CC BY
50
■ Орипнальы досл1дження
Ог1д1па! РезеагоИез
УДК 616-071.616-018.2 КРАВЧЕНКО А.И.
Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького
ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ У ДЕТЕЙ ПРИ ЦЕРВИКАЛЬНОМ СИНДРОМЕ НА ФОНЕ ДИСПЛАСТИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Резюме. Проведено клинико-инструментальное обследование 60 детей подросткового возраста с целью изучения цереброваскулярных расстройств при цервикальном синдроме на фоне диспластической нестабильности цервикального отдела позвоночника.
Инструментальные методы исследования сосудов шеи и основания головного мозга показали, что характерным для данной патологии является дистонический тип кровотока в вертебробазилярном бассейне и затруднение венозного оттока. Таким образом, нестабильность шейного отдела позвоночника проявляется цервикальным синдромом, в основе которого заложена анатомо-функциональная патология экстракраниальных сосудов шеи.
Ключевые слова: дети, соединительная ткань, дисплазия, шейный отдел позвоночника, нестабильность.
Введение
Проявления синдрома цереброваскулярной дисфункции сосудов шеи и головного мозга в последние годы стали причиной роста обращаемости детей в лечебные учреждения. В этиологии цервикального синдрома одно из ведущих мест занимает диспластическая нестабильность шейного отдела позвоночника (ДНШП). Дебют ДНШП протекает на субклиническом уровне, и ввиду отсутствия патогномонических клинических признаков болезнь диагностируют в стадии формирования дегенеративно-дистрофических изменений цервикального отдела позвоночника. На ранних стадиях болезни представляется сложным проведение дифференциальной диагностики с рядом других заболеваний. В связи с этим особое значение приобретают дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования сосудов шеи и головного мозга (ультразвуковое исследование, реоэн-цефалография (РЭГ), магнитно-резонансная томография (МРТ), нейромиография и др.). В генезе ДНШП ведущая роль отводится дезорганизации в эмбриогенезе элементов соединительнотканных структур, в основном эластина и коллагена, с нарушением архитектоники их расположения. Следствием является развитие локальной либо генерализованной дисплазии [5—7]. Аномально развитая соединительная ткань (СТ) (дисплазия) за счет снижения эластичности и упругости уменьшает предел прочности, повышает растяжимость сумочно-связочной системы позвоночника, органов опоры и движения [8— 11]. На этом фоне отмечена также и аномалия развития тканевых структур стенок сосудов, что нарушает функ-
цию кровотока [12]. В литературе представлен и другой генез развития дисплазии СТ. В частности, нарушенный механизм статико-осевой нагрузки на диски и взаимоотношения тел цервикальных позвонков вызывает ответную реакцию их соединительнотканных структур в виде отека на фоне воспалительного процесса. При наличии отека под влиянием гликолитических и лизосомальных ферментов (компоненты СТ) развивается разволокнение и расщепление коллагеновых фибрилл [13], что изменяет и уменьшает упругость и прочность дисково-связочного аппарата цервикальных позвонков.
Актуальность проблемы заключается в распространении дисплазии соединительной ткани (ДСТ), среди лиц молодого возраста она достигает 80 % [14]. К тому же с 1998 года по настоящее время отмечена выраженная тенденция к росту диспластической нестабильности шейного отдела позвоночника у подростков на фоне диспластического синдрома. Ее распространенность увеличилась с 21 % в 1998 г. [15] до 47 % в 2008 г. [16]. Особую значимость проблема приобретает в связи с появлением ранних дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночно-двигательных сегментах. Несмотря на известные успехи в изучении данной проблемы, ряд позиций трактовки показателей инструментального обследования детей при ранней диагностике ДНШП в литературе освещены недостаточно.
Цель — изучить характер цереброваскулярных расстройств у детей с цервикальным синдромом на фоне диспластической нестабильности шейного отдела позвоночника.
