CC BY
35
КЛІНІЧНА МЕДИЦИНА
УДК 616.24-002-036-07
Т.А. Перцева,
Т.В. Киреева,
Н.К. Кравченко
ТРУДНЫЙ ДИАГНОЗ. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР СЛУЧАЯ ГИПЕРДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОНИИ
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МОЗ Украины» кафедра факультетської терапії та ендокринології (зав. - чл.-кор. НАМИ України, проф. Т.О. Перцева)
Днепропетровск, 49044, Украина
SE "Dnipropetrovsk medical academy Ministry of Health of Ukraine" department of facultative therapy and endocrinology Dnipropetrovsk, 49044, Ukraine e-mail: [email protected]
Ключевые слова: негоспитальная пневмония, диагностика, перикардит, гипердиагностика Key words: community acquired pneumonia, diagnosis, pericarditis, overdiagnosis
Реферат. Важкий діагноз. Клінічний розбір випадка гіпердіагностики пневмонії. Перцева Т.О., Кіреєва Т.В., Кравченко Н.К. Незважаючи на досягнення сучасної медицини, пневмонія залишається захворюванням з високими захворюваністю та летальністю, а розповсюдженість діагностичних помилок становить від 20 до 50%. Така тенденція до зростання захворюваності й смертності ставить на перше місце питання своєчасної діагностики та адекватної антибіотикотерапії пневмонії. Найбільша увага приділяється питанням гіподіагностики пневмонії, у той час як проблема її гіпердіагностики, особливо вузькими спеціалістами, залишається без уваги. У статті розглядаються найбільш поширені причини гіпердіагностики пневмонії на різних етапах ведення хворих, а саме: при оцінці клінічних симптомів, при оцінці рентгенологічних даних та на етапі формування програми додаткового обстеження. На прикладі клінічного випадку наведено основні помилки в діагностичній тактиці при нетиповому перебігу кардіологічної патології, що призвели до встановлення помилкового діагнозу негоспітальної пневмонії.
Abstract. Difficult diagnosis. Clinical analysis of pneumonia overdiagnosis case. Pertseva T.A., Kyreyeva T.V., Kravchenko N.K. Despite advances in modern medicine, the prevalence and mortality rates from pneumonia remain high, and the frequency of diagnostic errors ranges from 20 to 50%. This trend to increased morbidity and mortality heads the list in problems of early diagnosis, timely and adequate antibiotic therapy of pneumonia. The greatest attention is given to problems of pneumonia hypodiagnostics, while questions of its hyperdiagnostics, especially by narrow specialists, remain unaddressed. This article discusses the most common causes of pneumonia overdiagnosis at various stages of patients ’ management, namely the evaluation of clinical symptoms, assess ment of radiological data and at the stage of additional diagnostic program. On the example of a clinical case, basic errors in diagnostic tactics in case of atypical course of cardiac pathology, which have led to the mistaken diagnosis ofpneumonia are considered.
Qui bene diagnoscit - bene curat
Проблемы диагностики и рациональной терапии внегоспитальной пневмонии (ВП) не теряют своей актуальности многие годы. Это обусловлено их широкой распространенностью, частыми ошибками в диагностике и терапии, высокими показателями летальности [2].
Начиная с 80-х годов прошлого века, наблюдается рост заболеваемости пневмонией. Так, в 2006 году в Украине она составляла 384 на 100 тыс. взрослого населения, при летальности -1,0%, в 2011 - 494,3 на 100 тыс. при летальности 0,95%. В России общее число больных ВП ежегодно превышает 1,5 млн. человек [4]. По данным мировой статистики, в структуре общих причин смерти пневмония занимает пятое место, а среди инфекционных заболеваний - первое [3].
Такая тенденция к росту заболеваемости и смертности ставит во главу угла вопросы своевременной диагностики и адекватной антибиотикотерапии (АБТ) пневмонии.
Несмотря на наличие четких клинико-рентгенологических критериев ВП, диагностические ошибки составляют от 20% до 50%. В 30-40% случаев диагноз выставляется в конце первой недели болезни, обычно по результатам рентгенологического исследования [2].
