CC BY
1264
УДК 616.36-004
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
В. Н. Петров, В. А. Лапотников
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава, ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова
Росздрава, Россия
HEPATIC CIRRHOSIS
V. N. Petrov, V. A. Lapotnikov St. Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, St. Petersburg State Medical University, Russia © В. Н. Петров, В. А. Лапотников, 2011 г.
В статье изложены причины, принципы диагностики, профилактики и лечения цирроза печени. Приведены основные составляющие сестринского ухода при этом заболевании.
Ключевые слова: цирроз печени, диагностика, профилактика, лечение, сестринский уход.
The paper describes the diagnostics, prevention and treatment of hepatic cirrhosis. The components of nursing care are given.
Keywords: hepatic cirrhosis, diagnostics, prevention, treatment, nursing care.
Цирроз печени (ЦП) — хроническое диффузное заболевание печени, характеризующееся нарушением ее нормального строения в результате разрушения (некроза) и уменьшения массы функционирующих клеток (гепатоцитов), развития соединительной ткани (фиброза) и узлов регенерации. Эти процессы при ЦП приводят к возникновению клинически важных симптомов — печеночной недостаточности (нарушение дезинтоксикационной, белково-синтетической и других функций печени) и портальной гипер-тензии. Последняя обусловлена нарушением оттока крови из печени, поступающей в нее из органов брюшной полости через портальную систему. У больных ЦП высок риск развития первичной карциномы печени.
ЦП является достаточно распространенным заболеванием, встречается существенно чаще у мужчин, приводит к ухудшению качества жизни, ранней инвалидизации и смертности больных. Диагностика и лечение этого заболевания связаны с существенными экономическими затратами.
Этиология. Чаще всего ЦП является исходом (конечной стадией) хронических вирусных гепатитов В, С и D, существенно реже — аутоиммунного гепатита. Причиной ЦП, кроме инфицирования гепатотропными вирусами и аутоиммунного
процесса, могут быть длительное злоупотребление алкоголем (алкогольный цирроз), воздействие на печень токсических веществ в быту и на производстве (тяжелые металлы, хлорированные углеводороды и нафталины, бензол и его производные и др.), применение некоторых лекарственных средств (цитостатические, наркотические, гормональные противозачаточные препараты, гепатотоксические антибиотики и др.), генетически обусловленные нарушения обмена железа и меди, заболевания желчевыводящих путей.
В ряде случаев не удается выявить причину этого заболевания, в том числе при билиарном циррозе печени, который чаще поражает молодых женщин и характеризуется прогрессирующим поражением мелких внутрипеченочных желчных протоков, воспалительным процессом с некрозом, регенерацией желчевыводящих путей и крупноузловым перерождением печени.
Диагностика. Клиническое течение ЦП отличается большим разнообразием: от полного отсутствия клинических проявлений до выраженных и быстро прогрессирующих признаков поражения печени. В зависимости от выраженности клинической картины — отсутствия или наличия печеночной энцефалопатии и портальной гипер-тензии — и нарушений биохимических (функциональных) показателей (протромбиновый ин-
декс, уровень билирубина и альбумина) выделяют компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный ЦП.
Больных нередко беспокоят общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности, раздражительность, горечь во рту, снижение или отсутствие аппетита, тошнота, метеоризм, ощущение дискомфорта и тяжести в правом подреберье и подложечной области, кожный зуд, расстройства стула, потемнение мочи, снижение диуреза, повышение температуры тела.
Существенны сведения о постоянной или периодически появляющейся желтушной окраске кожи и видимых слизистых оболочек.
Печеночная энцефалопатия, обусловленная поражением центральной нервной системы в результате токсического действия на нее аммиака, фенолов, токсинов бактерий и других веществ при печеночной недостаточности, характеризуется появлением плохого настроения, вялости, сонливости днем и бессонницы ночью, неспособностью к длительному сосредоточению внимания и мыслительной деятельности, безразличием к окружающему, затем может наступить потеря сознания. Выдыхаемый воздух имеет сладковатый привкус — «печеночный запах». Если не будут приняты экстренные меры, то больной может умереть. Развитию печеночной энцефалопатии могут способствовать желудочно-кишечное кровотечение, прием больших доз мочегонных препаратов (для уменьшения асцита), присоединившаяся инфекция (ОРВИ, грипп, пневмония, цистит, пиелонефрит и др.), содержание в пище большого количества белка.
