Церебральные нарушения у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа и их коррекция Кортексином Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© Филина Н.Ю., 2011

Н.Ю. Филина

ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1-го ТИПА И ИХ КОРРЕКЦИЯ КОРТЕКСИНОМ

ФГГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Росздрава, г. Саратов, РФ

Приведены результаты клинико-физиологического исследования 87 детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа (СД1), имеющих функциональные нарушения центральной и вегетативной нервной системы. 47 пациентам проведен 10-дневный курс внутримышечного введения Кортексина с целью коррекции церебральных нарушений. Проведение курса Кортексина позволило у 80% детей с СД1 нормализовать вегетативный статус, у 74% пациентов улучшить психоэмоциональное состояние, что помогло изменить поведение относительно диабета и улучшить контроль и компенсацию основного заболевания.

Ключевые слова: сахарный диабет 1-го типа, дети и подростки, церебральные нарушения, Кор-тексин.

Author presents results of clinical and physiological examination of 87 children and adolescents with diabetes mellitus type 1 (DM1) and functional disorders of central and autonomic nervous system. 47 patients received 10-days course of i/m Cortexinum for correction of cerebral disorders. Treatment of patients with DM1 by Corteximum leaded to normalization of autonomic state in 80% of patients and improved psychoemotional state in 74% of patients. This improvement permitted to change patient's behavior up to his diabetes and to improve control and compensation of DM. Key words: diabetes mellitus type 1, children and adolescents, cerebral disorders, Cortexinum.

В последние годы в лечении сахарного диабета (СД) отмечены значительные достижения: появились новые высокотехнологичные средства самоконтроля, применяются современные аналоги инсулина, увеличивается число пациентов, получающих помповую инсулинотерапию. Несмотря на это, средний уровень гликированного гемоглобина (НЬА1с) в значительной популяции детей и подростков составляет 9,77±2,3%, что свидетельствует об отсутствии компенсации диабета [1]. У детей этот показатель достоверно ниже (9,48+2,19°%), чем у подростков (10,13+2,3%). Основными причинами такой ситуации являются возрастные и психологические особенности детей, недостаточный уровень знаний пациентов о СД, что зачастую связано с нарушениями функционирования ЦНС, поэтому для эффективного усвоения знаний по управлению своим заболеванием наряду с организацией и оптимизацией работы Школ Диабета необходимо корректировать нарушенное состояние церебральных функций ребен-

ка [2, 3]. Сложность возрастных аспектов формирования психики отягощается необходимостью многих ограничений и обязанностей, связанных с СД (диета, самоконтроль, инъекции инсулина). У пациентов с СД чаще развиваются тревожные, аффективные расстройства, депрессивные состояния [4, 5]. Нарушения в ЦНС изменяют психоэмоциональный статус пациентов с СД разных возрастных категорий, что отражается на поведении, как в отношении своего заболевания, так и социального окружения, неблагоприятно влияет на течение и исходы СД [6, 7]. Ткань нервной системы наиболее чувствительна к изменениям уровня глюкозы и одной из первых проявляет свою реактивность в ответ на декомпенсацию углеводного обмена [8, 9]. Вероятность возникновения и течение диабетической нейропатии и энцефалопатии зависит от состояния и функционирования нервной системы (центральной и вегетативной) как на фоне СД, так и до его манифестации [10]. К сожалению, до настоящего времени практически

Контактная информация:

Филина Наталья Юрьевна - к.м.н., асс. каф. пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии

и диабетологии Саратовского государственного медицинского университета

Адрес: 410000 г. Саратов, ул. Б. Садовая, 137

Тел.: (8452) 52-52-27, E-mail: natalya-filina@rambler.ru

Статья поступила 26.01.11, принята к печати 8.06.11.

не отработаны методы терапии, направленные на коррекцию церебральных нарушений у детей с СД. Поэтому изучение особенностей ЦНС, включающее оценку корковых функций, эмоционально-волевых аспектов поведения детей и подростков с СД 1-го типа (СД1) и особенно поиск адекватных способов коррекции церебральных нарушений, является актуальной задачей.

Цель работы - изучить эффективность применения Кортексина в коррекции церебральных нарушений у детей и подростков с СД1.

Материалы и методы исследования

В исследование включены 87 детей и подростков с СД1 в возрасте от 7 до 17 лет с функциональными нарушениями центральной и вегетативной нервной системы. Длительность СД составляла от 1 до 15 лет.

Степень компенсации углеводного обмена оценивали по уровню гликемии натощак, колебаниям цифр гликемии в течение суток (включая постпрандиальную) и по уровню гликированного гемоглобина с учетом критериев ISPAD Consensus Guidelines, 2000.

