CC BY
17
Централизованное исследование по оценке эффективности лечения гиперхолестеринемии в России (CEPHEUS)
Бойцов С. А.1, Хомицкая Ю. В.2 от имени группы исследователей CEPHEUS
Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины; 2Медицинский отдел, компания АстраЗенека. Москва, Россия
Цель. Оценить долю больных, получающих гиполипидемическую медикаментозную терапию, у которых достигнуты целевые значения холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП), определенные согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) /Четвертой объединенной европейской рабочей группы (4JETF).
Материал и методы. Исследование CEPHEUS - многоцентровое, одномоментное, наблюдательное исследование с участием пациентов из России, получающих гиполипидемическую терапию в течение не менее 3 мес. (без изменения дозы >6 нед.). Исследование началось 22.10.2010г. и завершилось 22.03.2011г. Сбор данных осуществлялся во время однократного визита.
Результаты. В исследование были включены 1 тыс. пациентов. В целом целевые уровни ХС ЛНП в соответствии с рекомендациями ВНОК и 4JETF в рутинной клинической практике были достигнуты у 34,5% и 48,2% пациентов, соответственно. Пациенты, получавшие липидснижающую терапию в рамках
вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений (ССО), по сравнению с лицами, лечившимися с целью первичной профилактики, чаще достигали целевых уровней ХС ЛНП в соответствии с рекомендациям ВНОК - 27,0% и 38,2% (р=0,001; отношение рисков (ОР) 1,67; 95% доверительный интервал (ДИ) [1,22-2,28]) и 4JETF - 35,4% и 54,5% (р<0,001; ОР 2,19; 95% ДИ [1,63-2,95]).
Заключение. Целевых значений ХС ЛНП в России достигают <50% пациентов, получающих гиполипидемическую терапию. У пациентов, при лечении в рамках первичной профилактики, частота достижения целевых значений ниже.
Ключевые слова: холестерин, липопротеины низкой плотности, сердечно-сосудистые заболевания, профилактика и контроль, дислипидемия, наблюдательные исследования.
Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2013; 12 (4): 67-74
Поступила 31/07-2013
Принята к публикации 05/08-2013
Centralised Survey on the Undertreatment of the Hypercholesterolemia in Russia (CEPHEUS)
Boytsov S. A.1, Khomitskaya Yu.V.2 on behalf of the CEPHEUS study group
1State Research Centre for Preventive Medicine. Moscow; 2Medical Division, AstraZeneca. Moscow, Russia
Aim. To assess the percentage of the patients who receive lipid-lowering drug therapy and achieve target levels of low-density lipoprotein cholesterol (LDL-CH), in accordance with the recommendations by the Russian Cardiology Society (RCS) and the 4th Joint European Task Force (4JETF).
Material and methods. The CEPHEUS study is a multi-centre, cross-sectional observational study with the participation of Russian patients. The study participants received lipid-lowering therapy for at least 3 months (no dose modification for >6 weeks). The start-date and end-date of the study were Oct 22nd 2010 and Mar 22nd 2011, respectively. The cross-sectional data were collected during a single visit to the clinic.
Results. The study included 1000 Russian patients. Overall, target LDL-CH levels were achieved in 34,5% (RCS criteria) and 48,2% (4JEFT criteria) of the patients who received lipid-lowering therapy in the routine
clinical practice. The patients who were treated for secondary prevention of cardiovascular events (CVE) achieved target levels of LDL-CH more often than the patients treated for primary prevention: 38,2% vs. 27,0%, respectively, by the RCS criteria (odds ratio (OR) 1,67; 95% confidence interval (CI) 1,22-2,28; p=0,001) and 54,5% vs. 35,4%, respectively, by the 4JEFT criteria (OR 2,19; 95% CI 1,63-2,95; p<0,001). Conclusion. Target levels of LDL-CH are achieved by <50% of the Russian patients who receive lipid-lowering treatment. This percentage is even lower in patients receiving lipid-lowering treatment for primary CVE prevention.
Key words: cholesterol, low-density lipoproteins, cardiovascular disease, prevention and control, dyslipidemia, observational studies.
Cardiovascular Therapy and Prevention, 2013; 12 (4): 67-74
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): Тел.: +7 (495) 623-86-36; факс: +7 (495) 621-01-22 e-mail: [email protected]
[Бойцов С.А.* - д. м.н., профессор, директор, Хомицкая Ю. В. - руководитель группы медицинских советников, кардиология, АстраЗенека].
