CC BY
40
Неонатолопя / Neonatology
УДК 616.831-053.32-092-07-08-039.71 DOI: 10.22141/2224-0551.13.2.2018.129555
Курена Т.В.
Нацюнальна медична академя пСлядипломно! освти мен П.Л. Шупика, м. Кив, Укра'/на
Церебральна ауторегулящя та цереброваскулярн ураження у передчасно народжених дггей: сучасн погляди на патогенез, ^агностику i превентивн стратегiT
For cite: Zdorov'e Rebenka. 2018;13(2):204-214. doi: 10.22141/2224-0551.13.2.2018.129555
Резюме. Представлений огляд наукових джерел спрямований на висвтлення досягнень у розумтт особли-востей ауторегуляци церебральноiперфузиу передчасно народжених дтей, встановлення значения сучасних метод1в iiмонторингу та визначення загальних пгдходгв до профыактики цереброваскулярних порушень. У статт1 розглянуто iсторт доЫдження реактивност1 церебральних судин, висвтлено функцж внутрш-нього нейропротективного фiзiологiчного феномену — церебрально'1' ауторегуляци вiдповiдно до новттх мiжнародних до^джень. Проведений огляд комплексу нтегрованих механiзмiв церебрально'1'ауторегуляци. Наведет результати дослгджень ролi мюгенних, нейрогенних i метаболiчних механiзмiв у здшсненш церебрально'1' ауторегуляци, а також можливий генез хрозладiв у передчасно народжених дтей. Вгдповгдно до наведених у до^дженнях даних незршсть ауторегуляцiйних механiзмiв, анатомiчнi особливостi мозко-во'1' тканини, числент внутршш та зовншш фактори, що впливають на цереброваскулярт структури, обумовлюють високий ризик уражень центрально'1' нервово'1' системи у передчасно народжених дтей. Зу-силля доЫдни^в спрямоват на розвиток нешвазивних дiагностичних технологт, ят можуть допомогти тривалий час проводити монторинг церебрально'1'оксигенаци, сприяти своечастй корекци терапевтичних пiдходiв. Паранфрачервона спектроскотя е вiдносно новим у iнтенсивнiй неонатологи методом, який вже довiв свою безпечтсть та ефективтсть при прийняттi тактичнихршень тд час виходжування передчасно народжених дтей. У оглядi наведено отриман до^дниками референтт значення для передчасно народжених дтейрiзного геста^йного вжу, як можна використовувати у практиц iнтенсивноi'неонатологи для оптимiзацi'i' iнфузiйно'i' терапи тареспiраторно'i шдтримки немовлят на до^тчному еташ розвитку цереброваскулярних уражень. У статтi розглянуто питання щодо дiагностики гтотензи у недоношених новонароджених, окремi фармакологiчнi пгдходи до профыактики та лжування порушень церебрального кровообщ.
Ключовi слова: передчасно народжена дитина; церебральна ауторегулящя; паранфрачервона спектроскотя; церебральнарегшнальна оксигенащя; цереброваскулярт ураження мозку; патогенез; дiагностика, огляд
Передчасне народження для дитини е надзви-чайним фактором ризику розвитку несприятливих порушень функцш оргашв i систем, а внутрш-ньошлуночковi крововиливи (ВШК) та перивен-трикулярну лейкомалящю (ПВЛ) серед передчасно народжених (до 32 тижшв гестащйного вГку (ГВ) вважають основною причиною розвитку стшких не-бажаних насладив.
Зважаючи на величезне сощальне та фшансове навантаження уражень мозку у передчасно наро-джених дггей, клшщисти та науковщ спрямували сво! зусилля на впровадження гнформативних i не-гнвазивних дГагностичних методГв у галузГ нейробю-логГ! та заснованих на них профшактично-лжуваль-них стратегш. Проте, на сучасному еташ розвитку штенсивно! неонатологи можна вщмггати значний
© «Здоров'я дитини» / «Здоровье ребенка» / «Child's Health» («idorov'e rebenka»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Куршша Тетяна Валерпвна, доктор медичних наук, професор кафедри педштрн 2, Нацюнальна медична академю шслядипломно''' освгта ¡меш П.Л. Шупика, вул. До-рогожицька, 9, м. Ки'в, 04112, Укра'на; e-mail: kurilina.neo@gmail.com; тел.: +38 (067) 500 09 64.
For correspondence: Tetiana Kurilina, MD, PhD, Professor at the Department of pediatrics 2, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: kurilina.neo@gmail.com ; phone +38 (067) 500 09 64.
розрив мiж нашими фундаментальними знаниями нейроф1зюлоги та клш1чними завданнями, спрямо-ваними на ращональну, ор1ентовану на уражений мозок, тератю.
Метою представленого огляду наукових джерел е висв1тлення особливостей ауторегулящ! церебрально! перфузи у передчасно народжених д1тей, встановлення значення сучасних метод1в 11 монгш-рингу та визначення загальних тдход1в до проф1-лактики цереброваскулярних порушень.
Цереброваскулярш порушення у передчасно народжених дггей найчаст1ше мають насл1док у ви-гляд1 розвитку ВШК, пери1нтравентрикулярного крововиливу (П1ВК), що обумовлено незршстю мжросудин герм1нального матриксу [1]. Найчасть ше ВШК прогресують саме у перш1 24—48 годин, ся-гаючи 90 % свого можливого об'ему. Поява або зна-чне прогресування ВШК тсля десято! доби життя свщчить про недостатню адекватн1сть 1нтенсивного виходжування або появу критичних ускладнень, включаючи ятрогенн1 ушкодження.
П1двищенню ризику ураження мозку у передчасно народжених дггей можуть сприяти числен-ш фактори через дек1лька р1зних патогенетичних шлях1в: патологiя анг1огенезу, порушений контроль церебрального кровообпу у незрглому мозку, запалення, оксидативне ураження, порушення ко-агуляци та стану тромбоцитарно! ланки [2].
Поява поняття ауторегулящ! мозкового крово-об1гу у передчасно народжених дггей, розкриття механ1зм1в 11 потенцшно! вразливост1 з вщповщни-ми змшами в 1нтенсивних п1дходах виходжування, сприяло зменшенню частоти ВШК 1 ПВЛ напри-к1нц1 ХХ стор1ччя [3].
Церебральна ауторегуляцiя — це внутршнш нейропротективний ф1з1олог1чний феномен, здат-н1сть мозку п1дтримувати в1дносно постшний це-ребральний кровооб1г, незважаючи на коливання церебрального перфузшного тиску [2]. Основною функщею системи церебрально! ауторегулящ! е за-безпечення мозку киснем 1 субстратами для мета-бол1зму нав1ть п1д час коливань артер1ального тиску як у самому мозку, так 1 в оргашзм1 в цглому.
