CC BY
116
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
Borukaeva I.Kh. Pathophysiological Rationale for the Use of Interval Hypoxic Training and Enteral Oxygen Therapy in Bronchial Asthma: Diss. Vladikavkaz; 2011. (in Russian)
Agapitova L.E. The use of oxygen cocktail - available method of oxygen therapy. Kurortnye vedomosti. 2006; 2: 35. (in Russian) Agapitov A.E. Rationale and use of tnteral oxygenation as a method of primary medical prevention of major non-communicable disease. In: Topical Issues Development of Preventive Medicine and Formation of a Healthy Way of Life: Collection of Scientific Articles. [Obosnovanie i primenenie ehnteral'noj oksigenoterapii kak metoda pervichnoj medicinskoj profilak-tiki osnovnyh neinfekcionnyh zabolevanij: Aktual'nye voprosy razvitiya profilakticheskoj mediciny i formirovaniya zdorovogo obraza zhizni: sb. nauch. st. pod red. A.E. Agapitova]. Ircutsk: RIO ISIID; 2010. (in Russian) What is oxygen cocktail. Available at: http://chudetstvo.ru/stati/krasota-i-zdorove/12560-dlya-chego-nuzhen-kislorodnyj-koktejl.html (in Russian) Use and preparation of oxygen cocktail. A healthy life. Available at: http://neoglavnom.com/na-zdorovje/polza-i-prigotovlenie-kislorodno-go-kokteylya (in Russian)
Gajton A.K., Dzh Je. Holl. Medical physiology edited by V.I. Kobrina [Medicinskaya fiziologiya per. s angl.; pod red. V.I. Kobrina]. Moscow: Logosfera; 2008. (in Russian)
Kulik V.P., Shalygina N.B. The morphology of the small intestine. In.: A.M. Ugoleva. Physiology of absorption [Morfologiya tonkoj kishki: Fiziologiya vsasyvaniya: pod red. A.M. Ugoleva]: Leningrad: Nauka; 1977. (in Russian)
Yamada T. Textbook of Gastroenterology. 2nd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott; 1995.
Cremer B. Intestinal Structure in relation to absorption. In: Biomembranes / Ed. D.H. Smyth. London; New York: Plenum Press; 1974. 1-42. Parson D.S. Introductory remarks on the border. In: Brush Border Membranes / Eds R. Porter, G.M. Collins. London; Pitman; 1983: 3-11. Agadzhanyan N.A., Tel' L.Z., Tsirkin V.I., Chesnokova S.A. Human Physiology: Textbook (Course of lectures) [Fiziologiya cheloveka: uchebnik (kurs lekcij)]. 2nd ed. St. Petersburg: SOTIS; 2000. (in Russian) Buturova L.I. Syndrome of excessive gas formation in the intestine: clinical importance and principles of therapy. Trudnyy patsient. 2005; 6: Available at: http://www.t-pacient.ru/archive/n6-2005/n6-2005_32. htm (in Russian)
Lembo T., Naliboff B., Munakata J. et al. Symptoms and visceral perep-tion in patients with pain-predominant irritable bowel syndrome. Am. J. Gastroenterol. 1999; 94(5): 1320-6.
