CC BY
72
Результаты исследований
DOI: 10.24411/2071-5315-2019-12089
Целевые уровни систолического и диастолического артериального давления у пациентов с артериальной гипертонией старческого возраста без синдрома старческой астении
^ М.С. Черняева1, О.Д. Остроумова2
1 Кафедра внутренних болезней и профилактической медицины ФГБУДПО "Центральная государственная медицинская академия " Управления делами Президента РФ, Москва 2 Лаборатория клинической фармакологии и фармакотерапии ОСП "Российский геронтологический научно-клинический центр"ФГБОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва
Стратегия лечения артериальной гипертонии у лиц старческого возраста зависит не столько от биологического возраста, сколько от наличия синдрома старческой астении. В новых рекомендациях Европейского общества кардиологов/Европейского общества по артериальной гипертонии (2018 г.) эксперты определили уровни артериального давления (АД) для начала антигипертензивной терапии у пожилых и очень пожилых пациентов и целевые значения АД в разных возрастных группах. Однако накопленные данные литературы свидетельствуют о том, что целевые значения АД у пациентов старческого возраста могут быть гораздо выше рекомендованных. В статье представлен обзор современной литературы относительно целевых значений систолического и диастолического АД у пациентов старческого возраста без синдрома старческой астении.
Ключевые слова: артериальная гипертония, старческий возраст, артериальное давление, ан-тигипертензивная терапия.
На сегодняшний день известно, что артериальная гипертония (АГ) является главным контролируемым фактором риска развития ряда серьезных осложнений у пациентов пожилого (60—75 лет) и старческого (75—90 лет) возраста: инфаркта миокарда, инсульта, деменции, сердечной и почечной недостаточности [1]. Данные большого количества клинических исследований формируют доказательную базу в отношении влияния антигипертензивной терапии (АГТ) на снижение риска развития вышеуказанных осложнений [2—10]. В течение многих лет пожилой и особенно старческий воз-
Контактная информация: Остроумова Ольга Дмитриевна, [email protected]
раст считался определенным препятствием для медикаментозного лечения АГ из-за опасений потенциально плохой переносимости и даже пагубного воздействия мер по снижению артериального давления (АД), поскольку у этой категории пациентов часто бывают нарушены механизмы, поддерживающие гомеостаз и жизненно важную перфузию органов.
Однако популяция лиц пожилого и старческого возраста гетерогенна, поэтому ожидаемые преимущества от лечения АГ по сравнению с потенциальным вредом зависят от многих факторов, таких как способность пациента переносить лечение, состояние его здоровья, а также
АГ в старческом возрасте
наличие синдрома старческой астении. И всё же во многих рандомизированных клинических исследованиях, включавших пожилых и очень пожилых (>80 лет) пациентов, было отмечено, что АГТ значительно снижает сердечно-сосудистую заболеваемость, а также смертность от кардиоваскулярных событий и от всех причин [11, 12]. Накопленные знания по указанной проблеме нашли отражение в новых (2018 г.) рекомендациях по диагностике и лечению АГ ESC/ESH (European Society of Cardiology/European Society of Hypertension — Европейское общество кардиологов/Европейское общество по артериальной гипертонии) [1]. Впервые эксперты определили уровень АД для начала АГТ у пожилых пациентов в возрасте 65—79 лет как >140/90 мм рт. ст., а у очень пожилых пациентов в возрасте 80 лет и старше — как >160/90 мм рт. ст.
Ведение пациента с АГ старше 65 лет предусматривает идентификацию статуса старческой астении, поскольку при ее наличии целевые значения АД могут различаться. Так, в рекомендациях 2018 г. целевые значения АД на фоне АГТ в обеих возрастных группах пациентов (пожилые и очень пожилые) составляют 130—139/70—79 мм рт. ст. при хорошей их переносимости, причем указана и нижняя граница безопасного снижения АД — не ниже 130/70 мм рт. ст. независимо от наличия ряда сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, хроническая болезнь почек, ишемическая болезнь сердца, инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе, хроническая сердечная недостаточность) (для целевого АД уровень доказательности IA). Однако в рекомендациях 2018 г. указано, что у пациентов с синдромом старческой астении и зависимых от посторонней помощи пациентов целевые значения АД могут быть выше. Интересно, что в предыдущей редакции документа (2013 г.) для пациентов старшего возраста моложе 80 лет с уровнем систолического АД (САД) >160 мм рт. ст. рекомендова-
лось снижение САД до целевых значений 140—150 мм рт. ст. (уровень доказательности IA); для пациентов, находящихся в удовлетворительном общем состоянии, может быть целесообразным снижение САД <140 мм рт. ст. (уровень доказательности IIbC) [13]. Для пациентов старше 80 лет с исходным САД >160 мм рт. ст. рекомендовалось снижение САД до 140—150 мм рт. ст. при условии, что у них имеет место удовлетворительное состояние физического и психического здоровья (уровень доказательности IB), а для пациентов старческого возраста (>75 лет) с ослабленным состоянием здоровья, к которым относятся лица с синдромом старческой астении, целевые значения САД рекомендовалось выбирать в зависимости от индивидуальной переносимости (уровень доказательности IIbC).
Таким образом, стратегия лечения пациентов пожилого, а особенно старческого возраста определяется не столько биологическим возрастом, сколько наличием синдрома старческой астении. В настоящей статье представлен обзор современной литературы относительно целевых значений САД и диастолического АД (ДАД) у пациентов старческого возраста без синдрома старческой астении. Вопрос о целевых уровнях АД для пациентов старческого возраста с наличием синдрома старческой астении выходит за рамки данной статьи и будет освещен нами в последующих обзорах литературы.
