CC BY
67
Медицинские технологии. Оценка и выбор 2021, №1 (43), сс. 28-35 https://doi.org/10.17116/medtech20214301128
Меdical Technologies. Assessment and Choice 2021, no. 1 (43), pp. 28-35 https://doi.org/10.17116/medtech20214301128
Ценностно-ориентированный подход: анализ руководства Европейского института инноваций и технологий
© Ю.А. ЗУЕНКОВА
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, Москва, Россия
РЕЗЮМЕ
Направленность на ценностно-ориентированный подход — основное отличие современного здравоохранения. Для практической реализации инициатив по внедрению данного подхода в здравоохранение необходимо наличие алгоритмов и методик, основанных на доказательствах. В мае 2020 г. Европейский институт инноваций и технологий (EIT Health) опубликовал «Руководство по внедрению ценностно-ориентированного подхода в здравоохранении». Руководство EIT Health представляет собой всеобъемлющий в рамках заданных целей документ, соответствующий стандартам совершенствования отчетов по улучшению качества (SQUIRE — Standards for Quality Improvement Reporting). В нем обозначен контекст применения методики, указаны актуальные цели исследования. Основной механизм, с помощью которого авторы документа надеялись решить проблему практической реализации усилий по внедрению ценностно-ориентированного подхода, — расширение понятия ценности путем детализации показателей опыта пациентов. Концепция ценностно-ориентированного здравоохранения предполагает расширение фокуса внимания от оперирования исключительно объективными клиническими данными за счет включения субъективной оценки самим пациентом до процесса совместного принятия решения о тактике лечения. Добавление измеримых, субъективных ценностей — суть ценностно-ориентированного подхода, позволяющего повысить эффективность оказанной медицинской помощи за счет увеличения объема воспринимаемых ценностей, которые можно измерить с помощью опроса или сравнительного анализа, рассчитав индекс воспринимаемой ценности. Документ представляет практический и методологический интерес. Оценка перспектив внедрения данной методологии, анализ возможных барьеров и необходимых ресурсов могут иметь важное значение для организации здравоохранения.
Ключевые слова: качество медицинской помощи, ценностно-ориентированное здравоохранение, показатели опыта пациента, оценка качества жизни.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРЕ:
Зуенкова Ю.А. — https://orcid.org/0000-0002-3660-0476; e-mail: zuenkova@bk.ru Автор, ответственный за переписку: Зуенкова Ю.А. — e-mail: zuenkova@bk.ru
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Зуенкова Ю.А. Ценностно-ориентированный подход: анализ руководства Европейского института инноваций и технологий. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2021;43(1):28-35. https://doi.org/10.17116/medtech20214301128
Value-based healthcare: analysis of European Institute of innovation and technology health guidelines
© YU.A. ZUENKOVA
Peoples' Friendship University of Russia, Moscow, Russia
Modern healthcare is characterized by a clear trend towards a value-based approach. Evidence-based algorithms and techniques are required for implementation of managerial initiatives in healthcare. Guidelines to implementing a value-based approach in healthcare were published in May 2020 by the European Institute of innovation and technology (EIT Health). The EIT Health guidelines is a comprehensive, goal-oriented document meeting the quality improvement reporting standards (SQUIRE). It indicates the context of the methodology application and the current research goals. Implementation of a value-based approach was realized by introducing a concept of value through detailing the indicators of patient experience. The concept of value-based healthcare expands the focus of attention from operating solely with objective clinical data by including a patient's subjective assessment. Adding measurable subjective values is the essence of a value-based approach that improves an effectiveness of medical care by increasing the volume of perceived values. The last ones may be expertly measured by indicators of patient experience. The document is of significant practical and methodological interest. Assessment of the prospects of this methodology, possible barriers and necessary resources can be important for healthcare management.