Ежегодно в Европе от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) умирает 4,3 млн человек, что составляет 48% в структуре общей смертности (ОС) [1]. В странах Восточной Европы, включая Россию, сохраняются высокие показатели смертности от сердечно-сосудистых причин. В Российской Федерации (РФ) проживает 31,3 млн больных ССЗ, из них 7,16 млн страдают ишемической болезнью сердца (ИБС), которая является причиной 25% летальных исходов [2, 3]. Снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) является широко признанным ключевым фактором снижения риска осложнений ССЗ [4]. В европейских, американских [5, 6] и российских клинических рекомендациях [7] ХС ЛНП — одна из основных точек приложения гиполипидемической терапии (ГЛТ).
В ходе одномоментных, популяционных, наблюдательных исследований, проведенных в Европе [8—10] и США [11—13], было установлено, что лечение гиперхолестеринемии (ГХС) до сих пор осуществляется недостаточно адекватно. Лишь у 21% пациентов с ИБС, получавших лекарственную ГЛТ, в исследовании EUROASPIRE I (European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events I), и 49% пациентов в исследовании EUROASPIRE II были достигнуты целевые уровни общего холестерина (ОХС) [14]. Согласно данным исследования EURIKA (European Study on Cardiovascular Risk Prevention and Management in Daily Practice), только 49,8% пациентов без ССЗ в России получают лекарственную ГЛТ, что значительно ниже среднего показателя 74,4% в европейской популяции исследования. Уровень ОХС <5 ммоль/л у пациентов из России достигался реже, чем в общей популяции пациентов в Европе — 27,6% и 43,7%, соответственно. Одновременное достижение уровня ОХС <5 ммоль/л и ХС ЛНП <3 ммоль/л у пациентов из РФ наблюдалось реже (24,3%), чем в общей популяции пациентов в Европе (41,2%) [15]. Следует отметить, что оценка достижения целевых уровней ХС ЛНП в исследовании EURIKA не базировалась на стратификации сердечно-сосудистого риска (ССР), и причины недостаточной эффективности терапии проанализированы не были. В связи с отсутствием данных о достижении целевых значений ХС ЛНП для каждой категории риска на фоне липидснижа-ющей терапии в российской популяции было проведено наблюдательное исследование CEPHEUS (идентификационный номер на сайте clinicaltrials. gov: NCT01221584), результаты которого представлены в данной статье.
Материал и методы
CEPHEUS (Централизованное исследование по оценке эффективности лечения гиперхолестеринемии в России) — неинтервенционное, одномоментное, наблюдательное исследо-
вание было проведено на базе 48 лечебно-профилактических учреждений в 8 городах России (Москва, Санкт-Петербург, Краснодар, Нижний Новгород, Новосибирск, Самара, Воронеж и Ярославль). Аналогичное исследование ранее проводилось в европейских странах [16]. В исследование включали пациентов в возрасте >18 лет, получавших ГЛТ в течение не менее 3 мес., при этом доза лекарственных препаратов должна была оставаться одной и той же в течение не менее 6 нед. Окончательная версия протокола исследования была одобрена независимым этическим комитетом, после чего исследование было проведено в соответствии с Хельсинской декларацией и с требованиями Международной Конференции по Гармонизации (ICH) и стандарта Надлежащей клинической практики.
Сбор данных проводился во время однократного визита, в ходе которого осуществлялось также взятие образцов крови натощак. Допускался сбор крови в течение 1—2 дней после визита в случае, если пациент приходил на прием после приема пищи. Во время визита пациенты заполняли анкеты с вопросами об их осведомленности о проблеме ГХС, их текущей ГЛТ, восприятии ситуации и приверженности проводимому лечению.
Регистрировались демографические данные пациентов, информация о применяемой у них ГЛТ и показаниях к ее проведению. Осуществлялось взятие крови натощак для проведения в центральной лаборатории исследования уровней ОХС, ХС ЛНП, ХС липопротеинов высокой плотности (ЛВП), триглицеридов (ТГ), аполипопротеина (Аро)-А1, Аро-В, глюкозы и гликозилированного гемоглобина (HbAlc).
Основной целью исследования являлась оценка доли пациентов, достигнувших целевых уровней ХС ЛНП согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) 2007 и Четвертой объединенной европейской рабочей группы (4JETF) в рутинной клинической практике (таблица 1) [7, 17]. Дополнительные цели исследования включали анализ достижения целевых значений ХС ЛНП в подгруппах первичной и вторичной профилактики, у пациентов с и без метаболического синдрома (МС), а также оценку доли пациентов, достигнувших целевых уровней ХС не-ЛВП <130 мг/дл (3,36 ммоль/л) согласно рекомендациям Национальной образовательной программы по холестерину NCEP ATP III (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III) [6, 18] в подгруппе пациентов с уровнем ТГ натощак >200 мг/дл (2,26 ммоль/л). К другим дополнительным целям относилось определение характеристик больных и врачей, обуславливающих недостаточно эффективное лечение ГХС.
