CC BY
185
Цервикальное головокружение
А.И. Федин
Впервые в литературе термин “шейное головокружение” был введен R. Cope в 1955 г, при этом подразумевалось головокружение, связанное сде-генеративными изменениями в позвоночнике. Этот термин к настоящему времени не совсем точно отражает происходящее, так как пациенты с дор-сопатиями в основном страдают не головокружением как ощущением движения, а больше расстройством равновесия и пошатыванием.
Приводим повторно рассказ пациентки, опубликованный в нашем журнале (2002. № 1. С. 35).
“Мне 23 года. Около 3 лет назад я попала в автомобильную аварию, головой не ушиблась, но несколько дней сильно болела шея, шатало из стороны в сторону. Через 2 недели в первый раз чуть не потеряла сознание. И вот уже в течение 3 лет состояние постепенно ухудшается, постоянно сильные головокружения - плывет земля под ногами, ходить устойчиво не могу, страх потерять сознание, боюсь ездить в транспорте, метро, самолетах - вплоть до обморочного состояния. За это время провели все исследования, которые только есть и по нескольку раз, нашли только, что нарушен венозный отток, да и врачи, как только слышат про травму, - все списывают на нее (“посттравматическая
энцефалопатия”). Но реально после терапии становится легче на 2 недели - а потом все по новой. Раз в месяц приходится вызывать “скорую”. Жить становится неинтересно - так как я ничего не могу делать. Пугает также невозможность быть беременной из-за этого. Есть ли какие-то методы реальной комплексной диагностики и эффективного лечения таких состояний?”
Прежде чем ответить на вопрос пациентки, важно разобрать причины цервикального головокружения.
Головокружение можно определить как иллюзию вращения больного или окружающей среды, ощущение неустойчивости и колебания внешней среды, вращение в голове или нарушение равновесия. Для понимания причин цервикального головокружения необходимо представлять особенности вестибуло-шейного взаимодействия. В норме вестибулярная система детектирует линейные и угловые ускорения головы в пространстве, а шейные проприорецепторы сигнализируют о позиции головы. Взаимодействие двух систем на уровне вестибулярных ядер обеспечивает стабилизацию позы и ориентацию в пространстве. Существует гипотеза, согласно которой шейное головокружение является результатом дисбаланса между вестибулярной, зрительной и цервикальной мышечной аф-ферентацией. Этот дисбаланс проявляется при движениях шеи.
Наиболее частые причины цервикального головокружения следующие:
• шейная дорсопатия;
• задний шейный симпатический синдром или синдром позвоночной артерии при дегенеративных изменениях позвоночника;
• цервикальная травма.
Головокружение при шейной дорсопатии возникает вследствие нарушения цервикальной мышечной афферен-тации при ирритации проприо-рецепторов в спазмированных позных мышцах. На рис. 1 показаны мышцы шеи, принимающие участие в формировании головокружения.
Головокружение встречается при спазме нижней косой мышцы, лестничных мышц, реже грудино-ключично-сосцевидной и верхней порции трапециевидной мышцы.
Патогенез шейно-черепного симпатического синдрома может быть различным. В ряде случаев его причиной может быть ирритация симпатического сплетения позвоночной артерии при унко-вертебральном артрозе или гиперэкстензион-ном подвывихе позвонков. В других случаях ирритация ветвей афферентного симпатического нерва происходит в заднем корешке при задне-боковой грыже диска или спонди-лезе.
Ирритация спазмирован-ными мышцами постганглио-нарных симпатических волокон, проходящих вместе с позвоночной артерией, приводит к ее спазму и ухудшению кро-
Анатолий Иванович Федин -
профессор, зав. кафедрой неврологии и нейрохирургии ФУВ РГМУ.
(а)
(б)
3-------------
(в)
2
3
Рис. 1. Мышцы шеи, принимающие участие в формировании шейного головокружения. а: 1 - грудино-ключично-сосцевидная мышца, 2 -верхняя порция трапециевидной мышцы; б: 1 - грудино-ключичнососцевидная мышца, 2 - верхняя порция трапециевидной мышцы, 3 -средняя и 4 - передняя лестничные мышцы. в: 1 - передняя, 2 - средняя и 3 - задняя лестничные мышцы; г: 1 - верхняя и 2 - нижняя прямые мышцы; 3 - верхняя и 4 - нижняя косые мышцы.
