CC BY
63
УДК 616.37-008.8
С.Л. Лобанов, Ю.С. Ханина, Л.С. Лобанов, Н.И. Троицкая
ЦИТОКИНОВЫЙ ПРОФИЛЬ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ЭКССУДАТА ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ
Читинская государственная медицинская академия (Чита) Городская клиническая больница № 1 (Чита)
Изучены результаты 110 лапароскопий у больных с острым деструктивным панкреатитом. В сыворотке крови, и перитонеальной жидкости определяли, содержание провоспалительных цитокинов ИЛ-ф, ИЛ-6, ФНО-а на 1-е, 5-е и 10-е сутки, после лапароскопии. Уровень цитокинов у больных с острым панкреатитом, значительно выше, чем. у здоровых людей. К прогностически негативным, признакам следует, отнести исходно высокие цифры. ФНО-а и их прогрессивное падение к 10-м суткам., а также более высокие показатели. ИЛ-ф. Увеличение содержания. ИЛ-6 можно расценивать как благоприятный признак.
Ключевые слова: цитокины, острый панкреатит, прогноз
CYTOKINE TYPE OF PERITONEAL EXUDATE AT THE ACUTE DESTRUCTIVE PANCREATITIS
S.L. Lobanov, Yu.S. Khanina, L.S. Lobanov, N.I. Troitskaya
Chita State Medical Academy, Chita Municipal Clinical Hospital N 1, Chita
We studied, the results of 110 laparoscopies in patients with acute destructive pancreatitis. We determined, content of proinflammatory cytokines Il-1 p, H-6, TNF-а on the 1st, 5th and 10th days after the laparoscopy. The level of cytokines in patients with acute pancreatitis is significantly higher than in healthy people. Initially high level of TNF-а and its progressive fall by the 10th day as well as higher indices of Il-1 p should, be referred to the prognostically negative signs. Increase of the content of Il-6 can be considered, favorable sign.
Key words: cytokines, acute pancreatitis, prognosis
минимальными изменениями и группа Б (n = 35) с более тяжелыми визуальными признаками острого панкреатита. Взятие перитонеальной жидкости из брюшной полости производили непосредственно во время лапароскопии и в последующем через определенные интервалы времени из отделяемого по дренажным трубкам. Одновременно проводили исследование крови взятой из локтевой вены в сыворотке крови и перитонеальной жидкости. Для определения концентрации цитокинов использовали наборы реагентов ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург) и ЗАО «Вектор-Бест» (г. Барнаул).
Статистическая обработка полученных данных осуществлена при помощи пакета программы Microsoft Excel 2003 (Microsoft Office 2003 for Windows XP Professional). Различия между двумя средними значениями при нормальном распределении признака и большой выборке оценивали по критерию Стьюдента. При малой выборке сравниваемых совокупностей использовался непараметрический критерий Вилкоксона. Различия сравниваемых показателей считали достоверными при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
На первом этапе мы сравнили показатели содержания цитокинов в периферической крови у больных с острым панкреатитом, взятой непосредственно перед проведением первичной лапароскопии, с аналогичными результатами, полученными при исследовании контрольной группы из 20
ВВЕДЕНИЕ
Вопросы диагностики и своевременного распознавания тяжелых форм острого панкреатита являются актуальными [4, 5, 7]. При лапароскопии в силу анатомической труднодоступности поджелудочной железы диагноз ставится лишь на основании косвенных признаков [1, 2, 3]. Одной из наиболее частых находок является экссудат в брюшной полости. Всестороннее биохимическое исследование отделяемого из брюшной полости является, на наш взгляд, важной составляющей как диагностики, так и прогноза заболевания. В ранее проведенных исследованиях подтверждено значение содержания амилазы в перитонеальной жидкости [3]. Известно, что при повреждении ткани поджелудочной железы происходит синтез различных медиаторов воспаления, которым отводится значительная роль в патогенезе острого панкреатита. В эту группу входит множество активных химических соединений, в том числе и цитокины [6].
В данной работе одной из важных поставленных задач было изучение цитокинового профиля как в периферической крови, так и в перитонеальной жидкости при остром панкреатите.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Изучены результаты лапароскопий у 110 больных с острым деструктивным панкреатитом. По степени изменений в брюшной полости выделены две группы больных: группа А (п = 75) с
здоровых людей, сходных по возрастно-половым показателям (табл. 1, 2).
Как следует из представленных данных, в исследуемой группе отмечено достоверное увеличение содержание цитокинов. Так, увеличение ИЛ-ф наблюдается более чем в 12 раз (р < 0,01), ФНО-а — в 7 раз (р < 0,01), ИЛ-6 — более чем в 6 раз (р < 0,05).
