CC BY
40Целиакия: что мы знаем о заболевании в 2017 году?
Хорхе Амил Диас
Отделение детской гастроэнтерологии и педиатрии Госпиталя S.Joao г. Порто, Португалия
Целиакия до настоящего времени остается не до конца изученным заболеванием. Хотя к настоящему времени многое известно о причинах его развития, определены его четкие критерии, остаются дискуссионными методы защиты детей из группы риска от развития заболевания и ряд других моментов. Рекомендации по диагностике и ведению целиакии постоянно обновляются. В статье приводятся последние взгляды на диагностику этого заболевания. Также напоминается о необходимости пожизненного соблюдения безглютеновой диеты. Ключевые слова: целиакия, дети, глютен.
Для цитирования: Хорхе Амил Диас. Целиакия: что мы знаем о заболевании в 2017 году? Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2017; 3: 18-20.
Celiac disease: what do we know in 2017?
Jorge Amil Dias
Centro Hospitalar de Sao Joao, Servigo de Pediatría, Unidade de Gastroenterologia Pediátrica, Porto, Portugal
Celiac disease is still not fully understood as a disease. Although much is known about the causes of the disease, there are clear criteria for the disease, the methods of protecting children at risk from development of the disease and a number of other issues remain controversial. Recommendations for diagnosis and management of celiac disease are constantly updated. The article gives the latest views on the diagnosis of this disease. Also recalled the need for a lifelong compliance gluten-free diet. Key words: celiac disease, children, gluten.
For citation: Jorge Amil Dias. Celiac disease: what do we know in 2017? Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2017; 3: 18-20.
т т елиакия остается предметом научных исследований с момента установления этиологии забо-1 1 левания голландским педиатром Виллем-Карел Дике, который установил связь между развитием целиакии и потреблением пшеницы во время Второй мировой войны [1].
В настоящее время определены четкие диагностические критерии целиакии (клинические, иммунологические и, обычно, гистологические). Единственным методом лечения заболевания является строгая пожизненная безглютеновая диета [2].
В основе целиакии лежит патологическая иммунная реакция, развивающаяся при участии Т-хелперов 1-го типа в ответ на поступление в организм глютена -белка, содержащегося в пшенице и других злаках. Генетические факторы играют решающую роль в формировании предрасположенности к заболеванию, однако характерные для целиакии генетические маркеры (гены HLA-DQ2 и HLA-DQ8) выявляются и у здорового населения, при этом ряд исследований демонстрирует существенную вариабельность генотипов в пределах одной и той же популяции [3]. Эти и другие исследования указывают на значение внешнесредо-вых факторов в развитии заболевания у людей с генетической предрасположенностью. В качестве возможных средовых факторов, способных влиять на риск развития заболевания, рассматривались раннее введение в рацион ребенка глютенсодержащих продуктов и продолжительность грудного вскармливания. Высказывалась гипотеза о том, что грудное вскармливание на момент введения глютена может оказывать протективный эффект в отношении развития целиа-кии. Для проверки этой гипотезы было проведено крупное международное исследование PreventCD (www.preventcd.com), в которое включили новорожденных группы риска (дети с отягощенным семейным анамнезом, являющиеся носителями HLA-генов). Младенцы находились на грудном вскармливании и были разделены на две группы. Детям 1-й группы глютен начинали вводить в период с 4 по 6-й месяц жизни на фоне грудного вскармливания, младенцы 2-й группы в этот же период получали плацебо, глютен был введен им только в возрасте 6 мес. Под наблюдением находились почти 950 детей до достижения ими возраста 3 лет. Частота целиакии у пациентов из группы с ранним введением глютена составила 5,9%, во 2-й группе -4,5%, различия статистически недостоверны [4]. Также
было опубликовано еще одно исследование итальянских специалистов E.Lionetti и соавт. В анализ были включены 832 ребенка с отягощенным по целиакии семейным анамнезом, рандомизированных в зависимости от сроков введения глютена в рацион (в 6 и 12 мес). Результаты исследований аналогично продемонстрировали, что время введения глютена, несмотря на некоторое влияние на возраст дебюта заболевания, в целом на риск развития целиакии не влияет [5].
