CC BY
21
Клинический случай
ISSN 2313-7347 (print) ISSN 2500-3194 (online)
Clinical case
DOI: 10.17749/2313-7347.2019.13.3.240-244
й ff
К
S
О
а и
4J Рч
й *
й 1н
О <
о a
4J й й 1-н
о и н и
а
4J
в
a
Целесообразность выявления антифосфолипидных антител и генетических мутаций системы гемостаза при неудачах экстракорпорального оплодотворения
В.И. Линников
Немецкий лечебно-диагностический центр Святого Павла; Украина, 65023 Одесса, ул. Новосельского, д. 68/2
Для контактов: Валерий Иванович Линников, е-таН: linnikovsyava@gmail.com
Резюме
Описана прегравидарная подготовка пациентки перед повторной попыткой экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) после четырех неудачных. Учитывая отягощенный персональный и семейный анамнез, у пациентки было проведено изучение системы гемостаза, включая исследование на генетические мутации. Выявлены высокий титр антифосфолипидных антител различного спектра и мультигенные мутации тромбофилической направленности. Для коррекции приобретенной и мультигенной тромбофилии была проведена витаминно-антиоксидантная и иммунная терапия внутривенными иммуноглобулинами, а также гирудотерапия. После наступления беременности на протяжении всей гестации проводилась антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами, антиагрегантная, антиоксидантная терапия под динамичным контролем маркеров тромбофилии - уровней Д-димера, комплекса тромбин-антитромбин и агрегационной функции тромбоцитов. Беременность успешно завершилась родами в 39 недель.
Ключевые слова: антифофолипидные антитела, приобретенная и генетическая тромбофилия, неудачи экстракорпорального оплодотворения, иммунная терапия, гирудотерапия
Статья поступила: 20.05.2019; в доработанном виде: 05.06.2019; принята к печати: 05.08.2019. Конфликт интересов
Автор заявляет об отсутствии необходимости раскрытия финансовой поддержки или конфликта интересов в отношении данной публикации.
Для цитирования: Линников В.И. Целесообразность выявления антифосфолипидных антител и генетических мутаций системы гемостаза при неудачах экстракорпорального оплодотворения. Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2019;13(3):240-244. РО!: 10.17749/2313-7347.2019.13.3.240-244.
ф
о ф
т ф
0 ^
ш к
S
1
го ш о со
_й ц
о с
о
о
0
т
ГО '
1 .
со го
I
ф
с
ф
X
W
го
го о
го
I
го т
го
^
о
го ц
.Q
ю
го
к
о ф
ш
£ Ü
? CD
i -&
ГО х
qs
К Ц
Ф J
о ш т
Ш
Significance of detecting antiphospholipid antibodies and genetic mutations of hemostasis for in vitro fertilization
Valery I. Linnikov
Saint Paul German Medical and Diagnostic Center; 68/2 Novoselskogo St., Odessa 65023, Ukraine Corresponding author: Valery I. Linnikov, s-mail: linnikovsyava@gmail.com
Abstract
A case of pregravid preparation is described for an in vitro fertilization (IVF) attempt in a woman after four previous IVF failures. Considering her personal and family aggravated medical history, including the family anamnesis, the patient underwent a hemostasis examination including a test for genetic mutations. A high titer of antiphospholipid antibodies of various types and multigene mutations associated with thrombophilia were found. For the treatment of acquired and inherited thrombophilia, vitamin-antioxidant and intravenous immunoglobulin therapy was initiated as well as a course of hirudotherapy. After starting of pregnancy throughout the gestation period, anticoagulant therapy by low molecular weight heparins, antiplatelet, and antioxidant therapy was carried out; in parallel, D-dimer, thrombin-antithrombin and platelet aggregation markers of thrombophilia were monitored. Pregnancy successfully ended by childbirth at 39 weeks.