Flatulence. Wikipedia (the Free Encyclopedia). Available at: http:// ru.wikipedia.org/wiki (in Russian)
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
Vasilenko V.V. Gases in the digestive tract. Available at: http://www. doktor.ru/txt/51057/ (in Russian)
Stocker R., Burgi U. Nutrition in the critically ill: Facts and controversies. Critical Care International. 1999; 9(6): 10-4. Pankov S.S., Eygeles A.M., Smurova T.G. et al. Oxygenation of intestinal transplant the microemulsion of oxygen. In: [Giperbaricheskaya oksigenatsiya]. Moscow; 1983: 190-2. (in Russian) Shemyakina V.V. The regulatory mechanism of oxygen transport of glucose in the small intestine of the rat. Fiziologicheskiy zhurnal SSSR. 1991; 77(7): 95-8. (in Russian)
Saizman A., Strong K.E., Wang H. et al. Intraluminal «balloonless" air-tonometry: a new method for determination of gastrointestinal mucosal carbon dioxide tension. Crit. Care Med. 1994; 22(1): 126-34. Schiffer E.R., Schwieger I.M., Gosteli P. et al. Systemic and splanchnic oxygen supply-demand relationship with fenoldopam, dopamine and noradrenaline in sheep. Eur. J. Pharmacol. 1995; 286(1): 49-60. Mangiante G., Marini F., Acerbi A. et al. Postoperative ischemic ile-ocolitis in the elderly. Suggested therapy with intraluminal administration of oxygen and glutamine. Chir. Ital. 1994; 46(6): 80-5. Gagarin V. V., Timofeev V.N. et al. The use of intestinal lavage, enteral oxygenation and hemosorption in the treatment of acute disturbance of mesen-teric blood flow. Klinicheskaya khirurgiya. 1984; 2: 41. (in Russian) Ugolev A.M. The Theory of Adequate Nutrition and Tropologia. [Teoriya adekvatnogo pitaniya i tropologia]. Leningrad: Nauka; 1991. (in Russian) Maev I.V., Samsonov A.A. Disease of the Duodenum. [Bolezni dvenad-catiperstnoj kishki]. Moscow: MEDpress-inform; 2005. (in Russian) Mazurok V., Belikov V., Slivin O. Non-lung oxygenation: revising the old idea. Eur. J. Anaesthesiol. 2013; 30 (Suppl. 51): 80-1. Mazurok V.A., Belikov V.L., Slivin O.A., Lobach S.M. Extrapulmonary oxygenation modern look at old ideas. Vestnik Severo-Zapadnogo Gosudarstvennogo Medicinskogo Universiteta im. I.I. Mechnikova. 2013; 5(3): 119-27. (in Russian)
Belikov V.L., Mazurok V.A., Slivin O.A., Lobach S.M., Saturnov A.S., Pchel'nikov A.A., Zavoyskikh E.V. To the question of intestinal oxygenation. Vestnik intensivnoy terapii. 2014; 5: 66-9. (in Russian) Mazurok V.A., Belikov V.L., Slivin O.A., Lobach S.M. Opportunities to improve systemic oxygenation through enteral oxygen therapy. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2014; 59 (5): 21-6. (in Russian) Belikov V.L., Zavoyskikh E.V., Mazurok V.A., Pchel'nikov A.A., Saturnov A.V., Slivin O.A. et al. Enteral oxygenotherapy in complex treatment of anaerobic septic shock in postpartum woman. Anestezi-ologiya i reanimatologiya. 2014; 59(5): 74-7. (in Russian)
Received. Поступила 08.06.15
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 617-001-06-085.38
Конкаев А.К., Гурбанова Э.И., Мынбаева З.Н.
ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ
АО Медицинский университет Астана, г. Астана, отделение анестезиологии и реанимации; РГП на ПХВ НИИ травматологии и ортопедии, г.Астана, 010000, Республика Казахстан,
г. Астана
Материал и методы. Обследовано 78 пациентов с тяжелой сочетанной травмой, у которых оценивали тяжесть травмы, волюметрический мониторинг гемодинамики методом Р1ССО, на основании чего проводилась коррекция объема инфузионной терапии, длительности респираторной поддержки, частоты развития осложнений, летальность. Ретроспективную группу сравнения составили 50 пациентов с тяжелой сочетанной травмой, находившихся на лечении в отделении анестезиологии и реанимации НИИ травматологии и ортопедии в 2009-2011 гг. Результаты и их обсуждение. Целенаправленная инфузионная терапии под контролем мониторинга Р1ССО при тяжелой сочетанной травме позволила увеличить объем инфузионных сред на 2-е и 3-и сутки посттравматического периода на 45 и 24% соответственно (р < 0,05). При этом респираторных осложнений, связанных с увеличением объема переливаемых растворов в основной группе пациентов, не зарегистрировано. При одинаковых тяжести травмы и исходного состояния целенаправленная инфузионная терапия являлась одним из факторов, позволивших снизить летальность у пациентов основной группы в 2,1 раза. При включении в схему инфузионно-трансфузионной терапии гидроксиэтилкрахмалов (6% ГЭК 200/0,5) у пациентов наблюдались более высокие показатели транзиторной азотемии.
