CC BY
29
Since 1999 _ _ P - ISSN 2226-7425
f^Ji^^tf»4?^! E - ISSN 2412-9437
The journal of scientific articles Äür^Ä^&v Журнал научных статей
?ealtl? I^jI Здоровье
♦ & millennium lolta^^P^^ I5/ ♦ nj в XXI веке
♦ _ Ш& ♦ 'и.
EducatlOp чМИГ образование
УДК 616.831-005.4 http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-10-40-44
ЦЕРЕБРОКАРДИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ Прекина В.И., Чернова И.Ю. ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва», г. Саранск, Российская Федерация Аннотация. В представленном обзоре приводятся данные о цереброкардиальном синдроме, как комплексе сердечных нарушений, развивающихся при ишемическом инсульте. Рассматривается и другая патология головного мозга, которая может вызывать подобные нарушения. Варианты сердечных изменений многообразны: от инфарктоподоб-ных феноменов на электрокардиограмме до инфаркта миокарда, низкая вариабельность ритма сердца, удлиненный интервал QT, аритмии, нарушение систолической и диа-столической функции миокарда левого желудочка. Некоторые из этих факторов являются показателями электрической нестабильности миокарда и повышают риск внезапной смерти. Наряду с тяжестью и локализацией очага поражения головного мозга в развитии цереброкардиального синдрома играют роль возраст пациента и исходная сердечная патология. Основными патогенетическими механизмами сердечных нарушения являются: нарушение регуляции сердечной деятельности со стороны центральной и вегетативной нервной системы с избыточной активацией симпатоадреналовой системы. Токсическое воздействие катехоламинов приводит к увеличению тока ионов кальция в клетку и оттока ионов калия из клетки, что приводит к укорочению потенциала действия. Избыток кальция обладает повреждающим действием на кардиомиоциты. Нарушается функция в-адренорецепторов. Кардиальная дисфункция может оказать негативный эффект на течение, прогноз и терапевтические подходы ведения больных с инсультом. Ключевые слова: цереброкардиальный синдром, ишемиче-ский инсульт, электрическая нестабильность миокарда, сердечные аритмии. CEREBROCARDIAL SYNDROME IN ISCHEMIC STROKE Prekina V.I., Chernova I. Yu. National research Mordovia state university, Saransk, Russian Federation Annotation. In the present review, data on the cerebrocardial syndrome as a complex of heart disorders developing in is-chemic stroke are presented. Another pathology of the brain, which can cause such disorders, is also considered. Options for cardiac changes are diverse: from infarct-likephenomena on the electrocardiogram to myocardial infarction, low heart rate variability, long Qt interval, arrhythmias, systolic and diastolic dysfunction of the left ventricular myocardium. Some of these factors are indicators of myocardial electrical instability and increase the risk of sudden death. Along with the severity and localization of the lesion of the brain in the development of the cerebrocardial syndrome, the patient's age and the initial heart disease play a role. The main pathogenetic mechanisms of cardiac disorders are: violation of the regulation of cardiac activity from the Central and autonomic nervous system with excessive activation of the sympathoadrenal system. The toxic effect of cat-echolamines leads to an increase in the current of calcium ions in the cell and the outflow ofpotassium ions from the cell, which leads to a shortening of the action potential. Excess calcium has a damaging effect on cardiomyocytes. Impaired function of fi-adrenergic receptors. Cardiac dysfunction can have a negative effect on the course, prognosis and therapeutic approaches in the management of patients with stroke. Key words: cerebrocardial syndrome, ischemic stroke, myocar-dial electrical instability, cardiac arrhythmias.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК [1] Здравоохранение в России. 2017: Стат. Сб./Росстат. М. 2017.С. 22. [2] Неотложная электрокардиография / Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Киликовский В.В., Айриян, Н.Ю. Рейдерман М.И. // М. Медицина. 2013. 123 с. [3] Лиманкина И.Н. Цереброкардиальный синдром // Вестник аритмологии. 2009. № 58. С. 26-34. REFERENCES [1] Zdravoohranenie v Rossii. 2017: Stat. Sb./Rosstat. M. 2017. p. 22. [2] Neotlozhnaya ehlektrokardiografiya / Gusev E.I., Skvor-cova V.I., Stahovskaya L.V., Kilikovskij V.V., Ajriyan, N.YU. Rejderman M.I. // M. Medicina. 2013. 123 p. [3] Limankina I.N. Cerebrokardial'nyj sindrom // Vestnik ar-itmologii. 2009. № 58. p. 26-34. [4] Astrahanceva S.P. EHlektrokardiograficheskie iz-meneniya v ostroj stadii mozgovogo insul'ta: avtoref. dis. ... kand. med. nauk.L. 1966. 22 p.