Неврологическое обследование проводилось неврологом по общепринятой схеме. Нейропсихологическое обследование включало изучение внимания с помощью методики Тулуз-Пьерона. Проводили оценку объема и концентрации внимания. Основным показателем для диагностики нарушений внимания являлся коэффициент точности выполнения теста Тулуз-Пьерона (К), характеризующий развитость произвольного внимания и анализируемый в соответствии с возрастными нормативами. Определяли также скорость выполнения теста (С), характеризующую особенности нейродинамики и оперативную память.

Проведено исследование эмоционально-волевой сферы. Состояние тревожности оценивали по методике Спилберга-Ханина. Тест является информативным способом самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика личности). Уровень тревожности оценивали в баллах: 4,0-3,0 балла - высокий уровень тревожности, 2,9-2,0 балла

- средний уровень, 1,9-0 баллов - низкий уровень. Уровень депрессии изучали с помощью шкалы депрессии в адаптации Г.И. Балашовой: 70 баллов и более

- высокая степень депрессии (истинная депрессия), 60-69 баллов - средняя степень (субдепрессия), 50-59 баллов - легкая степень, 50 баллов и менее - отсутствие депрессии.

Для оперативной оценки самочувствия, активности и настроения использован опросник САН (В.А. Доскин и соавт., 1973). Оценки, превышающие 4 балла, говорят о благоприятном состоянии пациента, оценки ниже 4 баллов свидетельствуют об обратном. По данным авторов методики, нормальная оценка состояния лежит в диапазоне 5,0±1,0 баллов.

Состояние вегетативной нервной системы (ВНС) оценивали на основании вопросника A.M. Вейна и

результатов кардиоинтервалографии (КИГ). Нейрофизиологическое обследование включало в себя проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ) с помощью компьютерного комплекса Энцефалон-131-01.

Все пациенты были рандомизированно разделены на основную и контрольную группы. Для коррекции церебральных нарушений в основной группе (47 больных) использовали Кортексин внутримышечно в дозе 10 мг ежедневно однократно в течение 10 дней, пациентам контрольной группы (40 человек) коррекция не проводилась. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности СД, степени компенсации углеводного обмена и характеру психоневрологических проявлений.

Через 10 дней от начала лечения в основной группе (по окончании курса Кортексина) и через 10 дней после первого обследования в контрольной группе повторно оценивали показатели психического и вегетативного статуса, КИГ, ЭЭГ. Во время исследования пациентам не проводилась никакая другая терапия, которая могла бы замаскировать или исказить действие проводимого лечения. В исследование не включались пациенты с органическими поражениями нервной системы.

Полученные данные статистически обрабатывали при помощи программного пакета XLStatistics version 4.0 (Rodney Carr, Австралия, 1998). Для сравнения распределения качественных показателей в исследуемой группе детей использовали точный критерий Фишера. Достоверным считали уровень значимости при р<0,05.

Результаты и их обсуждение

Клинические проявления церебральной дисфункции у детей и подростков с СД1 характеризуются выраженной вариабельностью симптомов со стороны центральной и вегетативной систем, реализующихся на уровне различных соматических органов. Большинство пациентов (65 из 87 пациентов общей группы) предъявляли жалобы на повышенную утомляемость, частые головные боли, боли в сердце, нарушение сна, снижение успеваемости в школе. У 54 (62%) детей клинически и по данным КИГ диагностированы признаки вегето-сосудистой дистонии, причем у 19 (21,8%) пациентов отмечались тяжелые проявления в форме вегетативных пароксизмов. У 34 (39%) детей выявлялись неврозоподобные состояния, 11 (12,6%) больных страдали энурезом. Клинически выраженные когнитивные нарушения отмечались у 23 (26,4%) детей с СД, депрессивные состояния легкой и средней степени выявлены у 42 (48,3%) пациентов общей группы.

Анализ данных ЭЭГ пациентов с СД и церебральными нарушениями выявил значительные отклонения в характере биоэлектрической активности головного мозга. У 55 (63,2%) детей выявлены диффузные общемозговые изменения с повышенным содержанием медленного компонента.