Для оценки взаимосвязи между достижением целевых показателей ХС ЛНП и характеристиками пациентов была разработана мультивариантная модель логистической регрессии. В качестве зависимой переменной в данной модели служит категориальный бинарный признак — достижение/недостижение целевого уровня ХС ЛНП, согласно различным рекомендациям. К независимым переменным, включенным в регрессионную модель, относились такие показатели как возраст, пол, повышенный индекс массы тела (ИМТ), увеличенная окружность талии (ОТ), факторы риска (ФР) сердечно-сосудистых осложнений (ССО): курение, сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия (АГ), семейный анамнез раннего развития ССЗ; характеристики пациентов, установленные на основании ответов на вопросы анкет, а именно: удовлетворенность проводимым лечением, привержен-
Таблица 1
Целевые уровни ХС ЛНП согласно рекомендациям ВНОК и 4JETF [7, 19]
Категория риска Целевые уровни ХС ЛНП
Целевые уровни ХС ЛНП по рекомендациям ВНОК Характеристики пациента
Острый коронарный синдром; больные, перенесшие реконструктивные операции на коронарных артериях, артериях головного мозга и периферических артериях, брюшном отделе аорты; 10-летний риск смерти от ССЗ, согласно SCORE >10%
ИБС или эквиваленты ИБС (атеросклероз либо СД типа 2 либо СД типа 1 при наличии микроальбуминурии); 10-летний риск смерти от ССЗ согласно SCORE 5—9%
Несколько ФР, 10-летний риск смерти от ССЗ согласно SCORE 1—4%; наличие в семье родственников первой линии с преждевременным развитием ИБС (<55 лет для мужчин, <65 лет для женщин)
1 ФР, 10-летний риск смерти от ССЗ <1%
Целевые показатели ХС ЛНП согласно рекомендациям 4JETF Характеристики пациента
Атеросклероз или СД 2 типа, или показатели ОХС >8 ммоль/л (320 мг/дл), или ХС ЛНП >6 ммоль/л (240 мг/дл), или систолическое АД >180 мм рт.ст, или диастолическое АД >110 мм рт.ст.
Риск смерти от сердечно-сосудистых причин в течение 10 лет >5%, а также уровни ОХС >5 ммоль/л (190 мг/дл), или ХС ЛНП >3 ммоль/л (115 мг/дл)
Риск смерти в результате ССЗ в течение 10 лет <5%
Очень высокий <2,0 ммоль/л (78 мг/дл)
Высокий Умеренный
Низкий
Высокий (1)
Высокий (2) Другой
<2,5 ммоль/л (97,5 мг/дл) <3,0 ммоль/л (117 мг/дл)
<3,5 ммоль/л (136,5 мг/дл)
<2,5 ммоль/л (100 мг/дл)
<2,5 ммоль/л (100 мг/дл) <3,0 ммоль/л (115 мг/дл)
Примечание: АД — артериальное давление; ИБС — ишемическая болезнь сердца.
ность терапии. Пациентов включали в модель только после подписания информированного согласия, при наличии результатов лабораторных исследований и полностью заполненных регистрационных форм и опросников, т. е. наличии данных для проведения полного анализа. Фактор считался статистически значимым предиктором достижения целевого уровня ХС ЛНП при р<0,05. Для каждого влияющего фактора были рассчитаны отношения рисков (ОР) и 95% доверительные интервалы (ДИ).
Все статистические анализы были выполнены с использованием стандартного пакета программного обеспечения для проведения статистических расчетов IBM® SPSS® Statistics (версия 18.0).
Результаты
Исходные характеристики
Всего в исследовании приняли участие 1 тыс. пациентов (546 мужчин и 454 женщин); данные для проведения полного анализа были получены у 724 пациентов. У 276 пациентов отсутствовали пригодные для анализа результаты лабораторных исследований или данные заполненных опросников; такие пациенты были из анализа исключены. Демографические и клинические характеристики пациентов всей когорты исследования приведены в таблице 2.
МС, определяемый в соответствии с рекомендациями ВНОК [7], был выявлен у 61,7% пациентов, и согласно рекомендациям Согласованной эпидемиологической рабочей группы Международной федерации диабета [19] — у 62,4% пациентов, соответственно. Показания для назначения ГЛТ были указаны у 981 пациента и включали вторичную профилактику у больных любыми ССЗ (64,8
первичную профилактику (28,2%), СД (6,1%) и семейную ГХС (0,8%). Медиана продолжительности ГЛТ до включения в исследование составила 2 года (в диапазоне от 1 до 20 лет). Терапию статинами ранее получали 974 (99,3%) пациента, при этом абсолютное большинство из них принимали стати-ны в виде монотерапии (98,0%), и только небольшая группа — в комбинации с эзетимибом (0,6%), фибратами (0,6%) или фибратами и эзетимибом (0,1%). Монотерапию фибратами получали 0,4% пациентов, а монотерапию эзетимибом — 0,3%. Из статинов наиболее часто применяли симваста-тин (п=405; 41,3%), аторвастатин (п=379; 38,6%) и розувастатин (п=167; 16,7%). Правастатин использовали реже (п=3; 0,3%). Данные по ежедневным дозам препаратов при трех наиболее часто применявшихся вариантах ГЛТ на момент включения в исследование представлены в таблице 3. У более чем половины пациентов (57,1%), во время их участия в исследовании, получаемая ими ГЛТ никогда не менялась с момента ее начала.
