CC BY
24
© Н.Н.Кушнаренко, Т.А.Медведева, А.В.Говорин, М.Ю.Мишко, 2018 УДК [616-002.78 : 616.61]-07.577.152.34 doi: 10.24884/1561-6274-2018-22-1-75-82
Н.Н. Кушнаренко1, Т.А. Медведева1*, А.В. Говорин2, М.Ю. Мишко1
ЦИСТАТИН С В ДИАГНОСТИКЕ ПРЕКЛИНИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ ПОДАГРОЙ
1Кафедра внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов; 2кафедра факультетской терапии Читинской государственной медицинской академии, Россия
N.N. Kushnarenko1, T.A. Medvedeva1, A.V. Govorin2, M.Yu. Mishko1
CYSTATIN C IN THE DIAGNOSIS OF PRE-CLINICAL KIDNEY INJURY IN PATIENTS WITH GOUT
1 Department of internal diseases of Pediatrics and Dental Faculties; 2department of Faculty therapy of Chita State Medical Academy, Russia
РЕФЕРАТ
ЦЕЛЬ: определение клинико-диагностического значения цистатина С, оценка расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на основе концентрации креатинина и цистатина С, их сопоставление у больных подагрой в зависимости от наличия артериальной гипертензии (АГ). ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В исследование были включены 105 пациентов с подагрой. Всем проводили суточное мониторирование артериального давления (СМАД) с помощью аппарата «BPLab» (Россия). Цистатин С определяли с помощью иммуноферментного анализа. Скорость клубочковой фильтрации рассчитывали по формулам CKD-EPI на основе концентрации креатинина, цистатина С и креатинина c цистатином. РЕЗУЛЬТАТЫ. Основную группу исследования составили 75 мужчин (71,4%) c наличием АГ, группу сравнения - 30 (28,6%) больных с отсутствием повышения артериального давления (АД). Содержание цистатина С при сопутствующей АГ в 1,5 раза превышало данный показатель у пациентов с нормальным уровнем АД (р<0,05) и в 2,1 раза у здоровых мужчин (р<0,001). У больных подагрой с сопутствующей АГ величина СКФ по формулам ^D-EPIcys и ^D-EP^r-cys были снижены в одинаковой степени. У пациентов с подагрой и нормальным уровнем АД выявлено значимое снижение СКФ по методу CKD-EPIcys. Обнаружена обратная зависимость СКФ, рассчитанной по формуле CKD-EPIcys с уровнем МК сыворотки крови (r= -0,50, р<0,001), содержанием С-реактивного белка (r= -0,45, р<0,001), среднесуточными величинами диастолического АД (r= -0,43; p<0,001) и сывороточным уровнем цистатина С (r= -0,51, р<0,001). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. У пациентов с подагрой отмечается значимое увеличение цистатина С, более выраженное при наличии АГ. Расчет СКФ с учетом сывороточной концентрации цистатина С отражает более тяжелые стадии повреждения почек. Таким образом, цистатин С можно рассматривать как надежный маркер доклинического поражения почек у больных подагрой.
Ключевые слова: подагра, артериальная гипертензия, цистатин С, скорость клубочковой фильтрации, хроническая болезнь почек
ABSTRACT
THE AIM: to determine the clinical and diagnostic value of cystatin C, to evaluate estimated glomerular filtration rate (GFR) using creatinine and cystatin C concentration, to compare its results in patients with gout depending on the presence of arterial hypertension (AH). PATIENTS AND METHODS. The study included 105 patients with gout. All patients underwent 24 hour ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) using apparatus «BPLab» (Russia). Cystatin C was measured by enzyme immunoassay method. The glomerular filtration rate was calculated by CKD-EPI formulas based on creatinine, cystatin C, and creatinine with cystatin C concentrations. RESULTS. According to the obtained ABPM data, the main study group consisted of 75 men (71.4%) with AH, the comparison group included 30 (28.6%) patients showing no increase of blood pressure (BP). The concentration of cystatin C in patients with concomitant hypertension was 1.5 times higher than that in patients with normal blood pressure (p <0.05) and 2.1 times higher that in healthy men (p <0.001). In patients having gout with concomitant AH, the value of GFR calculated by the CKD-EPIcys and CKD-EPIcr-cys formulas was equally decreased. Patients having gout with normal blood pressure showed a significant decrease in GFR by the CKD-EPIcys method. The inverse correlation of GFR, calculated by the CKD-EPIcys formula with the serum uric acid level (r = -0.50, p <0.001), the content of CRP (r = -0.45, p <0.001), the average daily DBP (r = -0.43, p <0.001) and serum level of cystatin C (r = -0.51, p <0.001) was noted. CONCLUSION. In patients with gout there is a significant increase in cystatin C level, which is more expressed with AH. The calculation of GFR based on cystatin C level concentrations reflects more severe stages of kidney injury. Thus cystatin C can be considered a new early marker of preclinical kidney injury in patients with gout.