4 Астраханцева С.П. Электрокардиографические изменения в острой стадии мозгового инсульта: автореф. дис. ... канд. мед. наук.Л. 1966. 22 с.
[5] Campea M. Scientists look to heart disease and stroke-related disorders for clues to preventing and treating alzheimer's // Alzheimer's Assoc. Public Relations. 2015. Vol. 312. P. 604-629.
[6] Johnson R.H., Lambie D.G., Spalding JMK. Neurocardi-ology: The Interrelation ships Between Dysfunction in the Nervous and Cardiovascular System. //London, England: WB Saunders; 1984. Р. 66-70.
[7] Lane R.D., Wallace J.D., Petrovsky P.P. et al. Supra-ventricular tachycardia in patients with right hemispere strokes // Stroke. 1992. Vol. 23. P 362-366.
[8] Басанцова Н.Ю., Шишкин А.Н., Тибекина Л.М. Це-реброкардиальный синдром и его особенности у пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения // Вестник СПбГУ. Медицина. 2017. № 1. С. 3147.
[9] Трунова Е.С. Состояние сердца и течение острого периода ишемического инсульта: дис. ... канд. мед. наук. М. 2008. 142 с.
[10] Прекина В.И., Самолькина О.Г. Препараты метаболического действия в комплексной терапии цереброкар-диального синдрома при ишемическом инсульте: монография // М.: Издательский дом Академии Естествознания. 2014.164 с.
[11] Порядная О.В., Шоломова Е.И. Цереброкардиальный синдром в остром периоде инфаркта головного мозга // Бюллетень медицинских Интернет-конференций. 2013. № 3. С. 503-504.
[12] Фонякин А.В., Суслина З.А., Гераскина Л.А. Кардиологическая диагностика при ишемическом инсульте// С-Пб. Инкарт. 2015. 224 с.
[13] Дощанников Д.А. Влияние ишемического мозгового инсульта на изменения показателей вариабельности сердечного ритма и клинико-эхокардиографических параметров у больных хронической сердечной недостаточностью в раннем восстановительном периоде // Бюллетень сибирской медицины. 2008. № 5. С. 122127.
[14] Цереброкардиальный синдром. Дифференциальная диагностика, лечебная тактика / А.А. Белкин, В.С. Громов, А.Л. Левит [и др.] // Анестезиология и реаниматология 2012. № 4. С. 81-85.
[15] Клеменов А.В. Случай цереброкардиального синдрома. Современные технологии в медицине. 2014. №3. С.128-130.
Введение. Смертность от патологии сердечно-сосудистой системы во всех развитых странах занимает первое место. Болезни, обусловленные поражением сосудов головного мозга, являются проблемой медицинского и социального значения, представляющие угрозу жизни и здоровью населения во всем мире. В России смертность от болезней сердечно-сосудистой системы составляет 47,8% от общей смертности, в том числе от цереброваскулярных болезней - 14,8% [1]. Особое место среди острых нарушений мозгового
[5] Campea M. Scientists look to heart disease and stroke-related disorders for clues to preventing and treating alzheimer's // Alzheimer's Assoc. Public Relations. 2015. Vol. 312. P. 604-629.
[6] Johnson R.H., Lambie D.G., Spalding JMK. Neurocardi-ology:The Interrelation ships Between Dysfunction in the Nervous and Cardiovascular System. //London, England: WB Saunders; 1984. R. 66-70.
[7] Lane R.D., Wallace J.D., Petrovsky P.P. et al. Supra-ventricular tachycardia in patients with right hemispere strokes // Stroke. 1992. Vol. 23. P 362-366.