Достижение целевых уровней ХС ЛНП
Целевые уровни ХС ЛНП (таблица 1), согласно рекомендациям ВНОК 2007, были достигнуты только у 34,5% пациентов в рутинной клинической практике (334 из 969) (рисунок 1). Целевые уровни ХС ЛНП в соответствии с рекомендациями ВНОК 2007 достигали чаще пациенты, получающие терапию в рамках вторичной профилактики ССО, по сравнению с пациентами из группы первичной профилактики — 38,2% и 27,0%, соответственно (р=0,001; ОР 1,67; 95% ДИ 1,22—2,28). Реже достижение целевых
Таблица 2
Демографические данные и исходные клинические характеристики пациентов, принимавших участие
в исследовании (п=1000, 546 мужчин и 454 женщин)
Демографические данные Количество пациентов, включенных в анализ Среднее (СО) Минимум Максимум
Возраст (лет) 997 62 (10) 19 87
Масса тела (кг) 981 84,5 (15,6) 46,4 162,2
Рост(м) 981 1,69 (0,09) 1,44 1,96
ИМТ (кг/м2) 981 29,66 (4,97) 17,26 66,57
ОТ у пациентов 980 98 (12) 64 158
обоих полов (см)
ОТ у мужчин (см) 100 (12) 65 145
ОТ у женщин (см) 95 (12) 64 158
Систолическое АД (мм рт.ст.) 981 133 (16) 90 190
Диастолическое АД (мм рт.ст.) 981 81 (9) 58 140
Показатели углеводного обмена
НЬА1с (%) 969 6,33 (1,00) 4,40 12,30
Глюкоза (ммоль/л) 987 6,31 (1,76) 2,60 19,40
Липидные параметры
ОХС (ммоль/л) 987 4,93 (1,18) 2,58 9,95
ХС ЛВП (ммоль/л) 987 1,18 (0,31) 0,51 2,66
ХС ЛНП (ммоль/л) а 969 3,02 (1,00) 0,95 7,57
ТГ (ммоль/л) 987 1,60 (0,95) 0,41 9,42
Аро-А1 987 1,35 (0,23) 0,77 2,13
Аро-В 987 0,86 (0,25) 0,25 1,79
соотношение Аро-В/Аро-А1 987 0,66 (0,23) 0,20 1,60
Примечание: а — п=969; СО — стандартное отклонение.
значений ХС ЛНП, согласно российским рекомендациям, наблюдалось у лиц с МС по сравнению с пациентами без МС — 26,8% и 46,9%, соответственно (р<0,001; ОР 0,42, 95% ДИ 0,32-0,55), у женщин по сравнению с мужчинами — 29,0% и 39,0%, соответственно (р=0,001; ОР 0,64; 95% ДИ 0,49—0,84).
Почти у половины пациентов (48,2%, 455 из 944) были достигнуты целевые уровни ХС ЛНП, установленные рекомендациями 4JETF (таблица 1, рисунок 1). У пациентов из группы вторичной профилактики чаще достигались целевые значения ХС ЛНП по сравнению с пациентами, получавшими терапию в рамках первичной профилактики — 54,5% и 35,4% соответственно (р<0,001; ОР 2,19; 95% ДИ 1,63—2,95).
При этом значимых различий в достижении целевых значений ХС ЛНП между пациентами с и без МС — 51,0% и 46,6%, соответственно (р=0,200) и между лицами мужского и женского пола — 50,7% и 45,2%, соответственно (р=0,102) не отмечалось.
Результаты анализа опроса пациентов
Большинство пациентов знали или слышали о ХС ЛНП — 86,3% (832 ответа из 967) и о ХС ЛВП — 77,2% (746 ответов из 967). Также большинство пациентов (83,8%) отметили, что лечащий врач информировал их об уровне ОХС. У большинства пациентов (57,1%; 549 из 962) ГЛТ проводилась без
изменений, т. е. без увеличения доз препаратов, добавления новых препаратов или замены ранее получаемых препаратов на другие.
