Цифровая флюорография и аэрозольная КТ-лимфография внутри грудных лимфатических узлов в диагностике пневмоний Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.428:612.215.1:616.24-002:616-073.75

Ю.Е.Собакарь 1, Г.В.Трубников 2, В.К.Коновалов 2

ЦИФРОВАЯ ФЛЮОРОГРАФИЯ И АЭРОЗОЛЬНАЯ КТ-ЛИМФОГРАФИЯ ВНУТРИ ГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ В ДИАГНОСТИКЕ ПНЕВМОНИЙ

НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Барнаул филиал открытого акционерного общества «Российские железные дороги», 2Алтайский государственный медицинский университет.

РЕЗЮМЕ

На цифровом флюорографе ФЦ - 01

«Электрон» обследованы 62 больных пневмонией, из них 12 пациентам дополнительно проведена аэрозольная КТ-лимфография. Проведено

сравнение возможностей визуализации

внутригрудных лимфатических узлов при цифровой флюорографии и аэрозольной КТ-лимфографии, с учетом классификации лимфатических узлов по ATS. По данным аэрозольной КТ-лимфографии размеры большинства лимфатических узлов превышали норму. Аэрозольная КТ-лимфография позволяет визуализировать увеличенные и неувеличенные лимфатические узлы, определить их

функциональную активность, тем самым выявить локализацию и распространенность воспалительного процесса.

SUMMARY

Yu.E.Sobakar, G.V.Trubnikov, V.K.Konovalov

DIGITAL FLUOROGRAPHY AND AEROSOL KT-LIMPHOGRAPHY INTRATHORACIC LYMPHATIC NODES IN PNEUMONIA DIAGNOSTICS

We used digital fluorograph FC 01 “Electron” to examine 62 patients with pneumonia. Besides, 12 patients were examined with aerosol KT-lymphography.

We compared ability of digital fluorography and KT-lymphography to visualize intrathoracic lymphatic nodes according to ATS lymphatic node classification. Aerosol KT-lymphography showed that most lymphatic nodes were larger than normal nodes. Aerosol KT-lymphography allows visualization of enlarged and not enlarged lymphatic nodes. In addition it enables us to determine their functional activity and

consequently to detect localization of

inflammatory process.

Диагностика многих заболеваний легких основана на данных рентгенографии,компьютерной

томографии (КТ), МРТ органов грудной клетки. Данные методик, которые отражают макроструктуру изображения, анатомические особенности легких, позволяют определить размеры, локализацию инфильтративных изменений, а также вовлечение в воспалительный процесс лимфатических узлов, имеющих значение в диагностике [5, 6, 9, 12, 15, 19].

Для оценки значимости в диагностике пневмонии увеличенных внутригрудных лимфатических узлов, нами был использован малодозовый цифровой

флюорограф ФЦ - 01 - Электрон с программным комплексом DIRA и метод аэрозольной КТ-лимфографии, разработанный В.К. Коноваловым (патент РФ №2155072 от 27.08.2000 г.) [7, 8, 10, 13].

Преимуществами ФЦ - 01 - Электрон является то, что он посредством перемещения по шкале динамического диапазона позволяет провести дифференцированную визуализацию легочной ткани и плевры, выявить увеличенные лимфатические узлы [1, 3, 4, 5, 11, 16, 18]. Аэрозольная - КТ-лимфография проводилась на мультислайсовом КТ LightSpeed 16TM (General Electric) при толщине скана 1,3 мм, после реконструкции - 1 мм, с исследованием

денситометрических данных лимфатических узлов на нативных сканах до и после контрастирования, изучением их анатомии и функциональной активности.

Исследования проведены у 62 больных пневмонией в возрасте от 17 до 90 лет, находившихся в стационаре разнопрофильных отделений негосударственного учреждения здравоохранения -Отделенческой клинической больнице ст. Барнаул в период с 2004/5 г. Рентгенологическое обследование у всех производилось при поступлении и в процессе лечения, через 7 - 10 дней. Больные были разделены на две группы, сопоставимые по клинико -рентгенологическим данным. В I группу вошли 12 пациентов, у них дополнительно к цифровой флюорографии применялась аэрозольная КТ-лимфография, во II группу - 50 больных без аэрозольной КТ-лимфографии.

