CC BY
74
В.С. Громов, А.Л. Левит, А.А. Белкин, Ю.В. Шилко, Е.В. Праздничкова
Цереброкардиальные проявления при острой церебральной недостаточности различного генеза: дифференциальная диагностика и лечебная тактика
УДК 60.61 ВАК 14.01.20
Поступила в редколлегию 11 апреля 2014 г.
ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1», 620102, Екатеринбург, ул. Волгоградская, 185
© В.С. Громов, АЛ. Левит, А.А. Белкин, Ю.В. Шилко,
Е.В. Праздничкова, 2014
Адрес для переписки: !а!@окЬ1 .ги
Нейрогенная кардиальная дисфункция, или цереброкардиальный синдром (ЦКС), встречается при всех видах острой церебральной недостаточности. В литературе подробно описана взаимосвязь между церебральным повреждением и возникновением ЦКС при инсультах, опухолевых поражениях, менингитах и особенно на фоне острых аневризматических субарахноидальных кровоизлияний. Представленные наблюдения показали, что при возникновении кардиальной дисфункции у больных с церебральной недостаточностью необходимо исключать возможное истинное коронарное поражение на фоне предшествующего асимптомного поражения коронарных артерий, особенно при выявлении локальных нарушений сократимости левого желудочка в пределах однососудистого коронарного бассейна с высоким подъемом тропонина. Примечательно, что уровень тропонина, который считается основным дифференциальным критерием ЦКС, в обоих наблюдениях имел аналогичную динамику значений и для дифференциальной диагностики ценности не представлял. Еще одним критерием может стать картина КТ-перфузии, на которой могут быть обнаружены признаки гиперемии диэнцефальной области как состояния острой дисавтономии.
Ключевые слова: цереброкардиальный синдром; острая церебральная недостаточность; острый инфаркт миокарда; острая церебральная дисавтономия; стресс-кардиомиопатия.
Взаимосвязь между церебральным повреждением и возникновением нейроген-ной кардиальной дисфункции описана при геморрагическом и ишемическом инсультах, опухолевых поражениях, менингитах [1]. Однако наиболее часто нейрогенные кар-диальные дисфункции встречаются после перенесенных острых аневризматических субарахноидальных кровоизлияний (САК) [2].
Кардиальное повреждение может развиться сразу или в течение нескольких часов после перенесенного аневризматического субарахноидального кровоизлияния. Часть пациентов могут иметь асимптомное течение с небольшим возрастанием кардиоспе-цифических ферментов, в то время как у других развивается острая сердечная недостаточность с кардиогенным шоком и отеком легких. Последний зарегистрирован приблизительно у 10% пациентов с САК [3, 4].
Из теории развития нейрогенного мио-кардиального повреждения наиболее общепризнанной и получившей подтверждение в экспериментальных исследованиях является теория нейрогенной стресс-кардиоми-опатии [1, 2, 5]. Ранее предложенные теории микроваскулярной дисфункции и коронар-
ного вазоспазма как возможные механизмы кардиального повреждения [6] остаются спорными, поскольку не удалось получить их ангиографического подтверждения [7]. Согласно теории нейрогенной стресс-карди-омиопатии, механизм кардиальной дисфункции после САК связан с изменениями ней-роэндокринной регуляции сердца. Данные аутопсии показывают, что в результате САК возникает сосудистое повреждение гипоталамуса с последующим развитием регионарной вегетативной дисрегуляции [5], активации симпато-адреналовой системы с развитием гиперкатехоламинемии и висцеральной органной дисфункции [8]. Это подтверждено экспериментальными исследованиями, в которых стимуляция задних отделов гипоталамуса и ретикулярной формации среднего мозга вызывала изменения ЭКГ схожие с изменениями после перенесенного САК [9], а деструкция симпатических нервных волокон на шейном уровне [8] и терапия адреноблокаторами [5] прерывали возникновение аритмии. Если в результате ишемической транзиторной дисфункции миокарда основным пусковым механизмом повреждения миокарда является его репер-
фузия с последующим избыточным накоплением внутриклеточного кальция и развитием контрактильного некроза, то для нейрокардиального повреждения пусковым механизмом будет служить дисрегуляция автономной нервной системы с избыточным выбросом норадреналина в миокард из симпатических нервных окончаний [10]. При этом длительно сохраняющийся высокий уровень норадрена-лина может вызывать нарушение открытия кальциевых каналов, активации перекисного окисления, что приводит к клеточному повреждению и утечке кардиальных энзимов из клетки [11, 12].