Keywords: gout, arterial hypertension, cystatin C, glomerular filtration rate, chronic kidney disease
*Медведева Т.А. 672090, г. Чита, ул. Горького, д. 39А. Тел.: +7 (964) 467-96-02, е-mail: saidi-tma@mail.ru
ВВЕДЕНИЕ
Подагра - одна из частых причин артрита у мужчин среднего возраста, на долю которой приходится от 0,1 до 1,7% от общей заболеваемости [1]. Современные эпидемиологические исследования свидетельствуют о росте заболеваемости не только в странах с высоким экономическим уровнем жизни [2,3], но и в регионах, в которых ранее подагра считалась достаточно редким заболеванием [4]. Так, в странах Западной Европы подагра зарегистрирована у 2,7% [5,6], в США - у 3,9% населения, а среди жителей Новой Зеландии - у 6,4% населения [7]. Учитывая рост заболеваемости подагрой среди лиц трудоспособного возраста [8], проблема диагностики сердечно-сосудистых нарушений у данной категории больных является предметом интенсивного изучения [9-11].
Известно, что основной причиной смерти пациентов с подагрой являются сердечно-сосудистые заболевания, среди которых превалирует АГ [1214]. Возникновение артериальной гипертензии (АГ) при подагре связывают как с классическими факторами риска, так и с влиянием гиперурике-мии (ГУ) [15]. Известно, что ведущими патологическими эффектами повышения мочевой кислоты в сыворотке крови являются индукция оксидатив-ного стресса, эндотелиальная дисфункция, вазо-констрикция и развитие хронического системного воспаления [16,17]. Гиперурикемия способствует повышению активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, гипертрофии клубоч-кового аппарата, развитию тубулоинтерстици-альных повреждений, усугублению канальцевой ишемии и раннему формированию хронической болезни почек (ХБП) [18].
В этой связи альтернативное поиски надежных маркеров поражения почек, наряду с традиционными методами оценки выделительной функции почек, приобретает особое значение [19]. Так, изучение негликозилированного белка цистатина С, относящегося к семейству ингибиторов ци-стеиновых протеиназ, открывает дополнительные перспективы диагностики ранних стадий ХБП [19-21].
Известно, что повышение уровня цистатина С в сыворотке крови наблюдается при снижении клубочковой фильтрации, а увеличение его мочевой экскреции свидетельствует о дисфункции клеток проксимальных канальцев почек [22]. Увеличение сывороточной концентрации цистатина С при нормальном уровне креатинина свидетельствует о субклиническом заболевании почек, связанном с высоким риском развития клинически
значимой стадии поражения почек, приводящей к раннему формированию сердечно-сосудистых осложнений [24, 25].
Между тем, исследований, посвященных изучению прогностической роли цистатина С в диагностике ХБП у больных подагрой, мы не встретили. В связи с этим целью работы явилось определение клинико-диагностического значения цистатина С у больных подагрой в зависимости от наличия АГ.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
В исследовании приняли участие 105 мужчин с подагрой, находившихся на лечении в НУЗ Дорожная клиническая больница на станции Чита-2 ОАО «РЖД». Диагноз подагры выставлен на основании классификационных критериев по S.L. Wallace (1977). Возраст больных на момент включения в исследование составил 49,5 [41,3; 57,8] лет. Медиана возраста дебюта подагры - 43,0 [36,0; 47,0] года. Количество пораженных суставов на момент осмотра составило 5,0 [4,0; 10,0]. Частота артрита за последний год - 3,0 [2,0; 4,0]. Среди обследованных 66 мужчин (62,8%) имели рецидивирующее течение заболевания, у 39 пациентов (37,2%) течение подагры было хроническим. Среди больных хронической подагрой у трети пациентов (12,4%) диагностирована тофусная форма заболевания. У четверти мужчин с подагрой диагностирован уратный нефролитиаз. Сывороточный уровень мочевой кислоты (МК) составил 531,7 [369,0; 623,6] мкмоль/л.
Критерием исключения из исследования явились наличие острого подагрического артрита, ишемической болезни сердца, морбидного ожирения (индекс массы тела более 40,0 кг/м2), острых воспалительных и хронических заболеваний в стадии обострения, дебют АГ до возникновения подагрического артрита. Мочевую кислоту сыворотки крови определяли с помощью ферментативного колориметрического теста с использованием реакции с уриказой («HUMAN», Германия). В случае регулярного приема пациентом гипоурике-мических средств терапию отменяли на 3-4 дня. Сывороточную концентрацию С-реактивного белка (вчСРБ, мг/дл) оценивали высокочувствительным иммуноферментным методом «F. Hoffman-La-Roche» (Австрия). Общий холестерин (ОХС, ммоль/л), триглицериды (ТГ, ммоль/л), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП, ммоль/л) определяли стандартным ферментативным методом с последующим расчетом холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП)
Таблица 1
Показатели периферической гемодинамики у пациентов с подагрой
Показатель Контрольная группа Больные подагрой
(n=25) Нормотоники (n=30) Пациенты с АГ (n=75)
САД ср., мм рт. ст. 117,0 [110,4; 123,1] 120,0 [110,4; 123,1] 145,3**** [129,8; 153,6]
ДАД ср., мм рт. ст. 75,0 [71; 76] 70,5 [67; 74] 87,6**** [73,6; 94,3]
ИВ САД днем, % 5,9 [0,0; 7,5] 6,3 [0,0; 16,5] 56,0**** [12,4; 81,5]
ИВ САД ночью, % 5,0 [0,0; 17,3] 4,5 [2,7; 12,4] 60,3**** [41,5; 86,4]
ИВ ДАД днем, % 4,5 [2,5; 12,3] 7,8 [3,7; 11,8] 26,5**** [7,65; 49,3]
ИВ ДАД ночью, % 12,0 [6,0; 18,0] 9,4 [8,7; 12,0] 44,0**** [3,0; 61,0]
ПД ср., мм рт. ст. 43,0 [40,1; 45,7] 48,7** [47,5; 54,3] 56,0**** [47,5; 64,3]
Примечание. САД ср. - среднесуточное САД среднее, ДАД ср. - среднесуточное ДАД среднее, ИВ САД - индекс времени САД, ИВ ДАД - индекс времени ДАД, ПД ср. - среднесуточное пульсовое давление среднее; *р<0,001 - статистическая значимость различий между группами больных с нормальными и повышенными цифрами АД; ** р<0,05 - статистическая значимость различий пациентов с нормальным уровнем АД и контрольной группы; *** р<0,001 - статистическая значимость различий больных подагрой, страдающих АГ, с группой контроля.