Указания на кожные геморрагические проявления (синяки, кровоподтеки), кровотечения различной локализации (носовые, пищеводные, желудочно-кишечные, почечные) дополняют клиническую картину этого заболевания.
При осмотре нередко выявляют различной степени выраженности желтушную окраску кожи и слизистых оболочек, следы расчесов, ярко-красную окраску каймы губ, малиновый («печеночный») цвет языка, снижение оволосения тела, некоторое увеличение грудных желез у мужчин (гинекомастия). Могут быть обнаружены геморрагические проявления и своеобразные сосудистые образования на коже в виде звездочек и паучков (телеангиоэктазии), покраснение ладоней (паль-марная эритема), увеличение печени, иногда ее болезненность при пальпации. По мере прогрес-сирования цирроза печень становится плотной, бугристой, живот увеличивается в размерах за счет появления жидкости в брюшной полости (асцит), на передней и боковых поверхностях жи-
вота видны расширенные вены, увеличивается селезенка, отекают ноги.
Совокупность этих признаков в сочетании с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода, желудка и кишечника относится к синдрому портальной гипертензии.
Нередко отмечают уменьшение массы тела (похудение) пациента, иногда достигающее степени кахексии.
К обязательным лабораторным исследованиям относят:
— серологические маркеры вирусов гепатита В (HBeAg; антитела к HBeAg; ДНК HBV), гепатита C (антитела к HCV; РНК HCV), гепатита D (антитела к HDV; РНК HDV);
— клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов, протромбиновый индекс;
— определение концентрации аминотрансфе-раз (АЛТ, АСТ), щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтранспептидазы, билирубина, креати-нина, холестерина, общего белка и белковых фракций, иммуноглобулинов, калия, натрия, железа в крови;
— общий анализ мочи;
— копрограмму, анализ кала на скрытую кровь;
— группу крови, резус-фактор.
Инструментальные исследования включают:
УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и сосудов портальной системы, эзофагогастродуоденоскопию. Диагностике хронических заболеваний печени, в том числе и ЦП, способствует чрескожная биопсия печени с последующим гистологическим исследованием биоптата.
Анализ результатов серологических, биохимических и инструментальных исследований и верификация ЦП относится к компетенции врача. Медицинской сестре полезны сведения о том, что результаты серологических исследований могут констатировать или исключить вирусное происхождение ЦП, тяжесть которого оценивают с помощью биохимических анализов крови — степени повышения концентрации билирубина и снижения протромбинового индекса и уровня альбумина. Повышение концентрации амино-трансфераз (АЛТ и АСТ) в крови отражает активность процесса разрушения (некроза) клеток печени.
Сестринский уход. При выполнении первого этапа сестринского процесса — сборе анамнеза и осмотре больного с подозрением на ЦП — медицинская сестра выясняет, не диагностировался ли у него в прошлом острый и хронический
гепатит, заболевания желчевыводящих путей, не было ли частых инъекций лекарственных веществ и переливаний крови, лечения гемодиализом. Следует расспросить его и об отношении к алкоголю, наркотикам, особенностях профессиональной деятельности и контактах с токсическими веществами, использовании гепатоток-сичных лекарственных средств. Аналогичные данные выясняют и в отношении членов семьи обследуемого и его близких родственников.
У пациента с диагностированным циррозом печени выясняют причины ухудшения течения заболевания, возможную их связь с нарушениями диеты и режима медикаментозного лечения.
Анализ анамнестических данных и результатов объективного обследования позволяет медицинской сестре оценить состояние пациента и провести сестринскую диагностику — определить проблемы пациента, наиболее важными из которых при циррозе печени являются:
— общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности;
— нарушения настроения, сна, способности к мыслительной деятельности;
— ощущение дискомфорта и тяжести в верхней половине живота;
— диспепсические расстройства (горечь во рту, тошнота, отрыжка, снижение или отсутствие аппетита);
— вздутие живота (метеоризм);
— увеличение размеров живота (асцит);
— зуд кожи;
— геморрагические проявления на коже (синяки, кровоподтеки), риск возникновения кровотечений;
— недостаточная осведомленность пациента о причинах, методах предупреждения и лечения заболевания, мероприятиях по изменению образа (стиля) жизни.
