CC BY
144
В ПОМОЩЬ СЕМЕЙНОМУ ВРАЧУ
—----- —
Цервикогенная головная боль
Р.А. Матхаликов, Р.В. Тедорадзе Больница РАН 142190, Московская обл., г. Троицк, Октябрьский проспект, д. 3
В данной статье обсуждается нозологическая самостоятельность цервикогенной головной боли, особенности её клинической картины, диагностики и лечения. Особый интерес представляет взаимосвязь цервикогенного фактора и различных форм первичных головных болей.
Ключевые слова: головная боль напряжения, мигрень, цервикогенная головная боль
Неврологами уже давно была замечена связь головных болей (ГБ) с патологическими изменениями в шейном отделе позвоночника. Впервые ещё в 1925 г. на заседании съезда неврологов в Страсбурге |.А. Вагге сообщил о весьма необычном заболевании, названном им «задним шейным симпатическим синдромом», а в 1926 г. описал этот синдром. Он первый связал возникновение своеобразных ГБ с деформацией шейного отдела позвоночника [1]. Три года спустя, в 1928 г., ^С. Lieou, ученик |.А. Вагге, опубликовал диссертацию о заднем шейном симпатическом синдроме, и заболевание получило название синдрома Барре-Льеу [2]. В дальнейшем изучение неврологических расстройств при деформации шейного отдела позвоночника продолжалось главным образом во Франции. В 1949 г. М. Вайе^ Rochaix опубликовал монографию «Шейная мигрень», где автор подробно описал клинико-рентгенологическую картину заболевания, однако наблюдения касались только больных, перенесших травму шейного отдела позвоночника [3]. Вскоре по этому вопросу появляется целый ряд работ, прежде всего в немецкой и английской литературе [4]. Учение о «шейной мигрени» вызывало немало споров. Многие авторы находили противоречие в том, что «изменение в шейном отделе позвоночника» встречается значительно чаще, чем «шейная мигрень». Диагноз «цервикогенная головная боль» (ЦГБ) был впервые сформулирован О. Sjaastad в 1983 г. на клиническом описании 19 больных, и в 1988 г. в международной классификации ГБ появился соответствующий раздел [5].
Эпидемиология
Данных об эпидемиологии ЦГБ явно недостаточно. Примерно около 15 % больных, обратившихся амбулаторно по поводу ГБ, составляют больные с ЦГБ. Исследование распространённости ЦГБ в случайной выборке населения в возрасте от 20 до 59 лет показало, что она примерно равна распространённости мигрени и составляет 17 % от всей группы ГБ [6].
Этиология и патогенез
ЦГБ относится к вторичным ГБ, основой которых является патология шейного отдела позвоночника [7]. В патогенезе ЦГБ играет роль связь ядра тройничного нерва с шейными сегментами. Достаточно убедительно работы многих авторов доказывают существование так называемого тригемино-цервикального комплекса. В этом комплексе происходит переключение болевой и температурной импульсации от нейронов первых трёх шейных сегментов (С1-С3) через вставочные нейроны на ядро спинномозгового пути тройничного нерва (анатомически оно простирается до С3-С4 сегментов спинного мозга). Таким образом, патологические изменения в любой структуре, иннервируемой верхними шейными спинальными нервами, могут быть источниками ГБ [8].
Условиями, необходимыми для возникновения ЦГБ, являются:
• наличие структур шеи, имеющих ноцицепторы;
• изменения в шее, достаточные для стимуляции болевых рецепторов;
• взаимосвязь раздражения ноцицепторов шейных структур с ГБ.
Шейными структурами, обеспеченными ноци-цептивной чувствительностью, являются апофизе-альные суставы, фиброзное кольцо, связки, периост, т. е. анатомические образования позвоночного столба; мышцы и сухожилия; корешки и нервные стволы; позвоночные артерии.
Многие заболевания могут повреждать эти структуры, вызывая болевой синдром: остеоартрит, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит и др. Примерно от 13 до 79 % пациентов, страдающих ГБ, имеют дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника [9]. Нужно отметить, что существует большое разнообразие в терминах, которыми определяется дисфункция костно-мышечных структур: остеопатическое повреждение, подвывих позвонков, функциональный блок, остеохондроз, спондилёз и
—-------- —
журнал «Земский Врач» № 4(8)-2011 19
журнал «Земский Врач» № 4(8)-2011
т. п. В отечественной литературе преобладает термин «остеохондроз», которым обозначаются все нарушения функций позвоночника и мышц, включая и те случаи, когда ещё нет рентгенологических изменений [10-12]. В западной литературе доминирует термин «спондилёз» [13]. Все эти термины применяются при исключении других заболеваний, приводящих к подобным изменениям (опухоли, травмы воспалительные заболевания и т. п.). Наиболее частой причиной ЦГБ является доброкачественная скелетномышечная дисфункция. Этот термин, при всей своей неопределённости, все-таки обобщает вышеуказанные термины [14, 15].