Поскольку задержка назначения АБТ на 4 часа и более существенно увеличивает риск летального исхода, особенно при тяжелом течении ВП, внимание клиницистов уделяется предотвращению гиподиангостики заболевания [1].
В то же время, на фоне настороженности врачей в отношении пневмонии, создаются условия для необоснованно частой постановки этого
13/ Том XVIII / 3
25
КЛІНІЧНА МЕДИЦИНА
диагноза. Актуальной является проблема гипердиагностики ВП узкими специалистами (кардиологи, эндокринологи, хирурги и др.), так как под сомнительным диагнозом ВП может скрываться редкая или атипично протекающая внелегочная патология. В этой ситуации вероятность фатальной диагностической ошибки уменьшает своевременная консультация пульмонолога.
Основные причины гипердиагностики
Ошибки на этапе оценки клинических симптомов. На практике часто возникают ситуации, когда диагноз пневмония выставляется узкими специалистами (кардиологи, хирурги, невропатологи и др.) на фоне того, что течение их «профильного заболевания» выходит за рамки привычной клинической картины. В таких случаях лихорадка, кашель, одышка или изменение аускультативной картины в разных сочетаниях расцениваются как симптомы пневмонии.
Ошибки, связанные с рентгендиагностикой. Наличие изменений на рентгенограмме ОГП - не только важный диагностический критерий пневмонии, но и источник ее гипердиагностики, так как врачи часто полностью полагаются на заключение рентгенолога, в то время как описание снимков часто проводится без учета или при отсутствии рентген архива и анамнестических данных. При этом как инфильтративные изменения легочной ткани могут быть описаны следы удаленных туберкулом, бронхоэктати-ческая болезнь, базальный пневмофиброз при системной склеродермии, изменения в легких застойного характера и др.
Большое значение имеет полнота рентген обследования - оно должно выполняться в двух проекциях. Необходимо помнить, что около 20% ВП - рентген негативны.
При ВП с нетипичной клинической картиной определению дальнейшей тактики дифференциально-диагностического поиска способствует своевременная консультация пульмонолога.
Приведенный ниже клинический случай является примером гипердиагностики пневмонии.
Клинический случай.
Пациентка Г., 66 лет, переведена из кардиологического отделения в терапию с предварительным диагнозом: внегоспитальная двусторонняя нижнедолевая пневмония. Первоначально пациентка была доставлена в кардиологическое отделение каретой СМП с жалобами на боль за грудиной с иррадиацией в межлопаточную область, слабость, низкие цифры АД (85/60 ммрт. ст.), тахикардию (ЧСС = 110 в мин.), с диагнозом острый коронарный синдром (ОКС).
За время пребывания в кардиологии ОКС исключен по результатам ЭКГ и отрицательного тропонинового теста. В клинике преобладали боль за грудиной, одышка при физической нагрузке и нестабильная гемодинамика, зафиксирован повторный эпизод гипертермии до 38° С с ознобом. По результатам ЭХО КГ и ЭКГ -признаки воспалительного процесса в перикарде.
Пневмония заподозрена на третьи сутки пребывания в кардиологическом стационаре на основании:
• инфильтративных изменений на рентгенограмме;
• аускультативной картины (в нижних отделах легких, преимущественно справа - ослабление дыхания и влажные хрипы);
• воспалительных изменений в ОАК.
Рис. 1. Ro ОГП (на момент поступления в терапию). Снимок выполнен только в прямой проекции. В нижних отделах легких с обеих сторон снижение прозрачности легочной ткани за счет инфильтрации. Корни мало структурны. Левый синус не визуализируется. Талия сердца сглажена. Тень средостения расширена
Следует учесть, что у пациентки отсутствие респираторных симптомов сочеталось со скудной аускультативной картиной. Основным фактором постановки диагноза пневмония стало заключение рентгенолога, но необходимо отметить, что рентгенограмма была выполнена только в прямой проекции. Изменения на ЭКГ (рис. 2) и ЭХОКГ трактовались как явления перикардита, вторичные относительно пневмонии.
26
МЕДИЧНІ ПЕРСПЕКТИВИ
Рис. 2. ЭКГ (при поступлении в терапию): ритм синусовый, элевация сегмента ST в стандартных отведениях, зубец Т конкордатный сегменту ST во всех отведениях. Депрессия сегмента PR.