Ключевые слова: сочетанная травма; гемодинамика; мониторинг; инфузионная терапия. Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60(6): 21-24.
GOAL-DIRECTED FLUID THERAPY IN SEVERE CONCOMITANT TRAUMA
1Konkaev A.K., 2Gurbanova E.I., 2Mynbaeva Z.N.
'Astana Medical University, Astana, Kazakhstan; 2Research institute for traumatology and orthopedy, Astana,
Kazakhstan.
Methods. We examined 78 patients with severe concomitant injury. Were evaluated the severity of the injury and indices of volumetric haemodynamic monitoring by PICCO. The retrospective comparison group consisted of 50 patients with severe concomitant injury who were treated in the ICU of Trauma Institution during 2009-20''.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Results: In patients with severe concomitant injury goal-directed fluid therapy based on PICCO monitoring parameters increasing the volume of infusion on the second and third post-traumatic days by 45% and 24%, respectively (p < 0,05). Infusion-related pulmonary complications in the study group patients were not recorded. Goal-directedfluid therapy was one of the factors that made it possible to reduce patient's mortality 2.1 times on conditions that severity of the injury and the initial state were similar. Colloid (6% HESS 200/0,5) infusion was associated with increases in rate of transient azotemia.
Key words: combined trauma; haemodynamics; monitoring; infusion therapy. Citation: Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 60(6): 21-24. (in Russ.)
Введение. Проблема травматизма в последние годы продолжает оставаться актуальной. По данным ООН, ежегодное число раненых на дорогах мира достигает 10 млн человек, а погибших на месте - 350 тыс. человек. От последствий травм дополнительно умирает более 900 тыс. человек [11]. Особую тревогу вызывает увеличение высокоэнергетических повреждений, в первую очередь от дорожно-транспортных происшествий и падении с высоты. Множественные и сочетанные травмы отличаются особой тяжестью клинических проявлений, сопровождаются значительными нарушениями жизненно важных функций организма, трудностью диагностики и сложностью интенсивной терапии.
По данным Ассоциации анестезиологов Великобритании и Ирландии, травмы выступают ведущей причиной смерти у пациентов в возрасте от 1 года до 44 лет [11]. Геморрагический шок в свою очередь является причиной смерти в 80% случаев в операционной и в 50% - в 1-е сутки после травмы. В рандомизированном клиническом исследовании А. Morse [11], включавшем 795 пациентов с травмами, было показано, что 75% пациентов с тяжелыми травматическими повреждениями составляют лица мужского пола, преимущественно в возрасте от 16 до 20 лет. Также было выявлено, что основными причинами смерти явились сочетанные или множественные повреждения, в основе которых выступали грубые анатомические нарушения, несовместимые с жизнью - травматический шок и острая массивная кровопотеря [1, 10, 11].
Роль кровопотери в структуре патогенеза травматической болезни трудно переоценить, а проблема кровотечений носит экономический, социальный и медицинский характер. Вместе с тем остается нерешенной проблема целенаправленной интенсивной терапии острой массивной кровопотери при тяжелой сочетанной травме. Имеющиеся подходы к интенсивной терапии не во всех случаях учитывают варианты патофизиологических процессов, происходящих в организме не только по причине самого кровотечения, но и в связи с профилем индивидуальной резистентности. Это обусловлено недостаточной изученностью клинических, функциональных и биохимических изменений, характеризующих степень тяжести состояния пациентов, позволяющих оценить адекватность компенсаторного ответа на остро возникший дефицит объема циркулирующей крови недостатком времени, который характерен для медицины критических состояний [3, 4, 8, 14]. Однако идеальной стратегии инфузионно-трансфузионной терапии при сочетанных повреждениях нет, поскольку различные типы травм подразумевают различные объемы и виды инфу-зионных сред [7].
Вместе с тем в работах E.P. Rivers и соавт. [13], S. Coppola и соавт. [7], M.Y. Kyrov и соавт. [9] указывается на то, что целенаправленная интенсивная терапия продемонстрировала повышение эффективности лечения у пациентов с сепсисом, ОРДС, рефрактерным шоком, ожогами, инсультом, при синдроме полиорганной недостаточности. В связи с этим представляло интерес изучение эффективности и безопасности целенаправленной инфузионной терапии при тяжелой соче-танной травме.