Клиническая картина ЦГБ
Международная ассоциация головной боли описывает ЦГБ как тупую боль, локализующуюся в затылочных, париетальных, височных, лобных, орбитальных областях или любой комбинацией этих областей [7]. Это описание не позволяет дифференцировать этот вид ГБ, поскольку упоминаются все регионы головы, без каких либо особенностей. С похожими проблемами сталкивались практически всегда, пытаясь определить типичное расположение болевого синдрома и определить характер ГБ. По мнению V. Р£а££еп^а&, основной проблемой диагностирования ЦГБ является то, что у пациентов часто имеется несколько типов ГБ. В его исследовании 5520 пациентов 38 % из них имели два и более различных типов ГБ [16]. И хотя, согласно некоторым авторам, ЦГБ это строго односторонняя ГБ, в данном исследовании пациенты страдали как односторонними, так и двусторонними ГБ. В настоящее время международная ассоциация по изучению ГБ считает, что ЦГБ может быть как односторонней, так и двусторонней, локализация боли может быть любой, в том числе и диффузной.
В литературе встречаются различные описания клинической картины ЦГБ. Связано это может быть с нечёткими диагностическими критериями, и поэтому в группу ЦГБ часто попадают пациенты с другими диагнозами. Однако, возможно, ЦГБ не имеет чёткого клинического паттерна и диагностируется только при объективном исследовании. В основу критериев международной ассоциации 1988 г. по изучению ГБ легло описание клинической картины ЦГБ, сделанное О. Sjaastad. Этот автор описывает ЦГБ как монолатеральную ГБ, преимущественно у женщин. Он считает, что смена стороны ГБ в этом случае не характерна. ГБ начинается с затылочной области, ир-радиируя в лобно-орбитальную зону. ГБ чаще средней или малой интенсивности, приступообразна с длительностью от нескольких часов до суток или имеет ундулирующее течение с тенденцией к хрони-зации, напоминая ГБ напряжения. Приступы часто оканчиваются спонтанно. Часто имеются и другие симптомы: фоно- и/или фотофобия, затуманенность зрения, тошнота, рвота, головокружение, затрудне-
ние глотания. Движения в шее ограничены. ГБ провоцируется механическими факторами: движениями головы, пальпацией зоны выхода С2 корешка и нижней косой мышцы головы, длительным пребыванием в одной позе. Возможно сочетание ЦГБ с болями в руке с той же стороны [17]. Описание клинической картины ЦГБ, сделанное этим автором, отличается акцентом на субъективном описании ГБ и минимальным вниманием к позитивной характеристике объективной симптоматики суставно-мышечных нарушений в области шеи.
Н. Неуск отмечает, что ЦГБ возникает часто после сна, видимо, из-за фиксированной позы. Встречаемость ГБ при шейном остеохондрозе, по его данным, составляет 61 %. Он отмечает, что ГБ часто выступают на первый план в связи с малой выраженностью собственно цервикального синдрома. Подчёркивается положительный эффект вытяжения шейного отдела позвоночника как диагностического теста. Уменьшение ГБ обусловлено, по мнению автора, улучшением венозного оттока из черепа. В наблюдениях Н. Неуск ценным является попытка клинико-патофизиологического анализа феномена ЦГБ (венозная дисфункция) [18].
А.Ю. Ратнер указывает на такие особенности этой головной боли, как зависимость от движений головы, характерное возникновение ГБ ночью и утром, возможность изолированной локализации в области лба [12]. По мнению К. Lewit, отдельными формами ЦГБ являются: ГБ антефлексии и ГБ в области дуги атланта [19]. Он отмечает, что ГБ антефлексии часто встречается у молодых людей, школьников с гипермобильностью. Обусловлена она, в основном, патологией связок. ГБ часто провоцируется статической нагрузкой, особенно когда работа мышц минимизирована (стоя, сидя с максимальным сгибанием головы). У школьников вначале снижается внимание, затем возникает ГБ. В положении лёжа боль несколько уменьшается, усиливается при сгибании головы, часто при совершении кувырков. Пассивное сгибание провоцирует боль. При осмотре часто выявляется конституциональная гипермобильность, мышечные дисфункции и гипомобильность в области краниовертебрального перехода. Часто страдает поперечная связка, фиксирующая зуб аксиса (сустав Крювелье). Отмечается болезненность при давлении на остистый отросток С2, болезненность и напряжение при пальпации мышц шеи. ЦГБ также часто встречается у молодых людей. Она усиливается при наклоне головы назад. Типичными её признаками являются появление или усиление при наклоне головы назад, гипо- или гипермобильность краниовертебрального перехода, болезненность при пальпации поперечных отростков и дуги атланта. В вышеприведённых описаниях, по сравнению с другими авторами, можно отметить стремление к более систематичному описанию клинической карти-
-о-
B ПОМОЩЬ СЕМЕЙНОМУ ВРАЧУ
ны ЦГБ (учёт объективных и субъективных симптомов) с попыткой выделения отдельных клинических форм. Однако неудачным можно признать привязку объективной симптоматики только к патологии атланта [19].
