CC BY
18
поэтому нашей стране необходимо иметь не только собственное производство лекарственных средств, но и крепкую научную базу.
Список использованной литературы
1. Карпушин Е.С., Ситникова В.И. Стратегический выбор структуры мотивации персонала // Биржа интеллектуальной собственности. - 2015. - № 9. - С. 41-44.
2. Майю Н.С. Управление качеством проекта // Современные научные исследования и инновации. 2015. № 1-2 (45). С. 136-139.
3. Карпушин Е.С. Ограниченные возможности инвестиций в задаче обеспечения инновационного экономического развития России // Биржа интеллектуальной собственности. М.: «Корина-Офсет», 2014, №10. - C. 49-52.
4. Дребезова Ю.Н. Методы управления персоналом и решения конфликтов // Современные научные исследования и инновации. 2015. № 2-3 (46). С. 97-101.
5. Карпушин Е.С., Зоренко А.А. Сложности продвижения бренда «British Bakery»: работа над ошибками // Качество. Инновации. Образование. 2015. № 2 (117). С. 68-71.
6. Хорунжая А. А., Савицкий Г. В. Влияние политики импортозамещения на производство жизненно необходимых и важных лекарственных препаратов (ЖНВЛП) в России // Альманах молодой науки. 2017. № 2. С. 22-26.
7. Фармацевтический рынок России. Выпуск: январь 2018 года. [Электронный ресурс] Режим доступа: http://dsm.ru/docs/analytics/ january_2018_pharmacy_analysis.pdf (дата обращения: 15.10.2018)
УКД 616.12, 616.831-005.4
Н.Ю. Басанцова, Л.М. Тибекина, А.Н. Шишкин
ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ РЕГУЛЯЦИИ У ПАЦИЕНТОВ РАЗНОГО ВОЗРАСТА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА НА ФОНЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Санкт-Петербургский государственный университет
Резюме. У пациентов в остром периоде ишемического инсульта нередко развиваются сердечно-сосудистые нарушения, в том числе связанные с поражением высших вегетативных центров головного мозга. Развитие таких нарушений способно отрицательно влиять на прогноз и продолжительность
жизни больных. В развитии кардиологической дисфункции определенная роль принадлежит метаболическому синдрому, отдельные компоненты которого описываются более чем у 70% пациентов с ишемическим инсультом. При этом пациенты пожилого и старческого возраста составляют основную группу риска для развития инсульта, особенно страдающие метаболическим синдромом. В настоящей статье рассматриваются особенности сердечно-сосудистой дизрегуляции по данным ЭКГ и суточного мониторирования по Холтеру у больных среднего, пожилого и старческого возраста в остром периоде ишемического инсульта на фоне метаболического синдрома. Ключевые слова: метаболический синдром, инсульт, вегетативная дизрегуляция, возраст.
Summary. Patients at the acute period of ischemic stroke often develop cardiovascular disorders, including those associated with brain autonomic centers damage. The progression of such disorders can negatively affect the prognosis and life expectancy of patients. In the development of cardiac dysfunction, a certain role belongs to the metabolic syndrome, certain components of which are described in more than 70% of patients with ischemic stroke. At the same time, patients of elderly and senile age are at the main risk group for the development of stroke, especially those suffering from metabolic syndrome. This article discusses the features of cardiovascular dysregulation according to ECG and 24-hour Holter monitoring in patients with middle, old and senile age in the acute period of ischemic stroke in the background of metabolic syndrome.
Key words: metabolic syndrome, stroke, autonomic dysregulation, senile age
Введение: Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) остаются одной из важнейших причин инвалидизации и смертности во всем мире, при этом непосредственной причиной летальных осложнений нередко становится не неврологическая, а кардиологическая патология, например, фатальные аритмии или инфаркт миокарда [1-5]. Важную роль в развитии сердечно-сосудистой дисфункции играет поражение высших вегетативных центров головного мозга в результате инсульта, черепно-мозговой травмы, эпилепсии и новообразований, что носит название церебро-кардиального синдрома (ЦКС). Частота его развития у пациентов с ОНМК по разным данным составляет от 5 до 41% [1-3].
К основным вегетативным центрам головного мозга относят структуры продолговатого мозга, моста, среднего мозга, гипоталамуса,
219
супратенториальные центры в больших полушариях (кора передней поясной извилины, островковой доли, вентромедиальная префронтальная кора) [6 -10]. При наличии органического поражения головного мозга возможно развитие нейрогенной кардиомиопатии, к основным проявлениям которой относятся структурные повреждения миокарда в виде коагуляционного миоцитолиза. Его формирование происходит под местным воздействием катехоламинов, высвобождающихся из терминалей симпатических нервных волокон миокарда в результате дизрегуляции вегетативных центров ЦНС [11, 12].
