CC BY
33DOI 10.54500/2790- 1203.S1.2022.102-109 МРНТИ 76.03.35
УДК 616.643-022.7: 022.14+617.711-002.291-078
ЦИТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ТЕРАТОЗООСПЕРМИИ ПРИ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ
В.Х. Апсалямов, Б.Б. Барышев, Б.Т. Ажкен
НАО "Медицинский университет Астана", Казахстан, 010000, г. Нур-Султан, ул. Бейбитшилик, 49а
Апсалямов Валий Хамитович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры гистологии и цитологии, НАО «Медицинский университет Астана», apsvh@ mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-7925-1504.
Барышев Борис Борисович - кандидат медицинских наук, профессор кафедры гистологии и цитологии, НАО «Медицинский университет Астана», barishev.borvs@mail.ru.
Ажкен Бахтияр ТалFат^лы - магистрант медицинских наук, преподаватель кафедры гистологии и цитологии, НАО «Медицинский университет Астана» bakhtivar.azhken@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-7664-457X.
Изучение причин и механизмов развития мужских бесплодных состояний, а также необходимость коррекции гипофертильности у мужчин в настоящее время полностью сохраняет свою актуальность в связи с высокой частотой бесплодных браков и неблагоприятной демографической ситуацией во многих регионах мира.
Цель: исследовать особенности цитоморфологии и патогенеза тератозооспермии, индуцированной урогенитальной хламидийной инфекцией у бесплодных мужчин.
Материалы и методы. Дата исследования: 08.2021-04.22. Дизайн исследования: поперечное исследование. Цитоморфологическим, иммуноморфологическим и ультрамикроскопическим методами изучена семенная жидкость 299 пациентов в возрасте от 21 до 57 лет с урогенитальной хламидийной инфекцией, обратившихся для обследования по поводу бесплодия в браке более 12 месяцев.
Результаты исследования. У подавляющего большинства обследованных бесплодных пациентов с урогенитальной хламидийной инфекцией были обнаружены патологические отклонения показателей эякулята, включающие астенозооспермию и тератозооспермию на фоне выраженных признаков нейтофильно-мононуклеарной воспалительной реакции. Цитологической особенностью нарушений морфологии половых клеток явилось накопление в семенной жидкости тератоформ спермиев с избыточной резидуальной цитоплазмой, содержащей микроколонии-включения патогена, обнаруживаемые светомикроскопическим, иммуноморфологическим и электронномикроскопическим методами. Специфичное этиотропное и патогенетическое лечение приводит к постепенному снижению количества клеток с включениями в эякуляте и восстановлению фертильных характеристик семенной жидкости.
Зключение. В избыточной резидуальной цитоплазме тератоформ сперматозоидов при мужских бесплодных состояниях, ассоциированных с урогенитальной хламидийной инфекцией, цитоморфологическими, иммуноморфологическими и ультрамикроскопическими методами обнаруживаются включения патогена. Обсуждается значение внутриклеточного присутствия возбудителя в патогенезе тератозооспермии.
Ключевые слова: мужское бесплодие, тератозооспермия, урогенитальная хламидийная инфекция.
CYTOMORPHOLOGICAL FEATURES OF TERATOZOOSPERMIA IN UROGENITAL CHLAMYDIAL INFECTION V. Apsalyamov, B. Baryshev, B. Azhken
NdSC "Astana Medical University", Kazakhstan, 010000, Nur-Sultan, st. Beibitshilik, 49a
Valiy Apsalyamov - Doctorate degree in Medicine, Associate Professor of the Department of Histology and Cytology, №JSC «Astana Medical University», apsvh@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-7925-1504.
Boris Baryshev - Doctorate degree in Medicine, Professor of the Department of Histology and Cytology, NdSC «Astana Medical University», barishev.borys@mail.ru.
Bakhtiyar Azhken - Master student in Medicine, Instructor of the Department of Histology and Cytology, NdSC «Astana Medical University», bakhtiyar.azhken@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-7664-457X.
The study of the causes and mechanisms of development of male infertile conditions, as well as the need to correct hypofertility in men, is currently fully relevant due to the high incidence of infertile marriages and the unfavorable demographic situation in many regions of the world.
Aim: study of the features of cytomorphology and pathogenesis of teratozoospermia induced by urogenital chlamydial infection in infertile men.