Типичной для ЦГБ считается иррадиация боли из затылочной области в лобно-орбитальную зону Однако многие авторы указывают и на другие зоны иррадиации: темя, лицо, зону верхней и нижней челюсти [6, 17]. По данным F. Кегг, ГБ может возникать при раздражении ветвей корешков С1-2-3 [20]. Раздражение ветвей корешка С1 вызывает иррадиацию боли в орбиту, С2 - в лобную зону, С3 - в темя. Одной из попыток локализовать ЦГБ явилось выделение двух типов ГБ, которые могут существовать как отдельно, так и сочетаться друг с другом: в лобноорбитальной зоне - тупые, давящие, длительные, в затылочной области - острые, стреляющие, кратковременные. Однако в случае стреляющей затылочной ГБ необходимо помнить и о такой патологии, как невралгия затылочного нерва, которая является самостоятельной нозологической единицей.
Объективное исследование наиболее часто выявляет дисфункцию трёх верхних шейных сегментов, при исследовании которых уже нередко провоцируется характерная ГБ. Суставная дисфункция при ЦГБ чаще локализуется в сегменте С2-З, при этом пальпируется болезненная припухлость в области задней поверхности фасеточных суставов [14]. Зачастую ЦГБ провоцируется эмоциональным напряжением, что часто приводит к переоценке этого фактора и установлению диагноза психогенной ГБ. Однако, учитывая влияние стресса на регуляцию тонуса и позы, нетрудно объяснить ЦГБ в этом случае. K. Lewit сделал, на первый взгляд, парадоксальное заключение: возникновение ГБ после эмоционального напряжения свидетельствует, в первую очередь, о её цервикогенном характере [19].
Большое значение придаётся дисфункции мышц в области шеи: находят напряжение мышц, их болезненность при пальпации, часто выявляются триггерные точки (ТТ). В монографии J.G. Travell, D.G. Simons описаны паттерны отражённых ГБ при миофасциальных синдромах [21]. Часто из сопутствующих симптомов авторы отмечают вегетативные симптомы со стороны ГБ (слезотечение, покраснение конъюнктивы, снижение остроты зрения, звон в ушах, заложенность носа, миоз, полуптоз), головокружение, которое объясняется нарушением аффе-рентации из напряжённых мышц (чаще трапециевидная и грудинно-ключично-сосцевидная) [22].
Дополнительную сложность диагностики ЦГБ создает и то, что она является частным случаем отражённых болей, которые часто выступают на первый план в клинической картине, затушёвывая своей яркостью нарушения, имеющиеся в шейном отделе позвоночника. Они выявляются во многих случаях
только при активном исследовании этих структур методами мануальной медицины.
Предложены и другие, отличные от критериев Международной ассоциации, схемы диагностики ЦГБ [8, 9]. По мнению N. Bogduk, для установления «цер-викогенности» ГБ необходимы следующие условия:
1) стимуляция шейных структур должна вызывать ГБ;
2) анестезия этих структур должна уменьшать или полностью купировать ГБ;
3) существование анатомо-физиологического базиса патологии этих шейных структур и ГБ;
4) должен быть определён характер изменений шейных структур.
Что касается второго пункта, то эффективность блокад зоны выхода С2 затылочного нерва показана не только для ЦГБ, но и для мигрени и пучковой ГБ [23]. |. Edmeads предлагает расширенные критерии диагностики ЦГБ:
1) постоянная ГБ в области затылка с акцентом в подзатылочной зоне;
2) появление или изменение ГБ при движениях в шее;
3) патологическая поза шеи и/или головы;
4) болезненность при пальпации в подзатылочной области, особенно со стороны монолатеральной ГБ, и возможность усиления или появления ГБ;
5) значимое и болезненное ограничение движений в шейном отделе позвоночника;
6) патологическая подвижность (гипо- или гипермобильность) в краниовертебральном сочленении;
7) сенсорный дефицит в затылочной области и зоне шейных корешков [9].
На практике часто бывает трудно различить клинически проявления первичных ГБ и ЦГБ вследствие перекрытия клинической картины, участия во всех этих формах вертеброгенных факторов, оценить которые бывает достаточно трудно, а также возможное мигренозное (тошнота, рвота, фото- и фонофобия) и одностороннее вегетативное сопровождение, характерное для пучковой ГБ [22]. Так что оценка ЦГБ ставит большие диагностические и лечебные проблемы для изучения и других форм ГБ, особенно так называемых первичных ГБ, которые зачастую не имеют чёткого этиологического момента и ставятся путём исключения [7].