[8] Basancova N.YU., SHishkin A.N., Tibekina L.M. Cere-brokardial'nyj sindrom i ego osobennosti u pacientov s os-trymi narusheniyami mozgovogo krovoobrashcheniya // Vestnik SPbGU. Medicina. 2017. № 1. p. 31-47.
[9] Trunova E.S. Sostoyanie serdca i techenie ostrogo perioda ishemicheskogo insul'ta: dis. ... kand. med. nauk. M. 2008. 142p.
[10] Prekina V.I., Samol'kina O.G. Preparaty metabolich-eskogo dejstviya v kompleksnoj terapii cerebrokardi-al'nogo sindroma pri ishemicheskom insul'te: monografiya // M.: Izdatel'skij dom Akademii Estestvoznaniya. 2014.164 p.
[11] Poryadnaya O.V., SHolomova E.I. Cerebrokardial'nyj sindrom v ostrom periode infarkta golovnogo mozga // Byulleten' medicinskih Internet-konferencij. 2013. № 3. p. 503-504.
[12] Fonyakin A.V., Suslina Z.A., Geraskina L.A. Kardiolog-icheskaya diagnostika pri ishemicheskom insul'te// S-Pb. Inkart. 2015. 224 p.
[13] Doshchannikov D.A. Vliyanie ishemicheskogo mozgovogo insul'ta na izmeneniya pokazatelej varia-bel'nosti serdechnogo ritma i kliniko-ehkhokardiografich-eskih parametrov u bol'nyh hronicheskoj serdechnoj ne-dostatochnost'yu v rannem vosstanovitel'nom periode // Byulleten' sibirskoj mediciny. 2008. № 5. p. 122-127.
[14] Cerebrokardial'nyj sindrom. Differencial'naya diagnos-tika, lechebnaya taktika / A. A. Belkin, V.S. Gromov, A.L. Levit [i dr.] // Anesteziologiya i reanimatologiya 2012. № 4. p. 81-85.
[15] Klemenov A.V. Sluchaj cerebrokardial'nogo sindroma. Sovremennye tekhnologii v medicine. 2014. №3. p.128-130.
кровообращения (ОНМК) занимает ишемический инсульт (ИИ), что связано с высокой распространенностью, потерей трудоспособности и смертностью.
Определение цереброкардиального синдрома. При поражении центральной нервной системы возникают преходящие нарушения со стороны деятельности сердечно-сосудистой системы, а более значимые изменения со стороны работы сердца. Сердечные нарушения обусловлены острым поражением головного мозга и называются термином называются
«цереброкардиальный синдром» (ЦКС). Этот термин, предложенный в середине 50-х гг. двадцатого столетия с целью обозначения изменений на электрокардиограмме (ЭКГ), возникающих при острой церебральной патологии. Для ЦКС характерны изменения зубца Т, характеризующиеся увеличением его продолжительности (увеличение основания) и амплитуды (высоты), инверсия (отрицательный зубец Т). Кроме того, может быть увеличение зубца U, подъем или депрессия сегмента ST. В отличии от инфарктных зубцы Т при ЦКС несимметричные, большей амплитуды, широкие и более динамичны. При этом обратная динамика конечной части желудочкового комплекса не отражает положительную динамику поражения головного мозга [2].
ЦКС может развиваться не только при ОНМК, но и при травмах, воспалении, объемных образованиях головного мозга, аневризмах и мальформации сосудов головного мозга, нейроинфекции, интоксикации, комах, церебральных хирургических вмешательствах, эпилепсии.
В последние годы понятие ЦКС стало включать не только изменение на ЭКГ конечной части желудочкового комплекса, но и другие нарушения со стороны сердца, развивающиеся при церебральном поражении (чаще всего при ОНМК), такие, как нарушения ритма сердца, удлинение интервала QT, нарушение вариабельности сердечного ритма, систолическая и диасто-лическая дисфункция миокарда левого желудочка. Понятие ЦКС по патогенезу и кардиальным проявлениям имеет сходство с новой нозологией такой, как «кардио-миопатия такотсубо». Есть мнение, что кардиомиопа-тия такотсубо не новая нозология, а более изученная с применением новых современных диагностических методов исследования нейрогенная и дисовариальная кардиомиопатия [3].