Концепцiя церебрально! судинно! реактивност1 на ф1з1олог1чн1 стимули була створена у 1890 р. про-фесором патологи Кембриджського ун1верситету Чарльзом Роем 1 нейробюлогом, лауреатом Нобе-л1всько! прем!! (1932) з ф1зюлоги та медицини за вщкриття «функци нейрошв» Чарльзом Шерингто-ном, як1 виявили зв'язок мiж нейрональною актив-шстю та церебральним кровооб1гом [4]. Шзшше, у Х1Х стор1чч1 З1гмунд Мейер доповнив даш про регуляц1ю кровооб1гу при обстеженн1 спонтанних ритм1чних осциляцш д1аметра судин з перюдичшс-тю 0,1 Ш. Сучасн1 комп'ютерн1 технологи довели, що ауторегуляцшш системи послаблюють ефекти низькохвильових коливань кров'яного тиску, ефек-тивно працюючи як фгльтри високих частот. Так1 коливання д1аметра судин, що виникають внасль док змш вазомоторного тонусу артер1альних судин
у всьому тш та контролюються автономною нерво-вою системою, мають назву мейер1вських хвиль [2].
У норм1 церебральна ауторегуляцгя здшснюеть-ся комплексом штегрованих систем через мюген-н1, нейрогенн1 та метабол1чн1 мехашзми [5]. У ре-гуляци церебрального кровооб1гу беруть участь як паракринш сигнали до гладеньких м'яз1в отрних судин вщ одше! чи бгльше точок нейроваскулярно! системи (нейрон1в, астроципв, серицит1в, ендоте-л1ю), так i аутокринн1 сигнали, як1 можуть бути три-герами в1д самих гладеньких м'яз1в [6]. Вазоактивн1 паракринн1 субстанци включають вазодилататори (окис азоту, простано!ди, аденозини, моноксид вуглецю) та вазоконстриктори (ендотелш, тром-боксан та ш). Вазодилататори продукуються у вщ-повщь на г1потенз1ю, г1поксем1ю, г1пербар1ю [5, 6]. Паракринш субстанци стимулюють формування цикл1чних нуклеотид1в (цГМФ i цАМФ) у гладеньких м'язових клггинах 1з зворотними зм1нами про-никносп кальц1евих канал1в [6].
Ф1нальний загальний мехашзм для всгх форм це-реброваскулярно! реактивност1 складаеться з1 змш у тонус1 гладеньких м'яз1в та кал1бр1 церебральних оп1рних судин при змшах трансмурального тиску. Базальний тонус оп1рних судин п1дтримуеться шляхом тошчно! регуляци швидкост1 реполяриза-ци-деполяризаци мембран через зм1ни проникнос-т1 1онних (переважно кальц1евих) канал1в. Щ кана-ли е центральним компонентом патогенетичних шлях1в, як1 регулюються вазоактивними субстанщ-ями, зокрема аденозином. Нейрогенш механ1зми в основному полягають в ауторегуляцшному ефект1 на церебральн1 артерюли [7].
Розвиток системи ауторегулящ! та здатносп церебральних судин реагувати на зовшшш та вну-тр1шн1 стимули починаеться з кшця 20-го тижня ваг1тност1, тому порушення ауторегулящ! мозкового кровообиу у глибоко та екстремально недоноше-них д1тей е проблемою, яку практично дуже важко корегувати медикаментозними засобами [8]. Саме нездатшсть системи цереброваскулярно! регуляци п1дтримати стаб1льний церебральний кровооб1г обумовлюе чергування цикл1в шеми-реперфузи, що е патогенетичними мехашзмами ураження мозку у виглящ внутр1шньочерепних крововилив1в та ураження бгло! речовини [2]. Незршсть механ1зм1в ауторегулящ! у передчасно народжених дггей лишае 1х майже беззахисними у перех1дний пер1од вщ внутр1шньоутробного 1снування з р1зкими змшами у кисневому та субстратному забезпеченш функщ-ональних систем орган1зму, особливо з огляду на таку саму незрглу кард1оресп1раторну систему [1, 8].
Класичне описання системи ауторегулящ! церебрального кровооб1гу як ф1з1олог1чного мехашзму представлено сигмо!дальною кривою з1 стабгльним церебральним кровооб1гом (cerebral blood flow — CBF) у межах нормального кров'яного тиску та не-стабгльним — при коливаннях артер1ального тиску поза меж1 норми [2]. Плато церебрального кровообпу шдтримуеться внутршшми цереброваскуляр-
ними мехашзмами у певному дiапазонi церебрального перфузшного тиску (градieнту м1ж значенням артерiального тиску та венозного церебрального тиску). Як тгльки зовнiшнiй тиск виходить за меж1 ауторегуляцiйного плато, церебральна циркуляцiя стае iнертною до тиску [2, 3].
У доросло! людини процеси ауторегулящ! ста-бiльно працюють у великому дiапазонi значень системного тиску вщ 60 до 160 мм рт.ст., однак також можуть дезоргашзуватися при дуже низьких або дуже великих значеннях. Остаточний консенсус вщповщно до ступеня надшносп системи ауторегулящ! у недоношених дiтей практично вiдсутнiй
[9]. Якщо судини не здатнi до ауторегулящ! (вазо-паралiч), церебральний кровообiг стае залежним вiд системного кров'яного тиску, який визнача-еться середнiм артерiальним тиском (mean arterial pressure — МАР).
При зниженш МАР менше 30 мм рт.ст. здатнiсть до ауторегулящ! у новонароджено! дитини знижу-еться, що пiдвищуе вiрогiднiсть ураження мозку
[10]. У зрглому мозку крива дисощащ! оксигемо-глобiну пщтримуе вмiст артерiального кисню на постшному рiвнi до досягнення артерiального тиску 50 мм рт.ст., нижче якого екстракцiя кисню про-гресивно збiльшуеться [2, 3, 10].
Меж1 ауторегуляцiйного плато не е фжсованими та можуть бути змiненi будь-якими факторами, що впливають на анатомго, реактивнiсть i калiбр отр-них судин [11]. 1снуе велика кгльюсть фiзiологiчних i патологiчних стимул1в, здатних викликати судин-ну вщповщь мозку, однак для новонароджених дг-тей головними е п'ять специфгчних стимулгв: змгни церебрального перфузшного тиску, змгни концентраций циркулюючих кисню, вуглецю та глюкози, нейрональна активацгя. Клгнгчними факторами, що призводять до дисфункщ! системи церебрально! ауторегулящ! у постнатальному пергодг, е ггпотен-згя, гшоксгя-гшемгя, судоми, гнотропнг препарати та пренатальнг ВШК [12—15].
Найбгльш вагомий вплив на церебральний кро-вообгг мають концентрацгя вуглецю та вмгст кисню у кровг новонароджених. Вщповщь церебральних судин на концентрацгю вуглецю е найбгльш ви-раженою та становить +31 % на кожний кПа змш його парцгального тиску i виражаеться у дилатацг! артергол зг збгльшенням парцгального тиску вуглецю та у прогресуваннг вазоконстрикщ! при його зменшенш [16]. Вплив концентраций кисню е менш вираженим: надзвичайно низький парцгальний тиск кисню може збгльшити CBF до 500 %, але коливання його у дгапазонг 6—13 кПа не призводить до значних змш центрального кровообггу. Водно-час вазодилатацгя на гшоксемгю е бгльш сильною та швелюе гшокапшчну вазоконстрикцгю [17, 18].
