CC BY
23УДК 618.6:618.14.002:615.33
© 2015 М.Е. Шляпников, О.Б. Неганова, И.С. Кияшко
ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
В результате проведенного исследования изучены особенности цитологических изменений отделяемого из полости матки в динамике лечения послеродового эндометрита с включением в комплексное лечение внутрипо-лостной санации растворами антисептиков, описана динамика цитограмм в процессе регенерации эпизиотомной раны при неосложненном течении пуэрперия, а также при нагноении и расхождении швов на промежности при условии использования в программе лечения различного состава мазей на основе полиэтиленоксидов.
Ключевые слова: послеродовой эндомиометрит, раневая акушерская инфекция, цитологическое исследование раневого экссудата.
Исследования последних 10 лет свидетельствуют о традиционном интересе клиницистов акушеров-гинекологов к проблеме послеродовых инфекционно-септических заболеваний и, в первую очередь, повышению эффективности терапии пуэрперальных осложнений - эндо-миометрита и раневой акушерской инфекции, как наиболее значимых представителей данной группы нозологий [1, 2]. Несмотря на значительные успехи в разработке вопросов этиологии и патогенеза послеродового воспаления матки, мягких тканей родового канала и передней брюшной стенки (при условии абдоминального родоразрешения) [3, 4], рутинная объективная клинико-лабораторная и инструментальная оценка эффективности их лечения далека от идеальной, противоречива и изобилует трудно применимыми в повседневной клинической практике методиками [5, 6].
Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности контроля лечения родильниц пуэрперальными инфекционно-воспалительными заболеваниями. В ходе работы были поставлены и успешно решены ряд задач, среди которых - оптимизация методики традиционного цитологического исследования раневого отделяемого и его применение в оценке динамики течения неосложненного и патологического послеродового периода при различных вариантах и методах лечебного воздействия на септический очаг.
Материал и методы исследования. В ходе настоящего исследования проведена цитологическая оценка раневого экссудата у 330 родильниц, разделенных на 3 группы. В первую группу включено 150 родильниц с послеродовым эндомиометритом, которые, в зависимости от методики воздействия на патологический очаг, были разделены на 3 подгруппы: в первой (подгруппа 1.1) - проводилась традиционная системная антибактериальная терапия в сочетании с физиотерапевтическим воздействием на матку посредством наружного расположения электродов при проведении СМТ-терапии; во второй подгруппе (подгруппа 1.2) - проводили внутриполостную санацию матки раствором фурациллина с последующей электростимуляцией и расположением активного электрода в полости матки; в третьей (подгруппа 1.3) - в качестве антисептика применяли раствор высокодисперстного металлического серебра, стабилизированного поливинилпирролидоном. Цитологическое исследование метроаспирата проводили на 5 сутки от начала комплексной санирующей программы. Вторая группа родильниц представлена 100 наблюдениями: в 40 случаях (подгруппа 2.1) в режиме профилактики раневой инфекции эпизиотомного шва использовали комбинированный препарат для
локального применения, содержащий хлоргексидин и декспантенол на основе полиэтиленок-сидов; в 60 случаях (подгруппа 2.2) - проводили стандартную обработку швов в пуэрперальном периоде (растворы перекиси водорода и перманганата калия). Для оценки течения раневого процесса проводили цитологический контроль мазков-отпечатков со шва на промежности со стороны слизистой влагалища на 5 сутки пуэрперия. В третью группу исследования включено 80 родильниц с нагноением и расхождением эпизиотомных швов, разделенных на 2 подгруппы (по 40 наблюдений в каждой) в зависимости от состава лечебной мази: в первом случае (подгруппа 3.1) - использовали комбинацию антимикробных препаратов группы хи-нолонов и аминогликозидов; во втором (подгруппа 3.2) - сочетание хлорамфеникола с мети-лурацилом. Причем, и в первом, и во втором случае, в качестве мазевой основы, так же как и у родильниц подгруппы 2.1, применялись полиэтиленоксиды.