Как следует из представленных данных наиболее высокое содержание ИЛ-1 р в первые сутки обнаружено при отечной форме острого панкреатита, которое превышало контрольные показатели более чем в 15 раз, но затем, на 5-е и 10-е сутки с момента первичного исследования, происходит его заметное снижение. Различие статистически значимо (р < 0,001).
Вместе с тем при отечной форме не установлено значимых изменений ИЛ-6, который незначительно превышал контрольные показатели. Содержание ФНО-а при данной форме заболевания вначале было лишь немного выше контрольных показателей, однако к 5-м суткам отмечено повышение более чем в два раза, а к 10-м суткам происходило снижение до исходного уровня.
При остром деструктивном панкреатите у больных группы А отмечены исходные высокие цифры ИЛ-1Р, которые более чем в 5 раз превышали кон-
трольные показатели, однако в последующем высокий уровень ИЛ-1 р сохранялся или даже несколько возрастал. Отмечено увеличение ИЛ-6 в данной группе на 5-е, а затем и на 10-е сутки (р < 0,001).
Уровень ФНО-а значительно превышал норму, однако достоверных его колебаний на данных временных отрезках не обнаружено.
При деструктивном панкреатите в группе Б установлено, что содержание ИЛ-1 р в первые сутки более чем в 10 раз выше, чем в контрольной группе. К 5-м суткам этот показатель несколько возрастал, а к 10-м отмечено его достоверное снижение почти в 4 раза (р < 0,001). Аналогичные изменения происходили с содержанием ИЛ-6 и ФНО-а.
Нами проведено исследование цитокинового статуса в перитонеальном экссудате при остром деструктивном панкреатите. Данные представлены в таблице 3.
Как следует из представленных данных, в группе А наиболее высокое содержание ИЛ-1Р в перитонеальной жидкости обнаружено в первые сутки (206,6 ± 17,7). К 5-м суткам этот показатель снижался более чем в два раза, а к 10-м — почти в двенадцать раз по сравнению с исходным (р < 0,001). Содержание ИЛ-6, напротив, в первые сутки со-
Таблица 1
Содержание цитокинов в сыворотке крови у больных с острым панкреатитом (пкг/мл)
Цитокины Здоровые (п = 20) Острый панкреатит (п = 66) Р
ИЛ1-Р 28,4 ± 4,6 358,9 ± 24,7 < 0,01
ИЛ-6 18,3 ± 3,1 121,4 ± 3,6 < 0,05
ФНО-а 11,04 ± 3,8 74,9 ± 7,3 < 0,01
Примечание: p - уровень значимости.
Таблица 2
Динамика содержания провоспалительных цитокинов в сыворотке крови у больных с различными формами
острого панкреатита (пкг/мл)
Форма заболевания Цитокины 1-е сутки 5-е сутки 10-е сутки
Отечная (п = 20) ИЛ-1 р 503,9 ± 27,1 322,3 ± 31,4 р1 < 0,001 97,6 ± 16,8 р2 < 0,001 р3 < 0,001
ИЛ- 6 43,2 ± 3,6 57,4 ± 2,9 Рі < 0,01 41,7 ± 2,3 р2 > 0,05 р3 < 0,001
ФНО-а 56,7 ± 7,8 119,2 ± 16,4 р1 < 0,001 63,5 ± 8,1 р2 > 0,05 р3 < 0,001
Деструктивная группа А (п = 24) ИЛ-1 в 213,5 ± 19,5 304,8 ± 34,3 р1 < 0,05 296,5 ± 30,7 р1 < 0,05 р3 > 0,05
ИЛ-6 57,9 ± 11,2 112,2 ± 14,1 р1 < 0,001 174,0 ± 12,0 р2 < 0,001 р3 < 0,001
ФНО-а 137,2 ± 19,2 84,1 ± 18,7 р1 < 0,05 126,8 ± 13,3 р2 > 0,05 р3 > 0,05
Деструктивная группа Б (п = 22) ИЛ-1 в 367,4 ± 22,6 453,8 ± 21,3 р1 < 0,01 117,3 ± 16,4 р2 < 0,001 р3 < 0,001
ИЛ-6 35,6 ± 5,1 188,3 ± 18,0 р1 < 0,001 96,1 ± 13,7 р2 < 0,001 р3 < 0,001
ФНО-а 67,1 ± 7,3 199,4 ± 11,7 р1 < 0,001 24,1 ± 4,6 р2 < 0,001 р3 < 0,001
Таблица 3
Динамика содержания цитокинов в жидкости из брюшной полости у больных с деструктивным панкреатитом
Деструктивный панкреатит Цитокины 1-е сутки 5-е сутки 10-е сутки
Г руппа А (n = 24) ИЛ-1р 206,6 ± 17,7 95,1 ± 11,6 р-1 < 0,001 17,3 ± 3,6 р2 < 0,001 р3 < 0,001
ИЛ - 6 11,8 ± 3,2 59,2 ± 7,4 Р! < 0,001 39,4 ± 4,4 р2 < 0,001 р3 < 0,05
ФНО-а 22,7 ± 3,7 14,4 ± 2,8 Р1 > 0,05 1,8 ± 0,6 р2 < 0,001 р3 < 0,001
Г руппа Б (n = 22) ИЛ-1 р 411,2 ± 33,9 287,5 ± 22,0 р-1 < 0,001 122,4 ± 16,5 р2 < 0,001 р3 > 0,05
ИЛ - 6 45,4 ± 6,7 66,7 ± 9,2 Р1 > 0,05 77,2 ± 9,7 р2 < 0,01 р3 > 0,05
ФНО- а 12,6 ± 4,1 19,2 ± 4,5 Р1 > 0,05 10,5 ± 3,4 р2 > 0,05 р3 > 0,05
ставило 11,8 ± 3,2, а затем несколько возрастало к 5-м суткам и оставалось примерно на одном уровне. Содержание ФНО-а было изначально низким в перитонеальной жидкости и затем прогрессивно снижалось до минимальных показателей.