Materials and methods. Study date: 08.2021-04.22. Study Design: cross-sectional study. Cytomorphological, immunomorphological and ultramicroscopic methods were used to study the seminal fluid of 299 patients aged 21 to 57 years with urogenital chlamydial infection who applied for examination for infertility in marriage for more than 12 months.
Results. In the vast majority of the examined infertile patients with urogenital chlamydial infection, pathological deviations of ejaculate parameters were found, including asthenozoospermia and teratozoospermia against the background of pronounced signs of a neutrophilic-mononuclear inflammatory reaction. The cytological feature of violations of the morphology of germ cells was the accumulation in the seminal fluid of sperm teratoforms with excess residual cytoplasm containing microcolonies-inclusions of the pathogen, detected by light microscopic, immunomorphological and submicroscopic methods. Specific etiotropic and pathogenetic treatment leads to a gradual decrease in the number of cells with inclusions in the ejaculate and the restoration of the fertile characteristics of the seminal fluid.
Conclusions. In excess residual cytoplasm of teratoforms of spermatozoa in male infertile conditions associated with urogenital chlamydial infection, cytomorphological, immunomorphological and ultramicroscopic methods reveal pathogen inclusions. The significance of the intracellular presence of the pathogen in the pathogenesis of teratozoospermia is discussed.
Key words: male infertility, teratozoospermia, urogenital chlamydial infection.
УРОГЕНИТАЛДЫ ХЛАМИДИЯЛЬЩ ИНФЕКЦИЯДАГЫ
ТЕРАТОЗОООСЕРМИЯНЬЩ ЦИТОМОРФОЛОГИЯЛЬЩ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
Апсалямов В.Х., Барышев Б.Б. Ажкен Б.Т.
«Астана медицина университет» КеАК, ^азакстан, 010000, Нур-Султан, кеш. Бейбггшшк, 49а
Апсалямов Валий Хамитович - Медицина гылымдарыныц кандидаты, гистология жэне цитология кафедрасыныц доценп, КЕАК^ «Астана медицина университета» apsvh@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-7925-1504.
Барышев Борис Борисович - Медицина гылымдарыныц кандидаты, гистология жэне цитология кафедрасыныц профессоры, КЕАК «Астана медицина университет», barishev.borys@mail.ru.
Ажкен Бахтияр ТалFатyлы - медицина гылымдарыныц магистр дэрежесш алушы, гистология жэне цитология кафедрасыныц окытушысы, КЕАК «Астана медицина университета» bakhtiyar. azhken@gmail. com, https://orcid.org/0000-0002-7664-457X.
Ерлердщ бедеулж жагдайларыныц себеш^ мен даму механизмдерш, сондай-ак ерлердщ гипофертилиясын тYзету кажеттшгш зерттеу казiргi уакытта бедеулш некелердщ жогары жишпне жэне элемнщ кептеген аймактарындагы колайсыз демографиялык жагдайга байланысты толы; езектi болып табылады.
Максаты: бедеу ерлердегi урогенитальды хламидиозды инфекциядан туындаган тератозооспермия цитоморфологиясы мен патогенезшщ ерекшелiктерiн зерттеу.
Материалдар мен эдктер. Оку кYнi: 08.2021-04.22. Оку дизайны: кималык зерттеу. Некеде 12 айдан астам бедеулiкке тексеруге жупнген урогенитальды хламидиалды инфекциясы бар 21 мен 57 жас аралыгындагы 299 наукастыц урык суйыктыгын зерттеу Yшiн цитоморфологиялык, иммуноморфологиялык жэне ультрамикроскопиялык эдютер колданылды.
Нэтижелер. Нейтрофилдьмононуклеарлы кабыну реакциясыныц айкын белгiлерi фонында несеп-жыныс хламидиалды инфекциясы бар бедеулiкпен ауыратын тексерiлген пациенттердiц басым кепшiлiгiнде эякуляциялык керсеткiштердiц патологиялык ауыткулары аныкталды, оныц iшiнде астенозооспермия жэне тератозооспермия. Жыныс жасушаларыныц морфологиясыныц бузылуыныц цитологиялык ерекшелш жарык микроскопиялык, иммуноморфологиялык жэне электронды микроскопиялык эдiстермен аныкталган коздыргыштыц микроколониялары-койындылары бар артык калдык цитоплазмасы бар шэует тератоформдарыныц тукымдык суйыктыкта жинакталуы болды. Арнайы этиотропты жэне патогенетикалык емдеу эякуляциядагы косындылары бар жасушалар саныныц бiрте-бiрте темендеуiне жэне тукымдык суйыктыктыц кунарлы сипаттамаларыныц калпына келуше экеледi.
