
8. Алиханов, А.А. Нейрорадиологическая модель различных вариантов нарушения нейронной миграции /А.А. Алиханов //Журн. нев-рол. и псих. - 2004. - № 10. - С. 81-85.
9. Перетятко, Л.П. Морфология плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела /Л.П. Перетятко, Л.В. Кулида, Е.В. Проценко. - Иваново, 2005. - 384 с.
10. Проценко, Е.В. Морфология неокортекса плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела при дилятации боковых желудочков головного мозга /Е.В. Проценко, А.Н. Губанова, Л.П. Перетятко //Архив патол. - 2009. - Т. 71, № 3. - С. 12-14.
Ордиянц И.М., Побединская О.С., Макаева Д.А., Алиева Э.А.
Российский университет дружбы народов,
г. Москва
ЦИТОМОРФОМЕТРИЧЕСКОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НЕВЫНАШИВАНИЯ РАННЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Авторами осуществлено прогнозирование и ранняя диагностика невынашивания беременности на основе определения изменений интегральных морфометрических характеристик тромбоцитов. Основной причиной недостаточности инвазии внутрисосудистого цитотрофобласта являются: изменения гетерогенности циркулирующей популяции тромбоцитов - снижение числа тромбоцитов покоя (до 45 %), увеличение содержания клеток с низким (до 32 %) и высоким (до 15%) уровнем активации, при резком, практически в два раза, повышении числа дегенеративных тромбоцитов. Вариабельность средних морфометрических показателей тромбоцитов связана с появлением в русле достоверно более высокого числа активированных тромбоцитов с характерным рельефом поверхности и наличием отростков-псевдоподий, а также их гиперфункцией (перепрофилирование морфофункционального состояния в сторону активации и реализации гиперкоагуляции).
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: невынашивание беременности: тромбоциты.
Ordiyants I.M., Pobedinskaya O.S., Makaeva D.A., Alieva E.A.
Russian Peoples' Friendship University, Moscow
CYTOMORPFOMETRY FORECASTING MISCARRIAGE EARLY PREGNANCY
The research aims to improve the forecasting and early diagnosis of miscarriage based on a determination of changes to the integral morphometric characteristics of platelets. The main reason for the failure of the invasion, intravascular цитотрофобласта are: changes to the heterogeneity of circulating platelets population - reduction in the number of platelets rest (45 %), increase of cells with low (up 32 %) and a high (up 15 %) level of activation, with a sharp, almost two times, increasing the number of degenerative platelets: variability of mean morphometric platelets connected with the appearance in the tideway of the significantly higher numbers of activated platelets with a characteristic relief of a surface and the presence of appendages pseudopods and their hyperactive (conversion of morphofunctional state towards the activation and implementation of hypercoagulation).
KEY WORDS: miscarriage: thrombocyte.
№2(57) 2014 с/^ть H^Snc* вс7|узбассе
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
В последние годы при обсуждении генеза большинства акушерских осложнений особое внимание уделяют нарушениям в системе свертывания крови — генетически детерминированным, приобретенным и комбинированным формам тромбофилии. По мнению ряда исследователей, в структуре причин синдрома потери плода наследственные и приобретенные дефекты свертывания крови составляют от 45 до 75 % [1]. Система гемостаза обеспечивает нормальную жизнедеятельность организма, его целостность, гемостатический гомеостаз. Одними из важнейших гемокоагуляционных факторов являются тромбоциты, играющие ведущую роль в запуске процесса тромбообразования. Их функциональные свойства оказывают непосредственное влияние на гемореологию, гемодинамику и проницаемость сосудов, опосредуют причинно-следственные отношения адаптационных изменений в системе гемостаза на разных сроках беременности.
Система гемостаза материнского организма и, в первую очередь, тромбоцитарное звено, воздействует на функцию спиральных артериол, с помощью которых осуществляется кровоснабжение плаценты. Тромбоциты способствуют регуляции кровотока в спиральных артериолах путем взаимодействия их тромбоксан-генерирующей системы и простациклингенерирующей системы эндотелия. Известно, что активация тромбоцитов в циркулирующей крови приводит к изменению дисковидной формы покоящихся клеток в сферообразную, свойственную клеткам с повышенной способностью к адгезии, образованию агрегатов и секреции биологически активных соединений, непосредственно участвующих или влияющих на гемостаз [2].