Таблица 1

Клинические проявления синдрома вегетативной дисфункции у детей с СД1 до и после применения

Кортексина (по данным вопросника А.М. Вейна)

Клинические признаки Основная группа (n=47) Контрольная группа (n=40)

до лечения после лечения 1-е обследование 2-е обследование

Склонность к покраснению или побледнению лица 22 (46,8%) 8 (17%)* 19 (47,5%) 19 (47,5%)

Онемение или похолодание пальцев/целиком кистей, стоп 24 (51%) 13 (27,7%)* 21 (52,5%) 20 (50%)

Изменение окраски (побледнение, покраснение, синюшность) пальцев/целиком кистей, стоп 17 (36,1%) 9 (19,1%)* 7 (17,5%) 7 (17,5%)

Повышенная потливость 17 (36,1%) 6 (12,7%)* 13 (32,5%) 11 (27,5%)

Частые ощущения сердцебиения, «замирания», «остановки сердца» 25 (53,2%) 14 (29,8%)* 21 (52,5%) 22 (55%)

Частые ощущения затруднения при дыхании: чувство нехватки воздуха, учащенное дыхание 15 (31,9%) 10 (21,2%) 7 (17,5%) 5 (12,5%)

Нарушение функции желудочно-кишечного тракта: склонность к запорам, поносам, «вздутиям» живота, боли 29 (61,7%) 18 (38,3%) 21 (52,5%) 17 (42,5%)

Приступообразные головные боли 39 (82,9%) 12 (25,5%)* 30 (75%) 25 (62,5%)

Снижение работоспособности, быстрая утомляемость 28 (59,6%) 13 (27,7%)* 15 (37,5%) 15 (37,5%)

Нарушение сна (трудность засыпания: поверхностный, неглубокий сон с частыми пробуждениями, чувство невыспанности, усталости при пробуждении утром) 20 (42,5%) 14 (29,8%) 16 (40%) 16 (40%)

Здесь и в табл. 2-5: *р<0,05 - достоверность различий по отношению к исходным данным.

У 50 (57,5%) пациентов отмечена слабая выраженность или отсутствие регулярного а-ритма при увеличении количества медленных волн, преимущественно 9-диапозона, различные деформации, дезорганизация а-колебаний, уменьшение в-активности. Соотношение показателей 9-ритма и в1-ритма у этих детей в 1,3-1,5 раза превышали возрастные нормативные показатели. Подобные изменения показателей ЭЭГ свидетельствуют о замедлении биоэлектрической активности головного мозга у обследуемых детей.

Применение Кортексина в терапии детей с СД, имеющих церебральные нарушения, позволило улучшить их психический и вегетативный статус. На фоне приема Кортексина достоверно снижалась частота жалоб на приступообразные головные боли, различные нарушения ритма сердца, повышенную потливость, быструю утомляемость, склонность к покраснению или побледнению лица, онемение или похолодание пальцев/целиком кистей, стоп (табл. 1). В группе контроля при повторном обследовании частота вышеописанных жалоб практически не изменилась.

На фоне проведенной терапии Кортексином отмечены положительные изменения вегетативного статуса, что и привело к уменьшению количества жалоб психосоматического характера. В основной группе при повторном проведении КИГ (табл. 2) увеличилось число детей с эйтонией с 31,9 до 59,6% за счет нормализации исходного вегетативного тонуса. После курса Кортексина количество детей с гиперсимпатикотонической вегетативной реактивностью уменьшилось с 46,8 до 29,8%, возросло количество детей с нормальной вегетативной реактивностью с 25,5 до 53,2%. На фоне применения Кортексина у 65,9% пациентов вегетативная регуляция стала устойчивой, реже встречались дисрегуляции различных типов.

Нормальную активность подкорковых нервных центров до лечения Кортексином имели только 22,5% обследованных. После курса Кортексина количество детей с нормальной активностью подкорковых нервных центров увеличилось до 53,2%. При повторном обследовании пациентов группы контроля параметры вегетативного статуса сохранялись на исходном уровне.

Таблица 2

Показатели КИГ до и после лечения у детей основной и контрольной групп

Параметры Основная группа(п=47) Контрольная группа (п=40)

до лечения после лечения 1-е обследование 2-е обследование

Исходный вегетативный тонус

Эйтония 15 (31,9%) 28 (59,6%)* 12 (30%) 13 (32,5%)

Симпатикотония 14 (29,8%) 10 (21,2%) 12 (30%) 11 (27,5%)

Ваготония 18 (38,3%) 9 (19,1%)** 16 (40%) 16 (40%)

Вегетативная реактивность

Нормальная 12 (25,5%) 25 (53,2%)** 11 (27,5%) 14 (35%)

Гиперсимпатикотоническая 22 (46,8%) 14 (29,8%)* 19 (47,5%) 17 (42,5%)

Асимпатикотоническая 13 (22,5%) 8 (17%) 10 (25%) 9 (22,5%)

