CC BY
35
DOI: 10.15690/onco.v4i1.1683
М.Ю. Рыков1' 2, А.А. Петраш1, С.В. Заборских3, А.Н. Швецов4, Е.В. Гончарова4, В.В. Щукин5, 6
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина Минздрава России, Москва, Российская Федерация Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России,
Москва, Российская Федерация Нижегородская областная детская клиническая больница, Нижний Новгород, Российская Федерация 4 Научно-исследовательский институт детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачёвой, Санкт-Петербург, Российская Федерация
5 Национальный научно-практический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии
им. Д. Рогачёва Минздрава России, Москва, Российская Федерация
6 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова
Минздрава России, Москва, Российская Федерация
Центральные катетеры, вводимые через периферическую вену при лечении детей с онкологическими заболеваниями: результаты мультицентрового исследования
Обоснование. Центральные катетеры, вводимые через периферическую вену (ЦКПВ), являются системами венозного доступа, рассчитанными на средний по продолжительности срок эксплуатации, при этом простота установки и минимальный процент осложнений позволяют использовать их при лечении детей с онкологическими заболеваниями. Методы. Описан опыт лечения 353 пациентов в возрасте от 3 мес до 17 лет (средний возраст 11,2 года) с различными онкологическими заболеваниями, которым за период 2011-2016 гг. были установлены 354 ЦКВП. Все установки осуществлялись под контролем ультразвуковой навигации: в 138 (39,1%) случаях использовались внешние анатомические ориентиры, в 216 (61,2%) — интраоперационная рентгеноскопия. Результаты. Наибольшая продолжительность эксплуатации — 1,3 года, наименьшая — 1,5 мес, средняя — 6,3 мес. Среди технических трудностей при установке наиболее часто отмечались случаи миграции дистального конца катетера во внутреннюю яремную вену против тока крови — у 32 (9,1%) пациентов. У1 (0,3%) пациента катетеризировать вены верхних конечностей не удалось. Среди осложнений эксплуатации наиболее часто отмечались тромбозы ЦКПВ — в 26 (7,4%) случаях; тромбоз вен — в 16 (4,5%). Катетерассоциированных инфекций кровотока не отмечено. Удаления ЦКПВ, связанные с осложнениями эксплуатации, были выполнены 30 (8,5%) пациентам, из них 29 (96,7%) в дальнейшем были имплантированы венозные порты, 1 (3,3%) пациенту повторно установлен ЦКПВ на другой конечности. Заключение. Учитывая простоту и безопасность установки ЦКПВ, обоснованно рекомендовать их использование при лечении детей с онкологическими заболеваниями. При этом необходимо обучение среднего медицинского персонала, поскольку степень квалификации сотрудников отражается на частоте развития некоторых эксплуатационных осложнений.
Ключевые слова: детская онкология, венозный доступ, центральные катетеры, вводимые через периферическую вену.
(Для цитирования: Рыков М.Ю., Петраш А.А., Заборских С.В., Швецов А.Н., Гончарова Е.В., Щукин В.В. Центральные катетеры, вводимые через периферическую вену при лечении детей с онкологическими заболеваниями: результаты мультицентрового исследования. Онкопедиатрия. 2017;4(1):43-48. Doi: 10.15690/onco.v4i1.1683)
43
ОБОСНОВАНИЕ
Центральные катетеры, вводимые через периферическую вену (ЦКПВ1), — это используемые при лечении детей с онкологическими заболеваниями системы венозного доступа со средним по продолжительности сроком эксплуатации. Такой
1 От англ. PICC — Peripherally Inserted Central Catheters.
тип внешних центральных венозных катетеров является альтернативой как подключичным катетерам (ПК) — преобладающему в настоящее время типу систем венозного доступа в большинстве медицинских учреждений России, так и имплантируемым венозным порт-системам (ИВПС) [1]. Учитывая, что продолжительность лечения большинства пациентов с онкологическими заболева-
ниями превышает 1 год, необходимость широкого внедрения ЦКПВ, отличающихся простотой и безопасностью установки, становится очевидной [2].