Значними модуляторами коливань церебрального кровообггу е система циклогеназ i простаглан-дингв. Експресгя циклогеназ стимулюеться гшоксь ею, ггпотензгею, епщермальним фактором росту та трансформуючим фактором росту ß, медгаторами
запалення, включаючи штерлейкши IL-6, IL-1b, фактор некрозу пухлини альфа (TNF-a) та нукле-арний фактор kB [19].
У результата дослщження дилецгйного полгмор-фгзму генгв був встановлений ряд мутацгй, якг призводять до цереброваскулярних уражень, незважа-ючи на стан системи ауторегулящ! та оксигенацгю мозкових структур. Так, данг щодо тромбофшчних проявгв, асоцгйованих з V фактором Лейдена та му-тацгями генгв G20210A, пщтримують теоргю про на-явнгсть гешв-кандидатгв для шщащ! крововиливгв у мозок. Також 1з ВШК i розвитком поренцефалГ! у немовлят пов'язують змши колагену IVA1. А при обстеженнг дорослих, якг мають внутргшньомозко-вг крововиливи, виявлена висока частота носгйства алелей алшопротешу Е4 та Е2 [20].
Пол1морф1зм прозапальних циток1н1в IL-6 та-кож вважають можливим генетичним модифгкато-ром церебрального кровооб1гу та чинником кро-вовилив1в у мозок. Доведено, що продукц1я IL-6 е вищою у новонароджених 1з СС-генотипом у позиций 174 геному, що обумовлюе статистично в1ро-г1дне значне збгльшення частоти ВШК, ураження бгло! мозково! речовини та подальшо! швалщност1 через розвиток дитячого паралгчу у поргвняннг з не-мовлятами з GG- або GC-генотипом [21].
Через незр1л1сть системи церебрально! ауторегулящ!, шших функц1ональних систем, особливо серцево-судинно! системи, у передчасно народже-них дгтей у провгдних мгжнародних рекомендацгях наголошено на необхгдностг визначення меж нормального артергального тиску, який забезпечуе адекватний перфузгйний тиск мозку, та чгткому визначенн1 гшотенз!!, що потребуе своечасно! ко-рекцГ! [22]. На жаль, дшсш рекомендаций стратег!! ведення гшотензГ! у недоношених д1тей у перш1 дн1 життя не поеднуються з кглькгсною гнформацгею щодо органно! перфузГ! кожно! з функц1ональних систем, включаючи центральну нервову систему [23, 24]. Зазвичай визначення гшотензГ! у новонароджено! дитини базуеться на значенш середнього артер1ального тиску (МАР), який становить менше 30 мм рт.ст. або менше, н1ж гестацшний в1к у дитини в тижнях [24, 25]. Якщо використовувати щ кри-терГ!, то понад 50 % недоношених дггей у перехщну фазу перебувають у стан1 гшотензщ тому активне виявлення цього стану та лгкування дгйсно призво-дить до покращення перфузГ! орган1в i оптим1защ! наслщюв [25].
Останн1ми роками з'явилися дослщження щодо необхгдностг монгторингу органного кровообггу, зокрема, церебрального, для пгдтримки адекватного системного артер1ального тиску [26]. Одно-стайною думкою дослгдникгв е те, що критичним у забезпеченнг оптимального церебрального крово-обггу е не окремий монгторинг г штучне пгдтриман-ня МАР, а пряме визначення CBF, оцшка здатност1 дитини пгдтримувати ауторегуляцгю церебрального кровооб1гу та коригування тераш! для адекватно! церебрально! перфузг! [26, 27]. Бгльше того, за да-
ними R.S. Garner та ствавт. [27], не виявлено тд-вищення церебрального кровообiгу при лГкуванш гшотензи у немовлят i3 ГВ менше 30 тижнiв та ма-сою тiла менше 1500 г, яке базувалося винятково на вимiрюваннi артерiального тиску (< 30 мм рт.ст.), що автори пояснюють знаходженням бiльшостi д1-тей у зон ауторегуляци навiть при низькому МАР.
Використання шотропних препаратiв для тд-тримання артерiального тиску у вжових межах для недоношено! дитини е неоднозначним. З одного боку, призначення iнотропiв для пiдтримки МАР е ефективним, але водночас i небезпечним саме для CBF через можливу перифершну вазоконстрикцiю [27, 28]. Дослщженнями [28] встановлено, що допа-мiн для лiкування ранньо! системно! гшотензи пщ-вищуе церебральну перфузго й оксигенацiю. Однак автори попереджають про можливе пiдвищення постнавантаження, яке може порушувати скорот-лив1сть незрГлого мiокарда, а в подальшому попр-шувати церебральну перфузiю.
Клiнiко-iнструментальнi дослщження е базою для розвитку напрямку математичного моделюван-ня церебрально! ауторегуляци в рГзних умовах, що у майбутньому може допомогти прогнозувати точш порушення тиску у васкулярнiй мереж! мозку. 1н-формацiя про довжину, радiус, товщину ст1нки су-дини допоможе виявити судини, як1 максимально шддаються стресу [29]. Але широке впровадження цих технологiй у реальну клжчну практику на сьо-годш е неможливим.
Розум1ння основ функщонування церебрально! ауторегуляцГi стало можливим завдяки розвитку iнновацiйних технологш оц1нки церебрально! перфузГ!. Такi шструментальш дослiдження, як допплерiвське визначення швидкосп кровоо61гу (TCD) та параiнфрачервона спектроскопiя (NIRS), вже широко використовуються в клГшчнш практи-ц1 для дослщження церебрально! ауторегуляци кро-воо61гу у пашентГв р1зних в1кових груп, включаючи новонароджених дiтей. У наш час обидва методи е технологiями, що здатш рееструвати негайнi зм1ни церебрального кровообпу та використовуються для детально! оц1нки ауторегуляцГi.
TCD впроваджуеться у практику з 1982 р. i на-дае данi щодо яюсних зм1н мозкового кровоо61гу, його швидкосп, значення цереброваскулярно! ре-зистентностi та нижчого порогу ауторегуляцГi церебрального кровообГгу.
Параiнфрачервона спектроскопiя може вико-ристовуватися у лiжка дитини для проведення три-валого мон1торингу як церебрального кровообГгу, так i для оцшки ауторегуляцГi [30, 31]. Вперше мож-лив1сть проникнення свiтла у спектр^ близького до iнфрачервоного, у тканини та абсорбци його пев-ними хроматофорами у 1985 р. продемонстрували М. Ferrari та ствавт. [32], коли було доведено, що випромшювання свила з довжиною хвил1, специ-Ф1чного для п1к1в абсорбци оксигемоглобшом (920 нм) та загальним гемоглобiном (760 нм), може бути використано для вимiрювання оксигенацГi тканин.