Материал и методы. В рамках проводимой на базе Института травматологии и ортопедии научно-технической программы за 2013-2015 гг. было обследовано 78 пациентов с тяжелой соче-
Информация для контакта:
Конкаев Айдос Кабибулатович Correspondence to:
Konkayev Aidos; e-mail: [email protected]
танной травмой. Протокол обследования был одобрен этическим комитетом клиники и все пациенты или их законные представители давали письменное информированное согласие. Тяжесть состояния пациентов при поступлении в отделение интенсивной терапии оценивалась по балльной шкале ВПХ-СП [1], тяжесть повреждения - по балльной шкале ISS [10].
Критериями включения в исследование выступали: диагноз - тяжелая сочетанная травма без превалирования тяжелой черепно-мозговой травмы, возраст 25-65 лет, тяжесть состояния при поступлении по шкале ВПХ-СП 21-30 баллов, тяжесть повреждения при поступлении по шкале ISS 30-42 балла.
Критериями исключения были: крайне тяжелое/критическое состояние больного при поступлении (по шкале ВПХ-СП более 30 баллов), превалирование тяжелой черепно-мозговой травмы с угнетением сознания менее 9 баллов по шкале ком Глазго, возраст менее 25 и старше 65 лет, наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, беременности.
Исследование было разделено на два этапа: на 1-м этапе оценивали тяжесть травмы, волюметрический мониторинг гемодинамики методом транспульмональной термодилюции и анализ пульсовой волны (PICCO) у 55 пациентов (1-я группа). Ретроспективную группу сравнения составили 50 пациентов с тяжелой сочетанной травмой (2-я группа), находившихся на лечении в отделении анестезиологии и реанимации НИИ травматологии и ортопедии за период 2009-2011 гг.
Измерение показателей волемического статуса проводили по методике транспульмональной термодилюции, реализованной в мониторе Infinity Delta с модулем PICCO (Draeger, Германия). Изучение параметров выполнялось 3 раза в сутки, затем на основании алгоритма принятия решения при волюметрическом мониторинге корректировали инфузионно-трансфузионную терапию или кардиотоническую поддержку до достижения целевых показателей индексов внутригрудного объема крови (ИВГОК) и внесосудистой воды легких (ИВСВЛ), а также значение внесосу-дистой воды легких - ВСВЛ [2]. Оценивали длительность респираторной поддержки, частоту развития осложнений (ОРДС, ОПН, транзиторная азотемия), летальность.
На 2-м этапе проводилась сравнительная оценка влияния качественного состава инфузионных сред на течение травматической болезни. Для этого дополнительно изучали показатели во-лемического статуса по методу PICCO у 23 пациентов с тяжелой сочетанной травмой (по ВПХ-СП 21-30 баллов), которые были разделены на 2 группы. В группе Г (n=13) в состав инфузионной терапии включены сбалансированные кристаллоидные и коллоидные растворы (6% ГЭК 200/0,5), а также компоненты крови. Объем ГЭК не превышал рекомендуемых производителем дозировок. У пациентов группы С (n = 10) в инфузионной программе использовали сбалансированные кристаллоидные растворы и компоненты крови.
Статистическую обработку данных осуществляли с использованием параметрических критериев (метод Стьюдента) в пакете прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., Tulsa, OK, США). Если выборки из переменных подчинялись нормальному закону распределения, то использовали t-критерий Стьюдента, в остальных случаях применяли непараметрические критерии (точ-
Таблица 1
Тяжесть состояния и степень повреждений у пациентов обследуемых групп
Группа ВПХ-СП ISS
баллы
1-я (n = 55) 27,7± 4,2 39,5± 3,7
2-я (n = 50) 24,2 ± 5,3 38,7 ± 4,3
P 0,603 0,888
Таблица 2
Объем инфузионной терапии (в мл) в исследуемых группах
Группа 1-е сутки 2-е сутки 3-и сутки
1-я (n = 55) 2716,1 ± 457,5 1852,4 ± 238,9 1673,2 ± 171,4
2-я (n = 50) 2762,5 ± 474,9 1270,3 ± 167,1 1342,9 ± 109,7
р 0,614 0,002 0,048
Таблица 4 Показатели волюметрического мониторинга на 3-и сутки после травмы
ный метод Фишера). Различия считали достоверными при вероятности р < 0,05, результаты представлены в виде М ± S, где S - среднее квадратическое отклонение [5].