В I группе женщин было 2, мужчин - 10, во II группе женщин - 13, мужчин - 37. Возраст был от 17 -до 90 лет. Согласно Международной периодизации возраста человека [14], под наблюдением в большей части (более 40%) находились больные юношеского и молодого возраста, треть составили пациенты пожилого и старческого без существенных различий по группам.

Легкое течение заболевания в I группе наблюдалось у 2 (16,%) пациентов, во II - у 13 (26%); соответственно, по группам пневмония средней тяжести была - у 10 (83,3%) и у 32 (64%), тяжелое течение отмечено только во II группе - у 5 (10%).

Заболевание проявлялось повышением температуры тела, кашлем со слизисто-гнойной мокротой и слабостью (100%), болями в грудной клетке у 37 (59,7%), одышкой у 40 (64,5%), кровохарканьем у 4 (6,5%).

Рентгенологически правосторонняя пневмония выявлена у 42 пациентов, левосторонняя - у 20. Локальная инфильтрацией легочной ткани малой интенсивности, соответственно по группам, определялась у 2 (16,7%) и у 17 (34%), средней

интенсивности - у 6 (50%) и у 21 (42%), высокой интенсивности - у 2 (16,%) и у 5 (10%), полиморфная инфильтрация - у 2 (16%) и у 7 (14%). Как видно, в обеих группах чаще встречалась пневмония средней интенсивности, без существенных различий по группам.

Распространенность инфильтрации,

соответственно по группам, в пределах одного сегмента была у 2 (16,7%) и у 16 (32%), в 2-х сегментах - у 7 (58,3%) и у 23 (46%), в 3-х сегментах

- у 2 (16,7%) и - у 8 (16%), более 3-х сегментов - у 1 (8,3%) и у 3 (6%). Следовательно, воспалительный процесс в легких преимущественно распространялся на два сегмента, также без существенных различий по группам. Локализация по долям в той и другой группе составила: справа в верхней доле у 6 (9,7%), в средней - у 13 (20,9%), в нижней - у 23 (37,1%); слева в верхней доле - у 4 (6,5%), в язычковых сегментах - у 5 (8,1%), в нижней - у 11 (17,7%).

При определении степени вовлеченности внутригрудных лимфатических узлов в патологический процесс проведена их визуализация с группировкой по сайтам (группам). Была использована классификация лимфатических узлов, предложенная Американским Торакальным обществом (карта лимфатических узлов ЛТ8) (рис. 1). В ней определены анатомические границы между группами, визуализируемые по рентгенограммам и КТ. Для каждой группы указаны размеры в норме [17, 20, 21].

Установлено, что движение лимфы в пределах легких закономерно ориентировано в направлении от периферии к центру [2]. При этом для каждой доли существует регионарный отток. Справа осуществляется из верхней доли к 11Я, 10Я, 7, 2Я, 4Я, из средней доли - к 11Я, 10Я, 7, из нижней доли к - 11Я, 10Я или 7 сайтам. Слева из верхней доли - к 11Ь, 5, 10Ь, 7, 4Ь, Ь2, из нижней доли - к 11Ь, 5, 10Ь,

7 сайтам. Как видно общими коллекторами в дренажной системе правого легкого являются 7, 10Я, 11Я сайты, слева - 5, 7, 10Ь, 11Ь сайты. Известно, что правый лимфатический коллектор более выражен, чем левый. Анатомо-функциональные исследования показали, что в пределах средостения многочисленные лимфатические сосуды связывают между собой лимфатические коллекторы правой и левой стороны [2].

На цифровых флюорограммах у части обнаруживались прямые признаки увеличения

Рис. 1. Карта лимфатических узлов (ЛТ8).

2Я - пряавые верхние паратрахеальные (до 7 мм) -справа от трахеи;

2Ь - левые верхние паратрахеальные (до 7 мм) -слева от трахеи между дугой аорты и верхушкой легкого;

4Я - правые нижние паратрахеальные (до 10 мм) -справа от трахеи, между непарной веной и плечеголовной артерией;

4Ь - левяые нижние паратрахеальные (до 10 мм) -слева от трахеи между дугой аорты и бифуркацией трахеи, медиально от артериальной связки;

5 - аорято-легочные (до 9 мм) - кнаружи от аорты до первой ветви левой легочной артерии;

6 - передние средостенные (до 8 мм) - кпереди от нисходящей аорты;

7 - нижяние каринальные (до 11 мм) - ниже бифуркации;

8 - параэзофагеальные (Я10 мм, Ь7 мм) - по передней полуокружности пищевода;

9И/Ь - узлы легочной связки;

10Я - правые трахео-бронхиальные (до 10 мм) -справа от трахеи и непарной вены до стенки верхнедолевого бронха;

10Ь - левые трахео - бронхиальные (до 7 мм) -слева от трахеи между кариной и первым верхнедолевым бронхом;

11И/Ь - вняутрилегочные, дистальнее бифуркации главных бронхов, включая междолевые, долевые, сегментарные;

14И/Ь - наддиафрагмальные.