Таблица 2
Клиническая характеристика пациентов с подагрой
Показатель Нормотоники (n=30) Пациенты с АГ (n=75)
Возраст, лет 49,0 [40,5; 52,5] 47,5 [45,7; 54,2]
Возраст на момент дебюта заболевания, лет 51,3 [49,7; 54,2] 43,7* [38,3; 46,5]
Индекс массы тела, кг/м2 28,9 [25,1; 29,6] 31,6* [28,7; 33,7]
Длительность заболевания, лет 3,0 [2,0; 4,0] 6,0* [5,0; 15]
Количество пораженных суставов, п 2,0 [1,0; 2,0] 5,0* [2,0; 7,0]
Количество суставных атак в год, п 2,0 [0,5; 2,0] 4,0* [2,0; 7,0]
Выраженность болевого синдрома (ВАШ), мм 38,5 [33,5; 47,0] 44,5* [37,0; 55,0]
* Статистическая значимость различий по сравнению с нормотониками (р<0,05).
по формуле W. Friedewald et al. (1972). Цистатин С определяли с помощью иммуноферментного анализа c использованием набора «Human Cystatin C ELISA», референсные значения 0,60-1,11 мг/л. Стадию ХБП устанавливали согласно рекомендациям экспертов Kidney Disease Improving Global Outcomes 2012 года [26]. Исследование альбумина в суточной моче проводили турбометри-ческим методом на автоматическом анализаторе «ChemWell» с использованием диагностического набора «Microalbumin» (США). Скорость клубоч-ковой фильтрации рассчитывали по формулам CKD-EPI [27] на основании уровня креатинина, цистатина С и креатинина c цистатином С соответственно: СГО-ЕР1сг; СК^-EPIcys; С^-ЕР1сг-cysC (мл/мин/1,73 м2 для всех формул) с помощью калькулятора Национального почечного фонда США [http ://www.kidney. org/professionals/kdoqi/ gfr_calculator.cfm].
Суточное мониторирование артериального давления проводилось с помощью аппарата «BPLab» («Петр Телегин», Россия). Накануне и в день проведения СМАД пациенты не принимали антигипертензивных препаратов. Оценку данных, полученных при СМАД, проводили в соответствии с рекомендациями Европейского общества
гипертонии и Европейского общества кардиологов по лечению АГ 2013 года [28].
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета статистических программ Statistica 6,0. Корреляционный анализ выполнен с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Межгрупповые различия оценивали с помощью критерия Манна-Уитни. Данные представлены в виде: Ме - медиана, ДИ - интерк-вартильный (процентильный) интервал (указан в скобках). Статистически значимыми считали различия при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
На основании анализа данных, полученных при СМАД (табл. 1), основную группу составили 75 пациентов (71,4%) с наличием АГ, группу сравнения - 30 (28,6%) больных с отсутствием повышения АД. Как видно из данных, представленных в таблице, к основной группе исследования были отнесены пациенты с наличием систоло-диастолической (лабильной и стабильной) АГ с повышенными среднесуточными величинами САД, ДАД и уровнем пульсового АД (ПД).
Пациенты с подагрой в сочетании с АГ отличались более длительным течением заболевания,
Таблица 3
Сравнительная характеристика лабораторных показателей у больных подагрой
Показатель Контрольная группа Больные подагрой
(п=25) Нормотоники (п=30) Пациенты с АГ (п=75)
Гемоглобин, г/л 143,7 [135,0; 158,9] 150,4 [145,0; 154,5] 151,0 [147,0; 158,0]
СОЭ, мм/ч 5,0 [3,1; 6,9] 10,5* [6,1; 15,5] 17,0*,** [7,1; 26,5]
Креатинин, мкмоль/л 79,4 [72,4; 85,0] 89,2 [80,4; 105,0] 102,2*,** [89,2; 118,0]
Мочевая кислота, мкмоль/л 234,5 [282,9; 564,5] 409,8* [382,9; 564,5] 545,7*,** [422,0; 603,2]
ОХС, ммоль/л 4,1 [3,5; 5,04] 6,04* [4,53; 6,04] 6,1* [4,34; 5,8]
ТГ, ммоль/л 1,7 [1,4; 1,8] 2,58* [1,31; 2,25] 2,98* [1,55; 3,86]
ХС ЛВП, ммоль/л 1,08 [1,04; 1,5] 0,84* [1,01; 1,3] 0,8* [0,93; 1,25]
ХС ЛНП, ммоль/л 2,1 [2,03; 3,82] 2,9* [1,83; 3,92] 3,2* [2,7; 3,4]
Коэфициент атерогенности 2,2 [2,03; 3,5] 3,9* [3,09; 4,35] 3,6* [2,59; 4,75]
Глюкоза, ммоль/л 5,4 [4,32; 5,47] 5,1 [4,52; 5,57] 5,2 [4,45; 5,87]
вчСРБ, мг/л 1,2 [0,4; 2,1] 9,7* [2,1; 12,8] 12,3*,** [8,2; 20,8]
Примечание. СОЭ - скорость оседания эритроцитов; вчСРБ - высокочувствительный СРБ; * статистическая значимость различий по сравнению с контрольной группой (р<0,05), ** статистическая значимость различий по сравнению с пациентами с нормальным уровнем АД, р<0,05.