Возможно, в некоторых случаях проявления ЦКС отражают имеющуюся, но скрытую ранее патологию. Сердечные нарушения за счет нарушения системной и церебральной гемодинамики могут увеличить ишеми-ческое повреждение головного мозга и ухудшить прогноз пациента. Появление указанных изменений на ЭКГ при инсульте у больных без первичной патологии сердца может усложнить диагностический поиск и лечение. Поэтому знание проявлений ЦКС необходимы для врачей разных специальностей (неврологов, кардиологов, терапевтов, реаниматологов), а их своевременная диагностика позволит скорректировать лечение больных с инсультами.
Основные патогенетические механизмы церебро-кардиального синдрома. В механизмах развития ЦКС важная роль принадлежит токсическому, повреждающему действию адреналина и норадреналина на кар-диомиоциты. Работа сердца регулируется центральной нервной системой (ЦНС), вегетативной нервной
системой, эндокринными и гуморальными факторами. Кроме того, ритм сердца зависит от состояния компонентов проводящей системы. Большее значение в развитии ЦКС отводится нарушению вегетативной регуляции с активацией симпатического звена и повышенной выработке гормонов надпочечников, что приводит к усиленному выбросу в плазму крови катехоламинов и изменение морфофункциональных свойств кардио-миоцитов. Вследствие повышения активации симпатической нервной системы при ИИ повышается образование катехоламинов в пресинаптических окончаниях нервных волокон. Кроме того, увеличивается количество катехоламинов в системном кровотоке. С.П. Аст-раханцева выявила у больных с ишемическим инсультом в плазме крови повышение уровней адреналина в 2 раза и норадреналина в 2,4 раза [4]. Высокий уровень катехоламинов отмечался при этом около 3 суток с постепенным снижением к 40 дню. Кроме того, выявлена связь между уровнем катехоламинов в плазме крови и выраженностью изменений на ЭКГ. Большее значение в развитии ЦКС придается местному токсическому действию катехоламинов в сравнении с их системным эффектом [5]. Избыточное количество катехоламинов вызывает изменения в-адренорецепторов кардиомио-цитов, снижение сократительной способности миокарда. Гиперкатехоламинемия вызывает вторичные повреждения миокарда, проявляющиеся лизисом кар-диомиоцитов и развитием очагов некрозов (так называемого, «адреналинового миокардита») [6]. Катехола-мины увеличивают входящий ток ионов кальция в клетку и обратный ток калия, что приводит к укорочению потенциала действия кариомиоцитов, что способствует увеличению частоты сердечных сокращений и может провоцировать аритмии. Ионы кальция повышают активность фосфолипазы внутри клетки, что вызывает повреждение мембран и образование жирных кислот. Избыточное количество арахидоновой кислоты способствует повышенному образованию свободных радикалов, кроме того, она способна превращаться в простагландины, лейкотриены и тром-боксаны, которые дополнительно повреждают клетки. Свободные радикалы, простагландины и тромбоксан вызывают спазм сосудов, повышают агрегационную способность тромбоцитов, тем самым способствуя нарушению микроциркуляции. Повреждение внутриклеточных мембран вызывает нарушение функции рибосом и снижение синтеза белка, что еще больше нарушает обмен веществ в клетке и снижает устойчивость клетки к повреждающим факторам. У пациентов с ишемической болезнью сердца это может привести к инфаркту миокарда, тогда как у пациентов без атеросклероза коронарных артерий пациентов кардиальная дисфункция потенциально обратима. Играет роль в изменении адренергических структур и мембран
кардиомиоцитов перекисное окисление липидов, которое активируется при стрессе, что может провоцировать аритмии сердца [3]. Как следствие повреждения клеток в крови могут повышаться миокардиальные ферменты.