Клиническим подтверждением развития левожелу-дочковой дисфункции при САК можно считать повышение кардиоспецифических ферментов, характерные изменения ЭКГ, повышение В-типа натрийуретического пептида (BNP) [13, 14].
Снижение функции ЛЖ часто ассоциируется с гипотонией, снижением сердечного индекса и транспорта кислорода, что может вызывать вторичное ишемическое повреждение головного мозга [1]. Редким осложнением является возникновение апикального тромбоза - потенциального источника церебральной эмболии [3].
Для нейрогенной левожелудочковой дисфункции при САК характерна ее потенциальная обратимость, часто с полным восстановлением функции. Время восстановления сократительной функции левого желудочка может варьировать от 3 до 42 дней [2]. Развитие нейрогенного отека легких связано с увеличенной сосудистой проницаемостью, что способствует прогрессированию левожелудочковой недостаточности. Внезапная смерть случается у 12% пациентов с САК, у 92% этих пациентов на аутопсии был выявлен острый отек легких [3].
Нейрогенная стресс-кардиомиопатия может манифестировать по-разному. Одно из основных проявлений -изменения ЭКГ, которые встречаются в 25-75% случаев у пациентов с САК. Эти изменения часто носят транзиторный и неспецифический характер, но наиболее часто описывают синусовую брадикардию, депрессию или подъем сегмента ST, инверсию зубца Т, удлинение интервала QT. Уровень тропонина I (cTnl) повышен приблизительно у 20-30% пациентов с САК [8].
Выявлена прямая корреляция увеличения уровня cTnl со степенью тяжести перенесенного САК по шкале Ханта и Хесса [15]. cTnl - наиболее чувствительный маркер левожелудочковой дисфункции при САК (чувствительность 100%) в сравнении с КФК-МВ (чувствительность 29-60%) [13]. В-тип натрийуретического пептида BNP также относится к маркерам кардиального повреждения. Подъем плазменного уровня BNP (норма более 133 нг/л) значимо ассоциируется с регионарными нарушениями кинетики миокарда, снижением ФВ левого желудочка, диастоли-ческой дисфункцией миокарда, отеком легких и ранней госпитальной смертностью. В проспективных исследованиях показано, что регионарные нарушения сократимости левого желудочка встречаются у 8% пациентов с САК, преимущественно у женщин, на фоне высоких градации по шкале Ханта и Хесса [2].
Ако был первым, кто предположил, что tako-tsubo синдром и транзиторная нейрогенная дисфункция миокарда имеют единый патогенетический механизм (Цит. по: [1]). Описаны различные варианты регионарных нарушений сократимости левого желудочка. Наиболее типично возникновение апикальной гипокинезии при нормальной базальной функции левого желудочка [4]. В то же время встречаются варианты развития гипокинезии базальных отделов либо средних отделов левого желудочка при сохраненной функции апикальных сегментов [1]. При этом локальные нарушения сократимости левого желудочка не ограничиваются пределом одного коронарного бассейна [13]. Другой диагностический признак отличия САК индуцированной кардиальной дисфункции от острого инфаркта миокарда (ОИМ) - значительное снижение ФВ с обширной зоной акинезии, но в сочетании с умеренным повышением тропонина [14]. Однако при возникновении кардиальной дисфункции необходимо исключать возможное истинное коронарное поражение на фоне предшествующего асимптомного поражения коронарных артерий, особенно при выявлении локальных нарушений сократимости левого желудочка в пределах однососудистого коронарного бассейна с высоким подъемом тропонина [13]. Анализ данных литературы не позволяет сформулировать четкие признаки кардиальной дисфункции, достаточные для исключения острой первичной острой ишемии миокарда у больных с острой церебральной недостаточностью (ОЦН). Представленные ниже клинические наблюдения подтвержда ют это.
На основании анализа двух клинических случаев мы предлагаем алгоритм дифференциальной диагностики нейрогенной стресс-кардиомиопатии и истинных корона-рогенных поражений миокарда.