Keywords: healthcare quality, value-based healthcare, patient-related outcome measures, quality of life measurement. INFORMATION ABOUT THE AUTHOR:
Zuenkova Yu.A. — https://orcid.org/0000-0002-3660-0476; e-mail: zuenkova@bk.ru Corresponding author: Zuenkova Yu.A. — e-mail: zuenkova@bk.ru
TO CITE THIS ARTICLE:
Zuenkova YuA. Value-based healthcare: analysis of European Institute of innovation and technology health guidelines. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2021;43(1):28-35. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/medtech20214301128
ABSTRACT
За последние десять лет здравоохранение во всем мире сделало большой шаг к переходу от традиционной модели оплаты за услугу к ценностно-ориентированной модели [1]. Такой переход обоснован необходимостью ориентации на потребности пациента и качество медицинских услуг. Основные цели ценностно-ориентированного подхода заключаются в обеспечении непрерывности медицинской помощи, повышении качества обслуживания пациентов, стандартизации результатов и стоимости медицинских услуг.
Идея ценностно-ориентированного подхода в здравоохранении впервые озвучена профессором Гарвардского университета M. Porter в 2006 г. [2] после 10 лет исследований, посвященных анализу отрасли здравоохранения с позиций конкуренции.
Действительно, несмотря на огромные успехи в медицине за последние 50 лет, отрасль «застряла в устаревших методах управления и моделях оплаты» [2]. В то время как медицинская наука развивалась, существенные достижения в подходах к обеспечению медицинской помощи фактически отсутствовали. В результате в здравоохранении использовалась модель предоставления услуг, которая практически не изменилась с начала прошлого века [2]. По мере совершенствования науки в систему добавлялись несколько уровней организационной структуры без значительных изменений в организации оказания помощи. Результат — дорогая и сложная система, направленная на достижение разных показателей, но не объединенная единой целью. За прошедшие годы приложено много усилий для совершенствования системы здравоохранения, таких как использование доказательной медицины, «бережливый» подход, внедрение анализа больших данных для оценки эффективности и качества медицинской помощи. Ни одно из них не смогло существенно улучшить результаты и оказать значительное влияние на расходы [3]. M. Porter и E. Teisberg предложили радикальную реструктуризацию здравоохранения с акцентом на конкуренцию и совершенствование оказания медицинских услуг [3]. В качестве единой цели здравоохранения они определили создание пользы для пациента и ориентацию на его ценности. Основываясь на своем всестороннем исследовании, авторы предположили, что для создания ценности медицинской услуги для пациентов необходимо организовывать медицинскую помощь с учетом состояния пациента, точно измерять значимые для пациента результаты, а также анализировать стоимость их достижения. Оплата медицинской помощи должна отражать затраты на нее, а не объем услуг [3].
Ценность медицинской помощи для пациента не может быть определена на уровне медицинского учреждения, медицинской специальности, процедуры, первичной медицинской помощи или всей популяции. Ценность создается через определение состояния здоровья пациента и изучение результатов и за-
трат на достижение этих результатов в течение всего цикла лечения болезни [3].
После того как в 2004 г. в статье, опубликованной в Harvard Business Review [4], была представлена общая концепция ценностно-ориентированного здравоохранения, интерес к этой теме появился во всем мире во всех сегментах отрасли здравоохранения. Концепция создания ценности медицинской помощи находит отклик у пациентов, поставщиков медицинских услуг, плательщиков и правительства. С момента формулировки этой концепции во всем мире реализованы программы внедрения такого подхода в пилотных проектах [5]. Количество рецензируемых публикаций, посвященных ценностно-ориентированному здравоохранению, неуклонно растет [5].
Опубликованное в мае 2020 г. Руководство по внедрению ценностно-ориентированного здравоохранения представляет собой исследование по улучшению качества медицинской помощи [5]. Критическая оценка исследований по улучшению качества — непростая задача и во многом основывается на субъективной оценке. Рекомендации SQUIRE (Standards for Quality Improvement Reporting Excellence) [6], определяющие стандарты совершенствования отчетов по улучшению качества, взяты за основу при оценке исследования Европейского института инноваций и технологий (EIT Health, European Institute of Innovation & Technology) и для определения возможностей внедрения предлагаемой методики в практику российского здравоохранения [5].