МЕТОДЫ
Дизайн исследования
Проведено когортное проспективное исследование.
Критерии соответствия
Критерии включения:
• пациенты с онкологическими заболеваниями, которым требовалось проведение не менее одного курса полихимиотерапии (ПХТ) и с этой целью устанавливались ЦКПВ для внутривенного введения химиопрепаратов.
Критерии исключения:
• удаление ЦКПВ,
• выбывание из наблюдения.
Условия проведения
Исследование выполнено на базах следующих учреждений:
1. НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Российская Федерация;
2. ГБУЗНО «НОДКБ», Нижний Новгород, Российская Федерация;
3. Клиника «НИИДОГиТ им. Р.М. Горбачёвой» Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова Минздрава России;
4. ФГБУ «ННПЦ ДГОИ им. Д. Рогачёва» Минздрава России.
Продолжительность исследования
Исследование проведено в период 2011-2015 гг.
Описание медицинского вмешательства
Всем пациентам были установлены однопро-светные ЦКПВ диаметром 3F2 и 4Г Лишь 1 пациенту был установлен двухпросветный ЦКПВ диаметром 5Г
Все модели ЦКПВ поставлялись в стерильных наборах для установки. При выборе модели учи-
2 F — French (френч), 1 F = 0,33 мм.
44
M.Yu. Rykov1, 2, A.A. Petrash1, S.V. Zaborskikh3, A.N. Shvetsov4, E.V. Goncharova4, V.V. Schukin5, 6
1 Institute of Pediatric Oncology and Hematology N.N. Blokhin, Moscow, Russian Federation 2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russian Federation
3 Regional Children's Clinical Hospital, Nizhny Novgorod, Russian Federation 4 R.M. Gorbacheva Institute of Pediatric Oncology, Hematology and Transplantation, Saint-Petersburg, Russian Federation 5 Dmitry Rogachev Federal Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology,
Moscow, Russian Federation 6 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation
PICC in the Treatment of Children with Cancer: Results of A Multicenter Study
Background. PICCs are venous access systems designed for medium operation duration. Simple installation and a minimum percentage of complications allow using them in the treatment of children with cancer as an alternative to subclavian catheters, the most common in the medical institutions of the Russian Federation. Methods. The analysis included 353 patients (3 months up to 17years, mean age 11.2 years) with a variety of cancer diseases who were catheterized with 354 PICCs in 2011-2016. All settings are carried out using ultrasound navigation. External anatomical landmarks were used in 138 (39%) patients to perform PICCs, intraoperative fluoroscopy - in 216 (61%) patients. Results. Maximum operation duration was 1.3 years, the lowest — 1.5 months, average — 6.3 months. The most common technical difficulty during installation we have faced with was the migration of the distal end of the catheter into the internal jugular vein against blood flow registered in 32 (9%) patients. In 1 (0.3%) case, we were unable to catheterize the patient's vein. One of the most common complications of operation was PICCs thrombosis registered in 26 (7.3%) cases. Venous thrombosis was observed in 16 (4.5%) cases. Catheter-related bloodstream infections were not reported. Removal of PICCs related to the complications were performed in 30 (8,5%) patients who were later implanted venous ports. Conclusion. PICCs are recommended for application in the treatment of children with cancer. The nursing staff should be trained to minimize the risk of complications. Key words: pediatric oncology, venous access, PICC.
(For citation: Rykov M.Yu., Petrash A.A., Zaborskikh S.V., Shvetsov A.N., Goncharova E.V., Schukin V.V. PICC in the Treatment of Children with Cancer: Results of A Multicenter Study. Onkopediatria. 2017;4(1):43-48. Doi: 10.15690/onco.v4i1.1683)
тывались индивидуальные анатомические особенности пациентов: диаметр катетера был втрое меньше диаметра вены для минимизации риска тромбоза сосудов.