Целевые уровни САД у пациентов старческого возраста без синдрома старческой астении
Существует ряд исследований, на основании результатов которых можно обсуждать целевые значения САД для "крепких" пациентов старше 70 лет и старше 80 лет (таблица). Причем только в трех из них (работе Y. Wei et al., исследованиях STOP и SPRINT [14—16]) отмечено, что более низкие значения АД приводят к снижению частоты сердечно-сосудистых событий и смертности, тогда как в большей части
Характеристика исследований "крепких" пациентов с АГ старшего возраста
Количество
Исследование пациентов, абс.
Средний возраст или возрастная группа, годы
Группы сравнения
основная контрольная
Среднее САД для всех пациентов на момент начала исследования, мм рт. ст.
Средние или целевые значения САД по окончании исследования, мм рт. ст.
основная контрольная группа группа
Период наблюдения, годы
Основные выводы
Рандомизированные контролируемые исследования
HYVET, 2008
[П]
Субанализ SPRINT (пациенты >75 лет), 2016 [17]
SCOPE, 2003 [41]
3845
2636
84
79,8
Индапамид ± Плацебо ± периндоприл
Интенсивная терапия с целевым уровнем САД <120 мм рт. ст.
Стандартная терапия с целевым уровнем САД <140 мм рт. ст.
4964
76
Кандесартан Плацебо
173,0 143,5 158,5 1,8 Лечение у лиц в возрасте >80 лет
уменьшало смертность от любых причин и сердечно-сосудистых событий независимо от индекса хрупкости 139,7 + 15,8 121,5 134,6 3,26 Более интенсивное лечение
у пациентов в возрасте >75 лет значительно уменьшало показатели смертельных и нефатальных
сердечно-сосудистых событий и смерти от любой причины независимо от индекса хрупкости
166,0 145,2 148,5 3,7 Значения САД 145,2 мм рт. ст.
в сравнении со 148,5 мм рт. ст. ассоциировались со статистически значимым снижением частоты возникновения нефатального инсульта. В отношении развития сердечно-сосудистых событий, смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, а также снижения когнитивных функций значимых различий между двумя группами обнаружено не было
Количество
Исследование пациентов, абс.
Средний возраст или возрастная группа, годы
Группы сравнения
основная контрольная
Среднее САД для всех пациентов на момент начала исследования, мм рт. ст.
Средние или целевые значения САД по окончании исследования, мм рт. ст.
основная группа
контрольная ipynna
Период наблюдения, годы
Основные выводы
Популяционные наблюдательные исследования
Субанализ 267 >90 Целевой Leiden 8 5-plus Study 2013 [31]
К. Mattila et al., 1988 [34]
Субанализ Leiden 8 5-plus Study 2018 [32]
561
570
>85
Leiden 85-plus, 2006 [30]
571
>85
Целевой уровень САД уровень САД <150 мм рт. ст. >150 мм рт. ст.
152,0 + 18,0
<150,0
САД <120/120-139/ 144+ 18/83 + 11
140-159/160-179/ для мужчин,
180 199/>200 мм рт. ст. и ДАД 154 ± 25/84 ± 13 <70/70-79/80-89/90-99/ для женщин 100—109/> 110 ммрт. ст.
Прием А1Т Отсутствие 155,2+18,7 Не пред-
у пациентов А1Т усмотрено
с базовыми у пациентов
уровнями САД с базовыми
<140 и >170 мм уровнями
рт. ст. САД <140 и
>170 мм рт. ст.
Базовый Базовый 155,6 + 18,4 Не пред-
уровень САД уровень САД усмотрено
<140/ 140-159 мм
>160 ммрт. ст. рт. ст.
>150,0 7,2 У пациентов в возрасте >90 лет низкий уровень САД был связан с увеличением смертности независимо
от наличия или отсутствия сердечной недостаточности 5,0 Наименьшая выживаемость наблюдалась у лиц с самыми низкими уровнями САД и ДАД; выживаемость была самой высокой у пациентов с АД >160/90 мм рт. ст.
Не пред- 5,0 Базовое значение САД <140 мм усмотрено рт. ст. у пациентов, получавших
АП, было связано с более высокой смертностью от всех причин независимо от силы нажатия кисти, используемой в качестве показателя хрупкости; у пациентов, не получавших АП, не было никакой связи между САД и смертностью
Не пред- 4,2 АД <140/70 мм рт. ст. было усмотрено связано с повышенной
смертностью у пациентов в возрасте >85 лет
Количество
Исследование пациентов, абс.
Средний возраст или возрастная группа, -годы
Группы сравнения
основная контрольная
Среднее САД для всех пациентов на момент начала исследования, мм рт. ст.
Средние или целевые значения САД по окончании исследования, мм рт. ст.
основная группа
контрольная группа
Период наблюдения, годы
Основные выводы
L. Molander et al„ 2008 [33]
5348
>85
R. Ravindra- 144403 rajah et al., 2017 [35]
>80
Rotterdam study, 2013 [36]
851
>75
Helsinki Ageing Study, 1997 [37]
521
>75
Базовые уровни САД 121-140/ 141-160/ >160 мм рт. ст.
Базовые уровни САД <110, 110-119,140-159, >160 мм рт. ст.
Базовый уровень САД <120 мм рт. ст.
