CC BY
65
УДК 616.36-004:616.36-005.6
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2019-21 -7-42-48
ТРУДНЫЙ ДИАГНОЗ: ТРОМБОЗ ВЕН ПОРТАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНОГО ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
Мосина Л.М., Гераськин А.Е., Чегодаева Л.В., Нуянзина Т.А.
ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарёва», г. Саранск, Российская Федерация
DIFFICULT DIAGNOSIS: VENOUS THROMBOSIS OF THE PORTAL SYSTEM OF A PATIENT WITH THE LIVER CIRRHOSIS (CLINICAL CASE)
Mosina L.M., Geraskin A.E., Chegodaeva L.V., Nuyanzina T.A.
National Research Mordovian State University n.a. N.P. Ogarev, Saransk, Russian Federation
Аннотация. В статье представлен клинический случай развития тромбоза вен портальной системы (воротной, селезеночной, верхней брыжеечной) на фоне впервые диагностированного цирроза печени (ЦП) в стадии субкомпенсации (класс В по СЫ^Рид^. Последовательно рассматриваются: развитие клинических проявлений, динамика результатов лабораторных и инструментальных методов обследования, изменения в тактике ведения больного. Оригинальным данный случай делает то, что у пациентки без выявленной хронической интоксикации алкоголем или лекарственными средствами было обнаружено поражение печени, манифестировавшее в виде признаков пече-ночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии без предшествующих признаков воспаления, кроме того, при отсутствии положительной клинико-лабораторной динамики на фоне проведения стандартной терапии у данной пациентки развился тромбоз вен портальной системы. Клинический опыт показал важность проведения ультразвукового исследования органов брюшной полости с ультразвуковой допплерографией системы воротной вены, а также контроля основных показателей свертываемости крови у пациентов с тяжестью Цп классов В - С по Child-Pugh, особенно в случае быстрой декомпенсации заболевания. Безусловно эффективной терапевтической мерой, позволившей добиться стабилизации состояния больной и частичной реканали-зации сосудов, явился прием прямых антикоагулянтов.
Ключевые слова: цирроз печени, тромбоз висцеральных вен, печеночно-клеточная недостаточность, портальная гипертензия, ультразвуковая допплерография, плазмаферез, антикоагулянты_
Annotation. The article presents a clinical case of the development of vein thrombosis of the portal system (portal, splenic, superior mesenteric) against the background of newly diagnosed liver cirrhosis in the subcompensation stage (class B for Child-Pugh). In chronological order are considered: the development of clinical manifestations, the dynamics of the results of laboratory and instrumental methods of examination, changes in the tactics of patient management. The original case does that in a patient without chronic alcohol intoxication or drugs revealed liver damage manifested as signs of hepatocellular insufficiency and portal hypertension without previous signs of inflammation, moreover, in the absence of a positive clinical laboratory dynamics against the background of the standard therapy in this patient developed venous thrombosis of the portal system. Clinical experience has shown the importance of conducting an ultrasound examination of the abdominal organs with ultrasound dopplerography of the portal vein system, as well as monitoring the main blood clotting indicators in patients with severity of liver cirrhosis of classes B and C according to Child-Pugh, especially in the case of rapid decompensation of the disease. Certainly an effective therapeutic measure, which allowed to achieve stabilization of the patient's condition and partial recanaliza-tion of the vessels, was the reception of direct anticoagulants.
Keywords: hepatic cirrhosis, visceral venous thrombosis, liver cell failure, portal hypertension, ultrasonic dopplerography, plasmapheresis, anticoagulants
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени / В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская, Ч.С. Павлов [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепато-логии, колопроктологии. 2016. - 26(4). - С. 71102.
[2] Ивашкин В.Т. О состоянии организации медицинской помощи больным с заболеванием органов пищеварения в РФ: Доклад на коллегии в Министерстве здравоохранения РФ // Российский журнал гастроэнтерологии, гепа-тологии, колопроктологии. 2004. - 14(3). - С. 4-9.
[3] Куркина И.А., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Гиперкоагуляция и тромбоз у больных циррозом печени // Поликлиника. 2015. - 4(2). - С. 20-26.
[4] Факторы риска, ассоциированные с тромбозом воротной вены, у больных циррозом печени: исследование случай-контроль / М. Ю. Надинская, Х.Б. Кодзоева, К.А. Ульянова [и др.] // Терапевтический архив. 2019. - 91(2). С. 73-81.