Натепер юнуе цГла низка систем монГторингу на пщставГ технологГi парашфрачервоно! спектро-скопГ!, що готовГ для клшчного використання без спешально! пщготовки медичного персоналу та е доступними методами визначення стану системи церебрально! ауторегуляцГi та сатурацГi (оксигена-цГ!) тканин мозку [33, 34]. На мГжнародному ринку представлено декГлька приладГв, як1 використо-вують рГзш джерела свила у потрГбному сегмент спектра, який проходить через шюру та череп у це-ребральш тканини на глибину до 8 см, а також рГз-ш вщсташ мГж датчиками та алгоритми розрахунку церебрально! оксигенацГi: FORESIGHT, INVOS, NIRO, InSpectra, O2C, 0M-220, OxiplexTS, TOx, та TRS-20 [35, 36]. НайбГльш цшним при ключному використанш парашфрачервоно! спектроскопГi з монГторингом церебрально! оксигенацГi е проведення надшного нешвазивного та тривалого мош-торингу у найбГльш незрГлих i нестабГльних новонароджених без необхщносп часто турбувати дитину [38]. Доведено, що використання NIRS сприяе по-кращенню кл1н1чних насладив, проведенню цГльо-во! медикаментозно! корекцГi [37, 38].
Способи оцшки церебрально! оксигенацГ! за допомогою NIRS можуть бути розподГлеш на дв1 категорГ!: вимГрювання мозково! активност через оцшку динамжи вщносних змш у репональному кровообиу та ввдображення мозково! активнос-т1 як функцГ! часу [11, 39, 40]. ЦГльовГ та пороговГ значення репонально! церебрально! оксигенацГ! (ctSO2) можуть надаватися числовими значеннями або вщносним показником змш в1д базово! лши. Церебральна репональна оксигенашя коливаеть-ся у типовому дГапазош 60—80 од. Нормальш значення церебрально! сатурацГ! у здорових доноше-них новонароджених визнаш в межах 76—78 % у ранньому неонатальному перюдГ При цьому зни-ження сrSO2 до < 50 од. або 20 % в1д базово! лши е тригером для проведення загальних втручань; < 45 од. або 25 % нижче базово! лши е критичним значенням [40].
У нормальному мозку дорослого церебральний кровооби (CBF), об'ем церебрально! кровГ (CBV) та церебральна екстракцГя кисню значно вищ1 у ri-рш речовиш, нГж у бГлш, в той час як сшввщношен-ня екстракцГ! кисню (сшввщношення споживання та надходження кисню) становить приблизно 0,37 та 0,41 для сГро! та бГло! речовини вщповщно [18, 41, 42].
Пдтримка репонально! церебрально! оксигенацГ! при зниженому мозковому кровообиу на початкових етапах компенсуеться через збГльшен-ня екстракцГ! кисню. Соматична оксигенацГя (в1-сцеральна, абдомшальна сатурацГя) визначаеться значеннями на 5—15 пункпв вище за церебральну сrSO2 та може значно змшюватися залежно вщ патологи [33, 43].
До недавнього часу широке практичне застосу-вання NIRS для оцшки церебрально! оксигенацГ! у дГтей рГзного гестацшного вГку обмежувалося недо-
статнютю даних щодо референтних меж або висо-кими розбгжностями в окремих дослгдженнях.
Фундаментальними досл1дженнями над1йного дизайну велико! групи автор1в [44] було встанов-лено референтш меж1 сrSO2 та фракцшно! тка-нинно! екстракщ! кисню (cFTOE; (SaO2 - сrSO2)/ SaO2) при проведенш NIRS у передчасно наро-джених дгтей протягом перших 72 годин життя. Авторами дослгдження були використанг апарати INVOS 4100 та 5100c з неонатальними датчиками (рис. 1).
Вгдповгдно до результатгв дослгдження середне значення ctS02 становило 65 % при надходженш у в1ддглення штенсивно! тераш! новонароджених, зб1льшуючись 1з ГВ у межах 1 % на тиждень. Фрак-цгйна тканинна екстракцгя кисню мае подгбнг, але протилежн1 тенденщ!. Отже, щодо практичного за-стосування запропоноваш крив1 референтних зна-
чень вщносно сrSO2 та cFTOE для передчасно народжених дггей р1зного гестац1йного в1ку [44].
Для використання у практиц1 штенсивно! нео-натолоп! за результатами вищенаведеного досл1-дження також запропоновано референтнг кривг для репонально! церебрально! сатурацГ! та фракцшно! екстракщ! кисню тканинами у передчасно наро-джених дгтей гз гемодинамгчно значущою вгдкри-тою артер1альною протокою (гзВАП) i синдромом затримки внутр1шньоутробного росту (ЗВУР), тому що так1 стани е найбгльш поширеними серед ще! когорти немовлят (рис. 2) [44].
Дгти, як1 мали гзВАП до 84 годин життя, в1др1з-нялися нижчими значеннями сrSO2 з гострим зни-женням п1сля 24 години. При народженш д1тей 1з ЗВУР спостер1галося бгльш високе значення сrSO2 з пом1рним зниженням показника на 72 години, в той час як дгти з адекватною на ГВ масою тгла мали
Постнатальний bîk, годин Постнатальний bîk, годин
Умовн позначення: бiлi фiгури — □ 24-25 тижнiв; свiтло-сiрi — □ 26-27 тижнiв; темно-cipi — ■ 28-29 тижнiв; 4opHi — ■ 30-31 тиждень.
Рисунок 1. Коливання crSO2 та cFTOE для передчасно народжених дтей р'зного гестац1йного вку за пер'юд 72 години теля народження з iнтервалом 6 годин (Alderliesten Th. et al., 2016)
Рисунок 2. Граф!чне подання дП' гзВАП i ЗВУР у першi 72 години життя на crSO2 та cFTOE у передчасно
народженихдтей (Alderliesten Th. et al., 2016)
вищ1 показники на 72 години у порГвнянш з 1 годиною тсля народження. Така рГзниця мГж ново-народженими з адекватною та малою масою тГла зменшувалася протягом часу, але зберпалася на кь нець 3-! доби життя [44].
Також у практищ можна використовувати пер-центильш графжи змши церебрально! оксигенацГ! впродовж перших трьох д16 життя для 4 груп передчасно народжених дГтей залежно в1д гестацшного вжу (рис. 3) [44].
Авторами рандомГзованого ключного досль дження, що певним чином перекликаеться з по-передшм, оцшка репонально! оксигенацГ! проводиться залежно вщ того, як близько до меж двох стандартних вщхилень (2 SD) вона знаходиться. Автори вважають, що змши у межах 33—44 % асощю-ються з функцюнальними ураженнями мозку [38].
У 2013 р. були оприлюднеш результати ще одного рандомГзованого клтчного дослщження, метою якого було встановлення референтних показниюв для передчасно народжених дГтей (Safeguarding the Brains of our smallest Children — SafeBoosC) [45]. Автори вщзначили, що раптовГ змши crSO2 > 7 % (1 SD) повинш спонукати до оцшки та перевГрки кл1н1чних параметрГв (параметри вентиляцГ!, рГвень гемоглобшу, наявшсть гемодинамГчно значущо!