воснабжения в вертебральнопозвоночной системе, в том числе в лабиринтной артерии, принимающей участие в кровоснабжении вестибулярного аппарата. На рис. 2 показано кровоснабжение внутреннего уха, которое осуществляется из передней нижней мозжечковой артерии, являющейся ветвью основной артерии. В этих случаях развивается заднешейный симпатический синдром Барре (МКБ-10 М53.0), и головокружение входит в структуру этого синдрома. При этом головокружение сопровождается симпаталгия-ми с резкой головной болью с реперкуссией боли на глазное яблоко, чувством шлема или
обруча на голове, кардиалгией. Часто проявляется синдром Горнера. Возможны психовегетативные пароксизмы и тревожно-депрессивные расстройства.
Причинами ухудшения кровообращения в вертебральнобазилярной системе и лабиринте могут также быть компрессия позвоночной артерии мягкими околопозвоночными тканями (мышцами и связками, находящимися с ней в топографическом соотношении) и дегенеративные изменения в верхних шейных позвоночнодвигательных сегментах, воздействующие на канал позвоночной артерии. На рис. 3 представлен канал позвоноч-
ной артерии в поперечных отростках шейных позвонков. Позвоночная артерия входит в свой канал наиболее часто на уровне С5-С6 позвонка и выходит из него на уровне С1 позвонка. Дегенеративные изменения в шейном отделе позвоночника, такие как спондилез и унко-вертебральный артроз, деформирующие спондилопа-тии со спондилолистезом и нестабильностью шейных позвонков, могут вызывать экс-травазальную компрессию позвоночной артерии. В области С1 позвонка причиной мышеч-но-лигаментной компрессии позвоночной артерии является спазмированная нижняя косая мышца или оссифицированная
Ґ—
10 1 2
Рис. 2. Артерии внутреннего уха: 1 - основная артерия, 2 - передняя вестибулярная артерия, 3 - артерии каналов, 4 - задняя вестибулярная артерия, 5 -вестибуло-кохлеарная артерия, 6 - кохлеарные ветви, 7 - главная кохлеарная артерия, 8 - общая слуховая артерия, 9 - лабиринтная артерия, 10 - передняя нижняя мозжечковая артерия.
затылочно-атлантная связка (аномалия Киммерли).
Частой причиной цервикального головокружения является цервикальная травма, сопровождающая острую черепно-мозговую травму или “хлыстовую” травму позвоночника. При черепно-мозговой травме вследствие баллистического механизма шея совер-
шает резкое разгибательное движение, при этом происходит перерастяжение структур опорного комплекса (межпозвонковый диск, продольные связки, межпозвонковые дуго-отростчатые суставы, мышцы). Характерны растяжение и перенапряжение атлантоаксиального и атлантоокципитального суставов. В результате травмы
мягких тканей возникают выраженные ноцицептивные импульсы с последующим мышечным спазмом и локальным отеком. В более тяжелых случаях возможны подвывихи суставов, разрывы фиброзного кольца дисков, костные переломы. Непосредственные механизмы головокружения при цервикальной травме те же, что при дорсопатии и шейно-черепном симпатическом синдроме. Головокружение в этих случаях включается в синдром позвоночной артерии наряду с кохлеарными, глазодвигательными и зрительными расстройствами, статической и динамической атаксией.
Характерно, что головокружение является ведущим в клинике посттравматического синдрома позвоночной артерии. Головокружение у больных может быть как приступообразным, так и более длительным, в течение нескольких дней. Наиболее часто в первые дни после травмы отмечается вращательное головокружение с ощущением вращения больного или окружающих
Рис. 3. Топография позвоночной артерии на шее. а - черным цветом обозначена позвоночная артерия. б - контрастная ангиограмма позвоночных артерий, стрелками обозначены места компрессии позвоночной артерии вследствие спондилеза позвоночника.
\
Лекции
_________ V.
предметов, сопровождающееся вегетативными реакциями (тошнота, рвота, бледность, потливость, изменение пульса и артериального давления). Почти всегда это системное головокружение сочетается с проприоцептивными иллюзорными (расстройство равновесия, неуверенность, неустойчивость и шаткость) и соматосенсорными (ощущение про-валивания, качания на волнах) нарушениями. Более часто отмечается только проприоцеп-тивное (позиционное) головокружение. Нистагм, как спонтанный, так и позиционный, выявляется более чем у 1/3 больных.
Таким образом, цервикальное головокружение характеризуется полиморфным патогенезом и является широко распространенным в клинической практике.