[5] Бакулин И.Г., Шаликиани Н.В. Тромбоз воротной вены: современный взгляд на вопросы этиопатогенеза, профилактики и лечения // Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. 2014. - 2(43). - С. 64-69.
[6] Ультразвуковые признаки тромбоза воротной вены. Бессимптомное течение заболевания (клинический случай) / С.С. Завьялова, А.Ж. Абильдинова, Н.В. Чумакова [и др.] // Международный журнал интервенционной кардио-ангиологии. 2013. - 32. - С. 37-41.
REFERENCES
[1] Treatment of liver cirrhosis complications: Clinical guidelines of the Russian Scientific Liver Society and Russian gastroenterological association / V.T. Ivashkin, M.V. Mayevskaya, Ch.S. Pavlov [et al.] // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2016. -26(4). P. 71-102. (In Russ.)
[2] Ivashkin V.T. On state of medical care organization patient with digestive diseases in the Russian Federation: Ministry of Health of the Russian Federation board report // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2004. - 14(3). - C. 4-9. (In Russ.)
[3] Bakulin I.G., Shalikiani N.V. Portal Vein Thrombosis: Modern view on Etiopathogenesis, Prevention and Treatment / Effective Pharmacotherapy. Gastroenterology. 2014; 2(43): 64-69. (In Russ.)
[4] Risk factors associated with portal vein thrombosis in liver cirrhosis: A case-control study / M.Yu. Nadinskaia, Kh.B. Kodzoeva, K.A. Ulya-nova [et al.] // Therapeutic Archive. 2019. - 91 (2). - C. 73-81. (In Russ.)
[5] Kurkina I.A., Maevskaya M.V., Ivashkin V.T. Hy-percoagulation and thrombosis in patients with liver cirrhosis / Poliklinika. 2015. - 4(2). - C. 2026. (In Russ.)
[6] UTtrazvukovy'e priznaki tromboza vorotnoj veny\ Bessimptomnoe techenie zabole-vaniya (klinicheskij sluchaj) / S.S. Zavyalova, A.Zh. AbiPdinova, N.V. Chumakova [i dr.] // International Journal of Interventional Cardiology. 2013. - 32. - C. 37-41.
Введение: Согласно данным ВОЗ, среднемировая смертность от цирроза печени (ЦП) достигает 22,0 случаев на 100 тыс. населения и имеет стойкую тенденцию к росту. Неблагоприятный прогноз при данном заболевании, как правило, определяется развитием ряда серьезных осложнений, среди которых свою нишу занимают тромбозы в системе воротной вены [1, 2]. Известно, что у больных с нарушением функции печени изменения в системе гемостаза имеют сложный и неоднозначный характер. Наиболее частыми клиническими проявлениями этих изменений являются кровотечения, однако у пациентов этой же группы на фоне «естественной гипокоагуляции» могут возникать обратные проявления - спонтанные венозные тромботические осложнения, причиной которых считают гиперкоагуляцию вследствие дефицита основных антикоагулянтов (протеинов С и Б, антитромбина III) на фоне повышенного уровня фактора VIII, ведущего прокоагулянта, в сочетании со снижением скорости кровотока в воротной вене [3]. Из данных осложнений наиболее частым является тромбоз воротной вены (ТВВ), а также мезентериальных и печеночных вен. Доказано, что вероятность развития
ТВВ коррелирует с тяжестью цирроза печени, поэтому частота этого осложнения составляет 1% у пациентов с компенсированным ЦП, и от 8 до 25% у кандидатов на трансплантацию печени [4]. С ТВВ при ЦП связывают не только увеличение общей смертности, но и высокий риск развития гепаторенального синдрома, инфаркта кишки. Поэтому данное состояние требует настороженности лечащего врача, своевременной диагностики, заключающейся в первую очередь в проведении ультразвуковой допплерографии (УЗ ДГ) сосудов печени, а также назначения антикоагулянтов пациенту с доказанным тромбозом с учетом развития потенциальных осложнений и обязательным предшествующим углубленным исследованием системы гемостаза [5, 6].
Клинический случай: Больная Г., 56 лет, была госпитализирована в хирургическое отделение ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница №4» 23 апреля 2018 года с жалобами на тупые ноющие боли в правом подреберье, тошноту, желтушность кожных покровов.