ВАП, лiкарськi засоби, використання нейросо-нографГ!, турбування дитини). Коливання crSO2 у межах ±2 SD е тригером оцiнки стану серцево-су-динно! системи вiдповiдно до запропонованого алгоритму (табл. 1).
1снування тюних зв'язкiв мгж судинами та кль тинами мозку сприяе зростанню регiонального мозкового метаболiзму при зростанш репональ-ного кровообiгу. Судомнi змши мозкових клiтин супроводжують уривчастi епГзоди iнтенсивноï си-наптично! активацГï, що призводять до вираже-них вщхилень церебрального кровоо6Ггу. Швид-ко осцилюючГ тренди церебрально! регiональноï сатурацГï можуть устшно використовуватися для визначення судомноï активностi у вентильованих, седованих пащенпв i для монГторингу вщповщ на протисудомну тератю.
Наявшсть внутршньочерепного крововиливу призводить до розвитку артерГального вазоспазму, що викликае локальну гшоперфузш зГ зниженням кровообГгу у дГлянш ураження. Як i при судомнш активности дестабшзована гемодинамГчна вщ-повщь може призводити до швидких осциляцш у трендах ctS02.
При гщроцефалН церебральна репональна окси-генацГя ушверсально пов'язана з внутршньочереп-
Рисунок 3. Референты! крив1 crSO2, отриман1 для новонароджених (а) 24-25 тиж., (б) 26-27 тиж., (с) 28-29 тиж., 2d) 30-31 тиж. ГВ (Alderliesten Th. et al., 2016)
ним тиском. При цьому внутр1шньочерепна гшер-тенз1я асощюеться з1 значною редукц1ею кисневого забезпечення кл1тин мозку. Але сл1д пам'ятати, що одночасна наявнгсть внутргшньочерепного крово-виливу, який може бути чинником розвитку пдро-цефалИ, може змшювати результати вим1рювань через секвестрацгю фотонгв гнфрачервоного ви-промгнювання. Також слгд усвгдомлювати, що данг регюнарно'1 оксиметрИ, отриман1 вщ помираючого або мертвого мозку, е дуже високими. Це явище допомагае пояснити вгдсутнгсть лгнгйного спгввгд-ношення м1ж церебральним кровооб1гом та сrSO2 (рис. 4).
Великий гнтерес до впровадження у клгнгчну практику технолог!! парашфрачервоно! спектро-скопИ сприяе подальшим досл1дженням ïï мож-ливостей у дгагностицг уражень мозку та удоско-наленню само'1 методики. Бгльше того, у новгтшх досл1дженнях A. Caicedo та ствавт. [46] зауваже-но, що система ауторегуляцИ церебрального кро-вооб1гу е лише одним 1з багатьох т1сно пов'язаних механ1зм1в, як1 також впливають на гемодинам1ку мозку. Подальша розробка систем монгторингу це-ребрально'1 ауторегуляцИ у режим1 реального часу може бути вагомою частиною усшшно'1 стратеги не-йропротекцИ [46]. Ефективною також вважаеться штеграц1я вторинних джерел шформацИ, таких як ампл1туд-1нтегрована ЕЕГ, що допоможе диферен-ц1йовано п1дходити до корекцИ коливань артер1-ального тиску, уникнути надлишкового л1кування гшотензИ та збГльшити ефективн1сть розп1знавання цереброваскулярних порушень у немовлят з «нор-мальним» артер1альним тиском [2].
Неадекватне забезпечення мозку киснем i субстратами (глюкозою) е кшцевим насл1дком вс1х тип1в цереброваскулярних уражень при прямому ушкодженш мозку або внасл1док кардюресшратор-них розлад1в. Недостатня оксигенац1я кл1тин i де-ф1цит глюкози для метабол1зму кл1тин е тригерами
патоф1зюлопчних каскад1в, як1 призводять до заги-бел1 нейрон1в [47]. Методи нейропротекцИ спрямо-ван1 на переривання цих каскад1в: нейропротекц1я, анестез1я, пастки вГльних радикал1в, антагон1сти ексайтотоксичних ам1нокислот, блокатори кальщ-евих канал1в, стерощи, продукти генно'1 ГнженерИ. Однак немае фармаколопчних п1дход1в, для яких доведена доцгльшсть застосування у людини, причиною цього е наявнють численних механ1зм1в це-реброваскулярних уражень людського мозку.
Фармаколог1чн1 стратег!! щодо профГлактики ВШК, П1ВК розвиваються досить давно та включали призначення таких препарат1в як фенобарб1тал, панкурон1я бром1д, в1там1н Е, етамзилат, шдоме-тацин, ¡бупрофен та рекомб1нований активуючий фактор YI^.
Кл1н1чн1 досл1дження з урахуванням принцип1в доказово'1 медицини проведен1 багато рок1в тому щодо призначення панкурошю бром1ду, в1там1ну Е та етамзилату, не дали впевнених позитивних результата, тому вищенаведеш препарати широко не використовуються у неонатальнш практищ.
Фенобарб1тал мае здатн1сть до стабшзацИ кров'яного тиску та потенц1йн1 властивост1 щодо за-хисту в1д вГльних радикал1в. Через зм1ни кров'яного тиску, подальш1 зм1ни церебрального кровооб1гу та небезпечшсть накопичення в1льних форм кисню у пер1од1 реперфузИ, як1 роблять вагомий внесок у розвиток ВШК i П1ВЛ, фенобарбГтал був запропо-нований як можлива превентивна стратег1я, що в1-дображено у Кохрашвському огляд1 2013 року [48].
Останшм часом шдометацин пропонуеться для попередження ВШК внасл1док неспециф1чного пригн1чення основних та шдукованих л1зоформ циклооксигенази з подальшим зниженням синтезу простагландин1в, сприяння дозр1ванню базально'1 мембрани судин. Призначення шдометацину змен-шуе г1перем1ю у вщповщь на подразнююч1 фактори та покращуе церебральну ауторегулящю [49].
Таблиця 1. Внесок даних церебральноï репонально)' оксигенацп уд'1агностичш ршення
(Plomgaard A.M. et al., 2016)
Даш дослщжень Патофiзiологiчнi мехашзми
crSO2 прямо корелюе 3i змшами АТ Дизрегуляцiя
crSO2 та пщвищення АТ зворотно корелюе Вазоконстрикцiя з гiпоперфузiею
crSO2 та зниження АТ не корелюють Неадекватнiсть вентиляцiï Порушення режимiв вентиляци (гiпокапнiя) Кардiореспiраторна дисфункцiя Кровотеча/гемодилюцiя Непульсуюча перфузiя Пiдвищення температури мозку Внутршньочерепна гiпертензiя
crSO2 та пщвищення АТ не корелюють Церебральна гiперемiя Церебральна гiпотермiя Пульсуюче вiдновлення перфузiï Низький запас О2 з пiдвищенням crSO2 вище 5 %
crSO2 швидко коливаеться (осциляци) Судомна активнiсть Церебральний вазоспазм
Примтка: с^02 — репональна церебральна оксигена^я; АТ — артер'альний тиск.