В группе Б отмечено, что содержание ИЛ-ф в первые сутки было в 2 раза выше, чем в группе А, затем также происходило его снижение, но его уровень сохранялся на более высоких цифрах по сравнению с группой А.
В группе Б не выявлено достоверных изменений содержания ИЛ-6, хотя в целом его уровень был несколько выше, чем в группе А. Также не выявлено колебаний содержания ФНО-а.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, следует отметить значительное повышение содержания провоспалительных цитокинов в сыворотке крови (ИЛ-1 р, ИЛ-6, ФНО-а) при остром панкреатите по сравнению со здоровыми людьми. Прогностическую значимость содержания цитокинов как в крови, так и в перитонеальной жидкости при различных вариантах течения заболевания следует оценивать в динамике. При этом исходно низкий уровень ИЛ-6 в перитонеальной жидкости, а также его резкое снижение к 10-м суткам следует отнести к прогностически неблагоприятным признакам. Вместе с тем увеличение содержания ИЛ-6 в течение указанного времени может расцениваться с позитивной точки зрения. К прогностически негативным признакам следует отнести исходно высокие цифры ФНО-а и их прогрессивное падение к 10-м суткам, а также более высокие показатели ИЛ-ф.
Таким образом, изучение цитокинового профиля в перитонеальной жидкости и сыворотке крови при остром деструктивном панкреатите имеет диагностическую и прогностическую ценность и требует дальнейшего детального изучения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Багненко С.Ф. Острый панкреатит (протоколы диагностики и лечения) // Анналы хирургической гепатологии. — 2006. — Т. 11, № 11. -С. 60-67.
2. Лебедев Н.В., Корольков А.Ю. Системы объективных оценок тяжести состояния больных панкреонекрозом // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2006. - № 7. - С. 61-65.
3. Лобанов С.Л., Степанов А.В., Лобанов Л.С. Современные подходы к лечению острого панкреатита. - Чита : ИЦ «Деловое Забайкалье», 2008. - 160 с.
4. Савельев В.С. Диагностическая и лечебная тактика при панкреонекрозе // Рос. мед. журн. -2006. - № 5. - С. 9-14.
5. Савельев В.С., Филимонов В.И., Бурневич С.З. Панкреонекрозы. - М. : МИА, 2008. - 264 с.
6. Flint R., Windsor J. Early physiological response to intensive care as a clinically relevant approach to predicting the outcome in severe acute pancreatitis // Arch. Surg. - 2004. - Vol. 139. -№ 4. - Р. 438-443.
7. Takeda K., Takada Т., Kawarada Y. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: medical management of acute pancreatitis // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. - 2006. - Vol. 13. - P. 42-47.
Сведения об авторах
Лобанов Сергей Леонидович - д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой факультетской хирургии ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия (672000, г. Чита, Главпочтамт, а/я 663; тел.: 8 (3022) 41-11-10). Ханина Юлия Сергеевна - к.м.н., ассистент кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» (672000, г. Чита, Главпочтамт, а/я 663; тел.: 8 (914) 130-93-73; e-mail: assistenty@yandex.ru).
Лобанов Леонид Сергеевич - заведующий отделением экстренной хирургии МУЗ «Городская клиническая больница № 1» г Читы.
Троицкая Наталья Игоревна - аспирант кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия».