Key words: antiphospholipid antibodies, acquired and genetic thrombophilia, in vitro fertilization failure, immune therapy, hirudotherapy
Received: 20.05.2019; in the revised form: 05.06.2019; accepted: 05.08.2019. Conflict of interests
The author declares he has nothing to disclose regarding the funding or conflict of interests with respect to this manuscript.
For citation: Linnikov V.I. Significance of detecting antiphospholipid antibodies and genetic mutations of hemostasis for in vitro fertilization. Akusherstvo, Ginekologia i Reprodukcia = Obstetrics, Gynecology and Reproduction. 2019;13(3):240-244. (In Russ.). DOI: 10.17749/2313-7347.2019.13.3.240-244.
a4
СЯ rift
О сл
G
У
n
ft 0
0
I—'
0 g
41 a
n a
R
ft p
n
о
a
u
0
cK
м •
О
n
Введение / Х^гоб-исйоп
При зачатии и беременности на процесс имплантации, инвазии трофобласта и плацентации неблагоприятное влияние оказывают антифосфолипидные антитела (АФА). Важнейшей причиной неудач экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) является антифосфо-липидный синдром (АФС) и, как следствие, приобретенная тромбофилия. По данным А.Д. Макацария и соавт., АФА выявляются у 35 % пациенток с бесплодием и неудачными ЭКО в анамнезе, а тромбофилии (приобретенные + генетические) у таких пациентов достигают 80 % и выше [1, 2].
АФА практически влияют на каждый этап развития плода, особенно на инвазию и имплантацию бластоци-сты, так как замедляют дифференцировку цитотрофо-бласта в синцитиотрофобласт, и их наличие в сыворотке крови у женщины можно связать с неблагоприятными исходами беременности [3]. АФА повышают уровень ингибитора активатора плазминогена-1 (РА1-1) и тканевого фактора, что приводит к снижению секреции активаторов плазминогена и эндотелина-1. При
этом необходимо отметить, что АФА в сочетании с белками-кофакторами (Р2-гликопротеин 1, аннексин V и др.) повреждают эндотелиальные мембраны, вызывая эндотелиопатию и, нарушая фибринолитическое звено системы гемостаза, вызывают тромбофили-ческое состояние [4].
АФС является системным аутоиммунным заболеванием. В настоящее время не существует единой терапевтической тактики по отношению к иммунотерапии АФС.
Значительный интерес исследователи проявляют к иммуномодуляции препаратами иммуноглобулинов [5]. Мы в своей практике применяем пассивную иммунотерапию при помощи внутривенного введения иммуноглобулинов (ВВИГ) [6]. Различные исследования указывают на способность Т-клеток (Тгед) ингиби-ровать цитотоксическую активность CD8+ Т-лимфоци-тов и 1\1К-клеток. Это дает возможность рассматривать Тгед в качестве основных претендентов на роль клеток, управляющих иммунным равновесием в системе «мать-плод» [7].
При подготовке пациенток с тромбофилиями к ЭКО А.Д. Макацария и соавт. рекомендуют проводить превентивную гирудотерапию в фертильном цикле с дальнейшей терапией тромбофилии наиболее эффективными прямыми антикоагулянтами - низкомолекулярными гепаринами (НМГ) [8].
Клинический случай / Clinical case
Пациентка К., 37 лет, обратилась с жалобами на бесплодие и 4 неудачные попытки ЭКО в нескольких репродуктивных клиниках. В двух попытках ЭКО беременность прерывалась на 2-й и 3-й неделях после переноса эмбриона.
Гинекологический анамнез
Менархе с 14 лет, менструации регулярные, безболезненные. В замужестве отмечала иногда задержку месячных до 8-10 дней с последующей обильной менструацией.
Соматически здорова. В браке 15 лет. Отмечает неоднократные, по 2-3 раза в год рецидивы герпеса. Анализ на TORCH-инфекции выявил вирус герпеса тип II и цитомегаловирус с высокими уровнями антител IgG/IgM.
Семейный анамнез
Отец дважды перенес инфаркт миокарда в возрасте 45 и 47 лет; у матери в возрасте 47 лет - ишемический инсульт головного мозга.