Рисунок 4. Алгоритм використання церебральноI оксиметри у недоношених новонароджених (модифковано за Denault А., Deschamps А., Мигк1п и.М., 2007)
На сьогодш доведено безпечшсть та ефектившсть використання рекомбшантного активуючого фактора YIIа (rFYIIa, ептаког альфа, октоког альфа), який здатний активувати систему гемостазу через стимуляцго каскаду згортання, сприяти фор-муванню згортка, попереджувати його фiбринолiз i поновлення кровотечi [50].
Стандартш рекомендацп з профiлактики цере-бральних уражень у передчасно народжених не-мовлят в основному базуються на перевiрцi, корек-цГ1 стану серцево-судинно! системи, враховуючи клiнiчнi данi, наявш у рутиннiй клiнiчнiй практи-Ш (артерiальний тиск, концентрацiя лактату, час наповнення капiлярiв, кiлькiсть сечi й ш.) та ре-зультати шструментальних обстежень. Основним профiлактичним напрямком е впровадження ал-горитмiв дiй персоналу при реестраци певних змiн церебрально! оксигенацп, зразком якого може бути щдхвд, який початково був запропонований для використання тд час кардiохiрургiчних втручань [51] (алгоритм 1).
Вщкрита артерiальна протока е визначальним фактором редистрибуцп кровi, що викликае зни-ження артерiального тиску та церебрально! оксигенацп, пщвищуе фракцшну кисневу екстракцiю. Проте, на сьогодш вщсутш доказовi данi щодо кореляцп м1ж розмiром протоки та церебральною оксигенащею, а хiрургiчне закриття ВАП, про ефектившсть якого поширюеться думка у неона-тальнiй спiльнотi, не здшснюе стiйкого впливу на церебральну циркуляцш та оксигенацiю [38].
Висновки та рекомендацп
Стан системи церебрально! ауторегуляцп та встановлення факторiв впливу на церебральну реп-
ональну оксигенацш е предметом пщвищено! ува-ги з боку фахiвцiв, якi зад1яш у сферi виходжування передчасно народжених дггей.
Незрiлiсть ауторегуляцiйних механiзмiв, ана-томiчнi особливостi мозково! тканини, числен-нiсть факторiв, якi впливають на цереброваску-лярнi структури, обумовлюють високий ризик уражень центрально! нервово! системи у передчасно народжених дггей. Зусилля дослвдниюв спрямованi на розвиток нешвазивних дiагнос-тичних технологiй, яю можуть допомогти три-валий час проводити мониторинг церебрально! оксигенацп та сприяти своечаснш корекцп тера-певтичних пiдходiв.
Параiнфрачервона спектроскопiя е вщносно новим у iнтенсивнiй неонатологп методом, який вже довiв свою безпечшсть та ефектившсть при прийнятп тактичних рiшень пiд час виходжування передчасно народжених дггей. Отриманi рефе-рентнi значення для передчасно народжених дггей рiзного гестацiйного вiку можна використовувати у практицi штенсивно! неонатологп для оптимiзацl! шфузшно! терапп та ресшраторно! пiдтримки не-мовлят на доклшчному етапi розвитку церебровас-кулярних уражень.
Метод парашфрачервоно! спектроскоп^! мае переваги як технолог для постiйного тривалого нешвазивного монiторингу церебрально! регю-нально! оксигенацп, починаючи з перших хвилин життя, та е потенцшним методом для обГрунтуван-ня тактики лiкування, визначення ступеня тяжко-стi цереброваскулярних порушень i ефективностi застосованих iнтенсивних втручань.
Подальшим напрямком для клiнiчного впровадження парашфрачервоно! спектроскопа при
виходжуванш передчасно народжених дней е проведення великих рандомГзованих контрольо-ваних дослвджень для встановлення впливу на по-казники церебрально! репонально! оксигенацГ! широкого кола втручань у вщдГленнях штенсив-но! терапГ! новонароджених i розробки алгоритмГв корекцГ! лжування залежно вГд результата мош-торингу.
Конфлiкт. Автори заявляють про вщсутшсть кон-флГкту ГнтересГв.
References
1. Rhee CJ, Fraser CD, Kibler K, et al. The ontogeny of cerebrovascular pressure autoregulation in premature infants. J Perinatol. 2014 Dec;34(12):926-31. doi: 10.1038/jp.2014.122.
2. Vesoulis ZA, Mathur AM. Cerebral Autoregulation, Brain Injury, and the Transitioning Premature Infant. Front Pediatr. 2017 Apr 3;5:64. doi: 10.3389/fped.2017.00064. eCollection 2017.
3. Donnelly J, Aries MJ, Czosnyka M. Further understanding of cerebral autoregulation at the bedside: possible implications for future therapy. Expert Rev Neurother. 2015 Feb;15(2):169-85. doi: 10.1586/14737175.2015.996552.
4. Roy C, Sherrington C. On the regulation of the blood supply of the brain J Physiol. 1890Jan;11(1-2):85-158.17.
5. Fantini S, Sassaroli A, Tgavalekos KT, Kornbluth J. Cerebral blood flow and autoregulation: current measurement techniques and prospects for noninvasive optical methods. Neuropho-ton.2016;3(3):031411. doi: 10.1117/1.NPh.3.3.031411.
6. Dammann O, O'Shea TM. Cytokines and Perinatal Brain Damage. Clin Perinatol. 2008 Dec;35(4):643-63, v. doi: 10.1016/j. clp.2008.07.011.
7. Tan CO, Taylor JA. Integrative physiological and computational approaches to understand autonomic control of cerebral autoregulation. Exp Physiol. 2014 Jan;99(1):3-15. doi: 10.1113/exp-physiol.2013.072355.
8. Kidokoro H, Anderson PJ, DoyleLW, WoodwardLJ, Neil JJ, Inder TE. Brain Injury and Altered Brain Growth in Preterm Infants: Predictors and Prognosis. Pediatrics. 2014 Aug;134(2):e444-53. doi: 10.1542/peds.2013-2336.
9. Goadsby PJ. Autonomic nervous system control of the cerebral circulation. Handb Clin Neurol. 2013;117:193-201. doi: 10.1016/ B978-0-444-53491-0.00016-X.
10. Brew N, Walker D, Wong FY. Cerebral vascular regulation and brain injury in preterm infants. Am J Physiol Regul In-tegr Comp Physiol. 2014 Jun 1;306(11):R773-86. doi: 10.1152/ajp-regu.00487.2013.
11. Tsalach A, Ratner E, Lokshin S, et al. Cerebral Autoregulation Real-Time Monitoring.. PLoS One. 2016 Aug 29;11(8):e0161907. doi: 10.1371/journal.pone.0161907. eCollection 2016.
12. Massaro AN, Govindan RB, Vezina G, et al. Impaired cerebral autoregulation and brain injury in newborns with hypoxic-isch-emic encephalopathy treated with hypothermia. JNeurophysiol. 2015 Aug;114(2):818-24. doi: 10.1152/jn.00353.2015.