Таблица 4
Показатели функционального состояния почек у больных подагрой в зависимости
от наличия артериальной гипетензии
Показатель Контрольная группа Больные подагрой
(п=25) Нормотоники (п=30) Пациенты с АГ (п=75)
Цистатин С, мг/л 0,87 [0,69; 1,13] 1,27* [1,05; 1,71] 1,89*,** [1,14; 2,32]
СКФ (СКР-ЕР!сг), мл/мин/1,73 м2 100,3 [89,3; 103,8] 91,5* [74,9; 97,8] 72,0*,** [41,0; 86,5]
СКФ (СКР-ЕР!сув), мл/мин/1,73 м2 108,7 [89,3; 113,8] 65,4* [51,3; 86,1] 51,8* [26,7; 61,1]
СКФ (СКР-ЕР!сгсувС) мл/мин/1,73 м2 89,7 [69,0; 109,5] 73,1* [57,5; 96,9] 58,1* [42,7; 69,2]
Альбуминурия, мг/сут 18,0 [12,1; 21,5] 39,8* [25,1; 44,5] 52,8*,** [30,1; 126,5]
* Статистическая значимость различий по сравнению с контрольной группой (р<0,05); ** статистическая значимость различий по сравнению с пациентами с нормальным уровнем АД, р<0,05.
вовлечением в воспалительный процесс большего количества суставов, увеличением частоты атак подагрического артрита в течение последнего года наблюдения, выраженностью болевого синдрома, оцениваемого по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), содержанием МК сыворотки крови и уровнем вчСРБ (табл. 2, 3). Нами установлено, что не имея возрастных отличий при подагре с сопутствующей АГ и нормальным уровнем АД, возраст пациентов на момент дебюта заболевания при наличии АГ был значительно моложе (см. табл. 2).
У больных подагрой выявлены нарушения ли-пидного обмена независимо от наличия АГ (см. табл. 3), характеризующиеся гиперхолестерине-мией, гипертриглицеридемией, низким уровнем ХС ЛВП, что указывает на глубину метаболических сдвигов и высокую распространенность дис-липидемии у пациентов с подагрой.
Экскрецию альбумина с мочой на сегодняшний день рассматривают как маркер эндотелиальной дисфункции и атеросклероза, в связи с чем особый интерес представляет исследование данного
параметра при метаболических заболеваниях. У больных подагрой с наличием АГ уровень суточной альбуминурии превысил данный показатель у больных с нормальным уровнем АД и здоровых лиц в 1,3 и 3 раза соответственно (табл. 4). Обращает на себя внимание повышенная экскреция альбумина с мочой и среди больных подагрой с нормальными усредненными показателями АД (см. табл. 4).
У пациентов с подагрой, ассоциированной с наличием АГ, выявлена значимая корреляция суточной альбуминурии с уровнем МК сыворотки крови (г=0,867, р<0,001), повышенным содержанием вчСРБ (г=0,834, р<0,001), а также среднесуточными показателями систолического и диа-столического АД (г=0,39, р<0,05 и г=0,52, р<0,001 соответственно), что свидетельствует о непосредственном участии АГ и хронического системного воспаления в процессах ухудшения функционального состояния почек и развития ХБП.
Содержание цистатина С при сопутствующей АГ (см. табл. 4). в 1,5 раза превышало данный показатель у пациентов с нормальными усред-
ненными показателями АД (р<0,05) и в 2,1 раза у здоровых мужчин (р<0,001). Следует отметить, что у больных подагрой с нормальным уровнем АД регистрировалось увеличение цистатина С в 1,5 раза по сравнению с группой контроля, предполагающее возможное формирование пре-клинического заболевания почек у пациентов с подагрой. При проведении корреляционного анализа установлены положительные взаимосвязи сывороточного цистатина С с показателями ури-кемии (г=0,35, р<0,05), повышенной экскрецией альбумина с мочой (г=0,27, р<0,05), уровнем вчСРБ (г=0,53, р<0,001), содержанием креатинина в плазме крови (г=0,52, р<0,05), среднесуточными и ночными параметрами ДАД (г=0,33, р<0,05 и г=0,31, р<0,01 соответственно), а также ИВ ДАД днем, ночью и в течение суток (г=0,36, р<0,01; г=0,42, р<0,05 и г=0,32, р<0,01 соответственно). Кроме того, в группе больных подагрой с сопутствующей АГ отмечалась зависимость цистатина С от возраста (г=0,42; р<0,001), низкого уровня ХС ЛВП (г=0,33, р<0,05) и высокой концентрации ТГ (г=0,41; р<0,01).