Углубленное исследование морфологического состояния позволяет установить функциональную полноценность клеток, в частности, степень их активации, и прогнозировать возможные варианты развития процессов перестройки гемостаза. Компьютерная морфометрия (КФМ) является одним из современных и перспективных методов, позволяющих количественно оценить не только морфологические особенности тромбоцитов (размер, форму клетки, состояние грануломера), но и уровень их функциональной активности [3]. Оценка гетерогенности циркулирующей популяции тромбоцитов нашла применение в трансплантологии, нефрологии, хирургии, ревматологии, кардиологии и неврологии [4].
Успешное применение метода КФМ и информативность его результатов в диагностике различных состояний и заболеваний, а также имеющиеся единичные исследования на ранних сроках беременности [6, 7], послужили основанием к использованию витальной компьютерной фазометрии клеток периферической крови, а именно, субпопуляций тромбоцитов для
Корреспонденцию адресовать:
ОРДИЯНЦ Ирина Михайловна,
117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6, РУДН, Медицинский факультет.
Тел.: +7-926-800-50-36.
E-mail: ordiyantc@mail.ru
выявления изменений тромбоцитарного гемостаза, сопутствующих ранним репродуктивным потерям.
Цель исследования — улучшить прогнозирование и раннюю диагностику невынашивания на основе определения изменений интегральных морфометрических характеристик тромбоцитов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Всего были обследованы 125 беременных в первом триместре, из них: 26 — с неосложненной беременностью в сроки 6-12 нед. (I группа), 35 — с угрозой самопроизвольного аборта (II группа), 17 — со спонтанным абортом (III группа) и 47 — с неразвивающейся беременностью (IV группа).
Для прижизненной оценки морфофункционального состояния тромбоцитов периферической крови использовали метод компьютерной динамической лазерной фазометрии, представляющей совокупность способов пробоподготовки, компьютерной системы анализа изображений, алгоритмов измерений и идентификации фазовых портретов клеток, методов статистической обработки данных. Важно учитывать, что параметры фазового изображения содержат информацию не только о пространственно-объемных характеристиках живой клетки, но и ее оптических свойствах, в частности, внутриклеточной анизотропии. Величина показателя преломления, измеряемая в каждой точке цитообъекта, непосредственно зависит от концентрации, химического состава, агрегатного состояния внутриклеточного вещества, наличия или отсутствия органелл и включений. Изменение любого из указанных условий находит отражение в характерных локальных трансформациях фазового изображения клетки.
Исследования проводили на базе компьютерных лазерных фазово-интерференционных микроскопов «Цитоскан» и TomoLab совместно с сотрудниками кафедры иммунологии, микробиологии и вирусологии ГОУ ВПО ГКА.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Активация тромбоцитов приводит к изменению их формы из дисков в сферы — активированные клетки с повышенной способностью к адгезии, образованию агрегатов и секреции биологически активных соединений, непосредственно участвующих или влияющих на гемостаз [2, 8]. Использованный нами в работе метод компьютерной морфометрии живых тромбоцитов является практически единственной возможностью оценить в режиме реального времени изменения структуры и функции этих клеток.
Полученная нами база данных фазово-интерференционных изображений клеток позволила выделить и идентифицировать четыре морфологических типа живых тромбоцитов, характеризующих ту или иную степень их активации. Основой для дискриминации структурно измененных клеток служили различные
с/$(ръ и^ггя вД^узбассе
№2(57) 2014
ЦИТОМОРФОМЕТРИЧЕСКОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НЕВЫНАШИВАНИЯ РАННЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ
варианты их формы, характера рельефа поверхности, наличие псевдоподий, их количество и величина. Различные формы реальных фазовых портретов живых функционирующих тромбоцитов периферической крови, идентифицированных с помощью КФМ, приведены на рисунке.
В условиях физиологической нормы [3, 9] подавляющее большинство тромбоцитов было представлено плоскими, округлыми клетками с гладкой или складчатой поверхностью — «гладкие» и «рифленые» дис-коциты, соответствующие I типу. Ко II морфологическому типу тромбоцитов были отнесены клетки округлой или неправильной формы с гладкой или складчатой поверхностью и 1-3 короткими (меньше диаметра клетки) отростками-псевдоподиями, являющимися выростами поверхностной мембраны — «эхи-ноциты» 1 класса. Клетки, имеющие около 2-5 длинных (больше диаметра клетки) отростков-«антенн», представляли III тип и отличались большим многообразием форм: от плоских дисков до клеток неправильной причудливой формы — «эхиноциты» 2 класса. Тромбоциты неправильной формы с неровной бугристой поверхностью, большим количеством отростков различной длины и многочисленными вакуолями были отнесены к IV морфологическому типу — дегенеративно-измененным клеткам.