Таким образом, результаты крупных клинических исследований убедительно указали на то, что сроки введения глютена в рацион не влияют на риск развития целиакии. К такому же выводу пришли авторы недавно опубликованного систематического обзора, подтвердившего отсутствие зависимости риска развития целиакии от характера вскармливания на первом году жизни [6]. Европейское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition - ESPGHAN) на основании обсуждаемых результатов внесло поправки в рекомендации по вскармливанию в отношении срока введения глютен-содержащих продуктов [7].
Проведенные исследования указывают на то, что, несмотря на безусловное существование средовых факторов риска целиакии, они еще не определены, а мы все еще не знаем, как защитить детей группы риска от развития заболевания. Еще одно направление исследований обнаружило возможную связь между особенностями иммунологического ответа в организме ребенка с рецидивирующими инфекционными заболеваниями в раннем возрасте [8, 9].
Как бы то ни было, существующие результаты исследований все еще затрудняют четкое определение возможных средовых факторов, влияющих на риск развития целиакии у генетически предрасположенных детей.
Недавние публикации добавили новую информацию к этой интригующей загадке [10]. В работе R.Bo-uziat и соавт. отмечено, что частота целиакии может быть разной, несмотря на одинаковые уровни потребления пшеницы и сходную генетическую предрасположенность, что, в частности, можно наблюдать в соседних районах Карелии в составе России и Финляндии [11]. Авторы предполагают, что определенные инфекционные агенты могут модулировать ответ Т-хел-
International experts opinion
перов 1-го типа даже в отсутствие клинически манифестных инфекционных заболеваний. Два различных штамма реовирусов были использованы в эксперименте на животных. После инфицирования оба вируса были удалены до формирования повреждения кишечника. Оба штамма индуцировали одинаковый ответ Т-хелперов 1-го типа в пейеровых бляшках, что подтвердило их одинаковую иммунногенную активность. Затем в тестовые модели ввели антигены пищи. При этом была выявлена четкая разница в иммунном ответе на уровне собственной пластинки слизистой оболочки кишечника и брыжеечных лимфатических узлов в зависимости от штамма инфицирующего вируса. В ходе последующих экспериментов авторы обратили внимание, что после повторного инфицирования одним из штаммов вируса отмечались ослабление толерантности и усиление иммунного ответа Т-хелперов 1-го типа на пищевые антигены. Таким образом, несмотря на сходный иммунный ответ на уровне пейеровых бляшек, различные вирусы могут обладать разными иммунопатологическими свойствами. Авторы продолжили эксперименты на трансгенных мышах - носителях генов HLA, ассоциированных с риском развития целиакии, и доказали возможность модификации фенотипа антигенпрезентирую-щих клеток и уменьшения толерантности к глютену на фоне инфицирования определенными штаммами вируса.
Эта статья не дает ответы на все вопросы о патогенезе целиакии и не объясняет, как предотвратить развитие заболевания, однако демонстрирует результаты экспериментов и определяет некоторые средовые факторы, в частности, непатогенные вирусы, которые способны влиять на толерантность к пищевым антигенам и приводить к гиперчувствительности. Более того, исследования микробиома вносят интересные данные
в отношении сложных внутренних взаимодействий между рационом питания, воспалительными и метаболическими процессами [12].
Эти работы предоставляют нам очень интересную и многообещающую платформу для дальнейшего поиска возможностей профилактики целиакии и других аутоиммунных заболеваний. В настоящее же время мы должны своевременно и четко диагностировать целиа-кию, основываясь на общепринятых клинических, иммунологических и гистологических критериях. Важность соблюдения четких критериев диагностики определяется и тем, что целиакия требует пожизненного соблюдения строгой безглютеновой диеты, которая является довольно сложной и затратной. Именно поэтому дифференциальная диагностика с другими заболеваниями также должна быть четко проведена, чтобы не подвергать пациента неоправданным пожизненным ограничениям.
ESPGHAN проявило живой интерес к целиакии и предоставило первый протокол диагностики заболевания в 1969 г. в виде так называемых 1^ег1акеп-крите-риев [13]. Дальнейшие достижения в сфере диагностики, включая появление высокочувствительных антител, привели к повторным пересмотрам критериев диагностики, избавив ряд пациентов от необходимости забора большого количества биопсий, а также проведения провокаций глютеном. Рабочей группой ESPGHAN в 2012 г. был предложен новый алгоритм диагностики целиакии, который сложнее, чем предыдущие, однако учитывает клинические симптомы, а также иммунологические и генетические маркеры [2]. В настоящее время допускается постановка диагноза целиакии без биопсии у пациентов с характерными клиническими симптомами в случае выявления у них высокого уровня (более 10 норм) антител к тканевой трансглутаминазе в сочетании с повышением антител
к эндомизию и наличием HLA-антигенов (DQ2-DQ8). Во всех других случаях показано проведение гастроду-оденоскопии с забором биоптатов слизистой двенадцатиперстной кишки и последующим морфологическим подтверждением диагноза.