Руководство составлено и опубликовано EIT Health. Цель EIT Health — «помочь людям жить более долгой и здоровой жизнью» [5]. Руководство — важный шаг для EIT Health, позволяющий внести вклад в создание единого понимания высокоэффективной медицинской помощи в Европе. В данном отчете предложена структура для анализа фактического внедрения и масштабирования пилотных проектов со всей Европы.
Основную цель авторы руководства видят в том, чтобы решить проблему практической реализации усилий по внедрению ценностно-ориентированного подхода. Эти рекомендации направлены на обмен инструментами и передовым опытом для ускорения разработки методов измерения результатов, позволяющих медицинским командам с течением времени сравнивать, улучшать и стимулировать результаты.
Понимание термина «ценность» авторами руководства и обоснование причин разработки настоящей методики ценностно-ориентированного подхода
Основанием для разработки концепции ценностно-ориентированного здравоохранения стало понимание, что здравоохранение должно быть основано на постоянном внимании к достижению результатов, которые важны для пациентов. Однако этому стремлению к ценностно-ориентированному здравоохра-
Функционал ИТ-специалистов (интеграционный)
Рис. 1. Визуализация концепции ценностно-ориентированного здравоохранения.
TDABC — time-driven activity-based costing, расчет себестоимости по видам деятельности, ориентированный на время.
Fig. 1. Concept of value-based healthcare.
нению (VBHC — Value-based healthcare) препятствует нехватка прозрачных и стандартизированных данных о результатах. Кроме того, отсутствие ясности в определении ценности привело к расхождениям в подходах и медленному прогрессу в повышении эффективности. При этом авторы обращают внимание, что в настоящее время термин «ценность» используется как «для передачи гуманистических принципов, лежащих в основе систем здравоохранения», так и «для обозначения снижения затрат и общей эффективности процессов» [5].
Авторы документа ссылаются на то, что качество медицинской помощи в значительной степени ориентировано на технологические показатели, и, несмотря на усилия по внедрению руководящих принципов, контрольных списков и стандартизированных показателей качества, поставщики услуг существенно различаются по процессам и результатам [5].
Основной механизм, посредством которого авторы документа решали проблему практической реализации усилий по внедрению ценностно-ориентированного подхода — расширение понятия ценности через детализацию показателей опыта пациента.
Если раньше попытки создания ценности медицинской помощи концентрировались на снижении издержек, в котором ведущая роль отводилась экономистам и специалистам по организации здравоохранения, то сейчас понятие ценностно-ориентированного подхода расширилось за счет возрастания значимости измерения результатов опыта пациента, и ведущая роль отводится врачам-клиницистам (рис. 1).
В рамках нового, более детализированного видения концепции ценностно-ориентированного здравоохранения возрастает значение маркетологов, экспертов по качеству и ИТ-специалистов, чья роль сводится к интеграции всех сотрудников и оптимизации сбора важной для пациентов и здравоохранения информации.
Подход EIT Health к измерению результатов
Измерение результатов — отправная точка создания ценности. В качестве подходов к измерению результатов выбраны три основные группы показателей — клинические показатели исхода (CROMs — clinician reported outcome measures), измерение результатов, связанных с состоянием пациента (PROMs — patient relevant outcome measures), и результатов «опыта» пациента» (PREMs — Patient Reported Experience Measures). Сочетание этих трех групп показателей создает синергетический эффект при измерении успеха в здравоохранении (см. рис. 1).