Результаты исследования и их обсуждение. При анализе клинических данных выявлено, что состояние пациентов в исследуемых группах по шкале ВПХ-СП и степени повреждений (ISS) соответствовало тяжелому и было сопоставимым у пациентов обеих групп (табл. 1). Указанные значения по шкале ВПХ-СП были ассоциированы с летальностью до 38 % и частотой осложнений до 66 % [1].
Шоковый индекс у пациентов 1-й группы равнялся 1,4 ± 0,1 балла и существенно не отличался от такового во 2-й (1,3 ± 0,1 балла; р = 0,482). При сравнении параметров инфузионной терапии выявлено, что у пациентов в основной группе объем перелитой жидкости на 2-е и 3-и сутки после травмы достоверно больше, нежели в группе сравнения (табл. 2).
Так, в 1-й группе объем перелитой жидкости на 2-е сутки в 1,5 раза превышал аналогичный показатель у пациентов 2-й группы (р = 0,002). Сходная картина наблюдалась при сравнении инфузионной терапии на 3-и сутки пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии, когда превышение данного показателя в обследуемой группе достигало 1,3 раза (р = 0,048). Достоверная разница в данной ситуации, вероятно, была обусловлена ранее имевшим место «эмпирическим» рестриктивным подходом к ограничению объемов переливаемых растворов во избежание риска гипергидратации поврежденной ткани легкого и/или головного мозга, отмечавшимся в большинстве случаев. Расширение инфузионной программы в группе пациентов с волюметрическим мониторингом было целенаправленным и обосновывалось результатами обследования, в частности величинами параметров ВГОК и ИВСВЛ, как показателей жидкостной нагрузки малого круга кровообращения. Так, у пациентов исследуемой группы ИВГОК равнялся 970,4 ± 116,1 мл/м2, показатель ВСВЛ составлял 663,2 ± 145,1 мл/кг, а ИВСВЛ - 7,5 ± 1,2 мл/кг, что согласно алгоритма принятия решения [2] требовало увеличения объема переливаемых растворов. Вместе с тем необходимо заметить, что продолжительность респираторной поддержки у пациентов в 1-й группе была несколько меньше, нежели во 2-й (7,7 ± 1,4 сут против 9,7 ± 1,6 сут; р = 0,347).
Применение расширенной инфузионной программы в основной группе не приводило к увеличенной трансфузии компонентов крови, что подтверждалось отсутствием значимых различий по количеству перелитых доз эритроцитсодержащих сред (1,9 ± 0,6 дозы против 2,1 ± 0,8 дозы соответственно; р = 0,840).
Анализ данных позволил обнаружить значительное (более чем в 2 раза) снижение уровня летальности пациентов в группе с целенаправленной инфузионной терапией по сравнению с пациентами, получавшими традиционное лечение. Так, в 1-й группе процент летальных исходов составил 9,5, в то время как в контрольной группе - 20 (р < 0,05). Следует отметить, что если в основной группе причиной смерти были вторичные осложнения с пиком летальности на 17-е сутки, то в группе сравнения на первый план выходили первичные нарушения
Таблица 3
Объем инфузионной терапии (в мл) в исследуемых группах
Группа 1-е сутки 2-е сутки 3-и сутки
Г(n = 13) 3736,4 ± 241,5 1798,5 ± 284,9 1608,2 ± 233,8
С (n = 10) 3626,3 ± 289,8 1730,7 ± 276,8 1586,6 ± 143,9
р 0,332 0,572 0,797
Группа ВСВЛ, мл/кг ИВСВЛ, мл/кг ИВГОК, мл/м2
Г (n = 13) 622,2 ± 106,9 9,2 ± 1,7 985,5 ± 86,8
С(n = 10) 1103,4 ± 165,3 12,5 ± 1,9 930,7 ± 47,3
р 0,019 0,050 0,629
гемодинамики с максимумом летальных исходов на 4-и сутки. Среди вторичных осложнений в основной группе превалировали явления сепсиса (в 1-й группе у 60% пациентов, во 2-й не отмечалось, рТМФ = 0,069), в контрольной - чаще развивалась ОПН (у 40% пациентов, в основной группе не регистрировали, рТМФ = 0,530).