Материалы и методы
Исследования проведены у 60 детей с ДНШП, находившихся на лечении в клинике ортопедии и травматологии для детей НИИТО Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького в 2006—2010 годах. По возрасту пациенты распределялись: 10—14 лет — 28 чел., 15—17 лет — 32 чел. По полу: мальчиков — 27, девочек — 33. Преобладали пациенты крупных индустриально-промышленных городов Донбасса — 52 чел., из сельской местности — 8 чел. Травматические повреждения позвоночника исключены у всех пациентов.
В диагностике использованы: рентгеноспондилогра-фия С1—С7, определение скорости проведения нервных импульсов (аппарат Neuropack Nihon &3hden), ультразвуковая допплерография сосудов шеи и основания мозга (аппараты МХ 600 Dial Philips), реоэнцелофало-графия (аппараты Reo Com, Мейю XAI). Клиника ДСТ дополнялась данными сонографии паренхиматозных органов и желудочно-кишечного тракта.
Функциональную спондилографию производили стоя в трех стандартных проекциях: переднезадней и двух боковых при максимальном сгибании и разгибании головы. Рентген-анатомический анализ в боковых проекциях являлся наиболее информативным в диагностике функциональной нестабильности цервикального позвоночника детей подросткового возраста. В этом положении по заднему контуру тел позвонков определяли прерывистость линий анатомических фасеток сегментов цервикальных позвонков.
Результаты и их обсуждение
В процессе исследования у всех пациентов при ДНШП выявлены клинические симптомы нарушения гемодинамики в области цервикального позвоночника и головного мозга различной степени: нарушение сосудистой геометрии позвоночных артерий, характера и скорости кровотока в вертебробазилярном бассейне.
Ультразвуковая допплерография, МРТ, РЭГ показали анатомические и функциональные нарушения кровотока в позвоночной артерии (ПА), в частности: нарушения сосудистой геометрии (деформация) — 43,3 %; S-образную форму — 10,0 %; непрямолинейность хода позвоночных артерий — 33,3 %; уменьшение диаметра позвоночных артерий — 23,3 %; наличие участков экс-травазального сдавления — 13,3 %; наличие общей гипотонии в надлобковых, общих и внутренних сонных, а также в позвоночных артериях — 6,63 %; дистонию в надблоковых, общих и внутренних сонных, а также в позвоночных артериях — 3,32 %; снижение кровотока по левой позвоночной артерии — 22,6 %; снижение кровотока по правой ПА — 24,4 %; асимметрию кровенаполнения по надблоковым артериям — 22,0 %; асимметрию кровенаполнения по сонным артериям — 6,62 %; асимметрию кровенаполнения по позвоночным артериям — 38,6 %; наличие застойных нарушений кровообращения — 61,4 %; усиление венозного оттока — 16,6 %.
В литературе сообщают о трех механизмах возможного негативного воздействия на ПА (Грищенко и со-авт., 2000): компрессионный — уменьшение просвета
Таблица 1. Допплерографическое исследование скорости кровотока экстракраниальных сосудов
Экстракраниальные сосуды Справа (см/с) Слева (см/с) Асимметрия (%)
Общие сонные артерии 120 120 0
Внутренние сонные артерии 100 100 0
Позвоночные артерии 29 56 41
сосуда; спазматическии — раздражение окружающего артерию симпатического сплетения и ее разветвлении; рефлекторный — раздражение афферентных симпатических волокон позвоночного нерва.
Полагаем, что в генезе патологии кровотока в ПА у пациентов присутствовали в большей или меньшей степени вышеперечисленные причины в связи с патологической подвижностью позвонковых звеньев и наличием листеза на 0,3 см и более.
Приводим клинический пример. Ребенок К., 15 лет, диагноз: диспластическая нестабильность цервикаль-ных позвонков С3—С5 (табл. 1).
Асимметрия кровотока в ПА на 41,0 % объясняется различным диаметром артерий: справа — 3,2 мм, слева — 3,1 мм и деформацией обеих ПА на уровне С4—С6. Диаметр яремных и позвоночных вен расширен.