Клинические показатели исхода — результаты инструментальных и физикальных методов исследования, которые можно оценить объективно и связать с проводимым лечением. Исходы с позиции пациента — субъективные ощущения пациента, касающиеся состояния его здоровья, такие как боль, восстановление после лечения, качество жизни. Результаты опыта пациента — субъективная оценка пациентом результатов его опыта, которая не связана с показателями здоровья. Показатели опыта пациента отражают удовлетворенность пациента качеством оказания ме-
Возможность объективи- Объективные Субъективные, но поддаются объ- Субъективные
зации результатов оценки ективизации (например, с помощью
опросников качества жизни)
Таблица 1. Характеристика групп показателей и их роль в оценке результатов лечения Table 1. Characteristics of indicators and their role in evaluating treatment outcomes
Параметр Клинические показатели исхода Пациентские показатели исхода Показатели опыта пациента
Оценка на этапе «Начало лечения»; «Начало лечения»; «Результат» «Процесс»
«Процесс»;
«Результат»
Роль группы показателей
Дают лечащему врачу объективную Позволяют определить приоритеты картину состояния пациента и яв- пациента, обеспечивают его вовле-ляются определяющими при выбо- ченность в собственное лечение, поре тактики лечения зволяют скорректировать лечение
Вносят вклад в конечную оценку пациентом медицинской помощи
дицинской услуги, уровнем комфорта в медицинском учреждении, качеством коммуникаций с медицинским персоналом. Они характеризуют медицинское учреждение и относятся к показателям «процесса». Однако их оценка может вносить вклад в конечную оценку пациентом медицинской помощи (табл. 1).
Исходы с позиции пациента измеряются до, в процессе и после лечения, однако наиболее важны измерения в начале и в конце лечения. В отличие от показателей опыта пациента, которые субъективны, оценка исходов с позиции пациента поддается объективизации, например, с помощью специально разработанных опросников качества жизни. Измерение исходов с позиции пациента важно, так как эти показатели позволяют определить приоритеты пациента, обеспечить его вовлеченность в процесс лечения, а также служат для лечащего врача ориентиром, позволяющим скорректировать проводимое лечение.
Тем не менее внедрение измерения исходов с позиции пациента в рутинную практику может вызывать сложности, что связано с определением уровня детализации подобных измерений, калибровкой средств измерения, затратами времени на их проведение, а также необходимостью адаптации средств измерения для профессионального использования и восприятия пациентом.
По мнению авторов, высококачественная медицинская помощь не обязательно должна быть дорогостоящей, а показатели исходов с позиции пациента могут играть важную роль в определении разумного распределения ресурсов [7]. Действительно, идея того, что «лечение «самое лучшее» — это необязательно именно то, которое показало себя наиболее эффективным в рандомизированных контролируемых исследованиях, а скорее то, которое удовлетворяет особенному набору конкретных индивидуальных обстоятельств и соответствует предпочтениям и приоритетам пациента» [3] не нова и впервые популяризирована в 1998 г. [8], а оценки исходов, полученных путем опроса пациентов, используются как один из подходов к отбору оценки исходов при клинических испытаниях.
Наука совместного принятия решений зародилась еще в 90-х годах XX века и основывается на мнении, что пациент рационален в своих решениях, способен и имеет желание принять участие в обсуждении вариантов и сделать осознанный выбор [9].
Тем не менее в России эта практика пока не получила должного распространения, вероятно, в связи с высокой нагрузкой на медицинский персонал, отсутствием ориентации на данный подход, а также отсутствием обученных специалистов. Более того, под «показателями опыта пациента» в России чаще всего подразумеваются отзывы пациентов о медицинской услуге, клинике или враче. Однако использование показателей опыта пациента и оперирования показателями, которые не имеют к медицине прямого отношения (удовлетворенность немедицинскими факторами) можно рассматривать как попытку искусственно снизить затраты на медицинскую помощь за счет влияния на оценку пациентов.
Таким образом, можно говорить о том, что на сегодняшний день под «показателями опыта пациента» мы можем подразумевать три основные группы показателей:
1) оценка качества жизни пациента;
2) оценка качества оказания медицинских услуг, врача, клиники;
3) совместное принятие решений о лечении.
Внедрение оценки исходов с позиции пациента
может быть полезно для более широкой и регулярной оценки качества жизни пациентов; однако автоматизация сбора и хранения этих данных — необходимое условие широкого внедрения. Все это создает предпосылки для более углубленного изучения вопроса измеримости опыта пациента и проведения количественных исследований в дополнение к качественным.