В наших исследованиях у женщин с физиологическим течением беременности 56 % тромбоцитов представлены клетками «покоя», 28 % — тромбоцитами с низким уровнем активации (II тип). Количество кле-
ток с длинными отростками-«антеннами» составляет 11 % (III тип), а дегенеративно-измененных (IV тип) — всего 5 %. У беременных с угрозой прерывания беременности на сроке гестации 8-12 недель процент тромбоцитов «покоя» составил 57 %; около 26 % клеток представлены эхиноцитами с короткими отростками (II тип); практически 12 % относятся к III типу, а число дегенеративно-измененных клеток составило 5 %. Для популяции тромбоцитов в условиях неразвивающейся беременности характерна следующая морфологическая картина: значительное уменьшение в циркуляции тромбоцитов «покоя» (до 45 %) и высокое содержание активированных клеток (32 % тромбоцитов II типа; 14 % — III типа), увеличение дегенеративно-измененных тромбоцитов (IV типа до 9 %). В условиях самопроизвольного прерывания беременности в популяции тромбоцитов выявлено значительное уменьшение в циркуляции тромбоцитов «покоя» (до 46 %) и высокое содержание активированных клеток (30 % тромбоцитов II типа; 15 % — III типа) и также высокое содержание дегенеративно-измененных тромбоцитов (IV типа до 9 %).
Таким образом, у пациенток с невынашиванием ранней беременности на фоне резкого снижения числа тромбоцитов покоя (45 %), увеличено содержание клеток с низким (32 %) и высоким (15 %) уровнем активации при значительном, практически двукратном повышении процента дегенеративных тромбоцитов (9 %). По-видимому, такое состояние можно квалифицировать как состояние напряжения с признака-
Рисунок
Схема морфофункциональных типов тромбоцитов периферической крови
Примечание: I - тромбоцит "покоя"; II - тромбоцит с низким уровнем активности; III - высоко активированный тромбоцит; IV - дегенеративно-измененный тромбоцит.
Сведения об авторах:
ОРДИЯНЦ Ирина Михайловна, доктор мед. наук, профессор, кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский факультет, РУДН, г. Москва, Россия. E-mail: ordiyantc@mail.ru
ПОБЕДИНСКАЯ О.С., докторант, кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский факультет, РУДН, г. Москва, Россия.
МАКАЕВА Диана Абдуловна, аспирант, кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский факультет, РУДН, г. Москва, Россия.
АЛИЕВА Эллина Аркадьевна, аспирант, кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский факультет, РУДН, г. Москва, Россия
Information about authors:
ORDIYANC Irina Michailovna, doctor of medical sciences, professor, department of obstetrics and gynecology, Faculty of Medicine, Peoples' Friendship University of Russia, Moscow, Russia. E-mail: ordiyantc@mail.ru
POBEDINSKAYA O.S., doctoral, department of obstetrics and gynecology, Faculty of Medicine, Peoples' Friendship University of Russia, Moscow, Russia. MAKAEVA Diana Abdulovna, postgraduate student, department of obstetrics and gynecology, Faculty of Medicine, Peoples' Friendship University of Russia, Moscow, Russia.
ALIEVA Aellina Arkadievna, postgraduate student, department of obstetrics and gynecology, Faculty of Medicine, Peoples' Friendship University of Russia, Moscow, Russia.
№2(57) 2014 с/^ть H^Snc* вс7|узбассе
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
ми декомпенсации. В таблице суммированы средние в популяции размерные показатели тромбоцитов периферической крови. Обращает внимание увеличение средних по популяции значений диаметра (на 10 % и более), периметра (на 8,5 %) и площади (на 11 %) циркулирующих тромбоцитов у женщин с физиологической беременностью. Является очевидным, что, по сравнению с клетками женщин с физиологическим течением беременности, тромбоциты женщин с угрозой прерывания беременности достоверно отличаются большими значениями диаметра и площади (на 12 % и 11 %, соответственно), в то время как высота, периметр и объем клеток снижаются (на 17 %, 6 % и 6 %, соответственно). Вероятнее всего, это связано с появлением в кровеносном русле большего числа активированных тромбоцитов с характерным рельефом поверхности и наличием отростков-псевдоподий. При неразвивающейся беременности максимальные средние значения диаметра, периметра, площади и объема тромбоцитов увеличиваются на
19,2 %; 15,9 %; 39,1 % и 44,4 %, соответственно.