Мультивариантный анализ логистической регрессии
При мультивариантном анализе логистической регрессии (п=724 с набором данных для проведения полного анализа) было отмечено, что на достижение целевых показателей ХС ЛНП, соответствующих рекомендациям ВНОК 2007, оказывали влияние такие факторы, как курение и регулярность приема лекарственных препаратов. Курение на момент лечения являлось негативным прогностическим фактором (р=0,034, ОР 0,60; 95% ДИ 0,37—0,96), а ежедневный прием лекарственных препаратов — позитивным прогностическим фактором (р=0,001, ОР 2,74; 95% ДИ 1,53—4,92) достижения целевых значений ХС ЛНП (рисунок 2). На третьем этапе было установлено наличие конвергенции; R2 в модели Кокса и Шнелла достиг показателя 0,039, а R2 в модели Нагелькерка — показателя 0,054.
Ежедневный прием лекарственных препаратов также был позитивным предиктором достижения целевых значений ХС ЛНП согласно рекомендациям 4JETF (р=0,001, ОР 2,51; 95% ДИ 1,44—4,38). К негативным предикторам относились нерегулярный прием препарата (р=0,020, ОР 0,67; 95% ДИ 0,48—0,94) и дезориентированность пациента в отношении назначенного лечения (р=0,048, ОР
Таблица 3
Данные по ежедневным дозам трех наиболее часто применявшихся препаратов для ГЛТ на момент включения в исследование
Препарат Суточная доза (мг) Количество пациентов (п) Доля от общего количества пациентов,
получающих данный препарат (%)
Аторвастатин 5 6 1,6
10 165 43,3
20 192 50,4
40 16 4,2
80 2 0,5
Розувастатин 5 20 12,0
10 119 71,2
20 28 16,8
Симвастатин 5 4 1,0
10 94 22,9
20 247 60,1
30 1 0,2
40 65 15,8
Обсуждение
Многоцентровое, наблюдательное исследование российской популяции лиц, получавших ГЛТ в течение >3 мес., подтвердило, что целевые показатели ХС ЛНП в рутинной клинической практике достигают <50% пациентов: 34,5% — согласно рекомендациям ВНОК 2007 и 48,2% — согласно рекомендациям 4JETF. Эти данные согласуются с результатами, полученными ранее в ходе европейских исследований [8—10].
Следует отметить, что у пациентов, получавших терапию в рамках вторичной профилактики ССЗ, наблюдалась значительно более высокая частота достижения целевых уровней ХС ЛНП, чем у пациентов, лечившихся в рамках первичной профилактики.
В действующих рекомендациях Европейского кардиологического общества/ Европейского общества атеросклероза (ESC/EAS, 2011) и рекомендациях ВНОК 2007 совпадают целевые уровни ХС ЛНП у пациентов с высоким и умеренным ССР — 2,5 и 3,0 ммоль/л, соответственно [7,20]. Однако в рекомендациях ВНОК 2007 пациенты с ИБС относятся к группе высокого риска, а в рекомендациях ESC/EAS — к группе очень высокого ССР, что задает более строгие целевые значения ХС ЛНП у этой категории. Следовательно, при применении рекомендаций ESC/EAS 2011 частота достижения целевых уровней ХС ЛНП, наблюдаемая в ходе этого исследования, может быть еще ниже, чем при использовании рекомендаций ВНОК 2007.
В качестве одной из возможных причин низкой частоты достижения целевых уровней ХС ЛНП, наблюдавшейся в настоящем исследовании, можно рассматривать тот факт, что лишь небольшое число пациентов получали оптимальные средние и высокие дозы статинов. Например, среди пациентов, лечившихся симвастатином, только 15,8% прини-
0,41; 95% ДИ 0,17-0,99) (рисунок 3). На четвертом этапе также было установлено наличие конвергенции, R2 в модели Кокса и Шнелла достиг 0,050, а R2 в модели Нагелькерка — 0,066.
Специальность "эндокринолог" (p=0,045, ОР 2,03; 95% ДИ 1,02—4,06) и применение шкалы SCORE (Systematic coronary risk evaluation) для стратификации риска (p=0,005, ОР 2,08; 95% ДИ 1,25— 3,47) были позитивными прогностическими факторами достижения целевых значений ХС ЛНП согласно рекомендациям ВНОК 2007. Использование шкалы SCORE также было позитивным предиктором достижения целевых уровней ХС ЛНП согласно рекомендациям 4JETF (p=0,004, ОР 1,93; 95% ДИ 1,23—3,03), в то время как применение Фремин-гемской шкалы являлось негативным предиктором
(p=0,032, ОР 0,72, 95% ДИ 0,54—0,97).