Подход EIT Health к измерению затрат
В Руководстве отмечено, что измерение расходов на здравоохранение и обеспечение их прозрачности — одна из ключевых проблем здравоохранения всех стран и продолжает оставаться «черным ящиком для плательщиков и слепым пятном для ру-
ководителей больниц». В качестве причин трудности измерения затрат авторы называют отсутствие точной информации о стоимости полного цикла оказания медицинской помощи пациенту при том или ином заболевании, в результате чего распределение затрат часто основывается на расходах, а не на фактических затратах. Большинство коммерческих поставщиков медицинских услуг неохотно делятся информацией о затратах с целью сохранения конфиденциальности данных об их чистой прибыли [5]. Предложенная ранее методика калькуляции затрат R. Kaplan и M. Porter на основе временной активности (TDABC — time-driven activity-based costing, расчет себестоимости по видам деятельности, ориентированный на время) [10] фактически оказалась слишком трудоемкой и малоприменимой в здравоохранении с практической точки зрения, поскольку процессно-ориентированные методы учета затрат не масштабируемы, особенно в медицинских учреждениях со сложными или расходящимися путями пациента [5].
Наиболее применимыми, с практической точки зрения, авторы считают технологические карты, которые позволяют учитывать технологии выполнения медицинской услуги, трудовые затраты, усредненную частоту и кратность предоставления услуги [5].
Методика внедрения EIT Health
Для составления Руководства проведено более 246 экспертных интервью в 22 странах Европы с участием более 30 ведущих медицинских центров. На основе этих интервью сделано предположение, что более ста медицинских учреждений готовы заниматься внедрением ценностно-ориентированного здравоохранения. Результатом пилотных проектов стало первичное обобщение результатов, реализованное в виде «Матрицы реализации ценностно-ориентированного подхода», которая включает в себя пять аспектов, имеющих решающее значение для внедрения ценностно-ориентированного подхода:
1. Запись/регистрация — измерение процессов и результатов с помощью системы показателей и платформы данных.
2. Сравнение — сопоставительный анализ команд с помощью внутренних и внешних отчетов.
3. Вознаграждение — инвестирование ресурсов и создание стимулов, основанных на результатах.
4. Совершенствование — организация циклов совершенствования посредством коллективного обучения.
5. Партнерство — объединение внутренних сил и налаживание сотрудничества с внешними партнерами.
Представленная матрица отражает связь с такими моделями управления и менеджмента качества, как цикл PDCA (plan-do-check-adjust — план—действие—проверка—настройка), модель EFQM (European Foundation for Quality Management) Европейско-
го Фонда управления качеством, процессный подход, «бережливое производство» (рис. 2).
Авторы предлагают данную матрицу как универсальную для применения к различным субъектам системы здравоохранения: государственным и частным больницам, специализированным клиникам, амбулаторным клиникам, разным системам здравоохранения, независимым лицам, осуществляющим уход, и плательщикам.
Матрица отражает общий принцип описания, визуализации и реализации ценностно-ориентированной программы. Задача состоит в том, чтобы сделать концепцию конкретной и актуальной, не упрощая ее при этом [5].
Внедрение ценностно-ориентированного подхода
по методике EIT Health и барьеры внедрения
Внедрение ценностно-ориентированного подхода неизбежно приводит к изменениям в стратегии, культуре и операциях медицинской клиники. В то же время авторы документа отмечают существующие барьеры при внедрении данного подхода в практику. Прежде всего это сопротивление изменению традиционной изолированной культуры в организациях здравоохранения.
Авторы документа признают позитивную роль инициативы врачей-клиницистов, готовых измерять свои результаты и стремящихся к прозрачности своей деятельности. Не менее важная роль отводится мотивации всей команды, что подчеркивает необходимость создания руководителями условий для развития инициативы. Действительно, принятие инноваций всей командой, а не только одним или двумя приверженцами — это важнейшее условие любой успешной управленческой инициативы [11]. Кроме того, для достижения максимальных результатов авторы призывают сфокусировать внимание и усилия на одном конкретном аспекте улучшений — «все усилия и ресурсы должны быть направлены на одно единственное доказательство концепции, в то время как другие условия должны быть реализованы позже» [5]. Первые победы и истории успеха позволяют поддерживать вдохновение и мотивировать команду.