Все установки осуществлялись с применением УЗ-навигации. Для позиционирования дисталь-ного конца катетера в верхней полой вене в 138 (39,1%) случаях использовались внешние анатомические ориентиры, в 216 (61,2%) — интраопераци-онная ренгтгеноскопия.
При установке ЦКПВ пользовались апробированной ранее схемой:
• оценка состояния периферических вен обеих рук пациента с целью выбора наибольшей по диаметру (v. basilica или v. cephalica) в области средней трети плеча;
• предварительные, с помощью сантиметровой ленты, измерения предполагаемой длины катетера, достаточной для достижения дистальной трети верхней полой вены, что соответствует пересечению III ребра с грудиной;
• инфильтрационная анестезия места пункции вены 2% раствором лидокаина гидрохлорида в объеме 1 мл;
• пункция вены под контролем УЗИ с линейным датчиком и направляющей пункционной иглой калибра 21G: по пункционной игле в вену гибким концом вперед вводится проводник катетера на глубину 20 см, после чего пункционная игла извлекается;
• надсечение кожи скальпелем в месте введения проводника для облегчения введения дила-татора: по проводнику, дилатируя кожу, в вену вводится микроинтродьюсер с дилататором и расщепляемой оболочкой, проводник и дила-татор извлекаются;
• введение в вену по оболочке микроинтродью-сера катетера с внутренним стилетом на глубину, полученную при предварительном измерении по внешним анатомическим ориентирам;
• проверка функционирования катетера путем аспирации крови и промывания его физиологическим раствором под контролем УЗИ (во всех случаях с целью исключения миграции катетера во внутреннюю яремную вену) или интраопе-рационной рентгеноскопии (с целью отследить позицию дистального конца катетера);
• извлечение оболочки микроинтродьюсера и стилета из катетера, обрезание проксимального конца катетера на необходимой длине с учетом внешнего конца, необходимого для присоединения коннектора;
• присоединение коннектора к внешнему концу катетера и повторная проверка функционирования ЦКПВ;
• бесшовная фиксация проксимального конца катетера специальной наклейкой, наложение асептической давящей повязки на место пункции вены на 1 ч с целью обеспечения гемостаза.
В дальнейшем смена повязок производилась с периодичностью 1 раз/нед.
Промывание катетеров 10 мл физиологического раствора выполнялось после каждого введения препаратов. В промежутках между лечением промывание осуществлялось 1 раз/нед.
Методы регистрации исходов
Регистрация исходов исследования осуществлялась лечащими врачами в медицинских картах пациентов и обрабатывалась авторами данной статьи.
Статистический анализ
Размер выборки предварительно не рассчитывался.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Объекты (участники) исследования
В 2011-2016 гг. в НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, ГБУЗНО «НОДКБ», Клинике НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачёвой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова Минздрава России и ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Д. Рогачёва» Минздрава России получали лечение 353 пациента в возрасте от 3 мес до 17 лет (средний возраст 11,2 года) с различными онкологическими заболеваниями, которым были установлены 354 ЦКВП (табл.).
Нежелательные явления
Среди технических сложностей при установке наиболее часто отмечалась миграция дистального
Таблица. Обобщенные данные о количестве установленных в разные годы ЦКПВ пациентам с онкологической заболеваемостью, получавшим лечение в учреждениях федерального значения
45
Медицинская организация Период наблюдения Количество пациентов Количество установленных ЦКПВ (% от общего количества) Возраст пациентов (средний возраст), лет
НИИ ДОГ 2016 21 21 (5,9) 8-17 (6,2)
НОДКБ 2014-2016 51 52 (14,7) 3-17 (5,9)
НИИ ДОГТ 2013-2016 81 81 (22,9) 0,5-17 (5,4)
ФНКЦ ДГОИ 2014-2016 200 200 (56,7) 0,9-17 (5,6)
Итого 2013-2016 353 354 (100,3) 0,5-17 (5,2)
Примечание. ЦКПВ — центральный катетер, вводимый через периферическую вену.