Таблица 1

Частота выявления увеличенных лимфатических узлов, визуализируемых при цифровой флюорографии в зависимости от локализации пневмонии (в числителе - количество больных, в знаменатель - %)

Сайты узлов Правое легкое (п=42) Левое легкое (п=20)

верхняя, п=6 средняя, п=13 нижняя, п=23 верхняя, п=4 язычки, п=5 нижняя, п=11

2Я правые верхние паратрахеальные 5/83,3 215,4 - 3/75,0 - -

2Ь левые верхние паратрахеальные - - - 3/75,0 1/20,0 -

4Я правые нижние паратрахеальные 5/83,3 3/23,0 3/13,0 2/50,0 - 3/36,4

7 нижние каринальные 3/50,0 5/38,4 6/26,0 1/25,0 2/40,0 5/45,5

10Я правые трахео-бронхиальные 6/100,0 11/84,6 20/86,9 - - -

10Ь левые трахео-бронхиальные - - - 3/75,0 5/100,0 9/81,8

11К/Ь внутрилегочные - 2/15,4 9/31,1 1/25,0 3/60,0 7/63,6

лимфатических узлов в форме округлых теней, у части больных определялись косвенные признаки их увеличения в форме локальной нечеткости контуров трахеи и бронхов, бесструктурность корня в их проекции. В зависимости от локализации пневмонии данные об увеличенных лимфатических узлах, в обеих группах представлены в таблице 1.

Из данных таблицы 1 видно, что при правосторонней пневмонии верхней доли, как правило, были увеличены лимфатические узлы 10Я, у большинства - 2Я, 4Я; слева - 2Ь, 2Я, 10Ь сайтов. При правосторонней пневмонии средней доли и в язычковых сегментах слева наиболее информативными в диагностике были 10Я, 10Ь сайтов. При пневмонии нижней доли справа и слева диагностически значимыми являлись увеличенные лимфатические узлы 10Я, 10Ь сайтов. Не

визуализировались лимфатические узлы 5, 6 сайтов, что следует полагать, связано с наслоением теневого изображения крупных сосудов и сердца на малоинтенсивные тени лимфатических узлов. Не определялись лимфатические узлы 8К/Ь, 9Ь сайтов, вероятно, из-за большого массива легочной ткани в нижних отделах легких. Отмеченное обстоятельство послужило основанием для использования метода КТ органов грудной полости с контрастированием лимфатических узлов.

В таблице 2 приведены данные визуализации при флюорографии увеличенных лимфатических узлов у больных I - й группы в сопоставлении у них же с визуализацией при аэрозольной КТ-лимфографии.

Из таблицы 2 следует, что по результатам аэрозольной КТ-лимфографии увеличенные лимфатические узлы были выявлены: при

правосторонней пневмонии верхней доли у всех на сайтах - 2Я, 4Я, 7, 10Я, у половины - 2Ь, 5, 8Ь, 9Ь, 11Я; средней доли у всех - 2Я, 4Я, 7, 10Я, у половины - 11Я; нижней доли у всех - 2Я, 4Я, 7, 10Я, 11Я, у 2/3 - 8Я, у 1/3 - 2Ь, 5, 6 сайтов. При левосторонней пневмонии верхней доли у всех были увеличены 2Я, 2Ь, 4Я, 4Ь, 5, 6, 7, 9Ь, 10Я, 10Ь, 11Ь; язычковых сегментов у всех - 2Я, 4Я, 7, 10Я, 10Ь, у половины - 2Ь, 4Ь, 5, 6, 11Ь; нижней доли у всех -2Я, 4Я, 6, 7, 10Я, 10Ь, 11Ь, у половины - 5, 9Ь сайтов. Закономерность выявления увеличенных внутригрудных лимфатических узлов по данным флюорографии в зависимости от локализации пневмонии у больных была примерно аналогичной (см. табл. 1). Следовательно, применение

