Цервикальный скрининг Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ЦЕРВИКАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ

Д.О. СИНЯВКИН, А.Ю. ЗАРИНА, С.Г. ИСМАИЛОВА, Е.А. ВЛАСОВА, И.Г. ЦИДАЕВА, Е.В. ЖЕДРИНСКАЯ, С.В. ЛЕВШИНА

ГБУЗ «Городская Клиническая больница N52» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия

Ежегодно в России тысячи женщин заболевают раком шейки матки (РШМ), 13,8% из них умирают в течение года с момента выявления заболевания. Надежным методом профилактики рака шейки матки является цервикальный скрининг. Своевременная цитологическая диагностика предо-пухолевых изменений и РШМ позволяет принять меры для предотвращения дальнейшего развития процесса. Эффективность скрининга повышают создание системы обратной связи с гинекологами и ретроспективный анализ результатов цитологического исследования с помощью сопоставления с гистологическими диагнозами. Выраженную патологию ШМ чаще выявляют у женщин фертильного возраста. Цервикальный скрининг позволяет обнаружить опухоли других локализаций, в частности, аденокарциному эндометрия, которая поражает женщин менопаузального возраста.

Ключевые слова: рак шейки матки, цервикальный скрининг, цитологическое исследование, аденокарцинома эндометрия

Информация об авторах:

Синявкин Д.О. - e-mail: dsmaus@mail.ru

Зарина А.Ю. - e-mail: Alexandra.zarina@mail.ru

Исмаилова С.Г. - канд.мед.наук.,

e-mail: ismailovaselmi@mail.ru

Власова Е.А. - e-mail: vlasovae57@mail.ru

Цидаева И.Г. - канд.мед.наук.,

https://orcid.org/0000-0002-3281-7619,

e-mail: Tsidaeva.kdl@yandex.ru

Жедринская Е.В. - e-mail: elenzheelen@gmail.com

Левшина С.В. - e-mail: slavanlevshin@mail.ru

Автор, ответственный за переписку:

e-mail: Tsidaeva.kdl@yandex.ru

Как цитировать:

Синявкин Д.О., Зарина А.Ю., Исмаилова С.Г., Власова Е.А., Цидаева И.Г., Жедринская Е.В., Левшина С.В. Цервикальный скрининг. Новости клинической цитологии России. 2019; 23(1): 9-12.

В последние десятилетия в России отмечена тенденция роста заболеваемости раком шейки матки (РШМ), особенно среди молодых нерожавших женщин. Это относится как к ранним (табл. 1), так и к ин-вазивным и распространённым стадиям заболевания (табл. 2) [1]. Основным этиологическим фактором РШМ являются онкогенные типы вируса папилломы человека (ВПЧ) [2, 3].

Скрининг с использованием цитологического метода исследования является высокоэффективным и недорогим методом выявления патологии шейки матки (ШМ), целью которого является выявление фоновых, предопухолевых процессов и РШМ на ранней стадии развития [4]. В результате реорганизации лабораторной службы г. Москвы, в срочном порядке были организованы цитологические лаборатории на базе стационаров. В 2017 г. был создан цитологический отдел в составе клинико-диагностической лаборатории ГКБ № 52.

Цитологический отдел выполняет исследования для 3 женских консультаций (40 участков) и клинико-диагностического отделения при больнице; еже-

Таблица 1

Показатели диагностики рака шейки матки (С53), выявленного в 2018 г.

Территория Зарегистрировано (без учета посмертно) из них Летальность на первом году с установленным диагнозом, %

имели стадию заболевания, %

I II III IV не уст.

Россия 17 505 37,2 28,9 22,8 9,8 1,4 13,8

Москва 898 37,5 26,8 24,9 10,7 0,0 15,4

Показатели Годы

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Абсолютное число ЗНО шейки матки (С53) (без выявленных посмертно) 14 311 14 617 14 865 15 236 15 840 16 439 16 917 17 303 17 505

Абсолютное число CR in situ шейки матки (D06) 2 999 3 144 3 585 4 248 4 418 4 637 4 318 4 435 4 490

на 100 ЗНО шейки матки (С53) 21,0 21,25 24,1 27,9 27,9 28,2 25,5 25,6 25,6

Таблица 2

Выявление рака шейки матки в стадии in situ в России в 2010-18гг.

годно проходят обследование до 40 000 женщин. Мы используем традиционный метод окрашивания препаратов по Паппенгейму. В цитологическом отделе проводится двухступенчатое исследование препаратов: первичное выявление патологии проводит фельдшер-лаборант; по препаратам с выявленной патологией выдает заключение врач клинический цитолог. Ежедневная нагрузка на врача в среднем 50 препаратов, на лаборанта 80 препаратов.