конца катетера во внутреннюю яремную вену против тока крови — у 32 (9,1%) пациентов.
У 1 (0,3%) пациента катетеризировать вены верхних конечностей не удалось.
Среди осложнений эксплуатации наиболее часто отмечались тромбозы ЦКПВ — в 26 (7,4%) из 353 случаев: у 14/26 (53,8%) пациентов они были успешно устранены введением в ЦКПВ препарата Urocinase 500 МЕ/мл в дозе 3 мл с экспозицией 15 мин; у 12/26 (46,2%) пациентов тромбоз катетеров привел к их удалению, поскольку введение урокиназы выполнить не удалось.
Тромбоз вен был отмечен в 16 (4,5%) случаях, что привело к удалению ЦКПВ.
Катетерассоциированных инфекций кровотока не наблюдалось.
Удаления ЦКПВ, связанные с осложнения эксплуатации, были выполнены 28 (7,9%) из 353 пациентов: 27/28 (96,4%) в дальнейшем были имплантированы венозные порты, 1/28 (3,6%) пациенту повторно установлен ЦКПВ на другой конечности.
У 2/353 (0,6%) пациентов с остеосаркомами отмечено, что диаметр катетера (3F) был явно недостаточен для выполнения параллельных инфу-зий химиотерапии (метотрексат в высоких дозах) и сопроводительной терапии (физиологический раствор, гидрокарбонат натрия), что также вызывало затруднения при введении инфузий большого объема (свыше 4 л/сут). По этим причинам ЦКПВ у пациентов были заменены на ИВПС.
Катетерассоциированных инфекций кровотока за анализируемый период времени не отмечено.
Таким образом, эксплуатационные осложнения имели место в 42 (11,9%) случаях, которые привели к удалению 30 (8,5%) ЦКПВ.
Наибольшая продолжительность эксплуатации составила 1,3 года, наименьшая — 1,5 мес, средняя — 6,3 мес.
ОБСУЖДЕНИЕ
В странах Европы и США данные системы венозного доступа используются с 70-х годов прошлого века [3]. Наиболее частой среди технических трудностей, возникающих при установке, следует отметить миграцию дистального конца катетера во внутреннюю яремную вену против тока крови (рис.), что коррелирует с литературными данными [1, 4, 5]. Установленный факт свидетельствует о необходимости применения интраоперационной рентгеноскопии, однако результаты, полученные некоторыми авторами, позволяют рассматривать установку ЦКПВ под мониторингом интраопераци-онной электрокардиограммы (ЭКГ) [6-8]. На наш взгляд, ЭКГ-контроль с применением современных навигационных систем, например Bard Sherlock (Bard Access Systems, Inc., США), может служить альтернативой установке с использованием анатомических ориентиров. Поскольку у детей необходимо минимизировать время, затрачиваемое на манипуляцию, вопрос о целесообразности приме-
Рис. Миграция ЦКПВ во внутреннюю яремную вену (фото из личного архива В.В. Щукина)
Примечание. ЦКПВ — центральный катетер, вводимый через периферическую вену.
нения данных систем контроля следует рассматривать после проведения соответствующих исследований.
Для доступа в верхнюю полую вену оптимально использовать вены правой верхней конечности, что объясняется более коротким путем до кава-атриального соединения. Использование сосудов левой половины тела оправдано лишь в случаях безуспешности катетеризации сосудов правой половины либо при наличии опухолевых или иных поражений справа [4].
Тромбоз вен, отмеченный у 4,5% пациентов, объясняется большой протяженностью катетера, а также тем, что в некоторых случаях было нарушено соотношение диаметра вен и катетеров: диаметр катетеров был лишь вдвое меньше диаметра вен. Это объясняется отсутствием на момент проведения исследования ЦКПВ с диаметром менее 3Г В настоящее время доступны ЦКПВ с диаметром 2^ использование которых у пациентов младше 3 лет позволит минимизировать процент данных осложнений.