аэрозольной КТ-лимфографии позволило

визуализировать увеличенные лимфатические узлы ряда сайтов, не выявляемые при флюорографии. При этом обнаруживалась большая диагностическая возможность в выявлении вовлечения в процесс внутригрудных лимфатических узлов и более закономерная связь их с локализацией пневмонии. Как видно, наибольшее значение в диагностике пневмонии верхнедолевой локализации имеют 2Я/Ь, 4И/Ь, 7, 10И/Ь, среднедолевой и язычковых

сегментов - 2Я, 4Я, 7, 10Я/Ь, нижнедолевой - 2Я, 4Я, 7, 10И/Ь, 11Я/Ь.

При визуализации сканов аэрозольной КТ-

лимфографии выявлено наличие и неувеличенных лимфатических узлов. При правосторонней пневмонии верхней доли выявлялись неувеличенные лимфатические узлы у половины - 4L, 5, 6, 10L; средней доли у половины - 5, 10L; нижней доли у 1/3

- 2L, 5, 10L сайтов. При левосторонней пневмонии верхней доли неувеличенные лимфатические узлы не определялись; при пневмонии язычковых сегментов выявлялись у половины - 4L, 5, 6, 8L сайтов; нижней доли - у всех - 4L, у половины - 5, 8L сайтов.

Наличие увеличенных и неувеличенных лимфатических узлов с аналогичной зависимостью их сайтов от локализации пневмонии явилось в диагностике озадачивающим обстоятельством, побудившим определение степени их функциональной активности. Это представилось возможным определить на аэрозольной КТ-лимфографии через сутки после ингаляции контрастного вещества. Показано, что контраст после ингаляции накапливается в большей мере в активно функционирующих лимфатических узлах, в связи с интенсификацией кровотока и лимфообращения в зоне дренажа, при этом накопление контраста выявляется независимо от величины узлов [17, 20, 21]. Достоверность различий между средними плотностями лимфатических узлов при денситометрии нативной и аэрозольной КТ определялась с использованием критерия Стьюдента по формуле:

t =________X - Y_________ /П1n2 (n1 + n2 ,

V(n - 1)S2 + (n2 - 1)S2 V n1 + n2 ’

где X - средняя плотность лимфатического узла при нативной КТ (до контрастирования) в H. (представлено на рисунке 2 А);

Y - средняя плотность лимфатического узла при аэрозольной КТ (после контрастирования) в H. (представлено на рисунке 2 Б);

n 1 - количество пикселей в площади курсора при нативной КТ;

n2 - количество пикселей в площади курсора при аэрозольной КТ;

S - standard deviation в H. - средне квадратичное отклонение от математического ожидания.

Размеры лимфатических узлов и степень их функциональной активности имели определенную взаимосвязь. Увеличенные лимфатические узлы чаще были с высокой степенью функциональной активности. Высокая активность при правосторонней пневмонии верхней доли выявлялась у всех - 7, 10R, у половины - 2R, 4R, 5, 8L, 9L, 11R; средней доли у половины - 4R, 7, 10R, у 50% - 2R; нижней доли у всех - 7, 10R, 11R, у 2/3 - 2R, 4R, 8R, у 1/3 - 5; левосторонней пневмонии верхней доли у всех - 2R,

5, 7, 9L, 10L, 11L; язычковых сегментов у половины -2R, 2L, 4L, 5, 6, 7, 10R, 10L; нижней доли у половины

- 4R, 7, 9L, 10R, 10L сайтов. Средняя и малая активность увеличенных лимфатических узлах

Рис. 2 А. Нативная КТ больного В. 43 лет (14.06.05 г.), диагноз: пневмония, внебольничная, нижней доли справа, полисегментарная, средней степени тяжести течения. Визуализируется правый нижний паратра-хеальный лимфатический узел (4Я) до контрасти-рования, площадь курсора 0,4 см2, данные денсито-метрии 28,1±55,4 Н.

Рис. 2 Б. Аэрозольная КТ того же больного (15.06.05 г.). 4Я после контрастирования, площадь курсора 0,4см2, данные денситометрии 72,6+57,8 Н., т. е. в 2,5 раза выше исходной 1>3,29 , что соответствует высокой степени функциональной активности.