Скорость клубочковой фильтрации у больных подагрой с наличием АГ, рассчитанная методом СКБ-ЕР1сг, составила 72,0 [41,0;86,5] мл/ мин/1,73 м2, что соответствовало начальному ухудшению функционального состояния почек, стадия ХБП С2. При этом расчет СКФ по формулам СКБ-ЕР1су8 и СКБ-ЕР1сг-су8 статистически значимой разницы не продемонстрировал, однако, свидетельствовал о более существенном ограничении фильтрационной способности почек, стадия ХБП С3а. Нами установлено, что мужчины с подагрой и нормальными показателями АД без нарушения фильтрационной способности почек по стандартной формуле продемонстировали значимое снижение СКФ по методу СКБ-ЕР1су8 (см. табл. 4). Выявлена обратная зависимость СКФ, рассчитанной по формуле СКБ-ЕР1су8 с уровнем МК сыворотки крови (г= -0,50, р<0,001), содержанием вчСРБ (г= -0,45, р<0,001), среднесуточными величинами ДАД (г=-0,43; р<0,001), ИВ ДАД в ночное время (г=-0,31; р<0,001) и сывороточным уровнем цистатина С (г= -0,51, р<0,001).
ОБСУЖДЕНИЕ
Известно, что ведущей причиной сердечнососудистых осложнений у больных подагрой является наличие АГ, частота которой продолжает неуклонно увеличиваться [1-3]. По результатам нашего исследования повышенный уровень АД диагностирован у 71,4% мужчин с подагрой,
что подтверждает высокую распространенность АГ у больных подагрой в России [7,13] и мире [12,14,15].
Тенденцией нынешнего времени является более агрессивное клиническое течение подагры, что проявляется большим числом вовлеченных суставов, наличием нефролитиаза и частым развитием хронического артрита [16, 30]. В нашей работе было установлено, что наличие АГ утяжеляет клиническое течение заболевания. Так, количество вовлеченных в воспалительный процесс суставов, частота атак в течение последнего года наблюдения и выраженность болевого синдрома по ВАШ у мужчин, страдающих подагрой в сочетании с АГ, превышали таковые показатели, больных с нормальным уровнем АД. При этом, возраст пациентов на момент дебюта заболевания был значительно моложе при сопутствующей АГ.
Исследования последних лет показали, что в основе патогенеза атеросклеротического поражения сосудов лежат дислипидемия, локальное и системное хроническое воспаление [14, 15, 28]. Накапливаются клинические данные, свидетельствующие о повышении уровня многих биомаркеров воспаления, связанных с риском развития атеросклероза у больных подагрой [7]. Так, увеличение содержания СРБ у мужчин с подагрой с наличием инфаркта миокарда в анамнезе ассоциируется с компонентами индекса тяжести заболевания, снижением уровня ХС ЛВП и наличием АГ [31-33].
По результатам нашего исследования у большинства пациентов с подагрой регистрировались дислипидемия и атерогенная гипертриглицериде-мия. Проведенный корреляционный анализ выявил ассоциацию МК с повышенным содержанием ТГ, ХС ЛНП и уровнем вчСРБ, что свидетельствует о неблагоприятной роли ГУ и воспаления в развитии атерогенной дислипидемии у пациентов с подагрой.
Установлено раннее формирование ХБП при АГ, наряду с поражением других органов-мишеней [19, 27]. В этой связи продолжается поиск новых лабораторных предикторов острого и хронического повреждения почек [34, 35].
Известно, что альбуминурия является важнейшим ранним признаком поражения клубочкового аппарата почек, отражающим начальные стадии эндотелиальной дисфункции и атеросклероза [17]. Согласно данным литературы, больных подагрой относят к группе с самым высоким риском развития альбуминурии и прогрессирующей ХБП, особенно при сочетании подагры и АГ [1, 4, 10].
В нашем исследовании повышенная суточная экскреция альбумина с мочой выявлялась у трети больных подагрой (31,4%), более выраженная при сопутствующей АГ. Установлены значимые корреляции альбуминурии с уровнем МК сыворотки крови (г=0,867, р<0,001), повышенным содержанием вчСРБ (г=0,834, р<0,001), а также среднесуточными показателями САД и ДАД (1=0,39, р<0,05 и г=0,52, р<0,001 соответственно), что свидетельствует, вероятно, в пользу существования концепции кардиоренального синдрома у больных подагрой, ассоциированных с наличием АГ.
Кроме того, в течение последних нескольких лет было открыто и в настоящее время активно изучаются множество различных ранних специфических биомаркеров повреждения почек, наибольший интерес среди которых отводится определению цистатина С [18, 19, 34, 35]. В доступной нам литературе мы не встретили работ, посвященных изучению прогностической роли сывороточного цистатина в диагностике нарушений функционального состояния почек у пациентов с подагрой.