Наблюдение 1. Пациент, 46 лет, переведен в ОРИТ СОКБ № 1 из ЦРБ в первые сутки с диагнозом: ЗЧМТ тяжелой степени. Ушиб головного мозга. Состояние после удаления острой субдуральной гематомы левой лобно-теменно-височной области. На момент поступления отмечалась умеренная кома на фоне седации КЗ, центральная фиксация взора, гипорефлексия, гипотония, тетраплегия.
Данные КТ: Состояние после трепанации черепа в левой теменно-височной области. Резидуальная левосторонняя субдуральная гематома лобной области, отек, ишемия левой теменной доли головного мозга. Смещение срединных структур вправо на 1 см. Пациенту в экстренном порядке выполнена ревизия послеоперационной раны. Дополнительная резекционная трепанация черепа слева, субвисочная декомпрессия. Удаление субдуральной гематомы. У пациента без сопутствующего кардиального анамнеза, на фоне адекватной анальгезии, седации и нор-моволемии (ЦВД - 6-7 мм рт. ст.) с момента поступления до третьих суток отмечалась синусовая тахикардия с ЧСС 130 в минуту при стабильных показателях артериального давления в пределах 100-130/60-80 мм рт. ст. Имеющиеся изменения ЭКГ в виде элевации сегмента БТ и отрицательного зубца Т в грудных отведениях соответствовали признакам субэпикардиальной ишемии в области верхушки и
Таблица 1
Динамика кардиофер-ментов (наблюдение 1)
Таблица 2
Динамика кардиофер-ментов (наблюдение 2)
Показатель Сутки
3-и 6-е 14-е
КФК-МВ N-0-24, к/л 18 7
Тропонин, нг/мл 0,15 negat.
Pro BNP N-133, нг/л 30,5
Показатель Сутки
3-и 10-е 12-е
КФК-МВ N-0-24, к/л 26 13 15
Тропонин, нг/мл 0,36 negat. negat.
Pro BNP N-133, нг/л 26,3
переднебоковой стенки левого желудочка. При проведении ЭхоКГ выявлена гипо-/акинезия верхушки с переходом на переднюю стенку левого желудочка с ФВ 30% (верхушка) и повышением уровня тропонина до 0,15 нг/мл (табл. 1). Выявленные ЭКГ-изменения, данные ЭхоКГ, умеренное повышение ферментов повреждения миокарда позволяли диагностировать ОИМ в области передней стенки, верхушки и боковой стенки левого желудочка без зубца О. С учетом диагноза «Инфаркт миокарда без зубца О» пациенту показано проведение коронарной ангиографии для определения состояния коронарного русла и возможного стентирования инфаркт-зависимой артерии. В ходе проведения коронарной ангиографии признаков стенозирова-ния коронарных артерий не обнаружено.
По данным вентрикулографии левого желудочка определялась акинезия переднебокового, апикального, диафрагмального сегментов с ФВ 50%. В динамике на 6 и 14-е сутки, по данным ЭКГ и ЭхоКГ, сохранялись признаки субэпикардиальной ишемии в области верхушки и переднебоковой стенки левого желудочка с гипо- и акинезией передней и переднебоковой стенок левого желудочка на всем протяжении (ФВ 38%), с нормальными значениями кардиоспецифических ферментов. У пациента сформировался грубый неврологический дефицит с уровнем сознания не выше 10 баллов по ШКГ, грубой тетрапирамидной недостаточностью до 1 балла. После восстановления самостоятельного адекватного дыхания больной переведен в ОРИТ по месту жительства.