Учитывая различие расположение в головном мозге центров вегетативной регуляции, локализация очага инсульта может оказывать собственное влияние на показатели сердечных нарушений. Отмечено, что при правополушарной локализации инсульта чаще регистрируются суправентрикулярные тахиаритмии, а при левополушарной - желудочковые [3]. Правосторонняя вегетативная стимуляция больше влияет на синусовый узел, поэтому стимуляция или угнетение правой половины продолговатого мозга и гипоталамуса больше влияет на наджелудочковую эктопическую активность [7]. Важную роль в регуляции вегетативных функций играет кора островковой доли. Поражение разных отделов этой доли приводит к различным вариантам электрокардиографических и клинических проявлений ЦКС [8].
Клинические и электрокардиографические проявления ЦКС. Наиболее частыми проявлениями ЦКС являются наджелудочковые и желудочковые аритмии: экстрасистолия в патологическом количестве, парок-сизмальные наджелудочковая тахикардия и фибрилляция предсердий, неустойчивая желудочковая тахикардия, брадиаритмии [9-11]. При этом ухудшается хро-нотип аритмий, увеличивается количество желудочковых экстрасистол высоких градаций. Проявления ЦКС зависят от размера и локализации инфаркта мозга.
Нарушения ритма сердца и инсульт взаимосвязаны. Основной причиной как ишемического инсульта, так и ишемической болезни сердца является атеросклероз. Фибрилляция предсердий является основной причиной развития кардиоэмболических инсультов. Поэтому у больных с тяжелой сердечной патологией развиваются и тяжелые инсульты. Нарушения ритма при ЦКС могут привести к значительному снижению сердечного выброса левого желудочка и ухудшению коронарного и церебрального кровотока [12].
В последние годы для оценки прогноза при различных сердечно-сосудистых заболеваниях широко используется анализ вариабельности ритма сердца (ВРС). По показателям ВРС принято оценивать влияние на сердце в основном вегетативной нервной системы, хотя в целом ВРС это результат воздействия на сердце очень многих систем и факторов таких, как ЦНС, эндокринные и гуморальные факторы. Играет роль и состояние проводящей системы и миокарда. Нормальная ВРС один из показателей нормального функционирования организма. Снижение ВРС свидетельствует о плохой адаптации сердечно-сосудистой системы, а значит и всего организма к влиянию
внешних и внутренних факторов. Низкая ВРС является одним из факторов риска внезапной кардиальной смерти.
ИИ приводит к нарушению центральной, вегетативной и гуморальной составляющих в регуляции сердечного ритма, что приводит к снижению ВРС и может отрицательно влиять на электрическую нестабильность миокарда [10, 12]. Низкая ВРС ухудшает долгосрочный прогноз больных с инсультом. Выявлена связь выраженности снижения ВРС с размером инфаркта мозга, тяжестью неврологического дефицита, возрастом больных. При этом отмечается стойкость нарушений ВРС при тяжелом инсульте и усугубление при среднетяжелом и легком спустя 10 дней терапии [10]. Отсроченный характер снижения ВРС можно объяснить истощением механизмов адаптации в динамике, тогда как при тяжелом инсульте срыв регулятор-ных механизмов происходит раньше, то есть в острейшем периоде. В раннем восстановительном периоде с уменьшением неврологических симптомов отмечается и улучшении показателей ВРС [13].
Циркадный индекс (ЦИ) частоты сердечных сокращений характеризует изменчивость ритма в течение суток, связан с биоритмами, является по сути одним из проявлений ВРС и отражает адаптационную способность сердечно-сосудистой системы к суточному циклу активности человека. При ИИ отмечается снижение ЦИ, что отражает снижение адаптационных возможности организма и является неблагоприятным фактором. При этом выраженность снижения связана с тяжестью инсульта и возрастом пациентов. В динамике отмечено восстановление ЦИ у больных с легким ИИ и улучшение при среднетяжелом и тяжелом.