К наиболее распространенным электрокардиографическим нарушениям, характерным для ЦКС, относятся изменение сегмента ST, отрицательные волны Т, удлинение интервала QT, наджелудочковые и желудочковые тахикардии, фибрилляция предсердий (ФП), а также брадиаритмии (AV блокады). При проведении ЭХО-кардиографии выявляются признаки систолической и диастолической дисфункции. В 10-45% случаев наблюдается повышение кардиоспецифических маркеров, таких как миоглобин, КФК-МВ, тропонин Т, мозговой натрий-уретический пептид [11,12].
Метаболический синдром (МС), компоненты которого описаны более чем у 70% пациентов с ишемическим инсультом (ИИ), способствует в свою очередь формированию метаболической кардиомиопатии, повышающей риск развития церебральных сердечно-сосудистых осложнений. К основным патологическим проявлениям метаболической кардиомиопатии можно отнести макро- и микрососудистое поражение миокарда, дегенерацию вегетативных волокон с развитием диастолической дисфункции левого желудочка и фиброз миокарда с нарушениями по рестриктивному типу, в последующем приводящих к развитию систолической дисфункции [13-15].
Цель исследования - выявление закономерных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы у больных разных возрастных групп с ишемическим инсультом, протекающем на фоне метаболического синдрома.
Материалы и методы. В 2017-2018 гг. на базе СПБ ГБУЗ «Александровская больница» проведено обследование 50 пациентов в остром периоде ИИ на фоне МС. Пациенты были разделены по возрасту на 3 группы в соответствии с классификацией ВОЗ. В среднюю возрастную группу вошли 16 пациентов - 10 мужчин и 6 женщин, средний возраст 53 (50;56,5) года. Группу пожилого возраста составили 22 пациента - 10 мужчин и 12 женщин, средний возраст 67 (65;70) лет. В группу пациентов старческого возраста были включены
12 пациентов - 3 мужчин и 9 женщин, средний возраст 80 (79;82,8) лет.
220
Пациентам проводились клинические, лабораторные, инструментальные методы исследования, в том числе суточное мониторирование по Холтеру, ЭКГ, ЭХО-кардиография, компьютерная томография головного мозга, ультразвуковая допплерография брахиоцефальных сосудов, клинический и биохимический анализы крови.
Результаты исследования. При изучении показателей средней дневной и ночной частоты сердечных сокращений (ЧСС) среди пациентов различного возраста не было выявлено значимых различий. Во всех группах отмечалось снижение циркадного индекса (ЦИ), характеризующегося соотношением дневной и ночной ЧСС и в норме составляющего 122-144%. В группе среднего возраста показатель составил 121,5% (114,3;128,3), у пожилых пациентов - 113% (110; 122), в группе старческого возраста - 113,5% (104;123), статистически значимых различий выявлено не было. При исследовании частоты и характера нарушений ритма были выявлены такие аритмии как ФП, экстрасистолии различных степеней градации по Ryan и удлинение интервала QT. Учитывая небольшое число наблюдений, анализ встречаемости ФП проводился без деления на подгруппы по возрасту. Всего было выявлено 6 пациентов (12%). У больных с ФП в целом отмечались более низкие показатели ЦИ по сравнению с пациентами без аритмии - 112% (106;116), р=0,011. При исследовании экстрасистолий различных степеней градации, различий в частоте и характере аритмии выявлено не было. Удлинение интервала QT статистически чаще наблюдалось в группе старческого возраста (11 пациентов, 92%) по сравнению с больными пожилого возраста (10 наблюдений, 45%, р=0,0023) и среднего возраста (5 наблюдений, 31%, p=0,005). При оценке вариабельности ритма сердца (ВРС) у пациентов в подгруппе среднего возраста снижение ВРС имело место в 3 наблюдениях (19%), в подгруппе пожилого возраста - в 4 случаях (18%), у пациентов старческого возраста - у 3 человек (25%), без статистически значимых различий. В исследуемых группах не было выявлено изменений сегмента ST и острой ишемии миокарда.
При анализе суточного мониторирования АД показатели среднего
систолического АД (САД) в дневное время были выше в группе среднего (136,5
(129;149) мм рт.ст.) и пожилого возраста (135 (122,5;146,5) мм рт.ст.) по
сравнению с пациентами старческого возраста (117 (106;125) мм рт.ст.), р=0,012
и 0,019 соответственно. Различий между результатами пациентов среднего и
пожилого возраста выявлено не было. Подобная тенденция имела место при
оценке диастолического АД (ДАД): более высокие значения среднего дневного
221
ДАД отмечались у больных средней возрастной группы по сравнению с показателями пациентов пожилого (р=0,0383) и старческого возраста (р=0,039). Также выявлены более низкие показатели ДАД в ночное время у пациентов старческого возраста по сравнению с пациентами среднего возраста (р=0,049).