Еще одна сложность при внедрении подхода, с которой столкнулись авторы, — измерение результатов может быть затруднительным для пациентов, страдающих несколькими заболеваниями (42%) [12]. Например, пациент с сердечной недостаточностью и депрессией может получать анкеты из разных клиник или отделений, которые лишь частично перекрывают друг друга и могут не совпадать.
В качестве решения такой проблемы предложен опыт Университетской больницы Шарите в Берлине, в которой разработана структура анкет, сочетающих в себе общий опросник для оценки исходов с позиции пациента с конкретными вопросами о состоянии здоровья [5]. Там, где это возможно, каждый
[«Бережливое производство»] (План—действие—проверка—настройка]
г-:-■n ^ 1
I Процессный подход ^
Матрица EIT Health
[Модель Европейского Фонда управления качеством!
Рис. 2. Связь ценностно-ориентированного подхода с прочими концепциями управления, наиболее распространенными в здравоохранении.
Fig. 2. Relationship of value-based approach to other most popular in healthcare management concepts.
вопрос кодировался и помечался в электронной медицинской карте пациента, чтобы другие клиницисты могли обнаружить изменения и предпринять необходимые действия [5]. Опыт данной клиники еще раз подчеркивает важность цифрового здравоохранения как инструмента внедрения управленческих новаций.
По мере того как сбор исходов с позиции пациента становится все более распространенным, необходимо разработать стратегии, позволяющие избежать дублирования опроса пациентов, а также создать условия для простого и удобного доступа к результатам опроса всех врачей, не ставя под угрозу конфиденциальность данных. Здесь важная роль отводится применению технологий распределенных реестров.
В табл. 2 приведены проблемные поля, возникающие при внедрении, заявленные авторами Руководства, а также выделенные автором данной статьи на основании анализа российского опыта.
Руководство EIT Health, изданное в мае 2020 г., по сути, первая попытка разработки и внедрения дорожной карты ценностно-ориентированного подхода и основа для дискуссий вокруг этой тематики с после-
дующей выработкой новых идей для конкретной реализации. Первые полученные результаты показали обоснованность трансформации здравоохранения в сторону ориентации на конечного потребителя медицинской услуги — пациента.
Исследование новых методов и подходов в организации здравоохранения требует использования аналитических инструментов из различных дисциплин, в том числе менеджмента и маркетинга, которые позволят переосмыслить и всесторонне изучить ценностно-ориентированный подход, а также создать предпосылки для последующих количественных исследований.
Представленный в Руководстве новый взгляд на ценностно-ориентированное здравоохранение можно рассматривать как логичный переход концепции на следующий уровень. Ранее концепция ценностно-ориентированного здравоохранения базировалась преимущественно на показателях затрат, а основные усилия создания ценности были сосредоточены вокруг выработки рационального по цене предложения медицинской услуги посредством оценки технологии здравоохранения. Сейчас происходит смещение фокуса внимания от оперирования исключительно объективными данными в пользу субъективной оценки ценности медицинской помощи пациентом, которую необходимо объективизировать и включить в процесс принятия решения о выборе метода лечения. Такая попытка представляется разумной ввиду удорожания стоимости медицинской помощи.
Расширение понимания ценности за счет смещения фокуса от оперирования объективными клиническими данными к оценке исходов, полученных путем опроса пациентов, не только влияет на объем воспринимаемых пациентом ценностей, но и позволяет врачу получить более полное понимание то-
Таблица 2. Прогнозируемые проблемные поля для практической реализации ценностно-ориентированного здравоохранения по методике EIT Health
Table 2. Predictable problem fields for practical implementation of value-based healthcare according to the EIT Health methodology
Проблемы
Ограничения для внедрения, выделенные авторами документа
Ограничения, выделенные автором статьи на основании анализа российского опыта
Стратегического Ригидность и консервативность здравоохранения как уровня отрасли для внедрения управленческих инноваций.