Лабораторная диагностика
Гемостазиограмма: фибриноген - 4,6 г/л; активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) -27 с; протромбиновый индекс (ПТИ) - 132; тромбоциты
- 120 х 109/л; агрегационная активность тромбоцитов при индукции АДФ - 96 %, при индукции ристомицином
- 92% (норма - 30-55 %); содержание Д-димера -0,3 мкг/мл (норма < 0,5 мкг/мл), гомоцистеина -18,5 мкмоль/л (норма < 7 мкмоль/л). Выявлен волча-ночный антикоагулянт (ВА). Скрининг на АФА: антитела к кардиолипину (IgG/IgM) - 18 Ед/мл (норма < 10 Ед/мл); антитела к белковым кофакторам: ßj-гликопротеину I (IgG/IgM) - 42,9 Ед/мл (норма < 5 Ед/мл); к аннексину V (IgG/IgM) - 28,09 ME/мл (норма < 5 МЕ/мл) .
Пациентка обследована на генетические формы тромбофилии. Обнаружена гетерозиготная мутация в генах FV (Leiden), MТHFR С677Т; гомозигота 675 4G/4G гена PAI-1 с уровнем PAI-1 85,5 нг/мл (норма - 7-40 нг/мл), гетерозигота 455 G/A гена фибриногена.
Клинический диагноз
Сочетанная приобретенная (АФС) и мультигенная тромбофилия, гипергомоцистеинемия, бесплодие I (повторные неудачи ЭКО в анамнезе).
Тактика ведения
Пациентке были даны рекомендации не вступать в протокол ЭКО в связи с высокими титрами маркеров тромбофилии и уровней АФА.
В целях коррекции системы гемостаза проведена иммунотерапия ВВИГ: 200 мл (5 % раствор октагама, 25 мл) внутривенно капельно 1 раз в неделю 3 нед подряд с одновременным приемом фолиевой кислоты (5 мг/сут), комбинированного препарата фолиевой кислоты (400 мкг) и цианокобаламина (2 мкг), витамина Е, антиоксидантов, комбинированного препарата ацетилсалициловой кислоты (150 мг) и магния гидрок-сида (30,39 мг). Через 1 мес назначено 15 сеансов гирудотерапии. После 12-го сеанса пациентка отметила задержку менструации. Тестами уровня хориони-ческого гонадотропина человека установлена спонтанная беременность раннего срока. Гирудотерапия отменена, назначена антикоагулянтная (НМГ), антиаг-регантная и антиоксидантная терапия: эноксапарин натрия по 0,6 мл 1 раз в сутки, комбинация ацетилсалициловой кислоты (150 мг) и магния гидроксида (30,39 мг), микронизированный прогестерон (200 мг) интравагинально 2 раза в сутки, комбинация фолие-вой кислоты (400 мкг) и цианокобаламина (2 мкг), витамин Е, органические соли магния в комбинации с витамином B6, омега-3-жирные кислоты.
В конце I триместра по данным повышения маркеров тромбофилии - Д-димера и комплекса тромбин-антитромбин (1,1 мкг/мл и 5,2 мкг/мл, соответственно) доза эноксапарина натрия была увеличена до 1 мл (0,4 мл утром и 0,6 мл вечером). Ввиду усиления агрегации тромбоцитов антиагрегационная терапия была дополнена приемом дипиридамола по 25 мг 2 раза в сутки. Дальнейший мониторинг гестации прогресси-рование тромбофилии не выявил.
В сроке 39 нед беременности произошло дородовое излитие околоплодных вод при незрелой шейке матки. Произведено кесарево сечение. Извлечен мальчик массой 3450 г, рост - 49 см, по шкале Апгар - 8/8 баллов.
В послеродовом периоде антикоагулянтная терапия была продолжена в течение 1 мес - 0,4 мл эноксапа-рина натрия 1 раз в сутки.