^орытынды. Несеп-жыныс хламидиозды инфекциямен байланысты еркектердiц бедеулiк жагдайында сперматозоидтардыц тератоформаларыныц артык калдык цитоплазмасында цитоморфологиялык, иммуноморфологиялык жэне ультрамикроскопиялык эдiстер патогендi косындыларды аныктайды. Тератозооспермия патогенезiнде патогеннщ жасушаiшiлiк болуыныц мацызы талкыланады.
ТYЙiндi сездер: ер бедеулiгi, тератозооспермия, урогенитальды хламидиалды инфекция.
The Author for correspondence: Bakhtiyar Azhken - Master student in Medicine, Instructor of the Department of Histology and Cytology, NcJSC «Astana Medical University», bakhtiyar.azhken@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-7664-457X.
Received: 23.05.2022
Accepted: 23.06.2022
Bibliographic reference: Апсалямов В.Х., Барышев Б.Б., Ажкен Б.Т. Цитоморфологические особенности тератозооспермии при урогенитальной хламидийной инфекции//Астана медицинальщ журналы. - 2022. - Специальный выпуск № 1. - С. 102-109.
Введение
В связи с сохраняющейся неблагоприятной демографической ситуацией во многих регионах и странах мира, высокой частотой выявления гипофертильного состояния у мужчин, составляющего до половины случаев бесплодных браков [1], важность установления этиопатогенеза нарушений мужской репродуктивной функции в настоящее время полностью сохраняет медицинскую и социальную значимость.
С другой стороны, необходимо подчеркнуть существование несомненной корреляции между приобретённой мужской инфертильностью и инфекционно-воспалительными процессами на территории органов мужской половой системы, что признаётся большинством специалистов в области репродуктивной медицины.
При этом, многие исследователи отмечают, что одним из наиболее часто обнаруживаемых типов патогенов в клетках и тканях органов репродукции являются возбудители урогенитальной хламидийной инфекции (УГИ) [2,3]. У бесплодных пациентов с урогенитальным хламидиозом обнаруживаются различные отклонения показателей спермограммы, включающие изменение концентрации сперматозоидов, снижение их подвижности и жизнеспособности, различные уровни тератозооспермии на фоне признаков нейтрофильно-мононуклеарной воспалительной реакции [4].
Вместе с тем, несмотря на исключительное значение, которое придается нормальной морфологии сперматозоидов для успешности оплодотворения in vivo и in vitro [5,6], патогенетические механизмы нарушений морфологии спермиев и фертильных характеристик семенной жидкости, индуцированные облигатными внутриклеточными патологическими агентами - урогенитальными штаммами хламидий, малоизучены, а роль хламидий в развитии тератозооспермии остаётся практически не исследованной.
Представляется очевидным, что достижения современной клинической медицины в вопросах коррекции мужских бесплодных состояний в совокупности с развитием вспомогательных репродуктивных технологий, определяют необходимость совершенствования методов лабораторной диагностики по установлению этиопатогенетических механизмов развития тератозооспермии при мужской инфертильности.
Цель
Изучить возможные причины и механизмы развития некоторых форм тератозооспермии, индуцированных урогенитальной хламидийной инфекцией при мужском бесплодии.
Материалы и методы
Дата исследования: 08.2021-04.22. Дизайн исследования: поперечное исследование. Для изучения особенностей патогенеза тератозооспермии при урогенитальной хламидийной инфекции нами был обследован эякулят 299 пациентов с УГИ в возрасте от 21 до 57 лет, обратившихся по поводу бесплодия в браке продолжительностью более 12 месяцев. Учитывая специфику данного исследования, в настоящей работе мы приводим результаты обследования лишь тех бесплодных больных, у которых при первичном обращении были исключены азооспермия и олигозооспермия.