Из анамнеза заболевания известно, что вышеописанное состояние появилось 20.04.18 г. До этого в течение 3-х дней отмечала появление потемнения мочи и субфебрильной температуры. С указанными жалобами обратилась в ГБУЗ РМ «Республиканская инфекционная больница». В биохимическом анализе крови: аланинаминотрансфераза (АЛТ) - 104 ЕД/л, ас-партатаминотрансфераза (АСТ) - 171 ЕД/л, билирубин общий - 207,8 ммоль/л, билирубин прямой - 184,9 ммоль/л. Маркеры вирусных гепатитов В и С в крови методом ИФА не обнаружены. Заключение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости: ультразвуковые (УЗ) признаки гепатомегалии, диффузных изменений паренхимы печени, дилатации внутрипеченочных желчных протоков, деформированного желчного пузыря, хронического панкреатита. С диагнозом «Механическая желтуха? Токсический гепатит?» направлена в дежурную больницу, где была госпитализирована с предварительным диагнозом «Механическая желтуха».
Из анамнеза жизни известно о перенесенной аппендэктомии (год не уточняет). Наличие вирусных гепатитов, ВИЧ - инфекции, контакта с лихорадящими больными, постоянный прием лекарственных препаратов отрицает. Не курит. Алкоголь употребляет умеренно.
При поступлении состояние больной расценено как средней степени тяжести, сознание ясное. Конституция нормостеническая, несколько повышенного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки желтушной окраски, отмечается иктеричность склер; на коже шеи, спины, верхних конечностей определяются телеангиэктазии. Температура тела - 36,50С. Пульс симметричный, ритмичный, частотой 78 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Артериальное давление - 140 и 80 мм рт.ст. Частота дыхательных движений -18 в 1 минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастральной области и правом подреберье, печень выступает из-под края реберной дуги на 5-6 см. Со слов больной, отмечается резкое потемнение цвета мочи, стул не нарушен.
В общем анализе крови выявлена анемия легкой степени тяжести (эритроциты - 3,4 х 1012/л, гемоглобин - 124 ммоль/л). В биохимическом анализе крови: амилаза - 245 ЕД/л, АЛТ
- 103 ЕД/л, АСТ - 193 ЕД/л, общий билирубин - 189,1 мкмоль/л (прямая фракция - 146,5 мкмоль/л), глюкоза - 5,61 ммоль/л, креатинин - 70 мкмоль/л, общий белок - 88,5 г/л, мочевина
- 6,0 ммоль/л, протромбиновый индекс (ПТИ) - 67%, фибриноген - 2500 мг/л. В общем анализе мочи: моча коричневая, мутная, среда кислая, белок - 53 мг/л, лейкоциты - 10-16 в поле зрения (п./зр.), эритроциты - 3-7 в п./зр., клетки эпителия - 6-9 в п./зр. При УЗИ органов брюшной полости обнаружено: увеличение размеров правой и левой долей печени (косой
вертикальный размер (КВР) правой доли - 180 мм, краниокаудальный размер (ККР) левой доли - 112 мм); контуры неровные, бугристые, край закруглен; структура печени диффузно-неоднородная за счет очагов повышенной эхогенности без четких границ; звукопроводимость паренхимы низкая; сосудистый рисунок нечеткий; печеночные вены - до 8 мм, нижняя полая вена - 16 мм, воротная вена - 12-13 мм; внутрипеченочные желчные протоки не расширены, холедох - 7,1 мм. Желчный пузырь подсокращен после приема жидкости, стенка - 3,2 мм, содержимое однородное. На эзофагогастродуоденоскопии выявлены: дуодено-гастральный рефлюкс, поверхностный гастрит, дуоденит, единичные острые эрозии антрального отдела и луковицы 12-перстной кишки, рефлюкс-эзофагит.
По результатам лабораторно-инструментальных методов обследования данных за механическую желтуху не получено. Консультирована гастроэнтерологом: состояние расценено как хронический гепатит алиментарного (алкогольного?) генеза, II степени активности. Были рекомендованы: реамберин, тиосульфат натрия, витамин В6, аскорбиновая кислота, глюкоза, омепразол, алмагель, дексаметазон.