Пациентка была переведена в терапевтическое отделение с диагнозом внегоспитальная двусторонняя нижнедолевая пневмония, осложненная экссудативным перикардитом.
На момент поступления в терапевтическое отделение: сохранялись гипотония
(АД 90/50 мм рт. ст.), одышка при минимальной физической нагрузке, лабильность пульса в горизонтальном положении (PS = 88 - 100 в мин.), фебрилитет, головокружение. При аускультации - дыхание жесткое, в нижних отделах обоих легких, преимущественно справа, влажные незвучные хрипы. ЧДД = 25 в минуту, Sat O2 93%. В OAK: Лц - 9,6 *10 9/л, П -7%, СОЭ 16 мм\час.
Назначено: в/в Аугментин 1200 мг 3 раза + Сумамед 500 мг - без видимого клинического эффекта к третьему дню терапии. Для консультации вызван пульмонолог.
Подробный сбор анамнеза выявил, что заболевание началось остро, на фоне полного благополучия, с утренней дисфагии (невозможность проглотить как твердую, так и жидкую пищу). Бригада СМП расценила описанную симптоматику как дисфагию неврогенного характера. Рекомендован постельный режим и прием седативных препаратов. В течение нескольких часов к дисфагии присоединились боль за грудиной с иррадиацией в межлопаточную область (усиливалась в положении лежа), слабость, сердцебиение. При госпитализации в кардиологическое
отделение зафиксированы гипотония
60/0 ммрт. ст. подъем температуры - 38 °С. На второй день пребывания в терапии развился пароксизм фибрилляции предсердий (ФП), купировался самостоятельно. Отмечено, что диагностическая программа, на момент поступления в терапию, выполнена не в полном объеме (рентген выполнен только в одной проекции), не описаны и остались без внимания признаки расширения средостения и тени сердца.
Диагноз пневмония был признан маловероятным, так как:
1. Начало заболевания с острой дисфагии и кардиалгии, на фоне слабовыраженного интоксикационного синдрома, для пневмонии не характерно;
2. В клинической картине на первое место выходят симптомы поражения сердца:
• элевация сегмента ST, при отсутствии биохимических признаков некроза миокарда;
• стойкая гипотония;
• нарушение ритма (пароксизм ФП);
• на повторной рентгенограмме грудной клетки - расширение тени сердца и средостения (рис 3).
3. Несмотря на стандартную АБТ и некоторое субъективное улучшение самочувствия, у пациентки сохранялись: лихорадка, воспалительные изменения в ОАК и выраженная гипотония.
13/ Том XVIII/ 3
27
КЛІНІЧНА МЕДИЦИНА
Рис. 3. Повторная Ro ОГП: Снижение прозрачности легочной ткани в нижних отделах обоих легких. На прямом снимке синусы не визуализируются. Расширение тени сердца и средостения
Для верификации изменений со стороны легких и средостения выполнена КТ грудной клетки (рис. 4).
С учетом результатов КТ принято решение о переводе пациентки в торакальное отделение с предварительным диагнозом медиастенит, нагноившаяся киста средостения.
При поступлении в торакальное отделение состояние тяжелое. АД 80/60 мм рт. ст.,
ЧСС = Ps = 100 в минуту. В ОАК: Лц -16 10 9/л; П-64%; С-25%; Лимф-8%; СОЭ- 56 мм\час.
Проведена левостороняя торакотомия. Из перикарда извлечено 200 мл гнойного экссудата. Эндоскопически в нижней трети пищевода выявлена фистула 0,1 * 0,2 см, сообщающаяся с полостью перикарда.
Рис. 4. Паренхима легких без очаговых и инфильтративных теней. В нижних отделах средостения определяется неоднородное образование, содержащее воздух и горизонтальный уровень жидкости. Ширина образования 3,3 см, протяженность 22 см, к образованию плотно прилегает пищевод. Клетчатка средостения уплотнена, инфильтрирована
28
МЕДИЧНІ ПЕРСПЕКТИВИ
Клинический диагноз: осумкованный медиа-стенит (травма пищевода), пищеводно-перикардиальный свищ, гнойный перикардит.