В процессе работы мы столкнулись с такими проблемами преаналитической пробоподготовки, как нарушение маркировки стекол и направлений, использование нерегламентированного инструментария при взятии мазков, отсутствие навыков забора материала, неправильное заполнение направительных бланков, что приводило к ошибочно отрицательным цитологическим результатам (ООРц).

При поддержке и непосредственном участии руководства была организована и налажена система обратной связи «цитологи о гинекологи», закрепленная во внутрибольничном приказе по алгоритму ведения женщин с выявленной патологией ШМ. Основной задачей совместной работы цитологов и гинекологов является создание логистической цепочки, которая позволяет на любом этапе производственного процесса осуществлять взаимный контроль за всеми специалистами, участвующими в скрининговых исследованиях.

Требования к гинекологам:

Получить адекватный для исследования материал.

Правильно сделать мазок для традиционного метода, распределяя материал тонким слоем вдоль предметного стекла, а не рисуя сложные геометрические фигуры.

Внимательно промаркировать стекло и направление.

Правильно заполнить направительный бланк.

Дообследовать женщину и выбрать адекватный метод лечения, согласно внутрибольничного приказа по алгоритму ведения женщин с выявленной патологией ШМ.

Требования к цитологам:

Указывать на адекватность полученного материала и причину недостаточно адекватных препаратов.

При выявлении патологии ШМ сделать сигнальную метку на лицевой стороне бланка.

Ежемесячно посылать отчеты гинекологам с ФИО женщин, у которых была выявлена патология ШМ (по нашим данным 25% женщин с выявленной патологией ШМ «теряются», не доходят до кабинета патологии ШМ или онколога).

Сохранить всю информацию, поступающую от гинекологов, гистологов и цитологов, обобщить, проанализировать и доложить результаты гинекологам.

Анализ работы цитологической лаборатории включает в себя:

Оценку адекватности полученного материала.

Анализ сопоставлений цитологического и гистологического диагнозов.

Оценку степени выраженности дисплазии эпителия в зависимости от возраста.

Оценку структуры выявленной патологии.

Оценка адекватности полученного материала.

По адекватности все препараты были разделены на три категории.

Адекватный, если в препарате достаточное количество клеток плоского эпителия (от 10 000), присутствуют метаплазированные клетки из зоны трансформации и/или призматический эпителий.

Неадекватный материал, если мазок скудный, представлен слизью и единичными клетками. Такой препарат исследованию не подлежит. Исследование необходимо повторить.

Недостаточно адекватный для исследования материал.

Недостаточно адекватный материал является источником ошибочно отрицательных цитологических результатов.

Причинами недостаточно адекватного материала могут быть:

Отсутствие клеток метаплазированного и/или призматического эпителия из зоны трансформации и цервикального канала. Мазок представлен клетками только плоского эпителия.

Преобладание железистого эпителия, что может быть обусловлено как наличием у женщины обширной эктопии или эктропиона, так и некорректным взятием мазка для исследования, например, щеточкой «Citobrush», которая предназначена для получения материала только из эндоцервикса.

Наличие в препарате большого количества эритроцитов, лейкоцитов или бактерий, что затрудняет просмотр и идентификацию более 75% клеток.

В нашей больнице за 2 года, благодаря тесной совместной работе с гинекологами, количество недостаточно адекватных препаратов с 30% удалось снизить в 2 раза.

Анализ сопоставлений цитологических и гистологических диагнозов это основной метод контроля качества цитологических исследований - контроль правильности [5].

В лаборатории ведутся журналы совпадений и расхождений цитологического и гистологического диагнозов. В цитологических заключениях мы используем все существующие международные цитологические классификации: ВОЗ, CIN, BETHESDA [6], которые позволяют описать всё многообразие цитологических картин и в ряде случаев насторожить гинеколога. Патологоанатомы пользуются классификациями CIN и BETHESDA.

Неподтвержденные цитологические диагнозы (табл. 3, верхняя строка) имели место у 47 женщин, из них несовпадения по LSIL - 25 случаев, по HSIL -22 случая. При пересмотре 25 препаратов с неподтвержденными LSIL мы во всех случаях обнаружили признаки HPV инфекции и своё заключение LSIL сочли правомочным. 22 случая несовпадения по HSIL распределились следующим образом: в 4 случаях имела место неправильная интерпретация клеточных изменений в мазках атрофического типа у женщин в менопаузе - это истинные ошибочно положительные цитологические результаты (1,6%); в 9 случаев (почти половина несовпадений по HSIL) при повторной био-

псии цитологический диагноз HSIL CIN II/ CIN III подтвердился - это истинные ошибочно отрицательные гистологические результаты (3,6%); в 4 случаях гистологический материал был неинформативным из-за скудности клеточного состава, отсутствия эпителиальной выстилки, также имели место термические или травматические повреждения при биопсии; оставшиеся 5 пациенток находятся на динамическом наблюдении, повторной биопсии у них не было.