Мазки окрашивали по методике Романовского-Гимзы и исследовали с количественным и качественным анализом сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов, полибластов, эозино-филов, моноцитов, макрофагов и фибробластов, используя микроскоп №соп Alphaphot-2 при увеличении в 450 и 600 раз. Классифицировали цитологические изменения в мазках - отпечатках по периодам раневого процесса на дегенеративно-некротический, дегенеративно-воспалительный, регенеративный 1 фазы и регенеративный 2 фазы типы цитоморфограмм [7], при оценке эффективности лечения нагноения эпизиотомного шва различного состава многокомпонентными мазями на основе полиэтиленоксида использовали максимально расширенную интерпретацию показателей цитоморфограмм [8].
В результате проведенного исследования установлено, что на момент верификации диагноза послеродового эндомиометрита в 78 % случаев в аспиратах из полости матки выявлен дегенеративно-некротический тип цитоморфограмм и лишь в 12 % препаратов отвечают характеристикам дегенераторно-воспалительных изменений. Цитологические характеристики аспиратов из полости матки, полученные в динамике нескольких вариантов лечения эндо-миометрита, представлены в табл. 1.
Таблица 1
Цитологический контроль аспирата из полости матки у больных с послеродовым эндомиометритом
на 5 сутки от начала лечения
Тип мазка, % Подгруппа 1.1 (п = 50) Подгруппа 1.2 (п = 50) Подгруппа 1.3 (п = 50)
Дегенераторно-некротический 6 + 3,36 2 + 1,98 2 + 1,98
Дегенераторно-воспалительный 64 + 6,79 54 + 7,05 18 + 5,43*
Регенераторный 1 28 + 6,35 40 + 6,93 78 + 5,86*
Регенераторный 2 2 + 1,98 4 + 2,77 2 + 1,98
Примечание. * различия между 1,2 и 3 группами достоверны при р < 0,001; различия между 1 и 2 группами не достоверны.
При анализе полученных данных нами выявлен достоверно быстрый переход дегенеративно-некротических изменений в дегенеративно-воспалительные и далее - в регенераторные 1 типа у пациенток, получавших в качестве санирующего 1 % раствора высокодисперсное металлическое серебро, стабилизированное низкомолекулярным поливинилпирролидо-ном. В то время, как использование в качестве антисептика охлажденного 0,02 % раствора фурациллина, традиционно применяемого на протяжении многих лет, не привело к значимым различиям цитоморфограмм, даже по сравнению с группой пациенток, вообще не получавших санацию полости матки в процессе лечения послеродового эндомиометрита.
При изучении особенностей течения клинически неосложненного эпизиотомного раневого процесса получены и представлены в табл. 2 цитологические характеристики мазков -отпечатков.
Таблица 2
Цитологический контроль мазков-отпечатков с эпизиотомного шва со стороны влагалища у родильниц на 5 сутки после самопроизвольных родов
Тип мазка, % Подгруппа 2.1 (п = 40) Подгруппа 2.2 (п = 60)
Дегенераторно-некротический 0 2 + 0,51*
Дегенераторно-воспалительный 14 + 2,79 44 + 2,05*
Регенераторный 1 68 + 6,35 48 + 2,93*
Регенераторный 2 18 + 1,08 6 + 1,77*
Примечание: статистические различия достоверны * (р < 0,05).
Анализ данных, представленных в табл. 2, наглядно демонстрирует достаточно высокую эффективность примененного нами комбинированного препарата для профилактики раневой инфекции у родильниц после самопроизвольных родов, поскольку в основной группе достоверно благополучно протекает процесс регенерации тканей, клиническим подтверждением такового является отсутствие инфильтрации, нагноения и расхождения швов на промежности. Таким образом, следует отметить, что полученные нами в ходе предшествующих исследований данные о бесперспективности использования антибактериальных препаратов для профилактики и лечения изолировано протекающей раневой акушерской инфекции [9, 10], позволяют обосновать выбор рациональной профилактики данных осложнений путем максимально широкого использования в клинической практике локального интравагинального введения комплексного препарата, содержащего хлоргексидин в сочетании с декспантено-лом на основе полиэтиленоксидов.