На третьи сутки послеоперационного периода состояние пациентки стабилизировалось: АД 100/70 мм рт. ст., ЧСС = ПС = 88 в мин. В ОАК Лц - 5,7 Г/л; п- 10%. На 21-е сутки пациентка выписана с выздоровлением.
ЭКГ (контроль): ритм синусовый. Признаки ГЛЖ. ЭОС горизонтальная. Сохраняется незначительная элевация сегмента ST и сглаженность зубцов Т в I, II и III стандартных отведениях и V2-V6.
Ro ОГП (контроль): инфильтративных изменений нет, синусы свободны. Размеры тени средостения в пределах нормы.
Эхо КГ (контроль): состояние после перикар-диотомии и ушивания перикардио - пищеводного свища. Фиброкальциноз корня аорты и створок АК. Недостаточность МК и ТК III ст., признаки умеренной легочной гипертензии. ДЗЛА 34 мм рт. ст. Сократительная функция миокарда удовлетворительная (ФВ - 83%). Утолщение листков перикарда по левому контуру. Снижение сегментарной систолической функции ЛЖ.
КТ (контроль): в паренхиме легких нет очаговых и инфильтративных теней. Слева междолевая плевра уплотнена, паракостально определяется осумкованное скопление небольшого объема жидкости. Справа плевральная полость свободна. Лимфоузлы средостения не увеличе-
ны. Жировая клетчатка средостения гомогенна, без дополнительных образований.
Заключение: левосторонний, осумкованный паракостальный плеврит.
ВЫВОДЫ
В представленном клиническом разборе необходимо обратить внимание на ряд недостатков, которые повлекли за собой постановку ошибочного диагноза ВП:
1. Не учтены данные анамнеза заболевания.
2. Первый рентген был выполнен только в одной проекции.
3. Не проводилась дифференциальная диагностика в течение первых суток, учитывая несоответствие клинической картины, изменений на ЭКГ и данных рентгенологического обследования.
4. Описание рентгенограммы не отражало состояние органов средостения и сердца.
5. Кардиологи оказались полностью зависимы от мнения рентгенолога.
6. Не был приглашен на консультацию пульмонолог в кардиологическое отделение.
7. В терапевтическом отделении не проводилась дифференциальная диагностика при переводе пациентки, хотя клиническая картина не соответствовала поставленному диагнозу.
8. Повторное рентгенологическое обследование, выполненное в 2-х проекциях, не было подробно и полностью описано рентгенологом, что также не приблизило клиницистов к верификации диагноза.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Никонов Е.В. Пневмонии: классификация, клинико-диагностические аспекты / Е.В. Никонов, А.Г. Чу-чалин, А.Л. Черняев // Рус. мед. журнал. - 1997. - № 5 (17). - С. 1095-1099.
2. Порівняльні дані про розповсюдженість хвороб органів дихання і медичну допомогу хворим на хвороби пульмонологічного профілю в Україні за 2008 - 2010 р.р. - К., 2011.
3. Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія»: Наказ МОЗ України № 128.
4. Чучалин А.Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: пособие для врачей / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Р.С. Козлов. - М., 2010. - 106 с.
REFERENCES
1. Nikonov EV, Chuchalin AG, Chernyaev AL. Pnev-monii: klassifikatsiya, kliniko-diagnosticheskie aspektyi. Rus med zhurnal. 1997;5(17):1095-9.
2. Porivnyaini dani pro rozpovsyudzhenIst hvorob organIv dihannya i medichnu dopomogu hvorim na hvo-robi pulmonologIchnogo profIlyu v Ukrayini za 20082010. K; 2011.
3. Pro zatverdzhennya klinichnih protokoliv nadan-nya medichnoyi dopomogi za spetsialnistyu «Pulmono-logiya». Nakaz MOZ UkraYini N 128.
4. Chuchalin AG, Sinopalnikov AI, Kozlov RS. Vnebolnichnaya pnevmoniya u vzroslyih: prakticheskie rekomendatstt po diagnostike lecheniyu i profilaktike: posobie dlya vrachey. M. 2010;106.
♦
13/ Том XVIII/ 3
29