Нехватка прозрачных и стандартизированных данных о результатах. Отсутствие единого понимания термина «ценность». Отсутствие метрик для «ценных для пациентов результатов», таких как боль, функциональность и качество жизни Тактического Расфокусированность по целям.
уровня Низкая инициативность сотрудников.
Применение в многопрофильных клиниках и у пациентов с множественной патологией, проходящих лечение по нескольким профилям заболеваний. Дублирование опросов, избыточные опросы. Конфиденциальность данных в случае автоматизации процесса сбора информации
Психологическая усталость («выгорание») врачей-клиницистов от внедрения разных инструментов менеджмента
в условиях ограниченных ресурсов. Отсутствие необходимых компетентностей у пациентов
и базы для их развития. Необходимость осознания всеми участниками создания ценности областей их ответственности и процессный подход к формированию ценности медицинской помощи/услуги Необходимость автоматизации сбора исходов с позиции
пациентов в отсутствие ясного понимания методики. Инвестиции в обучение медицинского персонала новой концепции в отсутствие достаточного количества ресурсов и компетенций. Потребность в создании новых и/или адаптации имеющихся опросников качества жизни и доказательства их эффективности и обоснованности
го, какие аспекты здоровья и болезни влияют на качество жизни пациента.
В настоящее время, безусловно, имеется явный разрыв между потребностью в разнообразных опросниках качества жизни и реальной практикой их применения. К тому же возникает потребность в дополнительных, более углубленных опросниках, в то время как на подтверждение обоснованности и достоверности таких инструментов измерения часто затрачиваются годы. Более того, даже те инструменты исследования, которые проверены, часто не выдерживают тщательного рассмотрения психометрической обоснованности [13, 14].
В то же время множество предпосылок успешного внедрения ценностно-ориентированного здравоохранения в России уже создано — это и проект «бережливая поликлиника», и процессный подход к организации медицинской помощи, и пациентоориентиро-ванные методы работы.
Во многом успех реализации подобных масштабных многокомпонентных проектов зависит от ИТ-экосреды, которая сейчас реализуется посредством Единого цифрового контура в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ — Единая государственная информационная система в сфере здравоохранения). Включение ценностно-ориентированных подходов в ИТ-структуру во многом позволит снизить затраты на кадровые и временные ресурсы, что упростит реализацию подобных проектов.
Заключение
Таким образом, ценностно-ориентированный подход, несомненно, будет задавать тренд развития мирового и отечественного здравоохранения в ближайшие годы.
Руководство EIT Health представляет собой всеобъемлющий в рамках заданных целей документ, соответствующий стандартам совершенствования отчетов по улучшению качества (SQUIRE). В нем обозначен контекст применения методики, указаны актуальные цели исследования. Основной механизм, с помощью которого авторы документа предлагают решить проблему практической реализации усилий по внедрению ценностно-ориентированного подхода — расширение понятия ценности путем детализации показателей опыта пациента. В документе представлены основные положения инициативы,
подкрепленные доказательствами в области измерения затрат и измерения результатов, а также освещены вопросы, требующие дополнительного изучения.
Проанализированное автором данной статьи Руководство — еще один шаг на пути понимания потребностей пациентов, которые формируют ценность оказываемой медицинской помощи. В Руководстве впервые представлен методологический подход к практическому внедрению ценностно-ориентированного здравоохранения, выделены ключевые проблемы, а также получены первые результаты.
Одной из ключевых идей стало понимание необходимости создания ценностно-ориентированной экосреды, формируемой междисциплинарными специалистами — экономистами в области общественного здоровья, организаторами здравоохранения, клиницистами, ИТ-специалистами, маркетологами и другими участниками.