На фоне проводимой терапии положительная клинико-лабораторная динамика отсутствовала: утяжеление анемии до средней степени тяжести (гемоглобин - 95 г/л, эритроциты - 3,0 х 1012/л, гематокрит - 30%), появление лейкоцитоза (лейкоциты - 10,2 х 109/л) и ускорение СОЭ (до 48 мм/час), повышение уровня АЛТ (со 103 до 141,2 ЕД/л), высокий уровень гамма-глутамилтранспептидазы (425,1 ЕД/л), сохранение высоких уровней АСТ, общего билирубина и его фракций, снижение содержания общего белка до нижней границы нормальных показателей (с 88,5 до 67 г/л), уменьшение альбумин-глобулинового коэффициента (А/Г - 0,62), повышенный уровень серомукоида. Из объективного статуса: сохранялась желтушность кожных покровов и склер, появилось визуально определяемое увеличение живота в объеме, при пальпации печени - выступает из-под края реберной дуги на 5 см, плотная, безболезненная. Улучшение наблюдалось лишь в виде нормализации показателей анализа мочи (от 03.05.2018 г.): цвет - насыщенный желтый, прозрачная, удельный вес - 1020, белок - отрицательный, лейкоциты - 0-1 в п./зр., эритроциты - 0-1 в п./зр., клетки эпителия - 0-1 в п./зр. Учитывая данные обстоятельства, гастроэнтерологом в качестве уточнения диагноза рекомендовано: определение уровня а-фетопротеина, проведение компьютерной томографии (КТ) печени, повторное определение маркеров вирусных гепатитов В и С, с целью детоксика-ции назначен плазмаферез. Уже на фоне проводимых сеансов плазмафереза у больной отмечалась отрицательная динамика состояния в виде появления пастозности передней брюшной стенки и обеих голеней.
При нативной КТ брюшной полости и забрюшинного пространства от 08.05.2018 г. визуализация снижена за счет наличия значительного количества жидкости в брюшной полости. Печень обычно расположена, увеличена, контуры неровные, четкие, ККР правой доли - 23,3 см, левой доли - 7,7 см. Сосудистый рисунок не дифференцируется, желчные протоки слабо прослеживаются, не расширены. Структура печени однородная, плотность неравномерно выражена за счет участков повышенной и пониженной плотности. Воротная вена - 1,3 см. Желчный пузырь с перегибом, несколько увеличен, стенки утолщены до 3,5 мм. Рентгеноконтраст-ных конкрементов нет. Холедох - 7,7 мм. Положение, форма и размеры селезенки не изменены, структура гомогенная. Поджелудочная железа имеет волнистый нечеткий контур, размеры: головка - 2,3 см, тело - 1,8 см, хвост - 1,0 см, плотность повышена, структура однородная. Вирсунгов проток четко не виден. Надпочечники обычно расположены, не увеличены, толщина ножек до 0,4 см, без дополнительных образований. Почки обычно расположены, размеры левой увеличены, чашечно-лоханочная система (ЧЛС) удвоена. Рентгеноконтрастные
конкременты не визуализируются. Мочеточники прослеживаются, не расширены. Забрюшин-ные лимфатические узлы в мягкотканом режиме в пределах нормы. В зоне сканирования в плевральной полости слева отмечается незначительное количество содержимого, задний синус заполнен. Заключение: КТ-признаки гепатомегалии, диффузных изменений печени, перегиба, отека стенки желчного пузыря, холецистита, увеличения размеров левой почки с удвоением ЧЛС. КТ-картина левостороннего гидроторакса, асцита.
Содержание а-фетопротеина крови методом ИФА - 7,92 МЕ/л (находится в пределах референсных значений, что с известной долей вероятности позволяет исключить у больной гепатоцеллюлярный рак).
09.05.2018 г. состояние пациентки ухудшилось, начала активно предъявлять жалобы на отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки, увеличение живота в объеме, сохраняющуюся желтушность кожи, общую слабость. Состояние расценено как средней степени тяжести, обусловленное прогрессирующей печеночно-клеточной недостаточностью (в биохимическом анализе крови - снижение ПТИ до 61%, общего белка до 58,6 г/л) и выраженностью холестаза (сохранение повышенных уровней общего (до 81,5 мкмоль/л) и прямого (до 52,0 мкмоль/л) билирубина). Для исключения тромботических осложнений назначено УЗИ органов брюшной полости с допплерографией (ДГ) сосудов системы воротной вены. При исследовании выявлено: печень увеличена +8 см, передне-задний размер (ПЗР) левой доли - 77 мм, ККР левой доли - 160 мм, ПЗР правой доли - 115 мм, ПЗР хвостатой доли - 48 мм; контуры печени неровные, фестончатые, край закруглен; структура диффузно-неоднородная, крупнозернистая; по висцеральной поверхности лоцируются округлые повышенной эхогенности образования без четких контуров, образуя псевдоузлы. Воротная вена - 13 мм в диаметре, в просвете ее лоцируются эхогенные массы, кровоток в стволе и долевых ветвях четко не прослеживается. Кровоток в селезеночной и верхней брыжеечной венах также не прослеживается. Желчный пузырь сокращен. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, холе-дох - 6 мм. Селезенка - 108 х 49 мм, кровоток в паренхиме и воротах селезенки сохранен. В брюшной полости во всех отделах визуализируется большое количество свободной жидкости. Заключение: УЗ признаки цирроза печени, гепатомегалии, тромбоза висцеральных (воротной, селезеночной, верхней брыжеечной) вен, асцита.