%
60
50
40
30
20
10
334/969455/944 161/600278/597 173/369 177/347 73/270 93/263 237/620 338/620
Первичная Вторичная Вся популяция с МС без МС профилактика профилактика
Рис. 1 Доля пациентов, у которых были достигнуты целевые уровни ХС ЛНП согласно рекомендациям ВНОК 2007 и ^ЕТР, показанная в популяции в целом и в группах первичной и вторичной профилактики у пациентов с и без МС.
0
мали препарат в дозе 40 мг/сут., среди пациентов, принимавших розувастатин, лишь 16,8% получали его в дозе 20 мг/сут., среди пациентов, получали аторвастатин, 44,9% получали его в низких или очень низких дозах (не более 10 мг/сут.). Другая причина — отсутствие коррекции терапии (повышение дозы, добавление нового препарата или смена препарата) у более чем половины (57,1%) пациентов, участвующих в исследовании. Более низкий процент достижения целевых значений ХС ЛНП согласно рекомендациям ВНОК 2007, по сравнению с аналогичным параметром, определенным рекомендациями 4JETF, может быть связан с различиями в подходах к стратификации рисков и целевых уровней в этих рекомендациях: в рекомендациях ВНОК 2007 заданы более строгие критерии ХС ЛНП, чем в рекомендациях 4JETF.
Среди пациентов, получавших ГЛТ, преобладали пациенты, принимавшие препараты с целью вторичной профилактики (64,8%). В группе вторичной профилактики частота достижения целевых показателей ХС ЛНП в соответствии с рекомендациями ВНОК и 4JETF была значительно выше, чем в группе первичной профилактики. Эти результаты отличаются от ранее представленных данных европейской части исследования CEPHEUS, согласно которым рекомендованные целевые уровни ХС ЛНП у пациентов при первичной и вторичной профилактике достигались с одинаковой частотой [16]. В то же время, установленная в настоящем исследовании при первичной профилактике частота достижения целевых уровней ХС ЛНП согласно рекомендациям ВНОК 2007 (27%), соответствует данным, полученным в ходе российской части исследования EURIKA с аналогичной популяцией, в котором уровни ХС ЛНП <3 ммоль/л были достигнуты у 24,3% пациентов [15].
Полученные результаты свидетельствуют о необходимости мер по улучшению подходов к липид-снижающей терапии. Для этого необходимо понять детерминанты достижения целевого уровня ХС ЛНП. Согласно результатам настоящего исследования, курение во время лечения являлось негативным предиктором достижения целевых уровней ХС ЛНП согласно рекомендациям ВНОК 2007, что согласуется с результатами европейской части исследования CEPHEUS, в котором отказ от курения во время лечения являлся позитивным предиктором (ОР 1,38, 95% ДИ 1,26—1,52) [16]. Таким образом, отказ от курения должен стать одним из условий при лечении дислипидемии (ДЛП).
Достижение целевых уровней ХС ЛНП напрямую связано с тем, как пациент принимает лекарственные препараты [21]. Отказ от приема препарата или пропуск в приеме из-за забывчивости являлись негативными предикторами достижения целевых уровней ХС ЛНП в представленном исследовании. Более половины пациентов, принявших участие
Ежедневный прием препарата
Курение в настоящее время
p=0,001; ОР 2,74; 95 ДИ 1,53-4,92
p=0,034; ОР 0,60; 95 ДИ 0,37-0,96
Негативные предикторы
1 2 3 4 5 6 7 Позитивные предикторы
Рис. 2 Предикторы достижения целевых уровней ХС ЛНП согласно рекомендациям ВНОК 2007.
Впечатление пациента о проводимом лечении дислипидемии соответствует оценке «Дезориентирован(а)»
Ежедневный прием препарата
Пациент забывает принимать таблетки
p=0,048; ОР 0,41; 95% ДИ 0,17-0,99
. p=0,001; ОР 2,51; 95% ДИ 1,44-4,38
p=0,020; ОР 0,67; 95 % ДИ 0,48- 0,94
Негативные предикторы
0 1 2 3 4 5 6
Позитивные предикторы
Рис. 3 Предикторы достижения целевых уровней ХС ЛНП согласно рекомендациям 4ГЕТЕ
в работе (53,2%), заявили, что они пропускали прием препаратов 1 раз в мес. или реже, а от 11% до 21,6% пациентов пропускали прием препаратов чаще. Более 2/3 пациентов полагали, что пропуск приема препарата 1 раз в мес. или реже приемлем. Более серьезное беспокойство вызывает тот факт, что ~ 20% пациентов считали допустимой возможность пропуска приема препарата 1 раз в нед. Таким образом, для того чтобы улучшить показатели достижения установленных целевых уровней ХС ЛНП, следует активно обсуждать с пациентом вопрос о необходимости ежедневного приема рекомендованных липидснижающих средств.