При изучении качественных и количественных характеристик семенной жидкости руководствовались требованиями по сбору материала, критериями и стандартами, рекомендуемыми ВОЗ [5]. Дополнительное цитоморфологическое и бактериоскопическое исследование производили на мазках семенной жидкости, высушенных на воздухе, подвергнутых термической фиксации и окрашенных азур-II - эозином в нашей модификации. На отдельных мазках эякулята ставили реакцию прямой иммунофлуоресценции (ПИФ) для выявления присутствия антигенов C. trachomatis. При этом использовали стандартные диагностические наборы, произведенные в НПФ «Галарт-диагностикум» и «Лабдиагностика» (Москва). Образцы семенной жидкости для электронномикроскопического исследования фиксировали в 2,5% растворе глютаральдегида с постфиксацией в 1% растворе четырехокиси осмия, проводили по общепринятой методике и заключали в эпон. Ультратонкие срезы контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца по Рейнольдсу. Срезы изучали в электронный микроскоп «Libra-120» (Carl Zeiss, Германия).
Результаты
При исследовании показателей эякулята инфертильных больных с УГИ различные признаки морфофункциональных и цитологических отклонений в спермограмме были обнаружены у подавляющего большинства пациентов. Так, явления астенозооспермии со снижением количества прогрессивно-подвижных спермиев менее 32% были обнаружены у 225 пациентов (75,25%) со средним значением M±m 21,39±0,85%. Тератозооспермия с содержанием патологических форм спермиев более 96% была обнаружена у 292 пациентов (97,66%). со средним значением M±m 98,46±0,34%. У 297 пациентов (99,33%) были выявлены признаки воспалительной реакции, проявляющейся повышенным содержанием лейкоцитов более 2 млн./мл. эякулята со средним значением M±m 8,41±0,84 млн./мл.
Обсуждение
Следует подчеркнуть, что у большинства обследованных нами пациентов, при изучении особенностей цитоморфологии атипичных гамет, было обнаружено накопление в эякуляте патологических форм половых клеток с избыточной резидуальной цитоплазмой в области шейки спермия, занимающей более ^ пространства головки нормального сперматозоида (рис.1, A). Многие из таких спермиев, несмотря на относительно нормальную морфологию головки и жгутика, обладали сниженной способностью к прямолинейному поступательному движению, либо были вовсе неподвижны. Другая часть неподвижных тератоформ гамет с избыточной резидуальной цитоплазмой имела множественные сочетанные дефекты - укороченный, деформированный и утолщенный жгутик или полное его отсутствие, азличные аномалии головки и акросомы, либо иные морфологические отклонения (подобные атипичные спермии также видны на приводимой микрофотографии 1, A).
с
. *
Рисунок 1 - A - тератозооспермия в образце эякулята бесплодного пациента с УГИ: обилие спермиев с избыточной резидуальной цитоплазмой (стрелки). Фазовый контраст, ув. ><400. B - микроколонии-включения возбудителя в резидуальной цитоплазме атипичного спермия (стрелки). Азур-II - эозин, ув. ><1000. C - специфическое свечение включений (стрелки). ПИФ по выявлению антигенов C. Trachomatis, ув. ><1000. D - различные стадии развития патогена в резидуальной цитоплазме тератоформы половой клетки. ЭМ, шкала
- 1цм, ув. Х16000.
Как было отмечено выше, специфической особенностью изучаемого материала являлось именно наличие избыточной резидуальной цитоплазмы у тератоформы гаметы. Патологические формы мужских половых клеток с подобной морфологией, обладающие сниженной или даже нулевой подвижностью, достаточно часто описываются в различных руководствах и монографиях при схематических изображениях возможных отклонений от нормальной морфологии спермиев в эякуляте больных со сниженной фертильностью [5]. Однако, авторы, как правило, не приводят объяснений по поводу возможных причин или механизмов, ведущих к появлению подобных нарушений морфологии гамет, несмотря на то, что описываемые структурные отклонения могут охватывать значительную часть сперматозоидов в исследуемом материале.
С целью установления возможных причин формирования подобной цитопатологии клеток эякулята инфертильных пациентов мы прибегли к световой микроскопии окрашенных мазков семенной жидкости, подвергнутых термической фиксации, применяемой для бактериоскопических исследований (рис.1, B). Окрашивание мазка азур-II - эозином позволило обнаружить на территории избыточной резидуальной цитоплазмы многих атипичных сперматозоидов многочисленные внутриклеточно расположенные глыбки азурофильных, базофильных и метахроматических включений различной формы размером от 0,1 до 5 мкм. и более, как это показано на микрофотографии. Необходимо оговориться, что подобные включения обнаруживаются не во всех сперматозоидах с избыточной резидуальной цитоплазмой, т.е., у некоторых спермиев атипично крупная резидуальная цитоплазма может выглядеть «пустой». Количество сперматозоидов с включениями в резидуальной цитоплазме легко поддается подсчёту на уровне световой микроскопии и может достигать 40% клеток мазка эякулята и более, что создаёт предпосылки для количественной оценки данной цитоатипии. Аналогичные включения также могли быть обнаружены и в других клеточных элементах мазка эякулята
- незрелых половых клетках, лейкоцитах, эпителиальных клетках. В сперматозоидах с нормальной морфологией описываемые включения отсутствовали.