С учетом имеющихся разногласий в зарубежной литературе по поводу применения ГЭК при интенсивной терапии острой кровопотери [6,12], а также принимая во внимание длительность циркуляции кристаллоидных и коллоидных растворов в кровеносном русле, был проведен сравнительный анализ различных схем инфузионной терапии у пациентов с тяжелой сочетанной травмой. Как уже было сказано выше, для этого пациенты были разделены на 2 группы.
В группе Г (п = 13) инфузионную терапию в 1-е сутки после травмы проводили с применением ГЭК (6% ГЭК 200/0,5) в объеме 919,0 ± 259,4 мл (24% от общего количества), растворов кристаллоидов - 1891,0 ± 677,8 мл (50%), СЗП -641,1 ± 136,1 мл (18%), эритроцитной массы - 324,3 ± 84,2 мл (8%). В последующем, на 2-е сутки объем инфузии 6 % ГЭК составил 438,5 ± 138,7 мл (24% от всей инфузии), кристаллоидов -898,5 ± 391,1 мл (49%), СЗП - 322,9 ± 86,5 мл (17%), эритроцитной массы - 163,3 ± 73,5 мл (8%). К 3-м суткам наблюдения объем коллоидных растворов составлял 354,6 ± 60,8 мл (21%), кристаллоидов - 982,3 ± 229,1 мл (61%), СЗП - 204,3 ± 83,9 мл (12%), эритроцитной массы - 110,0 ± 67,8 мл (6%).
У пациентов группы С (п = 10) инфузионная программа в 1-е сутки после получения травмы включала растворы кристаллоидов - 2682,0 ± 371,4 мл (72%), СЗП - 662,9 ± 128,9 мл (19%), эритроцитную массу - 360,5 ± 147,1 мл (9%). В последующие 48 ч посттравматического периода объем инфузии кристаллоидов в среднем составлял 1345,5 ± 376,8 мл (76%), СЗП - 292,5 ± 106,6 мл (16%), эритроцитной массы - 144,4 ± 78,8 мл (8%). К 3-м суткам наблюдения объем кристаллоид-ных растворов в группе С составлял 1245,0 ± 269,2 мл (83%), СЗП - 196,7 ± 107,4 мл (12%), эритроцитной массы - 88,7 ± 47,5 мл (5%). Динамика общего объема инфузии у пациентов обследуемых групп в первые 3 сут после травмы представлена в табл. 3. Как видно из приведенных в табл. 3 данных, значимых различий по количественным параметрам инфузионной терапии у пациентов исследуемых групп не было.
Состояние пациентов в обеих группах по шкале ВПХ-СП не различалось и соответствовало тяжелому (в группе Г 26,5 ± 5,1 балла и в группе С 25,1 ± 4,8 балла; />=0,511). Анализ показателей гемодинамического мониторинга к 3-м суткам травматической болезни показал достоверно большие величины параметров ВСВЛ и ИВСВЛ у пациентов группы С (табл. 4). Это, вероятно, можно объяснить особенностями распределения различных инфузионных сред, в частности тем, что кристаллоиды распределяются преимущественно в интерстициальном пространстве, наводняя внесосудистое пространство [4].
Несмотря на то что параметры ВСВЛ и ИВСВЛ в 1,7 и 1,4 раза были выше в группе с применением коллоидов, длительность респираторной поддержки у пациентов обследуемых
Таблица 5
Средние показатели азотемии на 3-и сутки после травмы
Группа Уровень мочевины, ммоль/л Уровень креатинина, мкмоль/л
Г(n = 13)
С (n = 10) р
12,1 ± 1,8 7,9 ± 0,9 0,071
129,6 ± 16,5 79,8 ± 15,3 0,043
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
23 |
групп существенно не различалась (6,9 ± 1,6 сут против 7,2 ± 1,5 сут; р = 0,895).