Устойчивость регуляции вегетативных процессов

Устойчивая 20 (42,5%) 31 (65,9%)* 21 (52,5%) 20 (50%)

Дисрегуляция с преобладанием ПНС 7 (14,8%) 7 (14,8%) 8 (20%) 8 (20%)

Дисрегуляция с преобладанием СНС 5 (10,6%) 3 (6,3%) 4 (10%) 5 (12,5%)

Дисрегуляция центрального типа 3 (6,3%) 2 (4,2%) 4 (10%) 4 (10%)

Переходный процесс 2 (5%) 4 (8,5%) 3 (7,5%) 3 (7,5%)

Активность подкорковых нервных центров

Нормальная 13 (22,5%) 25 (53,2%)** 11 (27,5%) 14 (35%)

Усиление 18 (38,3%) 15 (31,9%) 20 (50%) 18 (45%)

Ослабление 16 (34%) 7 (14,8%)** 9 (22,5%) 8 (20%)

**р<0,01 - достоверность различий по отношению к исходным данным; ПНС - парасимпатическая нервная система, СНС - симпатическая нервная система.

На фоне лечения Кортексином дети основной группы отмечали значительное улучшение самочувствия, активности и настроения, тогда как в группе контроля показатели психоэмоционального функционирования сохранялись на низком исходном уровне (табл. 3).

Более детальное изучение психоэмоционального статуса пациентов с СД1 показало, что 32 (36,8%) ребенка из 87 детей общей группы имеют высокий уровень личностной тревожности (ЛТ), 38 (43,7%) пациентов - ситуативной тревожности (СТ). Высокий уровень агрессии у 30 (34,5%) пациентов связан с невозможностью удовлетворения многих желаний и потребностей, регламентированных заболеванием. В то же время высокий уровень тревожности свидетельствует о снижении доверия к себе и собственным действиям, что затрудняет создание мотивации на проведение самоконтроля и ухудшает компенсацию СД. У 33,3% детей с высоким уровнем тревожнос-

ти были выявлены проявления депрессивного синдрома и субдепрессии. Проведение курса Кортексина позволило значимо снизить уровень ЛТ, СТ, депрессивности и агрессии в основной группе наблюдения. При контрольном обследовании в группе детей, получавших Кортексин, показатели ЛТ и СТ у 42,5% детей снизились с высокого до среднего уровня, у 36,2% пациентов - с уровня среднего до низкого. Уровень депрессии в основной группе в среднем снизился с 69,2±3,4 до 51,1±3,1 баллов (р<0,05).

Применение Кортексина позволило значимо улучшить показатели точности внимания по результатам теста Тулуз-Пьерона в сравнении с группой контроля (табл. 4). Это доказывает положительную активность препарата относительно когнитивной сферы, что крайне важно для обследуемой группы, учитывая, что СД требует от пациентов хорошего уровня специальных знаний, высокого уровня внимания к себе, организованности.

Таблица3

Изменение параметров психоэмоционального функционирования по опроснику САН у детей основной и контрольной групп до и после лечения

Параметры, баллы Основная группа (п=47) Контрольная группа (п=40)

до лечения после лечения 1-е обследование 2-е обследование

Самочувствие 2,7±0,6 4,8±0,5* 2,6±0,5 3,1±0,4

Активность 3,2±0,5 5,0±0,4* 3,5±0,4 3,4±0,6

Настроение 2,4±1,0 4,9±0,7* 3,0±0,3 3,5±0,4

Таблица 4

Частота показателей точности внимания в тесте Тулуз—Пьерона до и после применения Кортексина

Показатели точности внимания Основная группа(п=47) Контрольная группа (п=40)

до лечения после лечения 1-е обследование 2-е обследование

Патологические и низкие 22 (46,8%) 10 (21,3%)* 16 (40%) 13 (32,5%)

Средние 18 (38,3%) 24 (51,1%) 16 (40%) 17 (42,5%)

Хорошие и высокие 7 (14,9%) 13 (27,6%)* 8 (20%) 10 (25%)

Таблица 5

Соотношение 9-ритма и Р^ритма у пациентов с СД1 до и после лечения Кортексином

Возраст, годы Соотношение 9-ритма и в! -ритма

основная группа (п=47) контрольная группа (п=40)

до лечения после лечения 1-е обследование 2-е обследование

7-9 7,56+1,32 4,02+0,51* 7,25+1,23 7,13+1,27

10-16 6,78+1,04 4,48+1,02* 5,91+1,03 5,66+1,23

Положительное влияние Кортексина на биоэлектрическую активность головного мозга доказывает сравнительный анализ результатов ЭЭГ до и после курса применения препарата и с результатами обследования в группе контроля (табл. 5). После лечения Кортексином у 72,7% пациентов с изменениями на ЭЭГ отмечено достоверное снижение соотношения 9-ритма и р-ритма в лобных областях. У 63,6% детей отмечалось увеличение активности а-ритма, повышался его индекс, регулярность, зональность, у 54,5% пациентов исчезали медленные колебания в диапазоне как Д-, так и 9-волн. Быстрые потенциалы изменялись незначительно, но общий характер ЭЭГ улучшился на 38%.