Наблюдение2. Пациент, 52 года, был перегоспитализирован в ПИТ отделения неврологии СОКБ № 1 из ЦРБ в связи с диагнозом: Ишемический инсульт в бассейне правой СМА. Левосторонняя гемиплегия. У пациента, со слов жены, двое суток назад развился затяжной ангинозный приступ, послуживший поводом для госпитализации в стационар по месту жительства. В анамнезе: многолетняя артериальная гипертензия с максимальным повышением АД до 190/110 мм рт. ст., без адекватной медикаментозной коррекции, выраженная дислипопротеидемия, фибрилляция предсердий в течение последних 1,5 месяцев (парок-сизмальная форма?). При поступлении: состояние средней
тяжести, ясное сознание, левосторонний грубый гемипарез (рука - 0 баллов, нога - 2 балла). По данным КТ головного мозга, признаки ишемического инсульта в бассейне правой СМА. При поступлении, по данным ЭКГ, признаки фибрилляции предсердий с ЧСС до 120 в минуту; по данным ЭхоКГ, умеренная гипокинезия в области передней стенки левого желудочка ниже базального уровня с ФВ 56%. В течение 6 ч с момента поступления у больного отмечается отрицательная динамика в виде прогрессирующей общемозговой и очаговой симптоматики с угнетением сознания до глубокого оглушения - сопора, появление левосторонней гемиплегии. По данным КТ, признаки формирования обширного инфаркта правого полушария головного мозга с дислокацией срединных структур до 10 мм. Пациенту в неотложном порядке была выполнена декомпрессивная краниотомия справа с последующим переводом в ОРИТ на продленную ИВЛ. В течение трех суток сохранялись эпизоды срыва синусового ритма в фибрилляцию предсердий. По данным ЭКГ, в динамике сохранялись признаки нарушения кровообращения в области передней стенки левого желудочка (депрессия сегмента БТ, отрицательные Т в области передней стенки). Определялись умеренно повышенные кардиоспецифические ферменты: КФК-МВ - 26 к/л; тропонин - 0,36 нг/мл (табл. 2).
После сопоставления анамнестических, электрокардиографических и лабораторных данных диагностирован ОИМ без зубца О. Наличие неблагоприятного фона в виде многолетней артериальной гипертензии без адекватной медикаментозной коррекции, пароксизмов фибрилляции предсердий, предшествующего затяжного ангинозного приступа, изменений ЭКГ, данных двукратного ЭхоКГ, при которых в динамике выявлена зона гипокинезии передней стенки ниже базального уровня, а также умеренное повышение кардиоспецифических ферментов, позволило диагностировать ОИМ передней стенки левого желудочка без зубца О. С учетом диагноза не О-инфаркта миокарда пациенту было показано проведение коронарной ангиографии с целью уточнения состояния коронарного русла с возможным стентированием инфаркт-зависимой артерии. В ходе проведения коронарографии выявлен 60% стеноз
Диагностический алгоритм.
ЭКГ, рентген
КФК-МВ
Тропонин
ВЫР
Нейрогенная кардиомиопатия?
Норма Трансторакальная эхокардиография
Нарушение сократимости в пределах одной коронарной артерии
Низкие градации по Ханту - Хессу Мужской пол
Высокий уровеньтропонина Рост АСТ, АЛТ, КФК-МВ, тропонина в течение суток
Проведение коронарографии
Нарушение локальной сократимости вне одного коронарного бассейна, низкий тропонин
Шок
Нет шока
Решение вопроса об установке катетера Сван - Ганца, инотропная поддержка
Повтор ЭхоКГ через 1-2 недели для оценки динамики сократимости
второго сегмента передней нисходящей артерии (ПНА), от стенозированного участка которого отходит крупная диагональная артерия (ДА), и произведено его стентирова-ние. На контрольных ангиограммах получен оптимальный ангиографический результат. После проведенного стенти-рования у больного восстановлен синусовый ритм с ЧСС 60 ударов в минуту.
Через трое суток у пациента вновь отмечены рецидивы пароксизмов фибрилляции предсердий, тахисисто-лический вариант. На фоне тахиаритмии и синусовой тахикардии по ЭКГ имеются признаки транзиторной ишемии в области передней стенки, без клиники коронарной недостаточности. Ферменты повреждения миокарда отрицательные. С целью исключения тромбоза стента ДА, оценки динамики стеноза ПНА на фоне рецидивов пароксизмов фибрилляции предсердий и ишемических изменений ЭКГ принято решение о проведении повторной коронарографии. В ходе повторной коронарографии был выявлен 50% стеноз в проксимальном отделе второго сегмента ПНА, от пораженного сегмента которого отходит окклюзированная от устья ДА. С помощью коронарных проводников выполнены реканализация окклюзии ДА, ангиопластика и стен-тирование пораженного сегмента. После проведенного
рестентирования у больного устойчиво восстановился синусовый ритм с ЧСС 62 удара в минуту, регрессировали признаки транзиторной ишемии, по данным ЭКГ, ФВ увеличилась с 56 до 65%. На 10-е сутки при восстановлении ясного сознания, регресса гемиплегии до 2 баллов, адекватного самостоятельного дыхания пациент переведен из ОРИТ для дальнейшей реабилитации в неврологическое отделение.