При установлении природы обнаруженных цитоплазматических включений в избыточной остаточной цитоплазме патологических форм сперматозоидов, исходя из особенностей их расположения, мы сочли вероятной возможность присутствия в таких тератоформах спермиев инфекционных микробных возбудителей, имеющих склонность к внутриклеточной локализации. Признавая, что подобным критериям может отвечать множество патогенных микроорганизмов, мы остановили свой выбор на C. trachomatis, как
патогене, с одной стороны, часто обнаруживаемом в тканях органов половой системы, а, с другой стороны, имеющем облигатный внутриклеточный цикл развития [7]. Поэтому все последующие предположения и обоснования мы строили исходя, прежде всего, из «хламидийной модели» развития тератозооспермии у инфертильных больных, при этом, подразумевая, что сходный патогенез может иметь и тератозооспермия, обусловленная иными микробными или вирусными возбудителями, характеризующимися внутриклеточным развитием.
Постановка реакции прямой иммунофлуоресценции (ПИФ) к антигенам C. trachomatis на мазках эякулята больных со сниженной фертильностью позволила обнаружить присутствие специфического свечения включений в резидуальной цитоплазме значительной части атипичных сперматозоидов (рис.1, C).
Ультраструктурное исследование подтверждает возможность обнаружения в семенной жидкости пациентов как внеклеточных элементарных телец патогена, так и различных фаз внутриклеточного развития возбудителей УГИ (ретикулярные, промежуточные тельца) на территории резидуальной цитоплазмы атипичных половых клеток эякулята (рис.1, D).
Обсуждая возможный механизм развития тератозооспермии у исследуемого контингента бесплодных мужчин, и обнаруживая накопление в эякуляте инфертильных больных патологических форм сперматозоидов с избыточной каплей резидуальной цитоплазмы, содержащей включения хламидийных микроколоний, на наш взгляд, важно остановиться на нижеследующих моментах.
Присутствие хламидийных микроколоний-включений в половых клетках, по нашему мнению, указывает на вовлечение в патологический процесс сперматогенного эпителия извитых семенных канальцев семенников, возникающее в результате восходящего распространения хламидийной инфекции по семявыносящим путям. Для возбудителей хламидийной инфекции в тканях органов половой системы характерен очаговый, гнездный характер инфицирования клеток, когда инфицированные клеточные элементы могут соседствовать с клетками, свободными от возбудителя [4,7], что объясняет одновременное присутствие в эякуляте бесплодных больных и атипичных сперматозоидов с хламидийными включениями в резидуальной цитоплазме, и нормальных спермиев без включений.
Важно подчеркнуть, что нормальный сперматогенез млекопитающих предполагает обязательное удаление большей части остаточной резидуальной цитоплазмы с морфологически сформированных поздних сперматид во время их индивидуализации и отделения от синцитиально развивающегося клона половых клеток сустентоцитами во ходе спермиации с помощью специализированных структур типа тубуло-бульбарных комплексов [8].
По всей видимости, на территории инфицированного участка сперматогенного эпителия, вследствие угнетения соответствующих функций сустентоцитов, спермиация и удаление резидуальной цитоплазмы со сформированных половых клеток полноценно происходить не может. В результате нарушения нормального процесса спермиации сперматозоиды с избыточной резидуальной цитоплазмой, равно как и многие незрелые половые клетки с микробными включениями, слущиваются в просвет извитых семенных канальцев, и, в итоге, оказываются в эякуляте.
Согласно современным представлениям, внутриклеточное развитие хламидий происходит с обязательным конкурентным использованием тубулинового аппарата клетки-хозяина [9]. Учитывая значение микротрубочковых структур в компактизации хроматина головки и формировании жгутика развивающегося спермия, можно предполагать, что многие аномалии развития головки и хвоста сперматозоида также могут быть объяснены патологическим влиянием присутствующего микробного агента.