Тромбоз катетеров, отмеченный в 7,3% случае, объясняется, вероятно, нарушением правил эксплуатации ЦКПВ средним медицинским персоналом. Авторами было установлено, что не во всех случаях осуществлялось промывание катетеров физиологическим раствором сразу после эксплуатации.
Сравнение клапанных и бесклапанных катетеров в данном исследовании не проводилось, поскольку все установленные модели имели клапан. Результаты исследования М. Р1Н1гий с соавт. позволяют сделать вывод об отсутствии различий при использовании клапанных и бесклапанных катетеров [9]. Однако у пациента, который не вошел в данное исследование (ЦКПВ был установ-
46
лен в медицинской организации одного из регионов России), был отмечен случай поломки клапана Groshong спустя 1 мес эксплуатации. Створки клапана не открывались при попытке аспирации, что было установлено после удаления катетера.
Анализируя полученные результаты, обоснованно рекомендовать избегать использования ЦКПВ у пациентов, в лечении которых используются протоколы, требующие введения инфузий больших объемов (например, у пациентов с остео-саркомами), в том числе параллельных инфузий препаратов. В качестве систем венозного доступа у данных пациентов целесообразно применение ИВПС или двухпросветных ЦКПВ.
Сравнивая результаты применения ЦКПВ и ИВПС, можно утверждать, что последние имеют ряд преимуществ: отсутствие наружного конца катетера и, как следствие, более высокое качество жизни; меньшее количество тромботи-ческих осложнений; простота эксплуатации, не требующая частых промываний; сроки эксплуатации, рассчитанные на весь период лечения. Вместе с тем простота установки ЦКПВ, не требующая процедуры общей анестезии, возможность быстрого удаления в случае необходимости и более низкая стоимость позволяют рекомендовать данный тип систем для широкого применения при лечении детей с онкологическими заболеваниями.
Помимо медицинских организаций, участвовавших в данном исследовании, некоторый опыт
использования ЦКПВ при лечении детей с онкологическими заболеваниями накоплен в ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России, СПб ГУЗ «ГБК № 31» и «ДГКБ № 1» (Санкт-Петербург). Приглашаем коллег поделиться своими результатами на страницах нашего журнала.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Учитывая простоту и безопасность установки ЦКПВ, а также минимальный процент эксплуатационных осложнений, обоснованно рекомендовать их использование при лечении детей с онкологическими заболеваниями.
Распространение ИВПС, рассчитанных на эксплуатацию в течение всего периода лечения, сдерживается отсутствием достаточного количества квалифицированных специалистов и оборудования [10]. При этом критерии качества оказания медицинской помощи, разработанные общероссийской общественной организацией «Российское общество детских онкологов», исключают возможность рутинного использования ПК при лечении детей с онкологическими заболеваниями в силу высокой частоты развития осложнений установки и эксплуатации [11].
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
47
ЛИТЕРАТУРА
1. Sainathan S, Hempstead M, Andaz S. A single institution experience of seven hundred consecutively placed peripherally inserted central venous catheters. J Vasc Access. 2014;15(6):498-502. doi: 10.5301/jva.5000248.
2. Рыков М.Ю., Петраш А.А., Поляков В.Г. Центральные катетеры, вводимые через периферическую вену при лечении детей с онкологическими заболеваниями: первый опыт использования // Онкопедиатрия. — 2016. — Т.3. — №2 — С. 106112. [Rykov MY, Petrash AA, Polyakov V.G. PICC in the treatment of children with cancer: the first experience. Oncopediatrics. 2016;3(2):106-112. (In Russ).] doi: 10.15690/onco.v3i2.1544.
3. Hill J, BroadhurstD, Miller K, et al. Occlusion Management Guideline for Central Venous Access Devices (CVADs). Vascular Access. 2013;7(Suppl 1):1-36.
4. Hoshal VL Jr. Total intravenous nutrition with peripherally inserted silicone elastomer central venous catheters. Arch Surg. 1975;110(5):644-646. doi: 10.1001/archsurg.1975.01360110190032.