При цитологическом исследовании раневого экссудата у родильниц с нагноением и расхождением эпизиотомных швов (табл. 3) в первые сутки значимых различий цитограмм выявлено не было. Изменения у всех пациенток укладывались в характеристику некротического или дегенеративно-воспалительного типа цитограмм. Микробы были представлены палочковой и кокковой флорой в значительном количестве, которая располагалась внеклеточно.
Таблица 3
Цитограммы раневых отпечатков родильниц в процессе лечения нагноения эпизиотомных швов
Подгруппа 3.1 (п = 40) Подгруппа 3.2 (п = 40)
Показатели до лечения 5-е сутки от начала лечения до лечения 5-е сутки от начала лечения
Число лейкоцитов в поле зрения 53 ± 3,3 детрит 5,3 ± 0,8* 49 ± 4,1 детрит 24 ± 6,3*
Деструкция лейкоцитов, % 100 67 ± 2,3 100 58 ± 2,8
Клеточный состав, %:
- нейтрофилы 91 ± 4,8 42,8± 2,3* 87 ± 5,3 67 ± 2,7*
- эозинофилы - 0,2 ± 0,057 0,5 ± 0,04 0,12 ± 0,033
- лимфоциты 1,6 ± 0,2 5,2± 0,7* 1,5 ± 0,2 2,5 ± 0,87*
- моноциты - - - -
- полибласты 1,2 ± 0,2 22,4 ± 0,95* 0,9 ± 0,25 12,8 ± 0,82*
- макрофаги 0,1 ± 0,02 18,5 ± 0,5* 0,15 ± 0,025 12,2 ± 1,1*
- фибробласты - 9,6 ± 0,9 * - 5,6 ± 0,09*
- многоядерные клетки - 0,48 ± 0,05 - -
- плазматические клетки - - - -
- эндотелий - 0,4 ± 0,067 - -
- эпителий нет 0,6 ± 0,012 пласты клеток нет нет ед. клетки
Продолжение табл. 3
Подгруппа 3.1 (п = 40) Подгруппа 3.2 (п = 40)
Показатели до лечения 5-е сутки до лечения 5-е сутки
от начала лечения от начала лечения
Число микробных тел 2,3 х 2,2 х 1,8 х 8,72 х
на 1000 лейкоцитов 10 8 ± 0,6 102 ± 0,4* 10 8 ± 0,9 102 ± 0,8*
Активность фагоцитоза:
завершенный - + - +
незавершенный - + - +
внеклеточное расположение + - + + -
Примечание:* разница статистически достоверна, р < 0,05.
Проведенные динамические исследования экссудата показали, что течение раневого процесса в исследуемых группах оказалось различным. Если в подгруппе 3.1 выявляли быстрый переход от воспалительных процессов к регенераторным, минимальную воспалительную реакцию в тканях, быструю, полноценную элиминацию микробной флоры, то в подгруппе 3.2 с традиционным лечением - динамика цитограмм свидетельствовала о вялом течении процессов репаративной регенерации, пролонгировании фазы воспаления раневого процесса. В подгруппе 3.1 у пациенток к 4-5-м суткам от начала лечения отмечались цитологические изменения, свидетельствовавшие о переходе воспалительно-регенераторного типа цитограммы в регенераторный, в то время как в подгруппе 3.2 в те же сроки происходила смена цитограммы некротического типа на воспалительно-регенераторный. Цитологические исследования раневого экссудата не только демонстрируют эффективность и целесообразность выбора лечения комбинированным антимикробным средством, но и позволяют, наряду с известными критериями продолжительности антимибактериальной терапии, максимально точно сориентироваться, когда в лечении возможно отменить антибактериальную терапию (при смене воспалительного типа цитограммы на регенераторный). Нарушение фагоцитарной функции нейтрофилов, разрушение клеточной мембраны фагоцитов, сопровождающееся выходом из них микроорганизмов, массовое появление дегенеративно измененных лейкоцитов, наличие огромного количества микроорганизмов в отпечатках без наклонностей к уменьшению их при последующих исследованиях, мы наблюдали при анализе цитограмм раневого экссудата родильниц подгруппы 3.2. При изучении цитограмм раневого экссудата у родильниц подгруппы 3.1 отмечался активный, идущий до конца фагоцитоз нейтрофилами, макрофагами; быстрое и массовое появление полибластов, фибробластов; значительное уменьшение количества микроорганизмов вплоть до их полного исчезновения, что свидетельствовало о достаточном иммунобиологическом ответе организма на внедрение инфекционного агента в поврежденные ткани и, как результат, уменьшение его вирулентных свойств. Оценивая в целом настоящий раздел проведенного исследования, следует отметить, что цитологические исследования раневого экссудата не только доказывают эффективность и целесообразность выбора лечения комбинированным антимикробным средством, но и позволяют точно сориентироваться, когда в лечении возможно отменять антибактериальную терапию.