Таблица 2

Частота выявления увеличенных лимфатических узлов I группе больных при флюорографии (числитель) и аэрозольной КТ-лимфографии (знаменатель)

Сайты узлов Правое легкое, п=7 Левое легкое, п=5

верхняя, п=2 средняя, п=2 нижняя, п=3 верхняя, п=1 язычки, п=2 нижняя, п=2

2Я правые верхние паратрахеальные 1/2 0/2 0/3 1/1 0/2 0/2

2Ь левые верхние паратрахеальные 0/1 - 0/1 1/1 0/1 -

4Я правые нижние паратрахеальные 1/2 1/2 1/3 0/1 1/2 0/2

4Ь левые нижние паратрахеальные - - - 1/1 0/1 -

5 аорто-легочные 0/1 - 0/1 0/1 0/1 0/1

6 передние средостенные - - 0/1 0/1 0/1 0/2

7 нижние каринальные 1/2 1/2 3/3 0/1 1/2 2/2

8 Я правые параэзофагеальные - - 0/2 - - -

8Ь левые параэзофагеальные 0/1 - - - - -

9Ь левые узлы легочной связки 0/1 - - 0/1 - 0/1

10Я правые трахео-бронхиальные 2/2 2/2 3/3 0/1 0/2 2/2

10Ь левые трахео-бронхиальные - - - 0/1 2/2 2/2

11 Я/Ь внутрилегочные 1/1 1/0 3/3 1/1 1/1 2/2

наблюдалась значительно реже - при правосторонней пневмонии отсутствовала, при левосторонней пневмонии верхней доли у всех - 2Ь, 6, язычковых сегментов у половины - 4Я, 11Ь, нижней доли у половины - 6, 11Ь. Часть увеличенных

лимфатических узлов была неактивной. В частности, при правосторонней пневмонии верхней доли у половины - 2Я, 2Ь, 4Я, средней доли у половины -11Я, нижней доли у 1/3 - 2Ь, 2Я, 4Я, 6; при левосторонней пневмонии верхней доли у всех - 4Я, 4Ь, 10Я, язычковых сегментов у половины - 2Я, 4Я, 7, 10Я, 10Ь, нижней доли у всех - 2Я, у половины -4Я, 5, 6, 7, 10Я, 10Ь.

Неувеличенные лимфатические узлы были крайне редко с высокой, степенью функциональной активности. Так при правосторонней пневмонии верхней доли отсутствовала, средней доли была у

половины - 10Ь, нижней доли - у 2/3 - 10Ь, при левосторонней выявлялась лишь в язычковых сегментах - у половины - 8Ь. Редко определялась малая и средняя степень функциональной активности неувеличенных узлов, была только при правосторонней пневмонии верхней доли у половины

- 10Ь, нижней доли у 1/3 - 10Ь. С отсутствием

функциональной активности неувеличенные лимфатические узлы выявлялись: при

правосторонней пневмонии верхней доли у половины

- 4Ь, 5, 6, средней доли у половины - 5, нижней доли у 1/3 - 2Ь, 5; при левосторонней пневмонии язычковых сегментов у половины - 4Ь, 5, 6, нижней доли у всех - 4Ь и у 1/2 - 5, 8Ь.

Таким образом, у больных пневмонией увеличенные лимфатические узлы в подавляющем большинстве случаев имели высокую степень

функциональной активности, определяемую в

основном на стороне поражения. Увеличенные лимфатические узлы на противоположной стороне были преимущественно неактивными. Как на стороне локализации пневмонии, так и на противоположной стороне, преимущественно в левой половине грудной полости, лимфатические узлы активности не имели.

Выводы

1. По данным цифровой флюорографии в

диагностике пневмонии имеет значение наличие

увеличенных внутригрудных лимфатических узлов с зависимостью их сайтов от локализации

инфильтрата.

2. Аэрозольная КТ-лимфография в диагностике пневмонии предоставляет больше возможности в визуализации внутригрудных лимфатических узлов, в том числе не определяемых при флюорографии.

3. В диагностике пневмонии, использование аэрозольной КТ-лимфографии с оценкой степени функциональной активности лимфатических узлов, позволяет более надежно выявлять пневмонию.

ЛИТЕРАТУРА

1. Цифровая рентгенография у лиц пожилого возраста [Текст]/И.Б.Белова, Е.С.Бычкова, В.М.Ки-таев//Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 10-й: сборник резюме.-СПб., 2000.-С.143.