Если результаты клинических и гистологических исследований подтверждают целиакию, дальнейшие диагностические тесты не требуются. В таком случае пациенту показана пожизненная безглютеновая диета. Кроме того, необходимо периодически проходить общий осмотр и регулярно контролировать уровень антител к тканевой трансглутаминазе, поскольку они отражают качество соблюдения диеты. Пациенты также должны наблюдаться специалистами для своевременной диагностики тиреоидита или сахарного диабета типа 1, поскольку при целиакии риск возникновения этих заболеваний повышается [14].
Необходимо объяснить больным и их родителям, что целиакия - аутоиммунное заболевание, связанное с продуктами питания, при этом по своему механизму отличное от аллергии. Попадание глютена в организм может не сопровождаться явными симптомами, и у детей вместе с родителями может появиться желание постепенно увеличивать количество глютена в рационе, ведь, кажется, толерантность к нему сформировалась! Врачи должны объяснять пациентам, что нелеченая целиакия способна осложниться множеством иммунологических и метаболических нарушений (остеопо-роз, дефицит железа, формирование кальцинатов в веществе головного мозга, поведенческие нарушения и даже злокачественные новообразования). В связи с подобными осложнениями мы должны проводить точную диагностику и максимально корректно информировать пациентов о необходимости строгого пожизненного соблюдения безглютеновой диеты.
•iHTepaiypa/References
1. Dicke WK, Weijers HA, Van De Kamer JH. Coeliac disease. II. The presence in wheat of a factor having a deleterious effect in cases of coeliac disease. Acta Paediatr 1953; 42 (1): 34-42.
2. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabo IR et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 54 (1): 136-60.
3. Ivarsson A, Persson LA, Nystrom L et al. Epidemic of coeliac disease in Swedish children. Acta Paediatr 2000; 89 (2): 165-71.
4. Vriezinga SL, Auricchio R, Bravi E et al. Randomized Feeding Intervention in Infants at High Risk for Celiac Disease. New Engl J Med 2014; 371 (14): 1304-15.
5. Lionetti E, Castellaneta S, Francavilla R et al. Introduction of gluten, HLA status, and the risk of celiac disease in children. N Engl J Med 2014; 371 (14): 1295-303.
6. Szajewska H, Shamir R, Chmielewska A et al. Systematic review with meta-analysis: early infant feeding and coeliac disease - update 2015. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2015; 41 (11): 1038-54.
7. Szajewska H, Shamir R, Mearin L et al. Gluten Introduction and the Risk of Coeliac Disease: A Position Paper by the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016; 62 (3): 507-13.
8. Plot L, Amital H. Infectious associations of Celiac disease. Autoimmun Rev 2009; 8 (4): 316-9.
9. Myleus A, Hernell O, Gothefors L et al. Early infections are associated with increased risk for celiac disease: an incident case-referent study. BMC Pediatr 2012; 12: 194.
10. Bouziat R, Hinterleitner R, Brown JJ et al. Reovirus infection triggers inflammatory responses to dietary antigens and development of celiac disease. Science 2017; 356 (6333): 44-50.
11. Abadie V, Sollid LM, Barreiro LB, Jabri B. Integration of genetic and immunological insights into a model of celiac disease pathogenesis. Annu Rev Immunol 2011; 29: 493-525.
12. Verdu EF, Caminero A. How infection can incite sensitivity to food. Science 2017; 356 (6333): 29-30.
13. Meeuwisse GW. Diagnostic criteria in coeliac disease. Acta Paediatr Scand 1970; 59: 461-3.
14. Lerner A, Jeremias P, Matthias T. Gut-thyroid axis and celiac disease. Endocr Connect 2017; 6 (4): R52-R58.
Сведения об авторе
Хорхе Амил Диас - д-р мед. наук, проф. педиатрии, рук. отд-ния детской гастроэнтерологии и педиатрии госпиталя SJoao