Ошибочно отрицательные цитологические заключения (табл. 3, левый крайний столбец) были в 5 случаях (2%). У нас не было возможности пересмотреть материал, т.к. препараты без патологически измененных клеток мы не храним. При анализе цитологических заключений отмечали наличие плоскоклеточной метаплазии, гиперкератоза, бактериального вагиноза и элементов хронического активного воспаления.

LSIL/CIN I совпали в 29 наблюдениях (39%). LSIL/ CIN I оказалось самой проблемной категорией. Так, у 21 (28%) женщин с CIN 1 при биопсии были выявлены очаговые HSIL в зоне эпидермизации эндо-цервикоза или эктропиона. При пересмотре препаратов клетки с выраженной патологией нами так и не были обнаружены; возможно, причиной ООРц стала труднодоступная для эксфолиативной цитологии локализация процесса. Поэтому окончательный морфологический диагноз остаётся за патологоанатомами. Заживающие и эпидермизирующиеся псевдоэрозии всегда настораживают патологоанатома в отношении опухолевой трансформации, поскольку могут наблюдаться гиперплазия базальных клеток, акантоз, гипер-и паракератоз [7]. Тем не менее, поставленная цитологами сигнальная метка о выявленной патологии ШМ на бланке с результатами цитологического исследования насторожила гинекологов в отношении возможной онкологии и указала на необходимость углубленного дообследования женщин.

HSIL/CIN II и CIN III совпали в 78 случаях (67%). Несовпадения по HSIL распределились следующим образом: в 3 случаях, которые гистологи отнесли к CIN I, имела место неправильная интерпретация клеточных изменений в мазках атрофического типа у пожилых женщин (ОПРц). Ещё в 3 случаях, пересмотрев препараты, мы не согласились с гистологами и остановились на HSIL. Повторной биопсии не было. В 10 случаях с цитологическим заключением HSIL у пациенток оказался инвазивный плоскоклеточный рак. Как правило, это были ранние формы рака, при которых в цервикальных мазках ещё отсутствовал опухолевый диатез и признаки опухолевого распада.

РШМ совпал в 55 случаях (98%).

Таблица 3

Сопоставление цитологических и гистологических диагнозов (2017-19 гг.)

Гисто- Цитология

логия CIN 0 CIN 1 CIN 2 CIN 3 CR Всего

CIN 0 - 25 11 11 - 47

CIN 1 2 29 5 1 - 37

CIN 2 2 9 32 1 - 44

CIN 3 1 12 19 26 1 59

CR - - 5 5 55 65

Всего 5 75 72 44 56 252

Оценка динамики изменений степени выраженности

дисплазии эпителия в зависимости от возраста

От внедрения ВПЧ в организм до развития неопла-зии проходит несколько лет [3]. Мы видим, как частота и тяжесть интраэпителиальных поражений нарастает после 25 лет и достигает пика в 31-50 лет, а затем резко идёт на спад вместе с угасанием репродуктивной функции (табл. 4).

Оценка процентного соотношения выявленной патологии

Помимо патологии ШМ при скрининге возможно обнаружить и неопластические процессы других локализаций (яичника, тела матки, прямой кишки и т.д.).

Особое внимание хочется уделить возможности диагностики в цервикальных мазках аденокарциномы эндометрия. Эта опухоль регистрируется в 1,5 раза чаще, чем РШМ [1]. При двухступенчатом исследовании клетки эндометриального эпителия находят в 10% цервикальных мазков.

Как видно из таблицы 5, в 22 случаях (40%) выявленные раки оказались аденокарциномой эндометрия. При этом, если у молодых женщин (до 50 лет) такие находки являются спорадическими, и преобладают плоскоклеточные карциномы, то после 50 лет, это соотношение резко меняется за счёт увеличения патологии эндометрия.

Цитологическое заключение о патологии в полости матки было сделано нами на основании комплекса признаков: плоскоклеточная метаплазия, макрофаги в скоплениях и «дорожках», сосочкопо-добные структуры из клеток эндометриального эпителия с атипией.

Таблица 4

Изменение степени выраженности дисплазии эпителия в зависимости от возраста

Результаты гистологии до 25 лет 25-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет Старше 60 лет Всего

LSIL/CIN I 1 7 9 10 2 1 30

CIN II 1 5 13(34%) 9 (24%) 5 5 38

CIN III 2 11 21(33%) 20 (31%) 5 4 63

CR плоскоклеточный - 2 9 6 6 10 33

Всего 4 25 53 45 26 33 164

Таблица 5

Гистогенез карцином в разных возрастных группах

Результаты гистологии до 25 лет 25-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет Старше 60 лет Всего

Плоскоклеточный рак - 2 9 6 6 10 33

Аденокарцинома эндометрия - - 1 (10%) - 8 (57%) 13 (57%) 22 (40%)

Всего - 2 10 6 14 23 55

* Все случаи гистологически верифицированы.