Обсуждение / Discussion
Значимым анамнестическим фактором, могущим указать на наличие у нашей пациентки АФА и приобретенных факторов тромбофилии, могли явиться частые эпизоды рецидивов герпеса с высоким уровнем антител IgG/IgM. По данным многих исследователей, у пациентов с герпетической инфекцией в 45-50 % случаев развивается АФС [9-11]. На вероятность наличия генетических мутаций у пациентки указывал отягощенный тромбогенный анамнез ее родителей, что и было выявлено у К. при глубоком исследовании системы гемостаза. Оптимизма получить желаемый результат доставляла и информация из анамнеза о том, что у женщины наблюдались периодические задержки, а затем обильные месячные, которые можно трактовать как эмбриональные потери. Неудачу ЭКО, когда был перенос криоэмбриона после годовой паузы протокола гиперстимуляции овуляции
к ц
ф
о ф т
Œ Ф
0 ^
m
к s
1
го m о со
_й ц
о с
о
о
0
т
ГО '
1 .
со го
I
ф
Œ
С
ф
X
W
го
го о
го
I
го т
го
^
о
го ц
-Û
ю
го
к s
о
Œ ф
m
s ü
га О
i -& ГО х
qs
и диагностирована нидация эмбриона с последующим прерыванием, можно трактовать как неготовность эндометрия к полноценной нидации эмбриона в связи с разрушением аннексинового щита высоким уровнем АФА к аннексину V. Разрушение аннексина V на апикальной поверхности трофобласта является причиной тромбозов и репродуктивных потерь.
Патогенез репродуктивных потерь вследствие АФС можно связывать и с нетромботическими проявлениями АФА, так как усиливается адгезивность предим-плантационного эмбриона, нарушается развитие синцития, а также глубина инвазии трофобласта. Подавляется синтез хорионического гонадотропина, при этом возникает недостаточный уровень плацентарного прогестерона, который несет ответственность за сохранение беременности.
Эти механизмы также раскрывают суть неудач при оплодотворении и пересадке эмбриона у женщин с АФА [2].
В нашем случае ситуация усугублялась еще и тем, что у пациентки имелся полиформизм в фибриноли-тическом звене гемостаза - гомозиготная мутация РА1-1 с высоким уровнем ингибитора (82,9 нг/мл). Тем самым эндогенный фибринолитик плазминоген был значительно блокирован при переходе в активную форму - плазмин, что усугубляло тромбофилическое состояние. В результате гипофибринолиза нарушалось внедрение бластоцисты на необходимую глубину и определяло неудачный результат ЭКО.
Фермент гирудин, находящийся в слюне пиявок, помимо более 100 биологически активных веществ, имеет огромную фибринолитическую активность, сохраняющуюся в организме несколько месяцев, эффективен при дефиците эндогенных фибринолити-ков и подавленном фибринолизе.
Гипергомоцистеинемия рассматривается сейчас как одна из форм приобретенной тромбофилии. Эндоте-лиопатия, возникающая при высоких уровнях гомоци-стеина, приводит к активации коагуляции, нарушается также процесс фибринолиза.
Фолиевая кислота занимает главное место в лечении гипергомоцистеинемии в комплексе с кофакторами реметилирования гомоцистеина - витаминов В6 и В12. Прием фолиевой кислоты в количестве 400-500 мкг/сут до и во время беременности нормализует уровень гомоцистеина, снижает частоту развития дефекта нервной трубки, аномалий эмбриогенеза мозга и других опасных аномалий у плода.
Таким образом, персональный подход, особенно в результате повторных неудач ЭКО, с возможным обнаружением причин, вызванных приобретенной и/или генетической тромбофилией, а также избирательная терапия могут приводить к значительному улучшению результатов программ ЭКО.
Заключение / Conclusion
Выявление АФА, приобретенной и генетической тромбофилии информирует репродуктолога о нецелесообразности проведения ЭКО без превентивной коррекции системы гемостаза.
Иммунная терапия ВВИГ эффективна при высоких уровнях АФА, а гирудотерапия - при подготовке к беременности у пациенток с мутацией гена PAI-1 и высоким уровнем ингибитора.