В нашей работе увеличение сывороточного уровня цистатина С регистрировали у 57 пациентов с подагрой (60%), более выраженное при сопутствующей АГ. Проведенный корреляционный анализ позволил установить позитивные взаимосвязи сывороточного цистатина с показателями функционального состояния почек, некоторыми параметрами ДАД, а также повышенным содержанием атерогенных липидов. Данное исследование демонстрирует, что цистатин С может быть полезным и подходящим методом определения ренальной функции, маркером тяжести кардио-васкулярных и ренальных осложнений у больных подагрой, ассоцированных с наличием АГ.
На следующем этапе нашего исследования мы сравнили формулы для определения уровня СКФ по концентрации креатинина, содержанию циста-тина С и совместному определению креатинина с цистатином С. У больных подагрой с повышенным уровнем АД расчет СКФ по формуле СКЭ-ЕР1сг позволил диагностировать начальное ухудшение функционального состояния почек, в то время как формулы СКЭ-ЕР1су8 и СКБ-ЕР1сг-су8 свидетельствовали о формировании более поздних стадий повреждения почечной ткани. Кроме того, у нормотензивных пациентов с подагрой с отсутствием нарушений фильтрационной способности почек по стандартной формуле отмечалось значимое снижение СКФ по методу СКЭ-ЕРТсуз,
что указывает на признаки начального повреждения почек у больных подагрой с нормальным АД.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У 75% больных подагрой формируется АГ, наличие которой утяжеляет клиническое течение заболевания. У пациентов с подагрой отмечается значимое увеличение цистатина С, более выраженное при сопутствующей АГ. Расчет СКФ с добавлением цистатина отражает более тяжелые стадии хронической почечной болезни. Таким образом, цистатин С можно рассматривать как новый ранний маркер доклинического поражения почек у больных подагрой.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Барскова ВГ, Ильина АЕ. Рациональные подходы к диагностике и лечению подагры (по материалам рекомендаций Европейской антиревматической лиги). Клиницист 2010: 1: 7882 [BarskovaVG, Il'inaAE. Racional'nye podhody k diagnostike i lecheniyu podagry (po materialam rekomendacij Evropejskoj antirevmaticheskoj ligi). Klinicist 2010: 1: 78-82]
2. Елисеев МС. Классификационные критерии подагры (рекомендации ACR/EULAR). Научно-практическая ревматология 2015; 53(6): 581-585 [Eliseev MS. Klassifikacionnye kriterii podagry (rekomendacii ACR/EULAR). Nauchno-Praktiches-kaya Revmatologiya 2015; 53(6): 581-585]. doi: http://dx.doi. org/10.14412/1995-4484-2015-581-585
3. ZhuX PandyaBJ, Choi HK. Prevalence of gout and hyperuricemia in the US general population: the National Health and Nutrition Examination Survey 2007-2008. Arthritis Rheum 2011;63:3136-3141.doi: 10.1002/art.30520
4. Roddy E, Doherty M. Epidemiology of gout. Arthritis Res Ther2010;12(6):223. doi: 10.1186/ar3199
5. Mikuls TR, Farrar JT, Bilker WB et al. Gout epidemiology: results from the UK General Practice Research Database, 1990-1999. Ann Rheum Dis 2005;64(2):267-272. doi: 10.1136/ ard.2004.024091
6. Annemans L, Spaepen E, Gaskin M et al. Gout in the UK and Germany: prevalence, comorbidities and management in general practice 2000-2005. Ann Rheum Dis 2008;67(7):960-966. doi: http://dx.doi.org/10.1136/ard.2007.076232
7. Денисов ИС, Елисеев МС, Барскова ВГ. Исходы подагры. Обзор литературы. Часть II. Коморбидные заболевания, риск развития сердечно-сосудистых катастроф и смерти при подагре. Научно-практическая ревматология 2013;51(6):703-710. [Denisov IS, Eliseev MS, Barskova VG. Iskhody podagry. Obzorliteratury. CHast' II. Komorbidnye zabolevaniya, risk razvitiya serdechno-sosudistyh katastrof i smerti pri podagre. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya 2013;51(6):703-710]. doi: http:// dx.doi.org/10.14412/1995-4484-2013-703-10
8. Khanna D, Fitzgerald JD et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64(10):1431-1446. doi: 10.1002/acr.21772
9. Барскова ВГ, Елисеев МС, Денисов ИС и др. Частота метаболического синдрома и сопутствующих заболеваний у больных подагрой. Данные многоцентрового исследования. Науч-практ ревматол 2012; 50(6): 15-18 [BarskovaVG, Eli-seev MS, Denisov IS i dr. Chastota metabolicheskogo sindroma i soputstvuyushchih zabolevanij u bol'nyh podagroj. Dannye mnogocentrovogo issledovaniya. Nauch-praktich revmatol 2012; 50(6): 15-18]
10. Елисеев МС, Барскова ВГ. Современные принципы диагностики и лечения подагры. РМЖ 2007; 26: 1984 [Eli-
seevMS, BarskovaVG. Sovremennye principy diagnostiki i lech-eniya podagry. RMZH 2007;26: 1984]