Вместе с тем показатели азотемии на 3-и сутки после травмы были существенно выше у пациентов, получавших коллоиды (табл. 5). Так, в группе Г значения мочевины в 1,5 раза, а уровень креатинина в 1,6 раза были выше по сравнению с таковыми в группе С (р < 0,05). Частота транзиторной азотемии была незначительно больше в группе пациентов, получавших коллоидные растворы (38% против 10% соответственно; рТМФ = 0,362). Вместе с тем случаев развития острой почечной недостаточности, требовавшей применения экстракорпоральной детоксикации, у пациентов обследуемых групп не отмечено. По длительности пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии, летальности выделенные группы достоверно не различались.
Таким образом, целенаправленная инфузионная терапия под контролем мониторинга PICCO позволила адекватно скорректировать первичные нарушения гемодинамики у пациентов с тяжелой сочетанной травмой. Респираторных осложнений, связанных с увеличенным объемом переливаемых растворов в основной группе пациентов, не зарегистрировано. При одинаковой тяжести травмы и исходного состояния целенаправленная инфузионная терапия выступила одним из факторов, позволивших снизить летальность у пациентов основной группы в 2,1 раза. При включении в схему инфузион-но-трансфузионной терапии гидроксиэтилкрахмалов (6% ГЭК 200/0,5) у пациентов наблюдались более высокие показатели транзиторной азотемии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю., Ляшедько П.П. Объективная оценка тяжести травм: Учебное пособие. СПб.; 1999.
2. Киров М.Ю., Кузьков В.В., Суборов Е.В., Ленькин А.И., Недашковский Э.В. Транспульмональная термодилюция и волюметрический мониторинг в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии: методические рекомендации. Архангельск: Медицина; 2004.
3. Крафт Т.М., Аптон П.М. Ключевые вопросы и темы в анестезиологии. М.: Медицина; 1997.
4. Лебединский К.М., Басова В.А., Баутин А.Е., Бестаев Г.Г., Ваневский П.В., Васильева Г.Н. и др. Кровообращение и анестезия. СПб.: «Человек»; 2012.
5. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. М.: Медиасфера; 2003.
6. American Thoracic Society. Evidence-based colloid use in the critically ill: American Thoracic Society Consensus Statement. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004; 170(11): 1247-59.
7. Coppola S., Froio S., Chiumello D. Fluid resuscitation in trauma patients: what should we know? Curr. Opin. Crit. Care. 2014; 20(4): 444-50.
8. Hess J.R., Brohi K., Dutton R.P., Hauser C.J., Holcomb J.B., Kluger Y. et al. The coagulopathy of trauma: a review of mechanisms. J. Trauma. 2008; 65 (3): 748-54.
9. Kirov М^., Kuzkov V.V., Bjertnaes L.J. Extravascular lung water as a target for goal-directed therapy. In: Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine / Ed. J.L. Vincent. 2014: 285-98.
10. Mohr A. M., Asensio J. A., Garcia-Nimez L.M., Petrone P., Sifri Z.C.
Guidelines for the institution of damage control in trauma patients. Trauma Care. 2005; 15 (4): 185-9.
11. Morse A. Major trauma care in England Report by the Comptroller and Auditor General. In: HC 213 Session 2009-2010, 5 February. London; 2010: 41-5.
12. Myburgh J.A., Finfer S., Bellomo R. Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N. Engl. J. Med. 2012; 367(20): 1901-11.
13. Rivers E.P., Katranji M., Jaehne K.A., Braun S., Abou Dagner G., Cannon C. et al. Early interventions in severe sepsis and septic shock: a review of the evidence one decade later. Minerva Anestesiol. 2012; 78(6):712-24.
14. Sampalis J.S., Denis R., Frechette P. et al. Direct transport to tertiary trauma centers versus transfer from lower level facilities: impact on mortality and morbidity among patients with major trauma. J. Trauma. 1997; 43(2): 288-95.