147,7
Не пред- Не предусмотрено усмотрено
Базовый Не пред-уровень САД усмотрено 120-139 мм рт. ст.
Не пред- Не предусмотрено усмотрено
Базовые уровни САД 140-159/ >160 мм рт. ст.
Значения САД на 10 мм рт. ст. выше и значения ДАД на 5 мм рт. ст. выше
Базовый Средние базовые уровни САД 148 уровень САД (144-153) для группы с САД <140 мм рт. ст. 140-159 мм рт. ст.
Средние базовые уровни САД 171 (164-179) для группы с САД >160 мм рт. ст. Средние базовые уровни САД 124 (114-124) для группы с САД <140 мм рт. ст. Не пред- Не пред- Не предусмотрено усмотрено усмотрено
4,0 Низкий уровень САД был связан с увеличением смертности среди пациентов в возрасте >85 лет; оптимальное САД для этой возрастной группы может составлять >140 ммрт. ст.
5,0 У пациентов в возрасте >80 лет более низкий уровень САД был связан с увеличением смертности, а самые низкие показатели смертности были обнаружены у пациентов с базовым уровнем САД между 140 и 159 мм рт. ст.; у "хрупких" пациентов отмечался более высокий уровень смертности и связь с АД была сходной с таковой у "крепких" пациентов У пациентов >75 лет высокий уровень САД не был связан с повышенным риском смертности
5,0 У пациентов в возрасте >75 лет высокое АД было связано с благоприятной 5-летней выживаемостью
14,9
Количество Исследование пациентов, абс.
Средний возраст или возрастная группа, -годы
Группы сравнения
основная контрольная
Среднее САД для всех пациентов на момент начала исследования, мм рт. ст.
2013 [14]
УАШН, 2010 [40]
724
3079
77
76
Интенсивная терапия с целевым уровнем САД <140 мм рт. ст. Целевой уровень САД <140 мм рт. ст.
Стандартная терапия с целевым уровнем САД <150 ммрт. ст. Целевой уровень САД 140-149 мм рт. ст.
159,5
169,5
Средние или целевые значения САД по окончании исследования, мм рт. ст.
основная группа
135,7
контрольная группа
149,7
Период наблюдения, годы
Основные выводы
4,0 Интенсивная АГТ с достижением АД 136/76 мм рт. ст. была полезной для пациентов старше 70 лет
136,6 142,0 3,1 Не обнаружено статистически
значимых различий между пациентами с достигнутым САД <140 мм рт. ст. и пациентами с САД 140-149 мм рт. ст. в отношении совокупности сердечно-сосудистых событий, таких как внезапная смерть, фатальный и нефатальный инсульт, фатальный и нефатальный инфаркт миокарда, смерть от сердечной недостаточности, другая сердечно-сосудистая смерть, не запланированная госпитализация из-за сердечнососудистых заболеваний, почечная дисфункция, кроме того, не обнаружено статистически значимых различий в отношении каждого вышеперечисленного события по отдельности, а также общей смертности и дебюта или обострения стенокардии
Количество
Исследование пациентов, абс.
Средний возраст или возрастная группа, -годы
Группы сравнения
основная контрольная
Среднее САД для всех пациентов на момент начала исследования, мм рт. ст.
STOP, 1991 [15] 1627
1ATOS, [38]
2008
4418
76 (от 70 Атенолол/ Плацебо 195,0
до 84) пиндолол/ метопролол/ гидрохлоро-тиазид + + амилорид
74 Целевое САД Целевое САД 171,6 <140 мм рт. ст. 140-160 мм рт. ст.
Средние или целевые значения САД по окончании исследования, мм рт. ст.
основная группа
167,0
контрольная группа
186,0
135,9
145,6
Основные выводы
Период наблюдения, годы
2,1 АГТ у пациентов в возрасте 70-84 лет приводила к значимому снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, а также общей смертности 2,0 Не обнаружено статистически значимых различий между пациентами с достигнутым уровнем САД < 140 мм рт. ст. и пациентами с САД >140-160 мм рт. ст. по частоте развития цереброваскулярных и сердечно-сосудистых заболеваний, почечной недостаточности, общей смертности и частоте нежелательных явлений
АГ в старческом возрасте
исследований выявлены преимущества более высоких значений САД.
Так, в проведенном в Китае исследовании Y. Wei et al. 724 пациента (средний возраст 77 лет) были рандомизированы в группы интенсивной (с целевым АД <140/90 мм рт. ст.) или стандартной (с целевым АД <150/90 мм рт. ст.) АГТ [14]. Несмотря на разную интенсивность АГТ, доля пациентов, принимавших те или иные лекарственные препараты, была одинаковой в обеих группах: ингибиторы ангиотен-зинпревращающего фермента получали 31,5 и 29,6% пациентов соответственно, блокаторы кальциевых каналов — 27,2 и 29,8% соответственно, Р-блокаторы — 21,2 и 19,4% соответственно, диуретики — 21,2 и 19,4% соответственно (р > 0,05 для всех значений). Через 4 года наблюдения было выявлено, что интенсивное снижение АД (средний достигнутый уровень АД 135,7/76,2 мм рт. ст.) по сравнению со стандартным лечением (средний достигнутый уровень АД 149,7/82,1 мм рт. ст.) обусловливало снижение общей и сердечно-сосудистой смертности на 41,7 и 50,3% соответственно, количества фатальных/нефатальных инсультов — на 42,0%, смертности от сердечной недостаточности — на 62,7%. Авторы сделали вывод о том, что интенсивное снижение АД с помощью АГТ с достигнутым средним уровнем 136/76 мм рт. ст. приносит дополнительную пользу в плане снижения смертности и риска развития осложнений у пациентов старше 70 лет, страдающих АГ.