Учитывая, что в развитии ЦКС играют роль вазо-спазм и нарушение микроциркуляции у больных с атеросклерозом коронарных артерий инсульт может спровоцировать развитие острых форм ишемической болезни сердца. Поэтому появление при церебральном поражении отклонений сегмента 8Т и зубца Т на ЭКГ требует дифференциальной диагностики с острым коронарным синдромом. Нарушение сознания пациента при инсульте препятствует оценки болевого синдрома и затрудняет дифференциальный диагноз. Описаны 2 клинических случая пациентов с травмой головного мозга и ишемическим инсультом со сходными изменениями на ЭКГ, проявляющиеся депрессией сегмента 8Т, отрицательным зубцом Т, наличием зон гипо- и акинезии по данным эхокардиографии и повышением миокардиальных ферментов [14]. В первом случае коронарные артерии были интактны, а во втором - выявлено атеросклеротическое поражение артерий. Авторы продемонстрировали, что основным дифференциально-диагностическим критерием инфарктоподоб-ных изменений при ЦКС и острого инфаркта без
подъема сегмента ST является коронароангиография. Может учитываться и выраженность повышения тро-понинов. Интересным наблюдением было наличие ин-фарктоподобных изменений в виде наличия патологического зубца Q с подъемом сегмента ST у больного с субарахноидальным кровоизлиянием при нормальной проходимости коронарных артерий [15].
Наряду с характерными для ЦКС изменениями сегмента ST, зубцов Т и U при ИИ, отмечается транзитор-ное удлинение интервала QT [2, 10]. Выявлена связь удлинения QT с тяжестью инсульта, гипертрофией миокарда левого желудочка при сопутствующей артериальной гипертензии. Выявлена связь продолжительности интервала QT и количества ранних желудочковых экстрасистол. Отмечено, что при ИИ легком и средней тяжести удлинение интервала QT является кратковременным и исчезает до 10-12 дня лечения, а при тяжелом - обратная динамика интервала QT была замедлена. Наряду с положительной обратной динамикой интервала QT, уменьшалось количество ранних желудочковых экстрасистол и исчезала их связь с продолжительностью QT, что может свидетельствовать о важной роли удлиненного интервала QT в развитии электрической нестабильности миокарда при ИИ.
Удлинение интервала QT свидетельствует о нарушении синхронности реполяризации миокарда желудочков и опасно развитием желудочковых аритмий, особенно желудочковой тахикардии по типу «torsades de pointes», при которой увеличивается риск внезапной смерти.
В формировании потенциала действия кардиомио-цитов и проводящей системы задействованы ионные токи, каналы, насосы, рецепторы. Одними из участников формирования потенциала действия являются ионы кальция и калия. Продолжительность интервала QT может изменяться при нарушении в любом из перечисленных механизмах. Вторичное удлинение QT при ИИ можно объяснить повышением катехоламинов
в синаптических нервных окончаниях в сердце и системном кровотоке, увеличением внутриклеточного кальция и уменьшением калия. Не исключается и наличие скрытых (молчащих) молекулярно-генетических дефектов регуляции ионных каналов кардиомиоцитов, которые клинически проявляются только при сочетании с вторичными факторами такими, как некоторые заболевания, воздействие лекарственных препаратов и электролитные нарушения. Своевременная диагностика удлиненного интервала QT при ИИ необходима для оценки прогноза и коррекции медикаментозной терапии.
Заключение. Кардиальные нарушения при ИИ являются еще мало изученной областью кардионевро-логии. Давно известные проявления ЦКС в виде преходящих инфарктоподобных изменений на ЭКГ в последние годы пополняются новыми данными такими, как опасные для жизни аритмии сердца, снижение вариабельности ритма сердца, нарушение систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка, удлинение интервала QT. Выраженность кар-диальных нарушений связана с тяжестью церебральных нарушений и преморбидным статусом пациентов. Инсульт может привести к кардиальным нарушениям у больных как без предшествующей сердечной патологии, так и ухудшить течение имеющихся заболеваний сердца. Основным механизмом в развитии этих нарушений считается активация симпатоадреналовой системы в ответ на острое церебральное поражение с токсическим воздействием катехоламинов на сердце с развитием нейрогенной кардиомиопатии. Своевременная диагностика проявлений ЦКС может повлиять на тактику лечения больных и улучшить прогноз. Изучение данной патологии в будущем может пополниться новыми знаниями о клинических проявлениях ЦКС, что должно привести к снижению неблагоприятных исходов при инсульте.