13. Tian F, Tarumi T, Liu H, Zhang R, Chalak L. Wavelet coherence analysis of dynamic cerebral autoregulation in neonatal hypoxic—ischemic encephalopathy. Neuroimage Clin. 2016 Jan 25;11:124-32. doi: 10.1016/j.nicl.2016.01.020. eCollection 2016.
14. Hahn GH, Hyttel-Sorensen S, Petersen SM, Pryds O, Greisen G. Cerebral effects of commonly used vasopressor-inotropes: a study in newborn piglets. PLoS One. 2013 May 20;8(5):e63069. doi: 10.1371/journal.pone.0063069.
15. Vesoulis ZA, Liao SM, Trivedi SB, Ters NE, Mathur AM. A novel method for assessing cerebral autoregulation in preterm infants using transfer function analysis. Pediatr Res. 2016 Mar;79(3):453-9. doi: 10.1038/pr.2015.238.
16. Yoon SH, Zuccarello M, Rapoport M. pCO(2) and pH regulation of cerebral blood flow. Front Physiol. 2012 Sep 14;3:365. doi: 10.3389/fphys.2012.00365. eCollection 2012.
17. Ogoh S, Nakahara H, Ainslie PN, Miyamoto T. The effect of oxygen on dynamic cerebral autoregulation: critical role of hypocap-nia. J Appl Physiol (1985). 2010 Mar;108(3):538-43. doi: 10.1152/ japplphysiol.01235.2009.
18. Back SA. Cerebral white and gray matter injury in newborns: New insights into pathophysiology and management. Clin Perinatol. 2014Mar;41(1):1-24. doi: 10.1016/j.clp.2013.11.001.
19. Leviton A, Gressens P, Wolkenhauer O, Dammann O. Systems approach to the study of brain damage in the very preterm newborn. Front Syst Neurosci. 2015 Apr 14;9:58. doi: 10.3389/fn-sys.2015.00058. eCollection 2015.
20. Gould DB, Phalan FC, Breedveld GJ, et al. Mutations in Col4a1 cause perinatal cerebral hemorrhage and porencepha-ly. Science. 2005 May 20;308(5725):1167-71. doi:10.1126/sci-ence.1109418.
21. Gopel W, Hartel C, Ahrens P, et al. Interleukin-6-174-gen-otype, sepsis and cerebral injury in very low birth weight infants. Genes Immun. 2006Jan;7(1):65-8. doi:10.1038/sj.gene.6364264.
22. Batton B. Etiology, clinical manifestations, evaluation, and management of low blood pressure in extremely preterm infants. Available from: https://www.uptodate.com/contents/etiology-clin-ical-manifestations-evaluation-and-management-of-low-blood-pressure-in-extremely-preterm-infantsinfants. Accessed: Mar 29, 2018.
23. Alderliesten T, Lemmers PM, van Haastert IC, et al. Hypotension in preterm neonates: low blood pressure alone does not affect neurodevelopmental outcome. J Pediatr. 2014 May;164(5):986-91. doi: 10.1016/j.jpeds.2013.12.042.
24. Dempsey EM. Challenges in Treating Low Blood Pressure in Preterm Infants. Children (Basel). 2015 Jun 15;2(2):272-88. doi: 10.3390/children2020272.
25. Batton B, Li L, Newman NS, et al. Evolving blood pressure dynamics for extremely preterm infants. J Perinatol. 2014 Apr;34(4):301-5. doi: 10.1038/jp.2014.6.
26. Costa CS, Czosnyka M, Smielewski P, Mitra S, Stevenson GN, Austin T. Monitoring of Cerebrovascular Reactivity for Determination of Optimal Blood Pressure in Preterm Infants. J Pediatr. 2015;167(1):86-91. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.03.041.
27. Garner RS, Burchfield DJ. Treatment of presumed hypotension in very low birthweight neonates: effects on regional cerebral oxygenation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2013 Mar;98(2):F117-21. doi: 10.1136/archdischild-2011-301488.
28. Barrington KJ, Janaillac M. Treating hypotension in extremely preterm infants: The pressure is mounting. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2016 May;101(3):F188-9. doi: 10.1136/archdi-schild-2015-309814.
29. Lampe R, Botkin N, Turova V, Blumenstein T, Alves-Pinto A. Mathematical Modeling of Cerebral Blood Circulation and Cerebral Autoregulation: Towards Preventing Intracranial Hemorrhages in Preterm Newborns. Comput Math Methods Med. 2014;2014:965275. doi: 10.1155/2014/965275.
30. Naulaers G, Caicedo A, van Huffel S. Use of Near Infrared Spectroscopy in the Neonatal Intensive Care Unit. In: Chen W, editor. Neonatal Monitoring Technologies: Design for Integrated Solutions. USA: IGI Global; 2012. 56-83pp. doi:10.4018/978-1-4666-0975-4. ch004.
31. Yu Y, Lu Y, Meng L, Han R. Monitoring cerebral ischemia using cerebral oximetry:pros and cons. JBiomed Res. 2016;30(1):1-4. doi:10.7555/JBR.30.20150096.
32. FerrariM, Giannini I, Sideri G, Zanette E. Continuous noninvasive monitoring of human brain by near infrared spectroscopy. Adv Exp Med Biol. 1985;191:873-82. doi:10.1007/978-1-4684-3291-688.
33. Steppan J, Hogue CW. Cerebral and Tissue Oximetry. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2014 Dec;28(4):429-39. doi: 10.1016/j. bpa.2014.09.002.
34. Ferrari M, Quaresima V. Near infrared brain muscle oximetry: from the discovery to current applications. J Near Infrared Spec-trosc. 2012;20(1):1-14. doi: 101255/jnirs.973.
35. Ionita N, Dima M, Ilie C, Agoston-Vas AE, NyirediA. Near infrared spectroscopy in neonatal intensive care unit — a literature review. J Pediatrului.2013;16(64):70-3.
36. Kenosi M, Naulaers G, Ryan C, Dempsey E. Current research suggests that the future looks brighter for cerebral oxygenation monitoring in preterm infants. Acta Paediatr. 2015;104(3):225-31. doi:10.1111/apa.12906.
37. da Costa CS, Greisen G, Austin T. Is near-infrared spectroscopy clinically useful in the preterm infant?Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2015 Nov;100(6):F558-61. doi: 10.1136/archdis-child-2014-307919.
38. Hyttel-Sorensen S, Pellicer A, Alderliesten T, et al. Cerebral near infrared spectroscopy oximetry in extremely preterm infants: phase II randomised clinical trial. BMJ. 2015 Jan 5;350:g7635. doi: 10.1136/bmj.g7635.
39. Scheeren TWL, Bendjelid K. Journal of clinical monitoring and computing 2014 end of year summary: near infrared spectroscopy (NIRS). J Clin Monit Comput. 2015Apr;29(2):217-20. doi: 10.1007/ s10877-015-9689-4.