11. Johnson WD, Kayser KL, Brenowitz JB, Saedi SF. A randomized controlled trial of allopurinol in coronary bypass surgery. Am Heart J 1991:121(1 Pt 1):20-24]
12. Pillinger MH, Bangalore S, Klein AB et al. Cardiovascular Disease and Gout: Real-World Experience Evaluating Patient Characteristics, Treatment Patterns, and Health Care Utilization. J Manag Care Spec Pharm 2017;23(6):677-683. doi: 10.18553/ jmcp.2017.23.6.677
13. Маркелова ЕИ, Елисеев МС, Барскова ВГ. Артериальная гипертония при подагре: особенности этиологии, патогенеза и диагностики. Доктор.Ру 2012; 6(74): 44-48 [Markelova EI, Eliseev MS, Barskova VG. Arterial'naya gipertoniya pri podagre: osobennosti etiologii, patogeneza i diagnostiki. Doktor.Ru 2012; 6(74): 44-48]
14. Bardin T, Richette P. Impact of comorbidities on gout and hyperuricaemia: an update on prevalence and treatment options. BMC Med 2017;15(1):123. doi: 10.1186/s12916-017-0890-9
15. Sellin L, Kielstein JT, de Groot K. Hyperuricemia - more than gout: Impact on cardiovascular risk and renal insufficiency. Z Rheumatol 2015;74(4):322-328. doi: 10.1007/s00393-014-1481-1
16. Маркелова ЕИ, Елисеев МС, Барскова ВГ. Артериальная гипертензия у больных подагрой: основы патогенеза, клиническое значение, диагностика. Современная ревматология 2012; 6(4): 23-30 [Markelova EI, Eliseev MS, Barskova VG. Arterial'naya gipertenziya u bol'nyh podagroj: osnovy patogeneza, klinicheskoe znachenie, diagnostika. Sovremennaya revmatologiya 2012; 6(4): 23-30]. doi: http:// dx.doi.org/10.14412/1996-7012-2012-759
17. Кобалава ЖД, Виллевальде СВ, Ефремцева МА. Основы кардиоренальной медицины. Кобалава ЖД, Моисеев ВС, ред. ГЭОТАР-Медиа, М., 2014; 256 a[Kobalava ZHD, Villeval'de SV, Efremceva MA. Osnovy kardiorenal'noj mediciny. Kobalava ZHD, Moiseev VS, red. GEHOTAR-Media, M., 2014; 25]
18. Щербак АВ, Козловская ЛВ, Бобкова ИН и др. Гипе-рурикемия и проблема хронической болезни почек. Тер арх 2013; 6: 100-104 [SHCHerbak AV, Kozlovskaya LV, Bobkova IN i dr. Giperurikemiya i problema hronicheskoj bolezni pochek. Ter Arh 2013; 6: 100-104]
19. Миронова СА, Звартау НЭ, Конради А.О. Поражение почек при артериальной гипертензии: можем ли мы доверять старым маркерам? Артериальная гипертензия 2016: 22(6): 536-550 [Mironova SA, Zvartau NEH, Konradi A.O. Porazhenie pochek pri arterial'noj gipertenzii: mozhem li my doveryat' starym markeram? Arterial'naya gipertenziya 2016: 22(6): 536-550]. doi: 10.18705/1607-419X-2016-22-6-536-550
20. Reinhard M, Erlandsen EJ, Randers E. Biological variation of cystatin C and creatinine. Scand J Clin Lab Invest 2009;69(8):831-836.doi:10.3109/00365510903307947
21. Herget-Rosenthal S, Bökenkamp A, Hofmann W. How to estimate GFR-serum creatinine, serum cystatin C or equations? Clin Biochem 2007;40(3-4):153-161. doi:10.1016/j.clinbio-chem.2006.10.014
22. Вельков ВВ. Цистатин С и NGAL - маркеры преклини-ческой ренальной дисфункции и субклинического острого повреждения почек. Лабораторная служба 2015; 2: 38-43 [Vel'kov V.V. Cistatin S i NGAL - markery preklinicheskoj renal'noj disfunkcii i subklinicheskogo ostrogo povrezhdeniya pochek. Laboratornaya sluzhba 2015; 2: 38-43]
23. Devarajan P. The use of targeted biomarkers for chronic kidney disease. AdvChronic Kidney Dis 2010;17(6):469-479.doi: 10.1053/j.ackd.2010.09.002
24. Satoh-Asahara N, Suganami T, Majima T et al. Urinary cystatin C as a potential risk marker for cardiovascular disease and chronic kidney disease in patients with obesity and metabolic syndrome. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6(2):265-273. doi: 10.2215/CJN.04830610
25. Shlipak MG, Katz R, Sarnak MJ et al. Cystatin C and prognosis for cardiovascular and kidney outcomes in eldery persons whith out chronic kidney disease. Ann Intern Med
2006;145(4):237-246
26. 2012 KDIGO clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Official J Intern Soc Nephrol2013;3(1):1-150. doi: 10.1038/kisup.2012.72
27. Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции. Национальные рекомендации. Российский кардиологический журнал 2014; 8(112): 7-37 [Serdechno-sosudistyjrisk i hronicheskaya bolezn' pochek: strategii kardio-nefroprotekcii. Nacional'nye rekomen-dacii. Rossijskij Kardiologicheskij ZHurnal 2014; 8(112): 7-37]
28. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).Eur Heart J 2013 Jul;34(28):2159-219. doi: 10.1093/eurheartj/eht151
29. Pillinger MH, Bangalore S, Klein ABet al. Cardiovascular Disease and Gout: Real-World Experience Evaluating Patient Characteristics, Treatment Patterns, and Health Care Utilization. JManag Care Spec Pharm 2017;23(6):677-683. doi: 10.18553/ jmcp.2017.23.6.677