Главная роль в решении разнообразных проблем и нарушенных потребностей пациента принадлежит осуществлению медицинской сестрой плана врачебных диагностических и лечебных мероприятий в сочетании с лечебным питанием. Это она должна учитывать при построении и реализации плана мероприятий сестринского ухода. При его планировании медицинская сестра анализирует ситуацию в семье, возможность оказания психологической, физической и материальной помощи пациенту, выясняет представления пациента об имеющемся у него заболевании, необходимости проведения и выполнения диагностических и лечебных назначений. Она старается снять страх и беспокойство больного в свя-
зи с недостатком информации: объясняет целесообразность и диагностические возможности лабораторных и инструментальных исследований, способы профилактики заболевания и его обострений.
В процессе ухода медсестра готовит пациента к лабораторным и инструментальным исследованиям, обучает его методам ухода и самоухода, следит за соблюдением режима, изменениями самочувствия и общего состояния больного, выявляет новые симптомы заболевания и своевременно сообщает об этом врачу. Медицинская сестра информирует пациента о принципах диетического и медикаментозного лечения, следит за их выполнением, выявляет побочные (отрицательные) эффекты лекарственных средств. Она способствует созданию спокойной и доброжелательной атмосферы в окружении пациента, разумно ограничивает его физическую активность, обеспечивает полноценный отдых и сон для уменьшения общей слабости и утомляемости.
Соблюдение гигиены полости рта (полоскания, осторожная чистка зубов с применением ароматизирующих и дезинфицирующих паст, использование леденцов для устранения горечи во рту), правильное питание частыми и малыми порциями, тщательно пережевывая пищу, способствуют улучшению аппетита, уменьшению или исчезновению диспепсических проявлений заболевания. С этой же целью рекомендуют пить негазированную минеральную воду («Боржоми», «Ессентуки» и др.) маленькими глотками, сосать кусочки льда, лимона или апельсина, мятные конфеты и др.
Увеличение печени и скопление жидкости в брюшной полости (асцит) приподнимает диафрагму, нарушает вентиляционную функцию легких и вызывают одышку. Постельный или полупостельный режим, полусидячее положение больного, ношение свободной одежды, наряду с мероприятиями по уменьшению отечного синдрома приводит к улучшению дыхания — уменьшению или исчезновению одышки. Медицинская сестра контролирует выполнение предписанного врачом водно-солевого режима, прием мочегонных препаратов, ежедневно измеряет количество выпитой и выделенной жидкости, массу тела и объем живота. Она следит за состоянием больного после выполненного врачом парацентеза — откачивания жидкости из брюшной полости.
Важной составной частью сестринского ухода является устранение зуда кожи. Он, как правило, сочетается с желтухой, обусловлен нарушениями оттока желчи из внутрипеченочных про-
токов, задержкой желчных кислот в организме. В этом случае рекомендуют коротко стричь ногти, применять увлажняющие и смягчающие кожу мыла на масляной основе и содержащие ланолин противозудные кремы и лосьоны, переворачивать больного в постели каждые два часа, следить, чтобы одежда и постельное белье были сухими. Уменьшению зуда способствуют успокаивающие теплые ванны с масляными добавками при условии соответствия температуры воды температуре тела пациента.
Особого внимания заслуживают меры по предупреждению кожных геморрагий, носовых, пи-щеводно-желудочных, почечных и других видов кровотечений. Пациенту рекомендуют избегать раздражений и повреждений кожи и слизистых оболочек: чистить зубы мягкой зубной щеткой, не употреблять грубую и твердую пищу, использовать белье и постельные принадлежности из мягкой ткани. Он должен выработать привычку осторожно сморкаться, чихать и кашлять, не натуживаться в туалете. Противопоказаны выраженные физические нагрузки и занятия спортом, горный и водный туризм.
Медицинская сестра обязана своевременно диагностировать и оказать доврачебную медицинскую помощь пациенту при наиболее грозном осложнении цирроза печени — пищеводно-желу-дочно-кишечном кровотечении, которое характеризуется обильной кровавой рвотой, нередко цвета кофейной гущи, в сочетании с изменениями окраски и консистенции кала (липкий, кашицеобразный, дегтеобразный кал). Возникает резкая слабость, бледность кожных покровов, отмечают снижение артериального давления, частый слабый пульс. В такой ситуации необходимо незамедлительно вызвать врача, положить пузырь со льдом на живот, по возможности успокоить больного, прекратить прием воды и пищи, соблюдать постельный режим в течение 1—2 недель. Пациента, как правило, экстренно госпитализируют в хирургическое отделение.