Учитывая тот факт, что все сперматозоиды исходно предназначены для самостоятельного, индивидуального существования в составе эякулята, представляется логичным, что в мазке представлены как клетки инфицированных клонов, так и спермии из
клонов свободных от хламидий. Следовательно, подсчет процента клеток с включениями может, по нашему мнению, дать весьма ценную информацию об уровне инфицирования всего сперматогенного пласта.
Проведение даже однократного курса комплексного специализированного лечения, направленного на элиминацию хламидийного возбудителя с использованием антибактериальных препаратов и иммуномодуляторов, приводит к существенному уменьшению количества клеток эякулята с включениями, постепенному снижению уровня тератозооспермии и увеличению подвижности сперматозоидов на фоне стихания признаков воспалительного процесса в эякуляте.
Заключение
Тератозооспермия при инфертильных состояниях, ассоциированных с УГИ, в значительной мере обусловлена отклонениями сперматогенеза на уровне сперматогенного эпителия, связанными с внутриклеточным развитием патогена в незрелых половых клетках. Нарушения дифференцировки клеток сперматогенеза, включая процессы спермиации и удаления резидуальной цитоплазмы спермиев, приводят к накоплению в эякуляте тератоформ сперматозоидов, содержащих в избыточной резидуальной цитоплазме микроколонии-включения возбудителя, что подтверждается цитоморфологическим, иммуноморфологическим и ультраструктурным исследованием клеточных элементов семенной жидкости.
Список литературы
1. Тер-Аванесов Г.В. Современные аспекты диагностики и лечения мужского бесплодия. В кн.: Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению. /Под ред. В.И. Кулакова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - С. 275-359.
[Ter-Avanesov G.V. Sovremennye aspekty diagnostiki i lecheniya muzhskogo besplodiya. Vkn.: Besplodnyi brak. Sovremennye podkhody k diagnostike i lecheniyu. / Pod red. V.I. Kulakova. - M.: GEOTAR-Media, 2005. -S.275-359].
2. Андрология. Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы: Пер. с англ. / Под ред. Э. Нишлага, Г.М. Бере. - ООО «Медицинское информационное агентство», 2005, - 554 с. [Andrologiya. Muzhskoe zdorove i disfunktsiya reproduktivnoi sistemy: Per. s angl. / Pod red. E. Nishlaga, G.M. Bere. - OOO «Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo», 2005, - 554 s.].
3. Маркелова Е.В., Тулупова М.С., Хамошина М.Б., Чепурнова Н.С., Невежкина Т.А. Роль мужского фактора в невынашивании беременности. Проблемы репродукции. 2020; Т.26, №4, - C.85-90 [Markelova E. V., Tulupova M.S., Khamoshina M.B., Chepurnova N.S., Nevezhkina T.A. Rol muzhskogo faktora v nevynashivanii beremennosti. Problemy reproduktsii. 2020; T.26, №4, - C.85-90].
4. Инфекции, передаваемые половым путём. Клиника, диагностика, лечение / Под редакцией В.А. Молочкова, О.Л. Иванова, В.В. Чеботарева. - М.: ОАО «Издательство «Медицина»», 2006. - 632с.: w.[Infektsii, peredavaemye polovym putem. Klinika, diagnostika, lechenie / Pod redaktsiei V.A. Molochkova, O.L. Ivanova, V.V. Chebotareva. -M.: OAO «Izdatelstvo «Meditsina»», 2006. - 632s.: il.].
5. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. 5-th ed., Vol. 270. WHO (Geneva). 2010.
6. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen, sixth edition. Geneva: World Health Organization; 2021.
7. Лобзин Ю.В., Ляшенко Ю.И., Позняк А.П. Хламидийные инфекции. - СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. - 400 с. [Lobzin Yu.V., Lyashenko Yu.I., Poznyak A.P. Khlamidiinye infektsii. - SPb: OOO «Izdatelstvo FOLIANT», 2003. - 400 s.].
8. Sprando Robert L., Russell Lonie D. Comparative study of cytoplasmic elimination in spermatids of selected mammalian species. Amer. J. Anat. - 1987, 178, N1, P. 72-80.
9. Брагина Е.Е., Орлова О.Е., Дмитриев Г.А. Некоторые особенности жизненного цикла хламидий. Атипичные формы существования. // ЗППП, 1998, №1. - С.3-9 [Bragina E.E., Orlova O.E., Dmitriev G.A. Nekotorye osobennosti zhiznennogo tsikla khlamidii. Atipichnye formy sushchestvovaniya. // ZPPP, 1998, № 1. - S. 3-9].