2. Хирургия рака легкого в далеко зашедших стадиях заболевания [Текст]/Л.Н.Бисенков, С.В.Гришаков, С.А.Шалаев.-СПБ.: Гиппократ, 1998.384 с.

3. Цифровая рентгенография в диагностике неспецифических заболеваний легких [Текст]/ Е.С.Бычкова, И.Б.Белова, В.М.Китаев//Националь-ный конгресс по болезням органов дыхания, 10-й: сборник резюме.-СПб., 2000.-С.144.

4. Улучшение качества визуализации рентгеновских изображений методом WAVELT -преобразования [Текст]/В.Г.Васильев, Г.Л.Дмитриев,

А.В.Хованов//Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 12-й: сборник резюме.-М, 2002.-С.155.

5. Лучевая диагностика острых пневмоний [Текст]/П.В .Власов//Медицинская визуализация.-2003.-№4.-С.10-20.

6. Рентгенонегативные случаи внутрибольничной пневмонии [Текст]/Н.П.Домникова, А.С.Логви-ненко, О.Б.Левин//Актуальные вопросы современной медицины: тезисы докладов 6-й науч.-практ. конф. врачей. -Новосибирск, 1996.-С.216-217.

7. Функциональная активность внутригрудных лимфатических узлов при заболеваниях легких [Текст]/Коновалов В.К. [и др.]//Проблемы клинической медицины.-2005.-№1.-С.40-52.

8. Способ непрямой лимфографии

внутригрудных лимфатических узлов в эксперименте [Текст]: пат. 2155072 Рос. Федерация: МПК /авторы и заявители Коновалов В.К. [и др.]; заявл. 27.08.2000; опубл.

9. Этиологическая диагностика и зтиотропная

терапия острых пневмоний [Текст]/В.И.Покровский, С.В.Прозоровский, В.В.Малахов.-М.: Медицина.-

1995.-272 с.

10. Сравнительная оценка визуализации

внутригрудных лимфатических узлов приспиральной компьютерной томографии и традиционных методов лучевой диагностики у больных туберкулезом легких [Текст]/А.А.Криштафович, П.В. Гаврилов//На-

циональный конгресс по болезням органов дыхания, 15-й: сборник резюме.-М., 2005.-С.43.

11. Взаимоотношения цифровой рентгенографии

и пленочной флюорографии [Текст]/Л.М.Портной, Е.И.Вяткина, Г.А.Сташук//Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 11-й: сборник

резюме.-М., 2001.-С.138.

12. К вопросу организации и внедрения в

практике России цифровой рентгенографии легких[Текст]/Л.М.Портной, Е.И.Вяткина,

Г.А.Сташук//Вестник рентгенологии и радиологии.-2000.-№5.-С.10-19.

13. Роль компьютерной томографии в

диагностике тяжелых внебольничных пневмоний [Текст]/Сидорова Л. Д. [и др.]//Национальный

конгресс по болезням органов дыхания, 15-й:

сборник резюме.-М., 2005.-С.45.

14. Методология и методические основы познания терапии [Текст]/Г.В.Трубников.-Барнаул: АГМУ, 2001.-232 с.

15. КТ органов грудной полости [Текст]/Н.Е.Тюрин СПб.: ЭЛБИ-СПб.-2003.-371 с.

16. Флюорограф цифровой ФЦ - 01 - Электрон [Текст]/Инструкция пользователя программы DIRA.-СПб., 2003.-25 с.

17. Лимфогенное распространение рака легкого и стандартизация лимфатическихколлекторов [Текст]/В.П.Харченко, В.Д.Чхиквадзе, И.В.Кузь-мин//Советская медицина.-1991.-№2.-С .61-64.

18. Применение малодозовой цифровой рентгенографической установки "Сибирь-Н" во фтизиатрии [Текст]/А.Н.Черний, М.В.Шилова,

В.М.Китаев//Проблемы туберкулеза.-2001.-№6.-С.50-55.

19. Рентгенодиагностика заболеваний органов головы, шеи и груди [Текст]/В.В.Яковец.-СПб.: Гиппократ, 2002.-570 с.

20. Chest and Cardiac Radiology [Text]/CHiggins, Н.Pettersson.-1991.-419 р.

21. Naidich L., Zeryouni E., Siegelman S. Computed Tomography and Magnetic Resonance of the Thorax.-New York, 1991.-p.606.