Варианты нарушения кровотока в ПА:
— аномалия формы и расположения бороздки на атланте для ПА;
— образования кольца, которое оказывает прямое сдавление ПА либо раздражает ее симпатические сплетения (синдром Киммерли) (рис. 1);
— дисплазия бороздки для ПА на первом шейном позвонке, сочетающаяся с другими нарушениями кра-ниовертебрального перехода;
— синдром Клиппеля — Фейля — сращение двух-трех шейных позвонков, что приводит к перегрузке кровотока и сдавлению ПА (рис. 2).
Рисунок 1. Аномалия Киммерли
Том 12, №4 • 2011
www.trauma.mif-ua.com
107
Рисунок 2. Синостоз С3-С4- позвонков
У пациентов синдром Киммерли имел место в 3,6 %.
Магнитно-резонансной томографией выявлены нарушения сосудистой геометрии ПА и сонной артерии на уровне головного мозга.
Клинический пример. Ребенок Т., 11 лет, диагноз: дис-пластическая нестабильность цервикального позвоночника С2—С4. На МР-ангиограммах артерий головного мозга у пациента не визуализируется интракраниаль-ная часть правой позвоночной артерии. Отмечается извитость обеих внутренних сонных артерий на границе экстра- и интракраниальных отделов. Изменения других сосудов не выявлены: контуры их четкие, ровные, калибр не изменен.
Наряду с нарушениями кровотока выявлена функциональная недостаточность центральной нервной системы (церебрастенический синдром). Очевидно, он обусловлен незрелостью СТ, что задерживает процессы пре- и постнатальной дифференцировки центральных механизмов регуляции нервных импульсов и проведения по периферическому нервному стволу.
Таким образом, инструментальные методы исследования сосудов шеи и основания головного мозга показали, что характерными для данной патологии являются дистонический тип кровотока в ПА, в бассейне внутренних сонных артерий, вертебробазилярном бассейне и затруднение венозного оттока. Диспластическая нестабильность шейного отдела позвоночника проявляется цервикальным синдромом, в основе которого заложена анатомо-функциональная патология экстракраниальных сосудов шеи. При диагностике ДНШП следует учитывать варианты клинической семиотики и нюансы характера нарушения артериального и венозного кровотоков сосудов шеи. Тщательно собранный анамнез и визуальный осмотр пациента, комплексное обследование с инструментальными методами исследования позволит сократить сроки диагностики и путем применения соответствующих лечебно-профилактических мероприятий уменьшить число патологических состояний, развивающихся на фоне этого синдрома.
Список литературы
1. ЖулевН.М,, Лобзев В. С., БадзгарадзеЮ.Д. Мануальная и рефлекторная терапия в вертеброневрологии. — Спб, 1992. — 588 с.
2. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии (клиника, диагностика, лечение и диспансеризация). — СПб.: Невский диалект, 2000. — 271 с.
3. Грищенко А.Г., Павлов А.Б., Назиев А.И. и др. Способ лечения шейного остеохондроза с сопутствующим синдромом позвоночной артерии. Изобретение к патенту РФ. — 2000.
4. Полтарацкий Т.В., Кантюкова Г.А. Нестабильность позвоночных сегментов шейного отдела у детей, как причина динамической компрессии позвоночных артерий // Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии. — СПб., 2007. — С. 169-170.
5. Шармазанова О.П., Мтельов Д.А. Клтко-рентгенологiчнi змши шийного вiддiлу хребта при системны дисплазИ сполучноИ тканини у тдлтшв // Укратський радiологiчний журнал. — 2004. — С. 7-10.
6. бвтушенко С.К., Лсовський 6.В., Яворська О.Л. та iншi. Дiагностика i лжування цереброваскулярних порушень, зумовлених аномалiями магстральних артерт при вроджешй слабкостi сполучно'1 тканини у дтей: Методичшрекомендаци. — К., 2006. — 27с.
7. Мицкевич В.А. Неврологические проявления системной дисплазии соединительной ткани у подростков: Автореф. дис... к. мед. наук — 2006.