Инструментальная диагностика
Для постановки диагноза ЦГБ должны быть соблюдены три условия:
1) наличие клинических и/или инструментальных признаков заболевания шейного отдела, которое может вызывать ГБ;
2) наличие клинических признаков взаимосвязи этого заболевания и ГБ;
3) исчезновение ГБ не менее чем на три месяца после успешного лечения [7].
счс»с^
журнал «Земский Врач» № 4(8)-2011 21
журнал «Земский Врач» № 4(8)-2011
Таким образом, важным звеном дифференциального диагноза являются инструментальные методы диагностики, ведущий из них - рентгенография. Нужно отметить, что выявление рентгенологических изменений в шейном отделе позвоночника и существующая ГБ не дают право врачу к постановке диагноза ЦГБ, так как анализ пациентов с первичными ГБ показывает высокую встречаемость рентгенологических изменений на шейном уровне. Также не выявлено специфических изменений со стороны шейного отдела при компьютерной и магнитно-резонансной томографиях. Клиническое и инструментальное определение объёма движений в шейном отделе позвоночника выявляет ограничение движений.
Лечение
Подходы к лечению вертеброгенных шейных нарушений при ГБ только вырабатываются, и в настоящее время пока нет ясных принципов лечения ЦГБ, нет согласия в вопросе о наиболее эффективных методах, первоочерёдности их применения и сочетания. Терапевтические методики зависят больше от априорной концепции врача.
Данные о хирургическом лечении ЦГБ противоречивы и немногочисленны. ЦГБ пробовали лечить невролизом большого затылочного нерва. Проводилась операция, целью которой являлась декомпрессия этого нерва. После операции боли уменьшались у большинства больных, однако через короткое время вновь усиливались. Авторы делают вывод, что в целом эта операция больным с ЦГБ не показана [24]. С другой стороны, есть данные о том, что декомпрессия второго шейного корешка и ганглия с помощью микрохирургической техники даёт положительные результаты у больных с ЦГБ. Авторы утверждают, что эта операция приносит успех в 90 % случаев. Отбор больных производился по стандартным диагностическим критериям для ЦГБ и положительному эффекту от блокады С2 корешка. Проводились лечебные блокады большого, малого затылочных нервов и третьего шейного корешка, что приводило к регрессу ГБ в 50 % случаев [25, 26]. Напротив, в других исследованиях эффект блокад, в том числе эпидуральных, оказался очень низким [27]. В последнее время появились данные об эффективности радиочастотной невротомии синувертебрального нерва, корешков С3-4 и фасеточных суставов. Есть данные, что даже компрессия С7 корешка может давать ГБ в виде гемикрании. После операции удаления грыжи диска исчезли корешковые боли в руке и унилатеральная ГБ.
Наилучшие результаты лечения ЦГБ получены практиками мануальной медицины [19, 21, 28], причём хороший эффект получен не только при ГБ, связанной с шейной дисфункцией, но и при мигрени и ГБ напряжения.
Лекарственное лечение при ЦГБ разработано недостаточно. Указывается на эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов, мио-релаксантов, реже упоминаются венотонические лекарственные средства. В случае хронических ГБ ана-лгетики и транквилизаторы необходимо исключить, насколько это возможно. В этих ситуациях наиболее полезны антидепрессанты (если показаны), психотерапия и физиотерапия [23]. Показана эффективность суматриптана при ЦГБ. Некоторыми исследователями даже считается, что эффективность триптанов примерно равнозначна в группах ЦГБ, мигрени и пучковой ГБ и составляет примерно 80 %. Данные о применении эрготамина противоречивы [24]. Многими авторами подчёркивается эффект блокад большого затылочного нерва и/или нижней косой мышцы головы. В состав блокад, как правило, входили растворы анестетика и кортикостероида в различных дозировках и пропорциях. Обращает на себя внимание их эффективность не только при ЦГБ, но и при первичных ГБ. Примечательным является также тот факт, что регресс ГБ возникает даже при клинически интактной нижней косой мышце головы [23, 29].
Нужно отметить, что диагностика ЦГБ достаточно сложна, на что указывает «обтекаемость» диагностических критериев, и требует специальной ней-роортопедической подготовки врача.
Список литературы приведён на сайте:www.logospress.ru
Cervicogenic headache
R.A. Matkhalikov, R.V. Tedoradze
RAS Hospital
Oktyabrsky ave. 3, Troitsk, Moscow region, 142190
This article discusses cervicogenic headache nosological independence, its clinical features, diagnostics and treatment. Relationship between cervicogenic factors and various forms of primary headaches is of particular interest.
Key words: cervicogenic headache, migraine, tension headache
-Q-
-Q-