Обсуждение
В обоих наблюдениях у пациентов имелись ЭКГ-признаки субэндокардиальной ишемии, реакция кардио-ферментов и зоны нарушения сократимости миокарда. В случае с ЗЧМТ эти изменения оставались без динамики и соответствовали тяжести острой церебральной недостаточности. Во втором наблюдении события развивались в ином порядке, на фоне дебютирующего нарушением ритма острого коронарного синдрома (ОКС) произошло ОНМК, вероятно кардиоэмболического или гемодинамического генеза, которое в ходе гемодинамической компенсации (ауторегуляторная артериальная гипертензия) спровоцировало прогрессирование ОКС. Данные анамнеза и локализованная гипокинезия при УЗИ стали основанием для
проведения коронарографии, что кардинальным образом повлияло на дальнейший исход заболевания. Если в первом случае коронарная ангиография не выявила поражения коронарных артерий, то проведенное своевременное стентирование во втором случае привело к восстановлению сердечного ритма и регрессу ишемического повреждения миокарда. Если в первом случае до момента перевода из ОРИТ сохранялись признаки субэпикардиаль-ной ишемии в области верхушки и переднебоковой стенки левого желудочка с гипо-/акинезией передней и перед-небоковой стенок левого желудочка на всем протяжении (ФВ 38%), то своевременно проведенное стентирование во втором случае привело к регрессу признаков транзитор-ной ишемии и увеличению ФВ с 56 до 65%.
Примечательно, что уровень тропонина, который считается основным дифференциальным критерием цереброкардиального синдрома, в обоих наблюдениях имел аналогичную динамику значений и для дифференциальной диагностики ценности не представлял. Еще одним нюансом может стать картина КТ-перфузии, на которой могут быть обнаружены признаки гиперемии диэнцефаль-ной области как критерия состояния острой дисавтономии, и это может оказаться дополнительным диагностическим критерием при постановке диагноза цереброкардиального синдрома (ЦКС).
Анализируя приведенные клинические случаи, мы составили алгоритм дифференциальной диагностики ЦКС и ОКС для больных с острой церебральной недостаточностью, который нашел применение в нашей клинике (рисунок). Представленные наблюдения показали, что при возникновении кардиальной дисфункции у больных с
церебральной недостаточностью необходимо исключать возможное истинное коронарное поражение на фоне предшествующего асимптомного поражения коронарных артерий, особенно при выявлении локальных нарушений сократимости левого желудочка в пределах односо-судистого коронарного бассейна с высоким подъемом тропонина.
Список литературы
1. Kurowski V., Kaiser A., von Hof K. // Chest. Sep. 2007. V. 132 (3). P. 809-816. Epub. 2007. Jun. 15.
2. Mehta N.K., Aurigemma G., Rafeq Z., Starobin O. // Tex. Heart Inst. J. 2011. V. 38 (5). P. 568-572.
3. Friedman J.A., Pichelmann M.A., Piepgras D.G. et al. // Neurosurgery. 2003. V. 52. P. 1025-1031.
4. Prasad A., Lerman A., Rihal C.S. // Am. Heart J. Mar. 2008. V. 155 (3). Р. 408-417.
5. Vivien H. et al. // Care. 2006. V. 5. Р. 243-249.
6. Yuki K., Kodama Y., Onda J. et al. // J. Neurosurg. 1991. V. 75. P. 308311.
7. Samuels M.A. // Am. J. Cardiol. 1987. 60. P. 15J-19J.
8. Sato K., Masuda T., Izumi T. // Jpn. Heart J. 1999. V. 40. P. 683-701.
9. Melville K.I., Blum B., Shister H.E. et al. // Am. J. Cardiol. 1963. V. 12. P. 781-791.
10. Samuels M.A. // Circulation. 2007. V. 116. P. 77-84.
11. Gottlieb R., Burleson K.O., Kloner R.A., Babior B.M., Engler R.L. // J. Clin. Invest. 1994. V. 94. P. 1621-1628.
12. Singal P., Kapur N., Dhillon K. et al. // Can. J. Physiol. Pharmacol. 1982. V. 60. P. 1390-1397.
13. Parekh N., Venkatesh B., Cross D. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. V. 36. P. 1328-1335.
14. Tung P., Kopelnik A., Banki N. et al. // Stroke. 2004. V. 35. P. 548-551.