Больной должен знать об опасности возникновения у него кровотечений и владеть общедоступными способами их остановки.
Свойственная больным ЦП восприимчивость к инфекционным заболеваниям предусматривает строгое соблюдение противоэпидемических мероприятий в больничных и домашних условиях, принципов асептики при неинвазивных и инва-зивных вмешательствах, своевременное выявление инфекционных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (спонтанный бактериальный перитонит), органов дыхания (бронхит,
пневмония), мочевыделительной (цистит, пиелонефрит) системы.
Принципы лечения. Современное лечение ЦП предусматривает замедление прогрессирования заболевания, уменьшение или ликвидацию клинических проявлений осложнений — печеночной энцефалопатии, геморрагического синдрома, портальной гипертензии и ее последствий (асцита, кровотечений из вен пищевода, желудка и кишечника).
Стационарное лечение показано больным ЦП в стадии декомпенсации: наличие печеночной энцефалопатии, асцита и его осложнений, выраженного геморрагического синдрома, почечной недостаточности. Больные нуждаются в щадящем (полупостельном или постельном) режиме с ограничением физической активности и психоэмоциональных напряжений.
Лечебное питание предупреждает неблагоприятные реакции на лекарственные препараты или уменьшает их выраженность, создает условия для оптимального пищеварения, способствует уменьшению или исчезновению ощущений дискомфорта и тяжести в верхней половине живота, метеоризма, диспепсических расстройств. Питание должно быть частым (4—5 раз в сутки), малыми порциями, механически и химически щадящим, содержать достаточное количество белков и углеводов с ограничением количества жиров. Появление признаков печеночной энцефалопатии является показанием к ограничению содержания белка в суточном рационе до 30—40 г. При задержке жидкости в организме (асцит, отеки ног) ограничивают ее потребление до 900—1000 мл с одновременным уменьшением поваренной соли в диете до 2 г в сутки.
Вне зависимости от степени тяжести ЦП ограничивают потребление жирных, жареных, острых блюд, копченостей, субпродуктов, газированных напитков. Полностью исключают алкогольные напитки. Увеличивают содержание зерновых продуктов, овощей и фруктов при достаточном количестве нежирных говядины, телятины, рыбы и птицы. Больные нуждаются в дополнительном поступлении в организм витаминов Вр В2, В6, В , Е, К, аскорбиновой и фолиевой кислот.
Медикаментозной терапии принадлежит ведущая роль в лечебном процессе. Следует максимально ограничить количество лекарственных препаратов и использовать строго по показаниям только необходимые и эффективные средства.
В тех случаях, когда ЦП является исходом хронических вирусных гепатитов, возможно использование противовирусных препаратов па-
рентерально (альфа-интерферон, пегилирован-ные альфа-интерфероны) или внутрь (ламиву-дин, телбивудин, рибавирин). При развитии ЦП на фоне хронического аутоиммунного гепатита иногда применяют кортикостероиды (преднизо-лон и др.) и цитостатические препараты (азатио-прин и др.).
Достаточно широко и независимо от причин ЦП применяются гепатопротекторы — лекарственные средства, защищающие клетки печени от повреждающего действия токсических продуктов метаболизма (адеметионин, эссенциале-форте, глютаминовая кислота, карсил, гепато-фальк-планта и др.). Универсальными лечебными средствами, улучшающими пищеварение и уменьшающими выраженность диспепсических расстройств, являются полиферментные препараты (панзинорм-форте, мезим-форте, панцитрат, кре-он и др.).
Предупреждает прогрессирование печеночной недостаточности и поражение нервной системы антибактериальная терапия (метронидазол, ле-вофлоксацин, пефлоксацин, азитромицин) и использование лекарственных препаратов (лакту-лоза, орницетил и др.), уменьшающих содержание аммиака в организме.
Наличие портальной гипертензии и ее последствий — асцита и отека нижних конечностей — является показанием для назначения мочегонных препаратов (спиронолактон, фуросемид, эта-криновая кислота и др.), при их неэффективности — использования лапароцентеза.