Таким образом, в результате выполненной работы нам представляется возможным сделать вывод о достаточной эффективности и целесообразности динамической оценки цитологических изменений раневого экссудата у родильниц с различными вариантами течения пуэрперальных осложнений, причем как на диагностическом этапе, так и в процессе проводимого различными методиками лечения. Сочетание максимальной доступности предлагаемого нами метода с возможностью объективной оценки критериев должной длительности системной антибактериальной терапии у родильниц, позволяет рекомендовать динамический
цитологический контроль эффективности лечения для максимально широкого использования в рутинной клинической практике.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Орджоникидзе Н.В., Касабулатова Н.С., Королева Т.Е. и др. Современная акушерская тактика при послеродовом эндометрите // Материалы VII Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 2005. С. 187-188.
2 Шляпников М.Е., Жестков А.В., Кияшко И.С. и др. Клинико-микробиологическая характеристика и динамические особенности современного течения изолированного и сочетанного с раневой инфекцией пуэрперального эндомиометрита // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2015. Т. 14. № 2. С. 63-69.
3 Шляпников М.Е., Жестков А.В., Арутюнян К.Н., Кияшко И.С. Микробиологическая характеристика родовых путей у родильниц после срочных и преждевременных самопроизвольных родов // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2011. Т. 13. № 2. С. 38.
4 Шляпников М.Е., Кияшко И.С., Арутюнян К.Н. и др. Клинико-лабораторное обоснование и преимущества локальной антимикробной терапии у беременных и родильниц с инфекционно-воспалительными заболеваниями влагалища и шейки матки // Ульяновский медико-биологический журнал. 2013. № 11. С. 89-94.
5 Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Старкова Т.Г. и др. Физиология и патология послеродового периода. М., 2004. 120 с.
6 Кияшко И.С. Преждевременные роды: особенности анамнеза и патогистология последов // Аспирантский Вестник Поволжья. Самара, 2011. № 1-2. С. 88-91.
7 Шляпников М.Е. Системный подход к лечению послеродового эндомиометрита и оптимизации абдоминального родоразрешения : автореф. дис. ... д.м.н. М., 2009. 49 с.
8 Неганова О.Б., Колсанов А.В., Лунев В.М. Цитологическое исследование раневого отделяемого при лечении гнойных ран промежности различными методами // Новые технологии в медицине (морфологические, экспериментальные, клинические и социальные аспекты): сборник трудов, посвященный 70-летию Сталинградского - Волгоградского медицинского института - академии - университета (труды ВолГМУ. Т. 61, выпуск 1). Волгоград, 2005. С. 308-311.
9 Кияшко И.С. Шляпников М.Е., Арутюнян К.Н. Микробиологическое обоснование выбора препарата анти-биотикопрофилактики инфекционно-воспалительных заболеваний у родильниц после срочных и преждевременных родов // Мать и дитя в Кузбассе. 2011. № 1. С. 41-45.
10 Пуэрперальный метроэндометрит: учебно-методическое пособие / М.Е. Шляпников. Самара : ООО «Офорт»: ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России, 2012. 80 с.
Статья принята в печать 15 ноября 2015 г.
Рецензент Завалко А.Ф., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом эндоскопической хирургии и симуляционно-тренингового обучения Медицинского университета «Реавиз».