Учитывая вышеизложенные данные лабораторно-инструментальных методов обследования, с заместительной целью и для профилактики ДВС-синдрома больной провели переливание одногруппной (А (II), Rh+) карантинизированной свежезамороженной плазмы в общем объеме 1640 мл, с антикоагулянтной целью начали введение прямых антикоагулянтов (гепарин по 7500 ЕД п/к 4 раза в день под ежедневным контролем активированного частичного тромбопластинового времени).
10.05.2018 г. консультирована гастроэнтерологом, выставлен клинический диагноз: Цирроз печени в исходе хронического гепатита, активность II степени, класс В (субкомпенсация) по Child - Turcotte - Pugh с синдромами портальной гипертензии (асцит II-III степени), пече-ночно-клеточной недостаточности, желтухи, тромбозом висцеральных вен (воротной, селезеночной, верхней брыжеечной). Дополнительно к вышеуказанному лечению рекомендовано добавить верошпирон и фуросемид с целью уменьшения отечно-асцитического синдрома.
На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика лабораторных показателей (рис. 1-3). На контрольном УЗИ органов брюшной полости с УЗ ДГ висцеральных вен от 14.05.2018 г. обнаружены признаки частичной реканализации висцеральных вен, а также уменьшение выраженности асцита: воротная вена - 13 мм, кровоток в стволе и долевых ветвях восстановлен по центру. Кровоток в селезеночной и верхней брыжеечной венах также
восстановлены. Количество жидкости в брюшной полости уменьшилось. С целью исключения других тромботических осложнений проведено цветовое дуплексное сканирование вен нижних конечностей: на момент осмотра данных за острый тромбоз вен нижних конечностей не выявлено. Положительная динамика наблюдалась также и в отношении клинической картины: субъективно отмечено улучшение общего самочувствия, уменьшение отеков нижних конечностей, сохранились некоторое увеличение живота в объеме за счет асцита, а также незначительный желтушный оттенок кожных покровов, нарастания клинических симптомов не было.
Пациентка заочно консультирована сосудистым хирургом, рекомендован ее перевод на пероральный прием прямого ингибитора фактора Xa ривароксабана (Ксарелто) (с 17.05.2018 г.) по 15 мг 2 раза в день в течение 1 месяца.
Больная выписана на амбулаторное лечение и наблюдение у гастроэнтеролога и ангио-хирурга в удовлетворительном состоянии. Даны лечебные рекомендации: Ксарелто по 15 мг 2 раза в день в течение 1 месяца, далее по 20 мг 1 раз в день длительно с последующей коррекцией лечения ангиохирургом амбулаторно, продолжить прием метопролола, урсосана, верошпирона; лечение проводить под контролем биохимического анализа крови, коагуло-граммы, УЗИ органов брюшной полости, КТ органов брюшной полости с контрастированием (через 1 месяц после выписки).
250 200 150 100 50 0
ОООООООООООООООООООООООООО ннннннннннннн ооооооооооооо
N(N(NN(NNNN(Nl>J(NfNirNl
^^^^и^и^^ьльльльпьльл
qqqqqqqqqqqqq
гл^^о^тнгпьпКа^тнгпьпК rsjrsjrsjrMOOOOOi—It-НТ—1т-н
Рис. 1 - Динамика трансаминаз в биохимическом анализе крови пациентки Г.
Рис. 2 - Динамика общего белка и общего билирубина в биохимическом анализе крови пациентки Г.
Рис. 3 - Динамика ПТИ в биохимическом анализе крови пациентки Г.
Заключение: Тромбоз вен портальной системы как осложнение ЦП ассоциирован с развитием неблагоприятных исходов. Не всегда данное патологическое состояние можно заподозрить по клинической картине, чаще при ЦП формируется хронический ТВВ, имеющий мало-симптомное течение. Поэтому крайне важно всем больным с тяжестью ЦП классов В - С по Child-Pugh в качестве скринингового метода обследования проводить УЗИ органов брюшной полости с УЗ ДГ вен портальной системы и КТ органов брюшной полости с ангиографией портальной системы для определения распространенности тромба.