8. Корж Н.А., Сердюк С.А., Дедух Н.В. Дисплазия соединительной ткани и патология опорно-двигательной системы // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2002. — № 4. — С. 150-155.
9. Нудненко И.Н. Дисплазия соединительной ткани. — 2004. — 30 с.
10. Нагорная Н.В., Баешко Г.И., Бордюгова Е.В. и др. Синдром дисплазии соединительной ткани у детей // Здоровье Донбасса. — 2007. — С. 47-53.
11. Климовицкий В.Г., Усикова Т.Я., Кравченко А.И. Клинико-диагностические критерии диспластического синдрома цервикальной нестабильности позвоночника у подростков // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2008. — № 3.
12. Цуканов Л.Т., Цуканов А.Л. Варикоз нижних конечностей как следствие нарушения роста соединительной ткани // Angiol. Sosud. Khir. — 2004. — 10(2). — 84-9.
13. Казимирко В.К., Коваленко В.Н., Мальцев В.И. Остеопороз: патогенез, клиника, профилактика и лечение. — К., 2006. — 144 с.
14. Земцовский Э.В. Диагностика и лечение дисплазии соединительной ткани // Медицинский вестник. — 2006. — № 11(354).
15. Лебедькова С.6., Челпаченко О.Е., Сумненко В. В. К вопросу об эпидемиологии и диагностике синдрома дисплазии соединительной ткани у детей // Мат-лы VI съезда педиатров России. — М., 1998. — 198 с.
16. Усикова Т.Я., Кравченко А.И., Агарков А.В., Шамардина И.А. Синкопальные состояния у детей с диспластической нестабильностью шейного отдела позвоночника // Украшський морфологiчний альманах. — 2010. — Т. 8, № 3. — С. 224-225.
Получено 05.09.11 □
Кравченко О.!.
Науково-дослДний ¡нститут травматологи та ортопед¡1 Донецыкого наи/онального медичного унверситету ¡м. М. Горького
ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРМ ЗММИ В ДПЕЙ ПРИ ЦЕРВКАЛЬНОМУ СИНДРОМ1 НА ТЛ ДИСПЛАСТИЧНО1 НЕСТАЫЛЬНОСТ ШИЙНОГО в1ДД1ЛУ ХРЕБТА
Резюме. Проведено клшко-шструментальне обстеження 60 д1тей шдлиткового в1ку з метою вивчення цереброваскулярних розлад1в при цервжальному синдром1 на тл1 диспластично! нестабiльностi цервшального вщдшу хребта.
1нструментальт методи дослщження судин ши! та основи головного мозку показали, що характерним для дано! патологи е дистон1чний тип кровотоку у вертебробазилярному басейн1 й утруднення венозного вщтоку. Таким чином, нестабшьшсть цервжального вщдшу хребта перш за все проявляеться цер-вжальним синдромом, в основ1 якого закладена анатомо-функцюнальна патолог1я екстракрашальних судин ши!.
Ключовi слова: д1ти, сполучна тканина, дисплазш, шийний вщдш хребта, нестабшьшсть.
Kravchenko A.I.
Research and Development Institute of Traumatology and Orthopedy of Donetsk State Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine
CEREBROVASCULAR CHANGES IN CHILDREN WITH CERVICAL SYNDROME AGAINST DYSPLASTIC INSTABILITY OF CERVICAL SPINE
Summary. A clinical-instrumental examination of 60 adolescents was aimed to study cerebrovascular disorders in the cervical syndrome on the background of dysplastic instability of cervical spine.
Instrumental methods for the research of neck and basilar vessels showed the dystonic vertebrobasilar blood flow and hindered venous return to be typical for this pathology. Thus, the instability of cervical spine manifested by cervical syndrome, associated with anatomical and functional pathology of the extracranial neck vessels.
Key words: children, connective tissue, dysplasia, cervical spine, instability.
TOM 12, №4 • 2011
www.trauma.mif-ua.com
109