83,8% пациентов отметили, что лечащий врач информировал их об уровне ОХС. Частота достижения целевых уровней ХС ЛНП не коррелировала с уровнем осведомленности пациентов относительно ГХС. Доля пациентов, полагавших, что у них
достигнуты целевые уровни ХС ЛНП (35,8%) была близка к реальным показателям, установленным на основании лабораторных анализов (34,5%).
Применение шкалы SCORE для статификации риска являлось позитивным прогностическим фактором достижения целевых показателей ХС ЛНП в соответствии с рекомендациями 4JETF, а использование Фремингемской шкалы послужило негативным прогностическим фактором. Этот результат можно объяснить тем, что российская популяция участвовала в проекте SCORE, в то время как Фремингемская шкала не валидизирована для России [22].
Ограничения
Настоящее исследование имеет ряд ограничений. Оно является одномоментным исследованием, т. е. изучение эффектов ГЛТ осуществлялось в ходе одного визита у пациентов, уже получающих терапию, в связи с чем исходные данные, полученные до начала лечения и позволяющие провести сравнительный анализ, отсутствовали. Поскольку пациенты из выборки исследования уже получали ГЛТ в течение не менее 3 мес., результаты нельзя сразу же экстраполировать на всю популяцию. Несмотря на то, что больные женского пола обычно составляют большинство пациентов, принимающих участие в исследованиях в России, в настоящее исследование были включены больше мужчин, чем женщин. Получение согласия пациентов перед включением их в исследование могло привести к отбору более мотивированной популяции по сравнению с теми больными, которые отказались участвовать в исследовании, в результате чего мог быть получен положительный сдвиг. Данное замечание применимо и к участвовавшим в исследовании врачам. Следует отметить сравнительно небольшую выборку исследуемой популяции (n=1000).
Другое ограничение заключалось в том, что опросники, применявшиеся в настоящем исследовании, не были предварительно валидизированы. Некоторые неожиданные результаты настоящей работы (например, медиана продолжительности лечения, составлявшая 2 года, высокая частота применения клинических рекомендаций) могут быть объяснены любым из этих ограничений по отдельности или всеми вместе. С учетом статистических анализов, проведенных в ходе настоящего исследования, интерпретировать выявленные корреляции следует с осторожностью. В данном исследовании способность модели логистической регрессии определять вероятность достижения целевых уровней
ХС ЛНП в зависимости от изучаемых параметров, целесообразно считать слабой из-за низкого коэффициента определения R2 Нагелькерка.
Выводы
Исследование российской популяции показало, что целевых уровней ХС ЛНП в рутинной клинической практике достигают менее половины пациентов, получающих ГЛТ. С учетом ужесточения современных рекомендаций по лечению ДЛП, частота достижения целевых уровней ХС ЛНП будет еще ниже. Таким образом, подходы к ГЛТ требуют дальнейшего изменения, особенно в рамках первичной профилактики. Возможными вариантами улучшения лечения могут быть оптимизация дозы статинов и коррекция терапии, включающая увеличение дозы применяемого препарата, добавление иного липидснижающего средства или смена уже применяемого препарата на другой. Кроме того, необходимо предпринимать меры, направленные на отказ от курения и повышение у пациентов приверженности проводимой терапии.
Коллектив исследователей CEPHEUS
Москва: Ф. Т. Агеев, Е. М. Андреевская, А. Г. Евдокимова, В. Л. Захарова, Ж. Д. Кобалава, С. Ю. Марцевич, О. И. Нестеренко, Т. К. Чернявская, И. И. Чукаева; Санкт-Петербург: А. В. Барсуков, М. А. Батурова, С.А Болдуева, И.А, Зобенко, О. О. Квасова, А. О. Конради, В. О. Константинов, Е. И. Красильникова, О. Ю. Кузнецова, В. И. Мазуров, Т. Н. Новикова; Краснодар: В. Н. Александрова, Л. Г. Бугаец, М. И. Ивочкина, Н. В. Клименко, О. В. Кульчицкая, И. С. Повойко, В. Н. Черныш, О. И. Чащина, М. Ф. Щербак; Нижний Новгород: В. И. Агапова, Е. П. Зацарина, К. В. Мазалов, Т. М. Пантюшкова, Е. Ю. Рыжковская, И. В. Фомин; Новосибирск: С. К. Малютина, Н. Г. Мезенцева, Ю. П. Никитин, Н. Н. Ярохно; Самара: Д. В. Дупляков, М. А. Качковский, П. А. Лебедев, М. А. Скуратова; Воронеж: М. Л. Гиоргадзе, Р. А. Хохлов; Ярославль: С. Я. Ере-гин.