В проведенном в Швеции исследовании STOP изучали влияние АГТ (Р-блокаторы и 1 диуретик) в сравнении с плацебо на частоту фатального и нефатального инсульта, инфаркта миокарда и сердечно-сосудистую смертность у 1627 пациентов с АГ в возрасте 70—84 лет [15]. В среднем за 25 мес наблюдения активная АГТ (средний достигнутый уровень САД 167 мм рт. ст.) по сравнению с плацебо (средний достигнутый уровень САД 186 мм рт. ст.) привела к статистически значимому снижению сер-
дечно-сосудистой заболеваемости и смертности (94 против 58 случаев; р = 0,0031), заболеваемости и смертности от инсульта (53 против 29 случаев; р = 0,0081), а также к снижению общей смертности (63 против 36 случаев; р = 0,0079).
В субанализе исследования SPRINT 2636 пациентов старше 75 лет (средний возраст 79,9 года; 12,5% пациентов в возрасте >80 лет) были рандомизированы в группу целевого уровня САД <120 мм рт. ст. (группа интенсивной терапии; n = 1317; средний достигнутый уровень САД 121,5 мм рт. ст.) и группу целевого уровня САД <140 мм рт. ст. (группа стандартного лечения; n = 1319; средний достигнутый уровень САД 134,6 мм рт. ст.) [16]. При медиане наблюдения 3,14 года в группе интенсивного лечения по сравнению с группой стандартного лечения частота первичной комбинированной конечной точки (нефатальный инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, не приведший к развитию инфаркта миокарда, нефатальный инсульт, нефатальная острая сердечная недостаточность, смерть от сердечно-сосудистых причин) была статистически значимо ниже (102 против 148 событий; относительный риск (ОР) 0,66; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,51—0,85). В группе интенсивного снижения АД также статистически значимо более низкой была смертность от всех причин (73 против 107 случаев; ОР 0,67; ДИ 95% 0,49-0,91). При этом частота серьезных нежелательных явлений не различалась между двумя группами (48,4% в группе интенсивного лечения против 48,3% в группе стандартного лечения; ОР 0,99; 95% ДИ 0,89-1,11). Частота развития артериальной гипотонии составляла 2,4% в группе интенсивного лечения против 1,4% в группе стандартного лечения (ОР 1,71; 95% ДИ 0,97-3,09), синкопальных состояний - 3,0 и 2,4% соответственно (ОР 1,23; 95% ДИ 0,76-2,00), нарушений электролитного баланса - 4,0 и 2,7% соответственно (ОР 1,51; 95% ДИ 0,99-2,33), острого повреждения почек -
Результаты исследований
5,5 и 4,0% соответственно (ОР 1,41; 95% ДИ 0,98—2,04), падений, сопровождающихся травмами, — 4,9 и 5,5% соответственно (ОР 0,91; 95% ДИ 0,65-1,29).
Однако при трактовке результатов исследования SPRINT необходимо учитывать тот факт, что измерение АД было выполнено с использованием автоматизированного тонометра в кабинете врача без медицинского персонала - так называемое автоматизированное офисное АД [17, 18]. Предполагается, что такой способ измерения АД нивелирует эффект "белого халата", поэтому полученные значения могут быть приближены к среднедневным уровням АД, полученным при суточном мониторировании, или к значениям АД при домашнем самоконтроле [19-21]. Кроме того, результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что обычные показатели офисного САД на 5-15 мм рт. ст. выше уровня САД, полученного при измерении АД в кабинете врача без присутствия медицинского персонала (автоматизированное офисное АД) [18, 22]. Поэтому результаты SPRINT могут быть применимы для пациентов, у которых измерения АД производились согласно протоколу автоматизированного офисного АД.
В исследовании SPRINT с целью выявления доли "хрупких" пациентов среди больных, включенных в исследование, ретроспективно был определен индекс хрупкости, который представляет собой отношение суммы имеющихся "дефицитов" здоровья (количества заболеваний и гериатрических синдромов) к общему количеству исследуемых "дефицитов" здоровья. Для расчета индекса хрупкости рекомендуется использовать не менее 30 гериатрических синдромов, а его значения могут варьировать от 0 до 1,0, при этом более высокие показатели указывают на более высокий уровень "хрупкости" [23, 24]. В субанализе исследования SPRINT была дана характеристика индекса хрупкости в исследуемой популяции на основании оценки 36 гериатрических синдромов у 9306 участников, при этом среднее значение индекса хруп-
кости составило 0,16, максимальное — 0,56 [25]. При анализе данных пациентов исследования SPRINT 80 лет и старше (n = 1159) среднее значение индекса хрупкости составило 0,18, что сопоставимо с таковым в исследовании HYVET [11]. Согласно классификации пациентов по уровню индекса хрупкости, по которой пациенты определяются как "крепкие" при индексе хрупкости <0,10, как менее "крепкие" (преасте-ния) — при его значениях от 0,10 до 0,21 и как "хрупкие" (старческая астения) - при значениях >0,21, можно сделать вывод, что в исследовании SPRINT эффективность и безопасность АГТ у "хрупких" пациентов не изучались [26—28].