Цервикальное головокружение имеет клинические особенности. Наиболее часто больные жалуются на внезапные ощущения неустойчивости или шаткости ходьбы с атаксией. Могут также быть развернутые приступы с вращением, качанием и проваливанием. Возможны длительные вестибулярные кризы с кохлеарными расстройствами, атаксией, тошнотой и рвотой. Обычно в межприступном периоде нет характерной симптоматики.
Эффективное лечение цервикального головокружения невозможно без установления его этиологии и патогенеза. При дифференциальном диагнозе следует учитывать возможные периферические и центральные его причины. Периферическими причинами головокружения являются процессы во внутреннем ухе (вестибулярный нейронит, вирусный нейролабиринтит, болезнь Меньера, травма лаби-
ринта, нарушение кровообращения в периферических сосудах и ишемия лабиринта). Центральные причины головокружения разнообразны. В этих случаях возможны вертебрально-базилярная ишемия, последствия нейротравмы и нейроинфекции, аутоиммунные заболевания, опухоли головного мозга, дегенеративные заболевания нервной системы и эпилепсия.
Воспалительные и аутоиммунные заболевания наряду с основной клинической симптоматикой могут сопровождаться головокружением. Дифференциальный диагноз проводится между рассеянным энцефаломиелитом, энцефалитом, в том числе герпетическим, арахноидитом мосто-мозжечкового угла.
При опухолях головного мозга, протекающих с головокружением, в первую очередь рассматриваются опухоли мосто-мозжечкового угла (не-вринома слухового нерва), ствола мозга и мозжечка (глиома и медуллобластома, опухоли четвертого желудочка). Возможны метастатические опухоли.
При мозжечковых дегенерациях, прогрессирующем надъядерном параличе головокружение не является основным неврологическим синдромом и включено в паттерн заболевания. Сходные признаки определяются также при сирингобульбии. Головокружение может входить в структуру парциального или генерализованного эпилептического припадка или являться единственным проявлением эпилептического парциального припадка, при этом характерна височная локализация эпи-лептогенного очага.
Необходимо также учитывать, что среди больных с го-
ловокружением психогенная его этиология выявляется в 12-15% случаев. Головокружение может входить в структуру соматизированной депрессии, невроза с агарофобией, вегетативных пароксизмов и патологического изменения личности.
Таким образом, головокружение является полиэтиологи-ческим синдромом и требует обязательного неврологического обследования.
Алгоритм диагностики головокружения на основе доказательной медицины представлен на страницах этого номера журнала (с. 11-14).
Большую роль в диагностике шейного головокружения имеют методы лучевой диагностики, и в первую очередь шейная спондилография, позволяющая выявлять дегенеративные изменения в дисках и мышечно-связочном аппарате.
При дорсопатии, сопровождающейся головокружением, наряду с фармакотерапией должен быть проведен курс немедикаментозного лечения, включающего мануальную терапию, рефлексотерапию, массаж, физиотерапию. В комплексное лечение целесообразно включить нестероидные противовоспалительные препараты и миорелак-санты.
Ответ на вопрос пациентки в приведенной выше ситуационной задаче может быть следующий. Больная около трех лет назад перенесла, по-видимому, цервикальную “хлыстовую” травму. Возможно потому, что не было удара головой или шеей во время автоаварии, в остром периоде врач не учел симптомы цервикальной травмы и синдрома позвоночной артерии, которые были у больной (боль в об-
ґ—
ласти шеи вследствие пере-растяжения мягких тканей шеи, атаксию). Нелеченная цервикальная травма сформировала периодически возникающее цервикальное головокружение с атаксией при изменении положения головы. На этом фоне сформировались панические атаки, сома-
тизированная депрессия с агарофобией.
Для подтверждения диагноза необходимо исследовать рентгенограмму шейного отдела позвоночника, ультразвуковую допплерографию сосудов шеи. Для лечения рекомендовать двухмесячный курс лечения бетасерком,
альпрозоламом, грандакси-ном. При наличии шейного л и гаментно-миофасциального синдрома показан курс мануальной терапии, рефлексотерапии, массажа, можно добавить двухнедельный курс лечения нестероидными противовоспалительными препаратами. 4
Г
АТМОСФЕРА
На сайте \у\у\у. atmosphere-ph.ru вы найдете электронную версию нашего журнала, а также журналов “Атмосфера. Пульмонология и аллергология”, “Астма и Аллергия”, “Атмосфера. Кардиология”, “Легкое сердце”.
Посетите наш сайт!