30. Маркелова ЕИ, Барскова ВГ, Волков АВ и др. Факторы риска развития гипертрофии миокарда левого желудочка у больных подагрой. Научно-практическая ревматология 2012;50(5):45-50. [Markelova EI, Barskova VG, Volkov AV i dr. Faktory riska razvitiya gipertrofii miokarda levogo zheludochka u bol'nyh podagroj. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya 2012; 50(5): 45-50]. doi: http://dx.doi.org/10.14412/1995-4484-2012-1181
31. Елисеев МС, Денисов ИС, Маркелова ЕИ и др. Независимые факторы риска развития тяжелых сердечнососудистых осложнений у мужчин с подагрой: результаты 7-летнего проспективного исследования. Терапевтический архив 2017; 89(5): 10-19. [Eliseev MS, Denisov IS, Markelova EI i dr. Nezavisimye faktory riska razvitiya tyazhelyh serdechno-sosudistyh oslozhnenij u muzhchin s podagroj: rezul'taty 7-letnego prospektivnogo issledovaniya. Terapevticheskij arhiv 2017; 89(5): 10-19]. doi: 10.17116/terarkh201789510-19
32. Kuo CF, Grainge MJ, Mallen C, Zhang W, Doherty M. Rising burden of gout in the UK but continuing suboptimal management: a nationwide population study. Ann Rheum Dis 2015;74(4):661-667. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204463
33. Momiyama X Kawaguchi A, Kajiwara I et al. Prognostic value of plasma high-sensitivity C-reactive protein levels in Japanese patients with stable coronary artery disease: the Japan NCVC Collaborative Inflammation Cohort (JNIC) Study. Atherosclerosis. 2009;207(1):272-276. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.athero-sclerosis.2009.04.015
34. Пролетов ЯЮ, Саганова ЕС, Смирнов АВ. Биомаркеры в диагностике острого повреждения почек. Сообщение I. Нефрология 2014; 18(4): 25-35. [Proletov YAYU, Saganova ES, Smirnov AV. Biomarkery v diagnostike ostrogo povrezhdeniya pochek. Soobshchenie I. Nefrologiya 2014; 18(4): 25-35]
35. Пролетов ЯЮ, Саганова ЕС, Смирнов АВ, Зверьков РВ. Биомаркеры в диагностике острого повреждения почек. Сообщение II. Нефрология 2014; 18(6): 51-58 [Proletov YAYU, Saganova ES, Smirnov AV, Zver'kov RV. Biomarkery v diagnostike ostrogo povrezhdeniya pochek. Soobshchenie II. Nefrologiya 2014; 18(6): 51-58]
Сведения об авторах:
Доц. Кушнаренко Наталья Николаевна, д-р мед. наук Россия, 672090, г. Чита, ул. Горького, д. 39А. Читинская государственная медицинская академия, заведующая кафедрой внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов. Тел.: +7 (924) 515-73-00, E-mail: natnikkush@ rambler.ru
Assoc. Prof. Natalia N. Kushnarenko MD, PhD, DMedSci. Affiliations: 672090 Russia, Chita, Gorky Street, 39a. Chita Sate Medical Academy, head of the Department of Internal Medicine
of Pediatric and Dental Faculties. Phone: 8 (3022) 354324; E-mail: natnikkush@rambler.ru
Медведева Татьяна Александровна
Россия, 672090, г. Чита, ул. Горького, д. 39А. Читинская государственная медицинская академия, ассистент кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов. Тел.: +7(964) 467-96-02, E-mail: saidi-tma@mail.ru. Tatyana A. Medvedeva MD, PhD applicant Affiliations: Russia 672090, Chita, Gorky Street, 39a. Chita Sate Medical Academy, assistant of the Department of Internal Medicine of Pediatric and Dental Faculties. Phone: 8 (3022) 354324; E-mail: saidi-tma@mail.ru
Проф. Говорин Анатолий Васильевич, д-р мед. наук 672090, Россия, г. Чита, ул. Горького, д. 39А. Читинская государственная медицинская академия, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой факультетской терапии. Тел.: 8 (3022) 354-324, E-mail: pochta@chitgma.ru Prof. Anatoly V. Govorin MD, PhD, DMedSci. Affiliations: Russia 672090, Chita, Gorky Street, 39a. Chita Sate Medical Academy, Honourable doctor of the Russian Federation,
head of the Department of Faculty Therapy. Phone: 8 (3022) 354324; E-mail:pochta@chitgma.ru
Мишко Марина Юрьевна
Россия, 672090, г. Чита, ул. Горького, д. 39А. Читинская государственная медицинская академия, аспирант кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов. Тел.: +7(924) 514-24-11, E-mail: mm_you@mail.ru. Marina Yu. MishkoMD, PhD student
Affiliations: Russia 672090, Chita, Gorky Street, 39a. Chita Sate Medical Academy, assistant of the Department of Internal Medicine of Pediatric and Dental Faculties. Phone: 8 (3022) 354324; E-mail: mm_you@mail.ru
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Поступила в редакцию: 01.10.2017 Принята в печать: 21.12.2017 Article received: 01.10.2017 Accepted for publication: 21.12.2017