Несмотря на то что в ряде исследований показаны преимущества более интенсивного снижения САД, все они имеют различные дизайны и разные достигнутые значения САД — от 135,7 мм рт. ст. для китайской популяции пожилых пациентов до 167 мм рт. ст. для пациентов европеоидной расы [14—16]. Кроме того, целевые значения САД в исследовании SPRINT применимы только для измерения АД в кабинете врача без присутствия медицинского персонала (автоматизированное офисное АД) и могут быть сопоставимы с показаниями офисного САД, но на 5—15 мм рт. ст. выше, т.е. 140—150 мм рт. ст. Поэтому целевые значения при более интенсивном снижении САД для пациентов старческого возраста неоднозначны.
В то же время в достаточно большом количестве исследований указаны преимущества более высоких целевых значений САД для пациентов старческого возраста. Так, в исследовании HYVET изучали влияние АГТ у пациентов в возрасте 80 лет и старше на развитие фатального и нефатального инсульта (первичная конечная точка) [11]. Возраст пациентов на исходном визите варьировал от 80 до 105 лет, 73,0% пациентов были в возрасте от 80 до 84 лет, 22,4% — в возрасте 85—89 лет и 4,6% — в возрасте 90 лет и старше. В этом исследовании приняли участие 3845 человек, страдавших
АГ в старческом возрасте
АГ и имевших устойчивое повышение АД >160/110 мм рт. ст. Пациенты при условии соблюдения всех критериев включения и исключения были рандомизированы в две группы — активной АГТ и плацебо. В первой группе в качестве АГТ пациенты получали индапамид ретард 1,5 мг, во второй — только плацебо индапамида ретарда. При необходимости достижения целевого уровня АД к лечению добавляли периндо-прил (2 или 4 мг) или плацебо периндопри-ла. Целевой уровень САД составлял менее 150 мм рт. ст., ДАД — менее 80 мм рт. ст. Через 1,8 года средние значения АД в положении сидя в группе плацебо уменьшились по сравнению с исходным уровнем на 14,5 ± 18,5/6,8 ± 10,5 мм рт. ст., в группе активной АГТ - на 29,5 ± 15,4/12,9 ± ± 9,5 мм рт. ст., а средние значения АД в положении стоя — на 13,6 ± 18,9/7,0 ± 10,9 и 28,3 ± 16,5/12,4 ± 10,3 мм рт. ст. соответственно. Несмотря на это, целевые значения АД были достигнуты лишь у 48,0% пациентов в группе активной АГТ, средний уровень САД составил 143,5 мм рт. ст. В группе плацебо целевые значения АД были достигнуты лишь у 19,9% пациентов (р < 0,001), средний уровень САД составил 158,5 мм рт. ст. В среднем через 1,8 года частота фатального или нефатального инсульта была ниже на 30% (95% ДИ 1—51; р = 0,06) в группе активного лечения в сравнении с группой плацебо. В группе активной АГТ отмечены положительные результаты и по вторичным конечным точкам: общая смертность снизилась на 21% (95% ДИ 4—35; р = 0,02), сердечно-сосудистая смертность — на 23% (95% ДИ —1—40; р = 0,06), частота фатальной и нефатальной сердечной недостаточности в группе активной АГТ была ниже на 64% (95% ДИ 42—78; р < 0,001), а частота сердечно-сосудистых событий (смерть от сердечно-сосудистых причин или инсульта, инфаркт миокарда или сердечная недостаточность) — на 34% (95% ДИ 18—47; р < 0,001).
Для изучения индекса хрупкости в исследовании И^ЕТ была проведена оценка
30 гериатрических синдромов, результаты статистически значимо не различались в обеих группах: на момент начала исследования индекс хрупкости составил 0,19 для группы плацебо и 0,17 для группы активной терапии [29]. Следует отметить, что в исследовании HYVET также не изучались эффективность и безопасность АГТ у "хрупких" пациентов.
В исследовании Leiden 8 5-plus Study, включавшем 571 пациента старше 85 лет, было показано, что более высокие значения АД на исходном визите не являются фактором, ассоциированным с повышенным риском смертности, независимо от наличия АГ в анамнезе, тогда как значения АД ниже 140/70 мм рт. ст. статистически значимо ассоциировались с повышенной смертностью, в том числе у пациентов с наличием АГ в анамнезе [30]. R.K. Poortvliet et al. в субанализе исследования Leiden 85-plus Study отметили, что низкое САД (<150 мм рт. ст.) являлось предиктором повышенного риска смерти у 90-летних участников исследования (n = 267) независимо от наличия или отсутствия у них хронической сердечной недостаточности, определяемой по уровню NT-proBNP (N-terminal pro brain natriuretic peptidе — N-терминальный участок мозгового нат-рийуретического пептида) [31]. В проспективном субанализе этого же исследования, выполненном S. Streit et al., было выявлено, что более низкое САД (<140 мм рт. ст.) на визите включения у пациентов старше 85 лет ассоциировалось с более высокой смертностью в подгруппе больных, получавших АГТ (ОР 1,29 на 10 мм рт. ст. снижения САД; 95% ДИ 1,15-1,46; p < 0,001), а в подгруппе пациентов, не получавших АГТ, этот эффект был менее выраженным и не достигал статистической значимости (ОР 1,08 на 10 мм рт. ст. снижения САД; 95% ДИ 1,00-1,18; p = 0,057) [32]. Кроме того, в группе АГТ у пациентов наблюдалась взаимосвязь между более низкими значениями САД (<140 мм рт. ст.) и более быстрым темпом снижения когнитивных
Результаты исследований
функций по шкале MMSE (Mini-Mental State Examination — краткая шкала оценки психического статуса) (годовое изменение показателя по MMSE —0,35 баллов; 95% ДИ —0,60 ... —0,11 на 10 мм рт. ст. снижения САД; p = 0,004), а в группе, не принимавшей АГТ, подобной статистически значимой взаимосвязи выявлено не было (годовое изменение показателя по MMSE —0,14; 95% ДИ -0,39 ... -0,11 на 10 мм рт. ст. снижения САД; p = 0,28).
В проведенном в Швеции исследовании более низкий уровень САД ассоциировался с более высокими показателями смертности у людей в возрасте 85 лет и старше независимо от состояния здоровья, причем оптимальный уровень САД для этой возрастной группы может быть выше 140 мм рт. ст. [33]. Сделав поправку на наличие других факторов риска, авторы выявили J-образную зависимость между уровнем САД и смертностью: самая низкая смертность была отмечена при САД 164,2 мм рт. ст.
K. Mattila et al. проанализировали 5-летнюю выживаемость в когорте из 561 пациента в возрасте >85 лет (средний возраст 88,4 ± 2,8 года) [34]. В зависимости от уровня АД на первом визите пациенты были разделены на 6 групп: <120, 120-139, 140-159, 160-179, 180-199 и >200 мм рт. ст. для САД; <70, 70-79, 80-89, 90-99, 100-109 и >110 мм рт. ст. для ДАД. По результатам исследования выявлена тенденция к увеличению выживаемости пациентов в группах с самым высоким АД. Наибольшая смертность наблюдалась у пациентов с более низкими значениями САД и ДАД (<120/70 мм рт. ст.), тогда как наименьшие показатели смертности отмечались у пациентов с САД >160 мм рт. ст. и ДАД >90 мм рт. ст. (p < 0,001). Кроме того, в группе с самым высоким САД >200 мм рт. ст. по сравнению с группой с САД 140-159 мм рт. ст. были отмечены более высокие показатели выживаемости (p < 0,005), тогда как между группой с самым высоким ДАД >110 мм рт. ст. и группой с нормальными значениями ДАД
80—89 мм рт. ст. статистически значимых различий получено не было. Интересно, что в группах с самыми низкими значениями САД и ДАД распространенность де-менции была выше, чем в группах с более высоким САД и ДАД, прослеживалась отчетливая тенденция к снижению распространенности деменции по мере увеличения САД и ДАД.
В когортном исследовании R. Ravindra-rajah е! а1. с использованием электронных медицинских записей 144403 пациентов >80 лет (средний возраст пациентов в подгруппе с САД <110 мм рт. ст. 88,0 ± 5,4 года, с САД 110-119 мм рт. ст. - 87,1 ± 5,4 года, с САД 120-139 мм рт. ст. - 85,8 ± 5,2 года, с САД 140-159 мм рт. ст. - 85,1 ± 4,9 года, с САД >160 мм рт. ст. - 85,6 ± 4,9 года), зарегистрированных у врачей общей практики, была проанализирована смертность от всех причин в среднем за 5 лет наблюдения в зависимости от значений САД и наличия синдрома старческой астении [35]. Индекс хрупкости определяли путем подсчета 36 "дефицитов" и на его основании классифицировали пациентов на "крепких" (индекс хрупкости 0-0,12; 32,5% пациентов), менее "крепких" (индекс хрупкости >0,12-0,24; 40% пациентов), "хрупких" (индекс хрупкости >0,24-0,36; 20,6% пациентов) и очень "хрупких" (индекс хрупкости >0,36; 6,9% пациентов). Эта классификация отличается от той, что использовалась в исследовании HYVET, где пациенты определялись как "крепкие" при индексе хрупкости <0,10, как менее "крепкие" (пре-астения) - при индексе хрупкости от 0,10 до 0,21 и как "хрупкие" (астения) - при индексе хрупкости >0,21 [26-28]. В результате анализа было выявлено, что смертность повышалась с увеличением индекса хрупкости, причем на каждом уровне индекса хрупкости показатели смертности были самыми низкими среди участников с уровнем САД 140-159 мм рт. ст., тогда как у пациентов с уровнем САД 100-119 мм рт. ст. смертность была выше более чем в 2 раза, а у пациентов с уровнем САД <110 мм рт. ст. -
АГ в старческом возрасте
более чем в 3 раза. Результаты были схожими как у пациентов, получавших АГТ, так и у тех, кто не принимал антигипертензив-ных препаратов.
J.W. В1от й а1. в проспективном анализе Роттердамского исследования проанализировали данные 4612 пациентов в возрасте >55 лет без сердечно-сосудистых событий в анамнезе (инфаркт миокарда, чрескож-ные коронарные вмешательства, аортоко-ронарное шунтирование, ишемический и геморрагический инсульт, фибрилляция предсердий и атеросклероз периферических артерий), средний период наблюдения составлял 14,9 года (межквартильный интервал 11,1—15,8 года) [36]. В 4 возрастных группах — 55—64 года (45,1% пациентов), 65—74 года (36,5%), 75—84 года (15,5%), >85 лет (2,9%) — изучалась прогностическая ценность базового уровня САД как предиктора смертности от всех причин, сердечно-сосудистой и несердечнососудистой смертности. Относительный риск смертности от всех причин, скорректированный по возрасту и полу, при САД >160 мм рт. ст. по сравнению с контрольной группой при САД <140 мм рт. ст. уменьшался с возрастом — от 1,7 (95% ДИ 1,2—2,2) для САД >160 мм рт. ст. в возрастной группе 55—64 года до 0,7 (95% ДИ 0,4—1,1) для САД >160 мм рт. ст. в возрастной группе >85 лет (р < 0,001). Для САД >140—159 мм рт. ст. наблюдалась та же тенденция: ОР 1,2 (95% ДИ 0,9—1,5) в возрастной группе 55—64 года, ОР 0,7 (95% ДИ 0,5—1,1) в возрастной группе >85 лет (р < 0,001).
Затем всех пациентов разделили на несколько возрастных групп с шагом 5 лет. При анализе возрастных групп с 5-летней разницей повышенный риск смертности от всех причин ассоциировался с более высоким уровнем САД (начиная со 140—159 мм рт. ст.) в группе пациентов до 75 лет, включая подгруппу пациентов в возрасте 70—74 лет (отношение шансов (ОШ) для САД 140—159 мм рт. ст. 1,4; 95% ДИ 1,1—1,7), тогда как для пациентов старше 75 лет наблюдалась лишь сходная тенден-
ция, статистическая значимость не была достигнута (в группе 75—79 лет ОШ для САД 140-159 мм рт. ст. 1,1; 95% ДИ 0,9-1,4). В возрасте >85 лет наблюдалась противоположная тенденция, однако она также не достигала статистической значимости (ОШ для САД 150-159 мм рт. ст. 0,8; 95% ДИ 0,5-1,3 и ОШ для САД >160 мм рт. ст. 0,8; 95% ДИ 0,5-1,2). В возрасте от 75 до 85 лет уровень САД <140 мм рт. ст. ассоциировался с более высокой смертностью, чем уровень САД >160 мм рт. ст. Для сравнения: в возрастной группе 55-64 года риск сердечно-сосудистой смертности был выше у пациентов с САД >160 мм рт. ст. (ОР 2,9; 95% ДИ 1,4-5,9) по сравнению с САД <140 мм рт. ст. У пациентов в возрасте >85 лет не обнаружено увеличения риска смертности при повышенных значениях АД: ОР 0,9; 95% ДИ 0,3-2,1 для САД >160 мм рт. ст.; ОР 1,3; 95% ДИ 0,6-2,8 для САД 140-159 мм рт. ст. (для сравнения: в возрасте 55-64 лет ОР 2,1; 95% ДИ 1,1-3,9 для САД 140-159 мм рт. ст.). Однако существенным ограничением этого исследования является тот факт, что доля больных в возрасте >85 лет составляла лишь 3%.
S.M. Hakala et al. в исследовании Helsinki Ageing Study проанализировали данные 521 пациента в возрасте >75 лет и обнаружили обратную зависимость между уровнем САД и ДАД и смертностью во всех возрастных группах - 75-79, 80-84 и >85 лет (p < 0,01) [37]. Для группы 75 лет была обнаружена J-образная связь между ДАД и смертностью с максимальным процентом выживаемости при ДАД 81-90 мм рт. ст. После коррекции по возрасту, полу и наличию клинически значимых заболеваний было выявлено, что более высокие исходные значения АД связаны с лучшей 5-летней выживаемостью: для САД каждые 10 мм рт. ст. повышения - ОР 0,90 (95% ДИ 0,85-0,96), для ДАД каждые 5 мм рт. ст. повышения - ОР 0,92 (95% ДИ 0,86-0,99). Ни изолированная систолическая АГ, ни наличие в анамнезе АГТ не были ассоциированы с 5-летней выживаемостью.
Результаты исследований
В исследовании JATOS, включавшем 4418 пациентов (средний возраст 74 года), в котором сравнивали умеренно интенсивное снижение АД (менее 140 мм рт. ст.) с менее интенсивным (140—160 мм рт. ст.), не было обнаружено статистически значимых различий в частоте первичных (церебро-васкулярные заболевания, сердечно-сосудистые заболевания, почечная недостаточность) и вторичных (общая смертность и частота нежелательных явлений) конечных точек между группами пациентов с достигнутым уровнем САД <140 мм рт. ст. и с уровнем САД >140 мм рт. ст. (среднее АД 135,9/74,8 мм рт. ст. против среднего АД 145,6/78,1 мм рт. ст.; р < 0,001; период наблюдения 2 года) [38, 39]. Поэтому исследователи предположили, что снижение САД до средних значений 146 мм рт. ст. может быть оптимальным у большинства пожилых пациентов с АГ. Сопоставимые результаты получены и в исследовании VALISH, в котором различий между группами пациентов с целевыми значениями САД <140 и 140—149 мм рт. ст. по первичной (совокупность сердечно--сосудистых событий: внезапная смерть, фатальный и нефатальный инсульт, фатальный и нефатальный инфаркт миокарда, смерть от сердечной недостаточности, другая сердечно-сосудистая смерть, незапланированная госпитализация из-за сердечно-сосудистых заболеваний, почечная дисфункция) и вторичной (каждый компонент первичной конечной точки по отдельности, а также общая смертность, впервые возникшая и нестабильная стенокардия) конечным точкам выявлено не было [40]. В исследование было включено 3079 пациентов в возрасте от 70 до 85 лет (средний возраст 76 лет), период наблюдения составил 3 года.
В исследовании SCOPE более низкие значения САД — 145,2 мм рт. ст. по сравнению со 148,5 мм рт. ст. — ассоциировались со статистически значимым снижением только частоты возникновения нефатального инсульта, тогда как в отношении развития сердечно-сосудистых событий, смер-
ти от сердечно-сосудистых заболеваний, а также снижения когнитивных функций значимых различий между двумя группами обнаружено не было, что, однако, может быть обусловлено минимальными различиями в уровне АД [41].
Целевые уровни ДАД у пациентов
старших возрастных групп без синдрома старческой астении
Считается, что у лиц старше 50 лет САД является лучшим предиктором развития неблагоприятных событий, чем ДАД [42-44]. Кроме того, хорошо известно, что высокие значения ДАД в большей степени связаны с повышенным риском кардиоваскулярных событий и чаще встречаются у пациентов <50 лет в сравнении с пациентами пожилого возраста в связи с тем, что уровень ДАД имеет тенденцию к снижению начиная со среднего возраста (40-64 года) вследствие увеличения артериальной жесткости [1]. Изучение целевых значений ДАД проводилось в крупном рандомизированном исследовании HOT, включавшем 18 790 пациентов в возрасте 50-80 лет (средний возраст 61,5 года). Было установлено, что самая низкая частота сердечно-сосудистых событий (нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт и сердечно-сосудистая смертность) отмечалась при среднем уровне ДАД 82,6 мм рт. ст., а самый низкий риск сердечно-сосудистой смертности -при среднем уровне ДАД 86,5 мм рт. ст. [45]. Дальнейшее снижение ДАД (ниже указанных значений) было безопасным только для пациентов с сахарным диабетом (n = 1501): наблюдалось 51% снижение частоты основных сердечно-сосудистых событий в группе целевого уровня ДАД <80 мм рт. ст. в сравнении с группой с целевым уровнем ДАД <90 мм рт. ст. (p = 0,005). Тем не менее в ряде исследований у пожилых пациентов выявлена тенденция к увеличению выживаемости в группах с более высоким ДАД-В частности, в описанном выше исследовании K. Mattila et al. наибольшая смертность наблюдалась у пациентов с более
АГ в старческом возрасте
низкими значениями ДАД (<70 мм рт. ст.), тогда как наименьшие показатели смертности отмечались у пациентов с уровнем ДАД >90 мм рт. ст. (р < 0,001) [34]. Высокие показатели выживаемости были обнаружены и в группе с самым высоким уровнем ДАД — >110 мм рт. ст. в сравнении с группой с ДАД 80—89 мм рт. ст., однако различия не достигли статистической значимости. Распространенность деменции была выше в группах с самыми низкими значениями ДАД, чем в группах с более высоким уровнем ДАД, а также прослеживалась отчетливая тенденция к ее снижению по мере повышения уровня ДАД. Еще в одном описанном выше исследовании S.M. Нака1а е! а1. у пациентов >75 лет выявлена обратная зависимость между уровнем ДАД и смертностью (р < 0,01), а также показано, что более высокие исходные значения ДАД ассоциированы с лучшей 5-летней выживаемостью: каждые 5 мм рт. ст. повышения — ОР 0,92 (95% ДИ 0,86—0,99) [37]. Кроме того, для группы пациентов в возрасте 75 лет была обнаружена J-образная зависимость между ДАД и смертностью с максимальным процентом выживаемости при ДАД 81—90 мм рт. ст.
Таким образом, для пациентов старческого возраста даже в отсутствие синдрома старческой астении нет доказательной базы о необходимости снижения ДАД даже до уровня 70—79 мм рт. ст. Снижение ДАД ниже 70 мм рт. ст., согласно данным литературы, может оказаться небезопасным в плане увеличения риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий,
деменции и смертности, особенно у лиц старческого возраста.
Заключение
Следует отметить, что имеется определенная доказательная база относительно использования АГТ у пациентов старческого возраста с целью снижения риска развития осложнений АГ (инфаркт миокарда, инсульт, деменция, сердечная и почечная недостаточность). В ряде исследований показано, что у пациентов старческого возраста без синдрома старческой астении целевой уровень АД может быть выше рекомендованного (130—139/70—79 мм рт. ст.), причем более высокие целевые значения АД могут ассоциироваться с уменьшением риска серьезных сердечно-сосудистых событий (инсульт, сердечная недостаточность) и смертности. Кроме того, в ряде исследований обнаружено, что более низкие целевые значения АД могут быть сопряжены с наименьшей выживаемостью и увеличением смертности. В целом надо констатировать, что для окончательного решения вопроса о целевых уровнях АД у пациентов старческого возраста без синдрома старческой астении необходимо проведение специально спланированных многоцентровых рандомизированных исследований, в том числе с учетом наличия множества сопутствующих заболеваний у лиц данной возрастной группы.
Со списком литературы вы можете
ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Target Levels of Systolic and Diastolic Blood Pressure in Very Old Patients with Arterial Hypertension without Frailty M.S. Chernyaeva and O.D. Ostroumova
The strategy of treating arterial hypertension in very old patients depends not only and not so much on biological age, but on the presence of frailty. In 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension experts determined blood pressure (BP) levels to start antihypertensive therapy in older and very old patients and target BP levels in different age groups. However literature data suggests that target BP levels in very old patients may be much higher than recommended. The article contains a review of current literature regarding target levels of systolic and diastolic BP in very old patients without frailty.
Key words: arterial hypertension, very old patients, blood pressure, antihypertensive therapy.