5. Levigoureux E, Charbonnel JF, Latour JF, Rosay H. [The PICC line, a new approach for venous access. (In French).] Ann Pharm Fr. 2013;71(2):75-83. doi: 10.1016/j.pharma.
6. Rykov MYu, Polyakov VG. Implantable venous ports in pediatric oncology: experience of single institution in Russia. J Vasc Access. 2016;17(4):345-347. doi: 10.5301/jva.5000556^
7. Rosetti F, Pittiruri M, Lamperti M, et al. The intra-caitary ECG method for positioning the tip of central venous access devices in pediatric patients: results of Italian multicenter study. J Vasc Access. 2015;16(2):137-143. doi: 10.5301/jva.5000281.
8. Jeon E, Cho Y, Yoon D, Hwang J. Which arm and vein are more appropriate for single-step, non-fluoroscop-ic, peripherally inserted central catheter insertion? J Vasc Access. 2014;17(3):249-255. doi: 10.5301/ jva.5000506.
9. Pittiruti M, Emoli A, Porta P, et al. A prospective, randomized comparison of three different types of valved and non-valved peripherally inserted central catheters. J Vasc Access. 2014;15(6):519-523. doi: 10.5301/jva.5000280.
10. Рыков М.Ю., Мень Т.Х., Сусулева Н.А., Поляков В.Г. Обеспечение венозного доступа при лечении детей с онкологическими заболеваниями: пятилетний опыт НИИ детской онкологии и гематологии // Онкопедиатрия. — 2015. — Т.2. — №3 — С. 193-204. [Rykov MY, Men' TK, Susuleva NA,
Polyakov VG. Venous access in treating children with cancer: 5-year experience of the Institute of Pediatric Oncology and Hematology. Oncopediatrics. 2015;2(3):193-204. (In Russ).] doi: 10.15690/ onco.v2.i3.1397.
11. Омельяновский В.В., Железнякова И.А., Сухоруких О.А., и др. Клинические рекомендации и критерии качества: роль в повышении качества
медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями // Онкопедиатрия. — 2016. — Т.3. — №4 — С. 297-301. [Omelianovskij VV, Gelezniakova IA, Sukhorukikh OA, et al. Clinical guidelines and quality criteria: role in quality improvement of health care for children with cancer. Oncopediatrics. 2016;3(4):297-301. (In Russ).] doi: 10.15690/onco.v3i4.1634.
48
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Рыков Максим Юрьевич, кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения опухолей головы и шеи НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, доцент кафедры онкологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России Адрес: 115478, Москва, Каширское ш., д. 24, e-mail: wordex2006@rambler.ru, SPIN-код: 7652-0122, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-8398-7001
Петраш Александр Александрович, врач отделения анестезиологии и реанимации НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России Адрес: 115478, Москва, Каширское ш., д. 24, SPIN-код: 6764-9086, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-0212-5806
Заборских Сергей Владимирович, заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГБУЗНО «НОДКБ», главный внештатный детский специалист анестезиолог-реаниматолог Министерства здравоохранения Нижегородской области, главный внештатный детский специалист анестезиолог-реаниматолог Приволжского федерального округа Адрес: 603136, Нижний Новгород, ул. Ванеева, д. 211
Швецов Александр Николаевич, заведующий операционным блоком клиники
НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачёвой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского
университета им. И.П. Павлова Минздрава России
Адрес: 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8,
ORCID: http://orcid.org/0000-0001-7173-7673
Гончарова Екатерина Викторовна, врач отделения анестезиологии и реанимации клиники НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачёвой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова Минздрава России Адрес: 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8
Щукин Владислав Владимирович, кандидат медицинских наук, заведующий отделением анестезиологии и реанимации с операционным блоком ФГБУ «ННПЦ ДГОИ им. Д. Рогачёва» Минздрава России, доцент кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России Адрес: 117997, Москва, ул. Саморы Машела, д. 1, SPIN-код: 4572-8611, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-7945-2565