Выводы:

Эффективная система обратной связи позволяет отследить всех женщин с выявленной патологией ШМ и оказать им необходимую помощь.

Сигнальная метка о найденной патологии ШМ является надёжным указателем о необходимости комплексного обследования (кольпоскопия, молекулярные методы, гистологическое исследование), если не удаётся точно определить степень поражения. В итоге окончательный диагноз является результатом совместной кропотливой работы всех специалистов - участников скрининга.

Мазки атрофического типа у женщин в менопаузе крайне сложны для интерпретации клеточных изменений и могут быть причиной истинных ошибочно положительных цитологических результатов.

Ценность цитологического исследования возрастает при ошибочно отрицательных гистологических результатах, поэтому целесообразно все исследования, проводимые пациентке, рассматривать как взаимодополняющие, а не взаимоисключающие.

По нашим данным основной группой риска по развитию HSIL и плоскоклеточного рака являются женщины 30-50 лет.

Скрининг является достаточно эффективным методом выявления не только цервикальных опухолей, но и карциномы полости матки. Основной возрастной группой риска по развитию аденокарциномы эндометрия являются женщины старше 50 лет.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - Е.А.В., И.Г.Ц. Сбор и обработка материала - Д.О.С., А.Ю.З., С.Г.И., Е.А.В., И.Г.Ц., Е.В.Ж., С.В.Л. Написание текста - Е.А.В., И.Г.Ц. Редактирование - Д.О.С., А.Ю.З., С.Г.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература/References

1. Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году. Под ред. Каприна А.Д., Старинско-го В.В., Петровой Г.В. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2019.

2. Цитология жидкостная и традиционная при заболеваниях шейки матки. Под ред. Шабаловой И.П., Ка-соян К.Т. М.: Триада; 2016: 43-45.

3. Опухоли тела и шейки матки. Морфологическая диагностика и генетика. Под ред. Андреевой Ю.Ю., Франка Г.А. М.: Практическая медицина; 2015.

4. Профилактика рака шейки матки. Под ред. Сухих Г.Т. и Прилепской В.Н. М.: МЕДпресс-информ; 2012.

5. Шабалова И.П., Полонская Н.Ю. Обеспечение и оценка качества цитологических исследований. Лаборатория. 2003; 2: 8-9.

6. Цервикальная цитология по системе Бетесда. Перевод с английского. Под ред. Полонской Н.Ю., М.: Практическая медицина, 2017.

7. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. Хмельницкий О.К. Санкт-Петербург: СОТИС; 1994: 56-71.

CERVICAL SCREENING

D.O. SINYAVKIN, A.Y. ZARINA, S.G. ISMAILOVA,

E.A. VLASOVA, I.G. TSIDAEVA,

E.V. ZHEDRINSKAYA, S.V. LEVSHINA

City Clinical Hospital

of the Department of Health of Moscow N52

Every year in Russia, thousands of women develop cervical cancer, 13.8% of them die within a year from the date of detection of the disease. Cervical screening is a reliable method to prevent cervical cancer. Timely cytological diagnosis of precancerous changes or cervical cancer allows us to take measures to prevent the further development of the process. Interaction with gynecologists and retrospective analysis of cytological results by comparing them with histologic diagnoses increase effectiveness of screening. Expressed cervical abnormalities detected more frequently in fertile women. Cervical screening can detect other tumors, in particular, endome-trial adenocarcinoma which affects women of menopausal age.

Keywords: cervical cancer, cervical screening, cytological examination, endometrial adenocarcinoma

Information about the authors:

Sinyavkin D.O. - e-mail: dsmaus@mail.ru

Zarina A.Yu. - e-mail: Alexandra.zarina@mail.ru

Ismailova S.G. - e-mail: ismailovaselmi@mail.ru

Vlasova E.A. - e-mail: vlasovae57@mail.ru

Tsidaeva I.G. - https://orcid.org/0000-0002-3281-7619.

E-mail: Tsidaeva.kdl@yandex.ru

Zhedrinskaya E.V. - e-mail: elenzheelen@gmail.com

Levshina S.V. - e-mail: slavanlevshin@mail.ru

Corresponding author - e-mail: Tsidaeva.kdl@yandex.ru

To Cite This Aarticle: Sinyavkin D.O., Zarina A.Yu., Ismailova S.G., Vlasova E.A., Tsidaeva I.G., Zhedrinskaya E.V., Levshina S.V. Cervical screening. Russian News of Clinical Cytology. 2019; 23 (1): 9-12. (In Russ.)

The authors declare no conflict of interest