REFERENCES
1. Gumanenko E.K., Boyarintsev V.V., Suprun T.Yu., Lyashed'ko P.P. Objective Assessment of the Severity of Injuries: [Uchebnoe posobie]. St-Petersburg; 1999. (in Russian)
2. Kirov M.Yu., Kuz'kov V.V., Suborov E.V., Len'kin A.I., Nedashkovskiy E.V. Transpulmonary Thermodilution and Volumetric Monitoring Department of Anesthesiology, Intensive Care: Guidelines. Arkhangel'sk: Meditsina; 2004. (in Russian)
3. Kraft T.M., Apton P.M. Key Issues and Topics in Anesthesiology. Moscow: Meditsina; 1997. (in Russian)
4. Lebedinskiy K.M., Basova V.A., Bautin A.E., Bestaev G.G., Vanevskiy P. V., Vasil'eva G.N. et al. Circulation and Anesthesia. St. Petersburg: "Chelovek"; 2012. (in Russian)
5. Rebrova O.Yu. Statistical Analysis of Medical Data. Moscow: Medias-fera; 2003. (in Russian)
6. American Thoracic Society. Evidence-based colloid use in the critically ill: American Thoracic Society Consensus Statement. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004; 170(11): 1247-59.
7. Coppola S., Froio S., Chiumello D. Fluid resuscitation in trauma patients: what should we know? Curr. Opin. Crit. Care. 2014; 20(4): 444-50.
8. Hess J.R., Brohi K., Dutton R.P., Hauser C.J., Holcomb J.B., Kluger Y. et al. The coagulopathy of trauma: a review of mechanisms. J. Trauma. 2008; 65 (3): 748-54.
9. Kirov M.Y., Kuzkov V.V., Bjertnaes L.J. Extravascular lung water as a target for goal-directed therapy. In: Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine / Ed. J.L. Vincent. 2014: 285-98.
10. Mohr A. M., Asensio J. A., Garcia-Nunez L.M., Petrone P., Sifri Z.C. Guidelines for the institution of damage control in trauma patients. Trauma Care. 2005; 15 (4): 185-9.
11. Morse A. Major trauma care in England Report by the Comptroller and Auditor General. In: HC 213 Session 2009-2010, 5 February. London; 2010: 41-5.
12. Myburgh J.A., Finfer S., Bellomo R. Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N. Engl. J. Med. 2012; 367(20): 1901-11.
13. Rivers E.P., Katranji M., Jaehne K.A., Braun S., Abou Dagner G., Cannon C. et al. Early interventions in severe sepsis and septic shock: a review of the evidence one decade later. Minerva Anestesiol. 2012; 78(6): 712-24.
14. Sampalis J.S., Denis R., Frechette P. et al. Direct transport to tertiary trauma centers versus transfer from lower level facilities: impact on mortality and morbidity among patients with major trauma. J. Trauma. 1997; 43(2): 288-95.
Received. nocrynHHa 18.06.15
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 615.272.4.03:616.381-002-031.81].015.4
Орлов Ю.П., Лукач В.Н., Говорова Н.В., Глущенко А.В., Дмитрива О.Д.
МЕСТО РЕМАКСОЛА КАК ГЕПАТОПРОТЕКТОРА И АНТИОКСИДАНТА В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА
ГБОУ ВПО Омский государственный медицинский университет МЗ РФ, 644099, г. Омск, Сибирский Федеральный округ, Омская область, Россия
Цель исследования: оценить эффективность ремаксолау пациентов с распространенным перитонитом. Материал и методы. Проведена оценка эффективности сбалансированного инфузионного препаратаремаксол при лечении 44 пациентов в возрасте от 18 до 50 лет. Больные рандомизированы на 2 группы методом конвертов. Все пациенты получали комплексную посиндромную терапию; 21 пациент 1-й группы в составе инфузион-ной терапии в послеоперационном периоде получал ремаксол в дозе 800 мл в сутки в течение 7 сут. Результаты. Проведена сравнительная оценка показателей системной гемодинамики, транспорта кислорода, КЩС, глюкозы, лактата и свободнорадикального окисления. У больных 1-й группы на фоне использования ре-максола отмечалось более быстрое купирование метаболических нарушений, эндотоксемии и печеночной дис-