Следует отметить, что у больных, получавших лечение Кортексином, положительно изменилось поведение в отношении к своему заболеванию, что, вероятно, связано с улучшением функционирования центральной и вегетативной нервной системы. Дети стали менее негативно реагировать на проведение самоконтроля гликемии и на дополнительные инъекции инсулина, стали менее категорично воспринимать ограничения в питании, связанные с СД, появился интерес к возможности собственного участия в контроле над СД. Через 3 месяца от начала наблюдения пациентам основной и контрольной групп проведено повторное исследование НЬА1с. В основной группе уровень НЬА1с за 3 месяца наблюдения снизился с 10,2 до 8,1%, что свидетельствует о значительном улучшении компенсации углеводного обмена. В группе контроля показатели компенсации углеводного обмена оставались практически на прежнем уров-

не (НЬА1с - 9,8% при 1-м обследовании и 9,5%

- через 3 месяца).

Отмечена хорошая переносимость Кортексина

- аллергических реакций, нежелательных побочных эффектов от терапии Кортексином выявлено не было.

Таким образом, в нашем исследовании показана высокая эффективность Кортексина в комплексном лечении церебральных нарушений у детей с СД1. Положительные изменения поведения относительно диабета в результате улучшения психического и вегетативного статуса на фоне проведенной терапии Кортексином эффективно способствуют достижению компенсации углеводного обмена, что является основополагающим элементом профилактики развития поздних осложнений, в том числе и со стороны нервной системы.

Выводы

1. Применение Кортексина у детей и подростков с СД1 позволило нормализовать показатели функциональной активности головного мозга у 72,7% пациентов, имеющих нарушения на ЭЭГ; улучшить вегетативный статус у 80% обследованных с вегетативными нарушениями; положительно изменить психоэмоциональное состояние у 74% детей и подростков.

2. В комплексном лечении детей и подростков с СД1 необходимо проведение коррекции церебральных нарушений, что позволяет добиться изменения поведения пациентов относительно самоконтроля и эффективнее достигнуть компенсации углеводного обмена.

ЛИТЕРАТУРА

1. Сунцов Ю.И., Дедов И.И., Шестакова М.В. Скрининг осложнений сахарного диабета как метод оценки качества лечебной помощи больным. М.: Медицина для Вас. 2008.

2. Bax G, Lelli S, Grandis U. Early involvement of central nervous system in type 1 diabetic patients. Diabetes Care. 1995; 18 (4): 559-562.

3. Uzun N, Uluduz D, Mikla S, Aydin A. Evaluation of asymptomatic central neuropathy in type 1 diabetes mellitus. Electromyogr. Clin. Neurophysiol. 2006; 46 (3): 131-137.

4. Коркина М.В. Пограничные психические расстройства при сахарном диабете. Журн. неврологии и психиатрии. 1997; 97 (2): 15-18.

5. Никитина И.Л. Характеристика некоторых функциональных параметров ЦНС при сахарном диабете 1-го типа у детей. Вопр. совр. пед. X конгресс педиатров России. 2006; 5 (1): 419.

6. Туруспекова С.Т. Вегетативные нарушения при церебральных проявлениях сахарного диабета: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Алматы, 1995.

7. Урманова Ю.М. Нейроэндокринные нарушения и состояние центральной нервной системы у детей и подростков с сахарным диабетом. Сахарный диабет. 2001; 1: 11-16.

8. Winkler G, Kempler P. The pathogenesis of diabetic and hepatic neuropathie. Orv. Hetil. 2001; 42: 2459-2467.

9. Yasuda H. New trend in pathogenesis of diabetic neuropathy. Rinsho Shinkeigaku. 1999; 39 (1): 87-89.

10. Балаболкин М.И., Чернышова Т.Е., Трусов В.В., Гурьева И.В. Диабетическая нейропатия: патогенез, диагностика, классификация, прогностическое значение, лечение: Учебно-методическое пособие. Ижевск: «Экспертиза», 2003: 109 с.