Полученные результаты демонстрируют, что в I триместре неосложненной беременности наблюдались вполне определенные адаптивные изменения системы гемостаза, заключающиеся в повышении коагуляционной способности крови, в изменении основных размерных параметров клеток (увеличении диаметра, периметра, площади и объема, но снижении их фазовой высоты), повышении уровня активационного статуса тромбоцитов. При самопроизвольном преры-
вании беременности происходят выраженные нарушения тромбоцитарного звена гемостаза, которые проявлялись как в изменении морфологии клеток, так и в изменении их функциональной активности. При этом следует отметить, что у пациенток с неразвивающейся беременностью нарушения в системе гемостаза, как плазменного, так и тромбоцитарного звеньев носили более выраженный характер.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ведущим звеном в патогенезе ранних репродуктивных потерь являются нарушения тромбоцитарно-го и плазменного звеньев гемостаза. Особенностями морфофункционального состояния тромбоцитов при невынашивании ранней беременности являются: увеличение периметра тромбоцитов более чем на 9 %; снижение их фазовой высоты более чем на 17 %; повышение количества активированных и дегенеративно-измененных форм в циркулирующем пуле клеток более 30 % и 10 %, соответственно.
Полученные результаты имеют большое значение, поскольку знание адаптивных изменений системы гемостаза при невынашивании ранней беременности позволяет проводить более успешную диагностику возможных гемостазиологических осложнений в акушерстве, дифференцировать физиологическую гиперкоагуляцию и патологическую активацию гемостаза, проводить целенаправленную коррекцию выявленных дефектов.
Таблица
Размерные параметры тромбоцитов периферической крови (М ± m)
Группы n Диаметр (D), мкм Периметр (P), мкм Высота (H), мкм Площадь (S), мкм2 Объем (V), мкм3
Неосложненная беременность 26 2,9 ± 0,8* 8,4 ± 3,7 1,17 ± 0,4* 5,1 ± 1,2* 1,7 ± 0,2*
Угроза выкидыша 35 3,2 ± 1,2* 8,9 ± 3,4* 1,0 ± 0,4* 5,6 1,8* 1,5 ± 0,7
Самопроизвольный выкидыш 17 3,9 ± 0,1* 8,9 ± 3,7* 1,2 ± 0,4 5,1 ± 3,8* 1,7 ± 1,3
Неразвивающаяся беременность 47 3,45 ± 1,2* 9,7 ± 4,7* 1,0 ± 0,4* 7,09 ± 3,0* 2,46 ± 1,8*
Примечание: * достоверность различий по сравнению с группой «физиологическая беременность» (р < 0,05).
ЛИТЕРАТУРА:
1. Антифосфолипидный синдром - иммунная тромбофилия в акушерстве и гинекологии /А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе, С.М. Байму-родова и др. - М., 2007. - 456 с.
2. Шитикова, А.С. Тромбоцитопатии, врожденные и приобретенные /под ред. Л.П. Папаян, О. Г. Головиной. - СПб., 2008. - 320 с.
3. Колосова, Е.Н. Оценка морфофункционального состояния тромбоцитов у больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой методом витальной компьютерной морфометрии /Е.Н. Колосова, И.А. Василенко, Л.Г. Ковалева //Бюл. СО РАМН. - 2011. - Т. 31,
№ 2. - С. 58-63.
4. Степанов, В.А. Компьютерная морфометрия иммунокомпетентных клеток в дифференциальной диагностике дисфункций почечного трансплантата: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 /В.А. Степанов. - М., 2009. - 21 с.
5. Валов, А.Л. Фазово-интерференционная микроскопия и компьютерная морфоцитометрия в дифференциальной диагностике дисфункций почечного аллотрансплантанта и оценке эффективности противокризовой терапии: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 /А.Л. Валов. - М., 2010. - 25 с.
6. Модина, М.А. Особенности морфофункционального состояния клеточного звена гемостаза при неразвивающейся беременности: ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.01 /М.А. Модина. - М., 2009. - 25 с.
7. Чотчаева, С.М. Применение современных методов компьютерной цитометрии в комплексной диагностике патологической беременности /С.М. Чотчаева, М.А. Модина, Р.А. Лифенко //Цитометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты. - М., 2008. - С. 71-73.
8. Репина, М.А. Наследственные нарушения системы гемостаза и беременность: метод. реком. /М.А. Репина, Г.Ф. Сумская, Е.Н. Лапина; под ред. Э.К. Айламазяна. - СПб., 2008. - 40 с.
9. Структурно-морфологические особенности тромбоцитов периферической крови при неразвивающейся беременности /С.А. Гаспа-рян, С.М. Чотчаева, И.А. Василенко, И.С. Кастрикина //Журн. акуш. и жен. бол. - 2009. - № 3. - С. 7-11.
с/$(ръ и^ггя в^^узбассе
№2(57) 2014