Конфликт интересов
Это исследование, включая дизайн, сбор данных и их анализ было спонсировано компанией АстраЗе-нека. Авторы внесли значительный вклад в разработку концепции и дизайна исследования, а также в интерпретацию данных. Авторы обладают полным доступом ко всем данным и полностью отвечают за содержание рукописи, включая проверку интеллектуального содержимого и окончательное одобрение версии, поданной в печать.
Литература
1. British Heart Foundation Health Promotion Research Group. European Cardiovascular Disease Statistics 2008 Edition [updated 2008 January 8]. Available from: http://www.bhf.org.uk/publications/view-publication. aspx?ps=1001443. Accessed October 24, 2012.
2. Statistical Yearbook of Russia. MoscowRosstat 2009; 795 p. Russian (Российский статистический ежегодник. 2009. Стат. сб. Росстат. Москва 2009; 795 с).
3. Bokeriya LA, Gudkova RG. Disease and congenital anomalies of circulatory system. Moscow: AN Bakulev RAMS; 2009, 162 p. Russian (Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия-2008. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН 2009; 162 с).
4. Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis. BMJ 2003; 326: 1423.
5. Perk J, de Backer G, Gohlke G, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2012; 33: 1635-701.
6. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert panel on detection, evaluation and, treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert panel on detection, evaluation and, treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III): final report. Circulation 2002; 106: 3143-421.
7. Draft recommendations of experts nationwide Society of Cardiology for the diagnosis and correction of disorders of lipid metabolism for the prevention and treatment of atherosclerosis. Cardiovascular therapy and prevention 2007; 6 (6), Suppl 3. Russian (Проект рекомендаций экспертов всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007; 6 (6), Приложение 3).
8. EUROSPIRE: A European Society of Cardiology survey of secondary prevention of coronary heart disease: principal results. EUROASPIRE Study Group. European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events. Eur Heart J 1997; 18: 1569-82.
9. Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries; principal results from EUROASPIRE II Euro Heart Survey Programme. Eur Heart J 2001; 22: 554-72.
10. Kotseva K, Wood D, De Backer G, et al; EUROASPIRE Study Group. EUROASPIRE III: a survey on the lifestyle, risk factors and use of cardioprotective drug therapies in coronary patients from 22 European countries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009; 16: 121-37.
11. Ford ES, Mokdad AH, Giles WH, Mensah GA. Serum total cholesterol concentrations and awareness, treatment, and control of hypercholesterolemia among US adults. Findings from the National Health
and Nutrition Examination Survey, 1999 to 2000. Circulation 2003; 107: 2185-9.
12. Pearson TA, Laurora I, Chu H, Kafonek S. The Lipid Treatment Assessment Project (L-TAP): a multicenter survey to evaluate the percentages of dyslipidemic patients receiving lipid-lowering therapy and achieving low-density lipoprotein cholesterol goals. Arch Intern Med 2000; 160: 459-67.
13. Frolkis JP, Pearce GL, Nambi V, et al. Statins do not meet expectations for lowering low-density lipoprotein cholesterol levels when used in clinical practice. Am J Med 2002; 113: 625-9.
14. EUROASPIRE I and II Group; European Action on Secondary Prevention by Intervention to Reduce Events. Clinical reality of coronary prevention guidelines: a comparison of EUROASPIRE I and II in nine countries. EUROASPIRE I and II Group. European Action on Secondary Prevention by Intervention to Reduce Events. Lancet 2001; 357 (9261): 995-1001.
15. Boytsov SA on behalf of Russian EURIKA investigators. Prevalence of cardiovascular risk factors and cardiovascular prevention quality in primary healthcare in Russian and European countries: EURIKA study results. Cardiovascular therapy and prevention 2012; 11 (1): 11-6. Russian (Бойцов С. А. от коллектива исследователей в Российской Федерации. Структура факторов сердечно-сосудистого риска и качество мер их профилактики в первичном звене здравоохранения в России и в Европейских странах (по результатам исследования EURIKA). Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2012; 11 (1): 11-6).
16. Hermans MP, Castro Cabezas M, et al. Centralized Pan-European survey on the under-treatment of hypercholesterolaemia (CEPHEUS): overall findings from eight countries. Curr Med Res Opin 2010; 26 (2): 445-54.
17. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary: Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2007; 28: 2375-414.
18. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110: 227-39.
19. Alberti GMM, Zimmet P, Shaw J, for the IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome - a new worldwide definition. Lancet 2005; 366: 1059-62.
20. European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, Reiner Z, Catapano AL, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2011; 32: 1769-818.
21. Parris ES, Lawrence DB, Mohn LA, Long LB. Adherence to statin therapy and LDL cholesterol goal attainment by patients with diabetes and dyslipidemia. Diabetes Care 2005; 28: 595-9.
22. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, et al, on behalf of the SCORE Project. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24: 987-1003.