Авторы документа видят свою роль в стимулировании дискуссии вокруг ценностно-ориентированного здравоохранения и в расширении возможностей по масштабированию пилотных проектов по данной тематике. Измерение разнообразных субъективных и объективных результатов (клинических, экономических, пациентских) — отправная точка создания ценности. Однако следует осознавать ресурсозатратность детального и регулярного их измерения, а также сложность выработки единых подходов к такому измерению ввиду разнообразия моделей оплаты медицинской помощи в разных странах, специфики поставщиков медицинских услуг и прочих особенностей.
Важными условиями (рекомендациями) для успешного внедрения ценностного подхода авторы Руководства считают три фактора: наведение мостов между функциями; выделение необходимых ресурсов для достижения долгосрочных результатов; повышение значимости междисциплинарной командной работы.
Авторы документа, созданного EIT Health, заложили основы для формирования индикаторов эффективности процессов как дополнение к существующим индикаторам эффективности исходных и финальных результатов. Вероятно, внедрение ценностно-ориентированного подхода — это не конечный пункт, а скорее цикл, не имеющий конца.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
The author declare no conflicts of interest.
AMTEPATYPA/REFERENCES
1. Defining Value in «Value-Based Healthcare». Report of the Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health (EXPH). Luxembourg: Publications Office of the European Union; 2019. Accessed January 27, 2021.
https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/expert_panel/ docs/024_defining-value-vbhc_en.pdf
2. Porter ME, Teisberg EO. Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results. Harvard Business School Press; 2006.
3. Porter ME. What is value in health care? New England Journal of Medicine. 2010;363(26):2477-2481. https://doi.org/10.1056/NEJMp1011024
4. Porter ME, Teisberg EO. Redefining competition in health care. Harvard Business Review. 2004;82(6):64-136.
5. Implementing Value-Based Health Care in Europe: Handbookfor Pioneers. EIT Health; 2020, Accessed January 27, 2021. https://eithealth.eu/wp-content/uploads/2020/0 6/Implementing-Value-Based-Healthcare-In-Europe.pdf
6. Ogrinc G, Davies L, Goodman D, et al. SQUIRE 2.0 (Standards for Quality Improvement Reporting Excellence): revised publication guidelines from a detailed consensus process. BMJ Quality and Safety. 2016;25(12):986-992. https://doi.org/10.1136/bmjqs-2015-004411
7. Lewis S. Value-based healthcare — meeting the evolving needs of our population. Australian Health Review. 2019;43(5):485.
8. Dawson J, Fitzpatrick R, Murray D, Carr A. Questionnaire on the perceptions of patients about total knee replacement. Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. 1998;80(1):63-69. https://doi.org/10.1302/0301-620x.80b1.7859
9. Elwyn G, Edwards A, Kinnersley P, Grol R. Shared decision making and the concept of equipoise: the competences of involving pa-
tients in healthcare choices. British Journal of General Practice. 2000;50(460):892-899.
10. Kaplan R, Porter M. How to Solve the Cost Crisis in Health Care. Harvard Business Review. 2011;89(9):46-52, 54, 56-61 passim.
11. Osterwalder A, Pigneur Y. A Handbookfor Visionaries, Game Changers, and Challengers. NJ: John Wiley & Sons; 2010.
12. Barnett K, Mercer SW, Norbury M, et al. Epidemiology of multi-morbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet. 2012;380(9836):37-43. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60240-2
13. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины. Пер. с англ. Под ред. Денисова И.Н., Сайткулова К.И., Леонова В.П. 4-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2019.
Greenhalh T. Osnovy dokazatelnoy mediciny. Per s angl. Pod. red. Denisova I.N., Saytkulova K.I., Leonova V.P. 4 izd., pererab. i dop. M.: GEOTAR-Media; 2019. (In Russ.).
14. Phillips D. Quality of Life: Concept, Policy and Practice. Oxon: Rout-ledge; 2012.
Поступила 24.11.2020 Received 24.11.2020 Принята к печати 27.01.2021 Accepted 27.01.2021