Уменьшению или исчезновению зуда кожи, свойственного билиарному ЦП, способствуют применение холестирамина — ионообменной смолы, поглощающей в кишечнике желчные кислоты, а также урсодезоксихолевой кислоты, способствующей выведению желчных кислот из организма.
Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка проводят в хирургическом (реанимационном) отделении и применяют целый ряд гемостатических мероприятий, наиболее важными из которых являются переливание свежезаготовленной крови, поли-глюкина, реополиглюкина, внутривенные инъекции аминокапроновой кислоты, викасола, ан-тигемофильной плазмы, вазопрессина, сандо-статина и др. Дополнительно внутрь назначают антибактериальные препараты (неомицина сульфат, левофлоксацин, метронидазол), антациды (альмагель, фосфалюгель и др.), лактулозу, а также высокие очистительные клизмы с сульфатом магния с целью профилактики печеночной комы.
Безуспешность перечисленных мероприятий является показанием для эндоскопических и хирургических способов лечения пищеводно-же-лудочных кровотечений. В конечной (декомпен-сированной) стадии ЦП возможна постановка вопроса о пересадке (трансплантации) печени.
Профилактика. Профилактика цирроза печени предусматривает проведение двух групп мероприятий: 1) раннее выявление и лечение хронических гепатитов преимущественно вирусного, алкогольного, токсического, в том числе лекарственного происхождения; 2) предупреждение прогрессирования ЦП и возникновения его осложнений — печеночной недостаточности и портальной гипертензии.
Важную роль играет идентификация хронических вирусных гепатитов с помощью серологических (маркеров вирусов), биохимических и инструментальных исследований в группах риска: пациенты, нуждающиеся в переливании крови и отделений гемодиализа, медицинские работники, наркоманы, заключенные и мужчины-гомосексуалисты. Аналогичные исследования способствуют диагностике хронического алкогольного гепатита у людей, злоупотребляющих алкоголем. Обследованию подлежат люди, контактирующие на производстве и в быту с токсическими веществами или применяющие гепатотоксические лекарственные средства.
Предупреждению прогрессирования ЦП при постоянном диспансерном наблюдении за больным в амбулаторно-поликлинических условиях способствуют соблюдение им правильного (лечебного) питания, длительное применение лекарственных средств (полиферментные, мочегонные препараты, гепатопротекторы и др.), исключение употребления алкоголя и курения, тяжелых физических нагрузок, предупреждение запоров. Необходимо обучить больного простым приемам самообследования, результаты которого с интервалом в 2—3 дня он заносит в тетрадь (дневник самообследования). Пациент записывает в дневнике следующие сведения: дату, массу тела, частоту и цвет кала. Увеличение массы тела за 3— 4 дня более чем на 1 кг свидетельствует о внутренних отеках (задержке жидкости). Наличие кала черного цвета возможно при кровотечении в пищеводе, желудке, или верхних отделах кишечника. Появление любого из этих признаков требует безотлагательного обращения пациента к врачу.
При наблюдении за больным в домашних условиях медицинская сестра осуществляет целый ряд изложенных выше мероприятий, касающихся сестринского ухода.
Литература
1. Абдурахманов Д. Т. Противовирусная терапия и регрессия фиброза печени при хроническом гепатите В // Российский журнал гастроэнтер. гепатол. колопроктол. — 2010. — №1. — С. 14-20.
2. Ильченко Л. Ю., Голованова Е. В., Царегородцева М. М. и др. Современные представления о первичном били-арном циррозе // Тер. архив. — 2005. — № 2. — С. 50-54.
3. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 928 с.
4. Подымова С. Д. Болезни печени. Руководство для врачей. — М., 2005.
5. Руководство для средних медицинских работников / Под ред. Ю. П. Никитина, В. М. Чернышева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 992 с.
6. Филиппенко П. С. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода // Клин. мед. — 2008. — № 1. — С. 17-22.
7. Чикотеев С. П., Плеханов А. Н., Корнилов Н. Г. и др. Печеночная недостаточность — современные проблемы лечения // Тер. архив.— 2003. — № 12. — С. 77-81.
Авторы:
Петров Валерий Николаевич — профессор кафедры сестринского дела и социальной работы СПбМАПО.
Лапотников В. А. — профессор кафедры факультетской терапии СПбГМУ им. академика И. П. Павлова.
Адрес для контакта: vlapotnikov@mail.ru