40. Riera J, Cabanas F, Serrano JJ, et al. New time-frequency method for cerebral autoregulation in newborns: predictive capacity for clinical outcomes. J Pediatr. 2014 Nov;165(5):897-902.e1. doi: 10.1016/j.jpeds.2014.06.008.
41. Vutskits L. Cerebral blood flow in the neonate. Paediatr An-aesth.2014;24(1):22-29. doi:10.1111/pan.12307.
42. Kusaka T, Isobe K, Yasuda S, et al. Evaluation of cerebral circulation and oxygen metabolism in infants using near-infrared light. Brain Dev. 2014 Apr;36(4):277-83. doi: 10.1016/j.brain-dev.2013.05.011.
43. Cerbo RM, Cabano R, Di Comite A, Longo S, Maragliano R, Stronati M. Cerebral and somatic rSO2 in sick preterm infants. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012 Oct;25 Suppl 4:97-100. doi: 10.3109/14767058.2012.715030.
44. Alderliesten T, Dix L, Baerts W, et al. Reference values of regional cerebral oxygen saturation during the first 3 days of life in preterm neonates. Pediatr Res. 2016;79(1-1):55-64. doi: 10.1038/ pr.2015.186.
45. Plomgaard AM, van Oeveren W, Petersen TH, et al. The SafeBoosC II randomized trial: treatment guided by near-infrared spectroscopy reduces cerebral hypoxia without changing early bio-markers of brain injury. Pediatr Res. 2016 Apr;79(4):528-35. doi: 10.1038/pr.2015.266.
46. Caicedo A, Alderliesten T, Naulaers G, Lemmers P, van Bel F, Van Huffel S. A new framework for the assessment of cerebral hemodynamics regulation in neonates using NIRS. Adv Exp Med Biol. 2016;876:501-509. doi: 10.1007/978-1-4939-30234 63.
47. Klein KU, Engelhard K. Perioperative neuroprotection. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010 Dec;24(4):535-49. doi: 10.1016/j. bpa.2010.10.008.
48. Smit E, Odd D, Whitelaw A. Postnatal phenobarbital for the prevention of intraventricular haemorrhage in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 13;(8):CD001691. doi: 10.1002/14651858.CD001691.pub3.
49. Mirz,a H, Oh W, Laptook A, Vohr B, Tucker R, Stonestreet BS. Indomethacin Prophylaxis to Prevent Intraventricular Hemorrhage: Association between Incidence and Timing of Drug Administration. J Pediatr. 2013 Sep;163(3):706-10.e1. doi: 10.1016/j. jpeds.2013.02.030.
50. Dang CN, Katakam LI, Smith PB, et al. Recombinant Activated Factor VIIa Treatment for Refractory Hemorrhage in Infants. J Perinatol. 2011 Mar;31(3):188-92. doi: 10.1038/ jp.2010.85.
51. Denault A, Deschamps A, Murkin JM. A proposed algorithm for the intraoperative use of cerebral near-infrared spectros-copy. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2007Dec;11(4):274-81. doi: 10.1177/1089253207311685.
OTpuMaHO 13.01.2018 ■
Курилина Т.В.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Церебральная ауторегуляция и цереброваскулярные повреждения у преждевременно рожденных детей: современные взгляды на патогенез, диагностику и профилактические стратегии
Резюме. Представленный обзор научных источников на-
правлен на освещение достижений в понимании особенностей ауторегуляции церебральной перфузии у преждевременно рожденных детей, установление значения современных методов ее мониторинга и определение общих подходов к профилактике цереброваскулярных нарушений. В статье рассмотрена история исследования реактивности церебральных сосудов, освещена функция внутреннего нейропротективного физиологического феномена — церебральной ауторегуляции в соответствии с новейшими международными исследованиями. Проведен обзор комплекса интегрированных механизмов церебральной ауто-регуляции. Представлены исследования роли миогенных, нейрогенных и метаболических механизмов, а также их нарушения у преждевременно рожденных детей. В соответствии с представленными в исследованиях данными, незрелость ауторегуляционных механизмов, анатомические особенности мозговой ткани, многочисленные внутренние и внешние факторы, которые влияют на цереброваскулярные структуры, обусловливают высокий риск повреждений центральной нервной системы у преждевременно рожденных детей. Усилия исследователей направлены на развитие неинвазивных диагностических технологий, которые мо-
гут помочь длительное время проводить мониторинг церебральной оксигенации и способствовать своевременной коррекции терапевтических подходов. Параинфракрасная спектроскопия является относительно новым в интенсивной неонатологии методом, который уже доказал свою безопасность и эффективность при принятии тактических решений во время выхаживания преждевременно рожденных детей. В обзоре представлены полученные исследователями референтные значения церебральной оксигенации для преждевременно рожденных детей разного гестацион-ного возраста, которые можно использовать в практике интенсивной неонатологии для оптимизации инфузионной терапии и респираторной поддержки детей на доклиническом этапе развития цереброваскулярных повреждений. В статье рассмотрены вопросы диагностики гипотензии у недоношенных новорожденных, отдельные фармакологические подходы для профилактики и лечения нарушений церебрального кровообращения.
Ключевые слова: преждевременно рожденный ребенок; церебральная ауторегуляция; параинфракрасная спектроскопия; церебральная региональная оксигенация; цере-броваскулярные поражения мозга; патогенез; диагностика; обзор
T.V. Kurilina
Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Cerebral autoregulation and cerebrovascular injury in preterm infants: modern views on pathogenesis,
diagnosis and preventive strategies
Abstract. The review of scientific sources is directed at covering the achievements in understanding the features of cerebral perfusion autoregulation in prematurely born children, establishing the scope of modern methods of its monitoring and determining common approaches to the prevention of cerebrovascular disorders. The article deals with the history of investigation of cerebral vascular reactivity and the function of internal neuroprotective physiological phenomenon — cerebral autoregulation, in accordance with the latest international studies. A set of integrated mechanisms of cerebral autoregulation is reviewed. Studies about the role of myogenic, neurogenic and metabolic mechanisms, as well as their disorders in prematurely born children are presented. According to the data presented in the studies, immaturity of autoregulatory mechanisms, anatomical features of the brain tissue, plenty of internal and external factors affecting cerebrovascular structures cause a high risk of damage to the central nervous system in preterm infants. Efforts of researchers are directed at
the development of non-invasive diagnostic technologies that can help to monitor cerebral oxygenation for a long time and promote timely correction of therapeutic approaches. Near-infrared spectroscopy is relatively new method in intensive neonatology, which already proved its safety and effectiveness in tactical decision making during the care of prematurely born children. Reference values of cerebral oxygenation obtained for preterm infants of different gestational age, which can be used in the practice of intensive neonatology to optimize infusion therapy and respiratory support of children at the preclinical stage of cerebrovascular damage, are presented in the review. The article considers issues about the diagnosis of hypotension in premature newborns, certain pharmacological approaches for the prevention and treatment of cerebral circulatory disorders.
Keywords: preterm infant; cerebral autoregulation; near-infrared spectroscopy; cerebral regional oxygenation; cerebro-vascular injuries; pathogenesis; diagnosis; review