Для оценки вегетативного статуса у обследуемых пациентов был произведен расчет индекса Кердо. У пациентов среднего и пожилого возраста отмечалось преобладание парасимпатического звена ВНС, что выражалось в отрицательных показателях индекса (-9,3 (-17,5;-3,6) и -1,3 (-12,3;18,3) соответственно, тогда как в старческом возрасте определялось выраженное преобладание симпатического тонуса (19,3 (13,9;27,1).
Заключение. У больных среднего, пожилого и старческого возраста в остром периоде ИИ, протекающего на фоне МС, выявляются закономерные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Наиболее выраженные изменения определяются у больных старческого возраста. Пациенты с ИИ на фоне МС в наиболее возрастной группе характеризуются статистически значимым повышением частоты удлинения интервала QT, более низкими показателями САД в дневное время по сравнению с пациентами среднего и пожилого возраста, а также снижением ДАД в дневное и ночное время по сравнению с больными среднего возраста. Это указывает на возрастание риска гипоперфузионных осложнений и развития фатальных аритмий у пациентов данной возрастной группы. При этом у них отмечается компенсаторная активация симпатической нервной системы при преобладающей парасимпатической активности в группах среднего и пожилого возраста.
Список литературы:
1. Белкин А. А., Громов В. С., Левит А. Л., Малкова О. Г. Цереброкардиальный синдром. Дифференциальная диагностика, лечебная тактика // Клинические наблюдения. - 2014. № 1. С. 29—38.
2. Тибекина Л.М., Басанцова Н.Ю. Особенности течения ишемического инсульта у пациентов разных возрастных групп//Бюллетень медицинских Интернет-конференций (ISSN 2224-6150) - 2015. Том 5. № 3. С. 183-184.
3. Alkagiet S, Papagiannis A, Tziomalos K. Associations between nonalcoholic fatty liver disease and ischemic stroke/Alkagiet S, Papagiannis A, Tziomalos K.//World J Hepatol. - 2018. - vol.10(7). - pp.474-478.
4. Al-Qudah Z. A., et al. Disorders of the autonomic nervous system after
hemispheric cerebrovascular disorders: An update / Al-Qudah Z. A., Yacoub H. A.,
222
Souayah N // J. of Vascular and Interventional Neurology. - 2015. - vol. 8, N 4. - pp. 43-52.
5. Суслина З. А. Практическая кардионеврология/Суслина З. А., Фонякин А. В. М.: Има-пресс, 2010. 56 с.
6. Al-Qudah Z. A., et al. Disorders of the autonomic nervous system after hemispheric cerebrovascular disorders: An update / Al-Qudah Z. A., Yacoub H. A., Souayah N // J. of Vascular and Interventional Neurology. - 2015. - vol. 8, N 4. - pp. 43-52.
7. Algra A. et al. Side of brain infarction and long-term risk of sudden death in patients with symptomatic carotid disease/Algra A., Gates P., Fox J., Hachinski V., Barnett H.// Stroke.-2003.-Vol. 34.-P. 2871-2875.
8. Arboix A., Blanco-Rojas L., Marti-Vilalta J.L. Advancements in understanding the mechanisms of symptomatic lacunar ischemic stroke: translation of knowledge to prevention strategies/ Arboix A., Blanco-Rojas L., Marti-Vilalta J.L. // Expert Rev. Neurother. - 2014. - vol.14(3). - pp.261-276.
9. Baranchuk A., et al. The central nervous system and sudden cardiac death: What should we know?/ Baranchuk A., Nault M., Morillo C.// Cardiology J.- 2009. - Vol. 16, N 2. - P. 105-112.
10. Bailey E.L., Smith C., Sudlow C.L.M. Pathology of Lacunar Ischemic Stroke in Humans— A Systematic Review/ Bailey E.L., Smith C., Sudlow C.L.M.//Brain Pathology. - 2012. - vol. 22. - pp.583-591.
11. Billman G. Cardiac autonomic neural remodeling and susceptibility to sudden cardiac death: effect of endurance exercise training / Billman G. // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. - 2009. - vol. 297. - pp. 171-193.
12. Bonaz B. et al. Vagal tone: effects on sensitivity, motility, and inflammation/Bonaz B., Sinniger V., Pellissier S.// Neurogastroenterol Motil. - 2016.
- vol. 28. - pp. 455-46.
13. Boudina S., Abel E.D. Diabetic cardiomyopathy, causes and effects/ Boudina S., Abel E.D.// Rev Endocr Metab Disord . - 2010. - vol.11(1). - pp.31-39.
14. Boudina S., Abel E.D. Diabetic cardiomyopathy revisited/ Boudina S., Abel E.D.// Circulation. - 2007. - vol.115. - pp. 3213-3223.
15. Шишкин А. Н., и соавт. Вариабельность ритма сердца как предиктор сердечно-сосудистой патологии у больных с метаболическим синдромом / Шишкин А. Н., Мальцева Л. М. // Вестник СПбГУ. Серия 11. Медицина. - 2012.
- Вып. 1. - С. 18-22.