Прямой антикоагулянт низкомолекулярный гепарин является базовым препаратом при терапии тром-бофилии на протяжении всей гестации и в послеродовом периоде для профилактики тромботических осложнений.
ц
ф
о ф т
Œ Ф
О ь
ся
rift
О ся
G
y
n
ft о о
I—'
о g
41 a
n a
R
et
P
n 0 a u 0 cK m •
О
n
Литература:
1. Макацария А.Д., Акиньшина С.В., Бицадзе В.О. и др. Тромбофилия и тромбоэмболические осложнения, связанные с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. Акушерство, гинекология и репродукция. 2014;8(2):89-96.
2. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Хизроева Д.Х. и др. Патогенетическое значение антифосфолипидных антител. Практическая медицина. 2012;(5):9-21.
3. Simone N., Meroni P.L., de Papa N. et al. Antiphospholipid antibodies affect trophoblast gonadotropin secretion and invasiveness by binding directly and through adhered p2-glycoprotein I.
Arthritis Rheum. 2000;43(1):140-50. DOI: 10.1002/1529-0131 (200001)43:1<140::AID-ANR18>3.0.CO;2-P.
4. Franklin R.D., Kutten W.H. Antiphospholipid antibodies (APA) and recurrent pregnancy loss: treating a unique APA positive population. Hum Reprod. 2002;17(11):2981-5. DOI: 10.1093/humrep/17.11.2981.
5. Carp H.J., Sapir T., Shoenfeld Y. Intravenous immunoglobulin and recurrent pregnancy loss. Clin Rev Allergy Immunol. 2005;29(3):327-32.D0I: 10.1385/CRIAI:29:3:327.
6. Линников В.И. Клинико-лабораторные показатели беременных с антифосфолипидным синдромом при комплексной терапии с
применением внутривенного иммуноглобулина. Акушерство, гинекология и репродукция. 2015;9(3):11-6. DOI: 10.17749/2070-4968.2015.9.3.011-016.
7. Chen M.L., Sapir R.M., Porter T.F. Regulatory T-cells suppress tumorspecific CD8 T-cell cytotoxicity through TGF-beta signals in vivo. Proc Natl Acad Sci USA. 2005;102(2):419-24.
DOI: 10.1073/pnas.0408197102.
8. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Баймурадова С.М. и др. Антифосфолипидный синдром - иммунная тромбофилия в акушерстве и гинекологии. Под ред. А.Д. Макацария.
М.: Триада-Х, 2007. 456 с.
9. Долгушина Н.В. Ведение беременности и родов у больных генитальным герпесом и антифосфолипидным синдромом: Автореф. дис. канд. мед. наук. М, 2000. 25 с.
10. Prober C.G. Epidemiology and transmission of herpes simplex virus in pregnancy and the neonate. Herpes. 1995;2(1):13-5.
11. Линников В.И. Диагностика, принципы лечения и профилактики тромбофилических состояний, обусловленных первичным антифосфолипидным синдромом у беременных, рожениц и родильниц: Автореф. дис. докт. мед. наук. Одесса, 2006. 36 с.
References:
1. Makatsariya A.D., Akinshina S.V., Bitsadze V.O. et al. Thrombophilia and thromboembolic complications associated with use of assistive reproductive technologies. [Trombofiliya i tromboembolicheskie oslozhneniya, svyazannye s ispol'zovaniem vspomogatel'nyh reproduktivnyh tekhnologij]. Akusherstvo, ginekologiya i reprodukciya. 2014;8(2):89-96. (In Russ.).
2. Makatsariya A.D., Bitsadze V.O., Khizroeva D.Kh. et al. Pathogenetic significance of antiphospholipid antibodies. [Patogeneticheskoe znachenie antifosfolipidnyh antitel]. Prakticheskaya medicina. 2012;(5):9-21. (In Russ.).
3. Simone N., Meroni P.L., de Papa N. et al. Antiphospholipid antibodies affect trophoblast gonadotropin secretion and invasiveness by binding directly and through adhered ß2-glycoprotein I.
Arthritis Rheum. 2000;43(1):140-50. DOI: 10.1002/1529-0131 (200001)43:1<140::AID-ANR18>3.0.CO;2-P.
4. Franklin R.D., Kutten W.H. Antiphospholipid antibodies (APA) and recurrent pregnancy loss: treating a unique APA positive population. Hum Reprod. 2002;17(11):2981-5. DOI: 10.1093/humrep/17.11.2981.
5. Carp H.J., Sapir T., Shoenfeld Y. Intravenous immunoglobulin and recurrent pregnancy loss. Clin Rev Allergy Immunol. 2005;29(3):327-32. DOI: 10.1385/CRIAI:29:3:327.
6. Linnikov V.I. Clinical and laboratory indicators of pregnant women with antiphospholipid syndrome in complex therapy with using of intravenous immunoglobulin. [Kliniko-laboratornye pokazateli beremennyh s antifosfolipidnym sindromom pri kompleksnoj terapii s primeneniem vnutrivennogo immunoglobulina].
Akusherstvo, ginekologiya i reprodukciya. 2015;9(3):11-6. (In Russ.). DOI: 10.17749/2070-4968.2015.9.3.011-016.
7. Chen M.L., Sapir R.M., Porter T.F. Regulatory T-cells suppress tumorspecific CD8 T-cell cytotoxicity through TGF-beta signals in vivo. Proc Natl Acad Sci USA. 2005;102(2):419-24.
DOI: 10.1073/pnas.0408197102.
8. Makatsariya A.D., Bitsadze V.O., Baimuradova S.M. et al. Antiphospholipid syndrome - immune thrombophilia
in obstetrics and gynecology. Ed. A.D. Makatsaria. [Antifosfolipidnyj sindrom - immunnaya trombofiliya v akusherstve i ginekologii. Pod red. A.D. Makacariya]. Moskva: Triada-X, 2007. 456 s. (In Russ.).
9. Dolgushina N.V. Management of pregnancy and childbirth in patients with genital herpes and antiphospholipid syndrome. [Vedenie beremennosti rodov u bol'nyh genital'nym gerpesom i antifosfolipidnym sindromom]. Avtoref. dis. kand. med. nauk. Moskva, 2000. 25 s. (In Russ.).
10. Prober C.G. Epidemiology and transmission of herpes simplex virus in pregnancy and the neonate. Herpes. 1995;2(1):13-5.
11. Linnikov V.I. Diagnosis, principles of treatment and prevention of thrombophilic conditions caused by the primary antiphospholipid syndrome in pregnant women, parturient women and puerperas. [Diagnostika, principy lecheniya i profilaktiki trombofilicheskih sostoyanij, obuslovlennyh pervichnym antifosfolipidnym sindromom u beremennyh, rozhenic i rodil'nic]. Avtoref. dis. dokt. med. nauk. Odessa, 2006. 36 s. (In Russ.).
Сведения об авторе:
Линников Валерий Иванович - д.м.н., профессор, Немецкий лечебно-диагностический центр Святого Павла, Одесса, Украина. E-mail: linnikovsyava@gmail.com. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6877-2777.
к ц
ф
О Ф
т ф
0 ^
ш к
S
1
го ш о п
_й ц
о с
о -s ;
К т
Ü i
0
|р i го *
X
п
ГО с
5 í
Ф с Ü [
1 5 ■ Ú
з с
W
"i- ^ ^ ю
CT
О О)
About the author:
Valery I. Linnikov - MD, PhD, Professor, Saint Paul German Medical and Diagnostic Center, Odessa, Ukraine. E-mail: linnikovsyava@ gmail.com. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6877-2777.
ro
ro о
ro
X
ro
T
ro о ro
_Q
Ю
ro
к s
0
Ф m
1
i— ф
X
к ro
x ' ro d:
